Nikishin A.G., Abdullayeva S.Ya., Pirnazarov M.M., Yakubbekov N.T.,

Hasanov M.S., Yuldashev N.P., Ganiev A.A., Agzamhodzhaeva N.U., Karimova D.A.

Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Uzbekistan

Effect of percutaneous coronary intervention on compliance to treatment

in patients with multivessel coronary disease

Резюме. Изучена приверженность к лечению у 195 больных с поражением ствола левой коронарной артерии в сочетании с поражением двух и более коронарных артерий. Наблюдение велось в течение 1 года. О приверженности пациентов к лечению судили по результатам расспроса о режиме приема рекомендованных препаратов, причинах несоблюдения предписанной терапии и по результатам теста Мориски – Грина. Выявлено значительное различие в приверженности к терапии между больными после стентирования и получающими только медикаментозную терапию (ОМТ). Процент полностью комплаентных пациентов в стентированной группе составил 33,7%, в контрольной – только 19,1%, р=0,02. В группе больных, находившихся на ОМТ, наблюдается высокий процент пациентов, пропускающих/прекращающих прием лекарств при хорошем самочувствии (17,0% к 5,9% в стентированной группе, р=0,001) или наоборот при плохом (15% к 6,0% в стентированной группе, р=0,035). Процент «забывчивых» в группе пациентов на ОМТ в разы превышает таковой среди стентированных (17,0% к 7,9%, р=0,04). Несмотря на проведение стентирования ствола левой коронарной артерии и многососудистого поражения, приверженность пациентов к терапии остается низкой, что делает образовательные программы необходимыми. Причины в основном обусловлены субъективными факторами. Низкая приверженность сказывается на прогнозе больных после перенесенного чрескожного коронарного вмешательства.

Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, оптимальная медикаментозная терапия, приверженность к терапии, шкала Мориски – Грина.

Медицинские новости. – 2016. – № 5. – С. 80–84.

Summary. We look for the compliance to treatment in 195 patients with left main coronary artery lesion in combination with two or more lesions of the coronary arteries. The observation was made during the year. Patient`scompliance to treatment was judged by the results of the questioning of the patients receiving the recommended mode of drugs, the reasons for non-compliance with the prescribed therapy, and on the results of the test by Moriscy – Green. The authors found a significant difference in compliance to therapy between patients after stenting and receiving only medical therapy. The percentage of patients in full compliance stented group was 33.7%, while only 19.1% control, p=0.02. In the group of patients were on drug therapy without stenting, there is a high percentage of patients skipping / stopping medication in good health (17.0% to 5.9% in the stented group, p=0.001) or vice versa in low (15% to 6,0% in the stented group, p=0.035). The percentage of “forgetful” in the group of non-stented patients several times higher than that among the stented (17.0% to 7.9%, with p=0.04). In spite of the conduct of left main coronary artery stenting and multivessel patients compliance to treatment remains low, making it necessary educational programs. The reasons for badcompliance mainly caused by subjective factors. Low compliance affects the prognosis of patients after myocardial PCI.

Keywords: percutaneous coronary intervention, optimal medical therapy, complianceto treatment, the scale by Moriscy – Green.

Meditsinskie novosti. – 2016. – № 5. – P. 80–84.

Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). Целью стентирования коронарных сосудов, так же как и выполнения аорто-коро-нарного шунтирования (АКШ) является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда (ИМ) и увеличение продолжительности жизни. Однако известно, что приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [14, 19]. В настоящее время все более серьезную проблему стал представлять возврат стенокардии в отдаленные сроки после операции. Лечение таких пациентов – значительная проблема в связи с тем, что с течением времени происходит дальнейшее прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла и шунтов, снижается сократительная функция миокарда левого желудочка, увеличивается возраст больных.

Приверженность лечению – это степень, с которой пациент готов выполнять предписания врача, причем подразумевается добровольное активное взаимоприемлемое их взаимодействие для достижения терапевтического эффекта. Низкая приверженность выполнению врачебных назначений и рекомендаций является основным барьером на пути успешного лечения и проблемой, которую должны пытаться решить медицинские работники [14, 16, 19.]. По данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [17]. В связи с этим остается нерешенным ряд вопросов, связанных с приверженностью к лечению больных с многососудистым поражением коронарного русла, в частности после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Цель исследования – изучить влияние ЧКВ, приверженность к терапии у пациен-тов с многососудистым поражением коронарного русла.

