Raimova M.M.

Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan

Range of displays and principles correction of late motor complications

of dopaminergic therapy in Parkinson’s disease and vascular parkinsonism

Резюме. Обследовано 50 больных паркинсонизмом, имеющих поздние осложнения дофаминергической терапии. Проведен анализ клинических проявлений двигательных осложнений дофаминергической терапии болезни Паркинсона (БП) и сосудистого паркинсонизма (СП). Контрольную группу составили 40 пациентов с БП без осложнений дофаминергической терапии. Сравнительная характеристика выраженности двигательных расстройств, повседневной активности, качества жизни и уровня эмоциональных нарушений у больных с БП и СП с и без лекарственных дискинезий показала более ранний дебют заболевания, более тяжелое течение у пациентов с дискинезиями. Показатели качества жизни, повседневной активности у больных основной группы были достоверно хуже, чем в контрольной группе. Это указывает на значительное влияние леводопа-индуцированных дискинезий на адаптацию пациентов. Проведена коррекция лекарственных дискинезий с включением в схему терапии амантадина сульфата, который оказывал эффект при всех видах дискинезий, однако в большей степени он был выражен при дискинезии «пика дозы» и дискинезии (дистонии) окончания действия разовой дозы леводопы. У 36 (90%) больных отмечено уменьшение продолжительности и выраженности дискинезий.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, сосудистый паркинсонизм, дофаминергическая терапия, дофаминергические осложнения, амантадина сульфат.

Медицинские новости. – 2016. – №4. – С. 80–82.

Summary. The study involved 50 patients with parkinsonism, with late complications of dopaminergic therapy. The analysis of the clinical manifestations of motor complications of dopaminergic therapy of Parkinson’s disease (PD) and vascular parkinsonism (VP) was conducted. The control group consisted of 40 patients with PD without complications of dopaminergic therapy. Comparative characteristics of the severity of late movement complications, daily activities, quality of life and level of emotional disorders in patients of PD and VP with and without drug dyskinesia showed an earlier onset of the disease, more severу course in patients with dyskinesias. Indicators of quality of life, activities of daily living in patients of the main group were significantly worse than the control patients. This indicates a significant influence on adaptation levodopainduced dyskinesia patients. The correction of drug dyskinesias were adjusted with inclusion in the scheme of therapy