Материалы и методы

Нами изучена приверженность к лечению у 195 больных с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) в сочетании с поражением двух и более коронарных артерий по данным коронарографического исследования, находившихся на стационарном лечении в Республиканскомспециализированном центре кардиологии в 2014 г. Пациенты были разбиты на 2 группы: с выполнением стентирования и которым по тем или иным причинам стентирование выполнено не было. В группу стентированных пациентов вошел 101 человек, в контрольную – 94. В качестве анализируемых конечных точек были выбраны случаи следующих сердечно-сосудистых событий: летальный исход, повторный ИМ (нефатальный), прогрессирование коронарной недостаточности, развитие и прогрессирование сердечной недостаточности (СН) (по данным ШОКС в модификации В. Мареева), повторные госпитализации. Относительный риск (ОР) неблагоприятных событий оценивали по наступлению комбинированной конечной точки, включавшей все случаи сердечно-сосудистых осложнений. Через 3, 6 и 12 мес. с момента включения в исследование проводились телефонные контакты с пациентами/родственниками пациентов. О приверженности лечению судили по результатам расспроса о режиме приема рекомендованных препаратов [14, 16], случаях наступления конечных точек, причинах несоблюдения предписанной терапии, а также по результатам теста Мориски – Грина [17], который включает 4 вопроса:

1) «Забывали ли Вы когда-либо принять препараты?»;

2) «Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?»;

3) «Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?»;

4) «Если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием?».

В тесте Мориски – Грина баллы начислялись следующим образом: ответ «Да» – 0, «Нет» – 1. Комплаентными, согласно данному тесту, являются больные, набирающие 4 балла; некомплаентными – менее 3. Для определения пациентов, набравших 4 балла, мы использовали термин «полностью комплаентный». В зависимости от конкретной ситуации ряду больных задавали дополнительные вопросы, касающиеся того, принимают ли они препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др. Также для определения причин нерегулярного приема/неприема терапии использован опросник, предложенный Ф.Т. Агеевым и соавт [1].

Статистическая обработка данных выполнялась с применением специализированной программы Statistica 6.0, а также Microsoft Excel 2007. В связи с тем что полученные данные относились к разряду непараметрических, для подсчета достоверности результатов были использована четырехпольная таблица, критерий ?² и критерий Фишера.

Таблица 1. Клинические исходы в изучаемых группах через 1 год наблюдения

Примечание: здесь и в табл. 2–4 достоверность различий показателей, р?0,05.

Результаты и обсуждение

Две группы были сопоставимы по основными демографическим и клиническим показателям. Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп составил 61,04±6,08 и 61,01±6,3 года соответственно. По частоте сопутствующих заболеваний группы не различались. Хотелось бы отметить достоверное преобладание лиц женского пола в группе стентированных больных: 23 (22,7%) к 10 (10,6%), р=0,02. Что касается рутинных лабораторных показателей, то данные в обеих группах достоверно не различались, за исключением исходно более высокого уровня триглицеридов, тромбоцитов и АЛТ в стентированной группе (205,7±80,8 к 169,6±67,6, р=0,03; 261,0±51,5 к 212,7±44,7, р=0,04; 37,4±19,5 к 27,8±11,8, р=0,01 соответственно).

Таблица 2. Приверженность к терапии пациентов (тест Мориски ? Грина)

Таблица 3. Причины нерегулярного приема/неприема терапии

Таблица 4. Частота развития осложнений среди комплаентных/некомплаентных пациентов

В отношении результатов эхокардио-графии достоверных различий между группами не выявлено.

В течение года, в целом, было зарегистрировано 22 летальных исхода, 13 из них документально зафиксированы как исход сердечно-сосудистого события. В группе стентированных пациентов число смертельных случаев в целом было достоверно ниже, нежели в контрольной: 6 (5,9%) к 16 (17%), р=0,01. Помимо этого мы отмечали достоверное преобладание больных, перенесших АКШ, в контрольной группе: 7 (7,4%) к 0 (1,4%), р=0,007.

В обеих группах наблюдается тенденция к малому объему физических нагрузок: 1–3 км за сутки проходят 30,7% пациентов из группы стентированных и 29,8% – из контрольной; на расстояние в 3–5 км/сутки ходят всего 5,9% пациентов из группы стентированных и 5,3% – из второй.

Что касается приверженности к терапии, то здесь различие между обеи-ми группами колоссальное. Процент полностью комплаентных пациентов в стентированной группе составил 33,7%, а в контрольной только 19,1%, р=0,02. К полностью комплаентным мы отнесли больных, набравших 4 балла по шкале Мориски – Грина. Помимо этого, достоверные различия наблюдаются по всем пунктам опросника Мориски – Грина. Интересный психологический момент: пациенты, которым выполнено стентирование коронарных артерий, реже забывают принимать препараты, внимательнее относятся к часам приема и не пропускают прием лекарства в связи с улучшением самочувствия. Что же касается больных из второй группы, хотелось бы отметить высокий процент лиц, пропускающих/прекращающих прием лекарств при хорошем самочувствии (17,0% к 5,9% в стентированной группе, р=0,001) или, наоборот, при плохом (15% к 6,0% в стентированной группе, р=0,035). Возможно, это связано с меньшей информированностью и худшей мотивацией на регулярный прием препаратов. Процент «забывчивых» в группе нестентированных пациентов в разы превышает таковой среди стентированных (17,0% к 7,9%, р=0,04) (табл. 4). Также большую роль играет удобство приема препаратов, в частности время (5,9% в группе стентированных и 11% – в контрольной).

Хотелось бы отметить, что у примерно равного числа пациентов (9,9% и 8,5%) изменения в текущую терапию вносил врач, наблюдавший больного в поликлинике по месту жительства. Это приводит нас к необходимости распространения подроб-ной информации о регулярном приеме рекомендованных препаратов не только среди пациентов, но и на уровне первого звена наблюдения – семейных поликлиник.

При сравнении частоты осложнений среди комплаентных/некомплаентных пациентов, ожидаемо зафиксированы практически все смертные случаи исключительно среди некомплаентных пациентов (р=0,01). Однако частота зафиксированных случаев прогрессирования стенокардии и/или хронической сердечной недостаточностью выше среди комплаентных больных, что, возможно, связано с большей обращаемостью к врачу в этой группе пациентов.

Существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности каждого отдельного гемо-динамически значимого стеноза при коронароангиографии (КАГ), а также количества пораженных артерий и риска развития отдаленных неблагоприятных событий [9.]. В связи с этим было проведено несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная – оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) – и инвазивная тактики, при которой наряду с ОМТ проводилось ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP. По результатам COURAGE, ЧКВ оказалось более эффективным в плане избавления от стенокардии, а также повышения качества жизни (согласно различным опросникам), однако через 5 лет группы и по уровню качества жизни, и по доле пациентов без стенокардии не различались, во многом за счет высокой частоты внеплановой реваскуляризации в группе исходно медикаментозного лечения вследствие развития рефрактерной стенокардии (33% в группе ОМТ и 21% в группе ЧКВ, р<0,001). Надо отметить, что в исследование COURAGE не входили лица высокого риска. В исследование BARI 2D были включены 236 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарных диабетом 2-го типа [11]. Через 5 лет выживаемость между группами и доля пациентов без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, ИМ, инсульт) достоверно не различались. Что касается SAP (Japanese Stable Angina Pectoris), то по их результатам, через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами, однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения. После публикации результатов исследований COURAGE, BARI 2D, JSAP был выполнен ряд мета-анализов по той же тематике. В некоторых из них были получены противоречащие COURAGE результаты. Так, в метаанализе A. Schomig и соавт., в который вошли данные 17 исследований, было выявлено снижение общей смертности на 20% при проведении ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией [13, 18]. Наши данные демонстрируют достоверное снижение смертности в группе больных с ЧКВ (5,9% к 17%, р=0,01). Вместе с тем результаты ряда исследований показали, что надежды, возлагавшиеся на высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, без должной медикаментозной поддержки не эффективны. Так, у пациентов с низкой приверженностью к терапии статинами отмечалось развитие рестенозов и прогрессирование ИБС, прерывание терапии аспирином ассоциировалось с трехкратным увеличением риска развития тромботических осложнений, а также необходимостью выполнения повторных коронарных вмешательств, что свидетельствует о необходимости усиления контроля приверженности к терапии при проведении вторичной профилактики [7]. При распределении нашей когорты по принципу приверженности к терапии практически все смертные случаи зафиксированы исключительно среди некомплаентных пациентов (р=0,01). Несомненно, соблюдение базисной терапии, описываемой правилом ABCDE из рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, описывающего базисную терапию коронарного больного, должно быть наиболее тщательным и строгим у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, к которым и относятся лица с многососудистым поражением коронарного русла. Однако проведенные исследования показали, что пациенты с ИБС недостаточно контролируют сер-дечно-сосудистые факторы риска и часто не достигают целевых уровней ряда измеряемых показателей [8].

В руководстве ВОЗ, опубликованном в 2003 г. [20], подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций и выделяется большое число факторов, влияющих на приверженность к терапии. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на 5 взаимодействующих между собой групп: социально-экономические; связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; связанные с проводимой терапией; связанные с пациентом; связанные с состоянием пациента в данный момент [20, 5]. При этом подчеркивается, что ни один из них не является решающим [20]. При этом основными причинами, по которым пациенты прекращают прием препаратов, являются низкая информированность о заболевании и возможных последствиях прекращения терапии, большое количество назначаемых препаратов, высокая вероятность развития или наличие побочных эффектов, бессимптомное течение заболевания, необходимость постоянного или длительного приема препаратов, высокая стоимость и неудобство их приема [4].

По данным различных авторов, перенесенное сосудистое событие, такое как ИМ (р=0,008), стентирование и АКШ (р=0,009), в несколько раз повышает приверженность к лечению: количество приверженных к лечению пациентов после ИМ в 3,5 раза больше, чем до ИМ, после стентирования и АКШ – в 2,5 раза больше, чем до сосудистого. В то же время достаточно большое количество лиц (около 30% больных после ИМ и 18% после ЧКВ) все-таки остаются в категории имеющих низкую приверженность к лечению, и, соответственно, имеют высокий риск развития повторных сосудистых событий. Перенесенное ЧКВ более значимо повышает приверженность к лечению, чем ИМ [2, 3, 5]. Результаты нашего исследования также выявили значительное различие в приверженности к терапии между больными после стентирования и получающими только медикаментозную терапию. Процент полностью комплаентных пациентов в стентированной группе составил 33,7%, в контрольной – только 19,1%, р=0,02 (к полностью комплаентным, мы отнесли больных, набравших 4 балла по шкале Мориски – Грина). В группе пациентов, находившихся на медикаментозной терапии без стентирования, наблюдается высокий процент пропускающих/прекращающих прием лекарств при хорошем самочувствии (17,0% к 5,9% в стентированной группе, р=0,001) или, наоборот, при плохом (15% к 6,0% в стентированной группе, р=0,035). Возможно, это связано с меньшей информированностью и худшей мотивацией на регулярный прием препаратов. Процент «забывчивых» в группе нестентированных пациентов в разы превышает таковой среди стентированных (17,0% к 7,9%, р=0,04) (табл. 3).

Выводы

1. Несмотря на проведение стентирования ствола ЛКА и многососудистого поражения, приверженность пациентов к терапии остается низкой, что делает необходимым образовательные программы.

2. Причины низкой приверженности в основном обусловлены субъективными факторами.

3. Низкая приверженность сказывается на прогнозе больных после перенесенного ЧКВ, хоть и в меньшей степени, нежели у лиц без стентирования.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д. Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии. – М., 2013.

2. Бунова С.С., Усачева Е.В., Иванов А.Ю. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2015. – Т. 21. – С. 15–19.

3. Водяницкая Ф.М., Абдуева Т.Е., Гудилин Е.В. и соавт. Полугодовая приверженность к лечению больных, перенесших острый коронарный синдром без элевации сегмента ST. – Харьков, 2006. – http://www.rql.com.ua/cardio_j/2007/2/vodyanitskaya.htm.

4. Козловский В.И., Симанович А.В. // Вестник ВГМУ  – 2014. – №12(2). – С. 6–16.

5. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.00.06 / Наумова Е.А. – Саратов, 2007. – 236 с.

6. Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №4. – http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=209944.

7. Сафроненко В.А. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с пятилетним анамнезом перенесенного инфаркта миокарда в зависимости от приверженности к терапии: автореф. дис. … кандидата мед. наук. – Ростов н/Д, 2013. – 165 с.

8. Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О. и соавт. Ишемическая болезнь сердца. – М., 2005. – 416 с.

9. ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions // Circulation. – 2011. – Vol.124(23). – P. e574–e651.

10. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. // Circulation. – 2011. – Vol.123. – P.1492–1500.

11.Davigius M.L., Lioyd Jones D.M., Pirzada A. // Am. J. Cardiovasc. Drugs. – 2006. – Vol.6. – Р. 87–101.

12. DiMatteo M.R. // Med. Care. – 2004. –Vol.42. – P. 200–209.

13. Jeremias A., Kaul S., Rosengart T.K. et al. // Am. J. Med. – 2009. – Vol.122. – P. 152–161.

14. Ho P.M., Bryson C.L., Rumsfeld J.S. // Circulation. – 2009. – Vol.119. – P. 3028–3035.

15. Krousel-Wood M., Thomas S., Munter P. et al. // Curr. Opin. Cardiol. – 2004. – Vol.19, №4. – P. 357–362.

16. Osterberg L., Blaschke T. // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol.353. – P. 487–497.

17. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. // Med. Care. – 1986. – Vol.24. – P. 67–73.

18. Schomig A., Mehilli J., de Waha A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol.52.

19. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R., et al. // BMJ. – 2006. – Vol.333, №15.

20. World Health Organisation: Adherence to long-term therapies, evidence for action. Geneva: WHO, 2003. – 230 p.

Медицинские новости. – 2016. – №5. – С. 80-84.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.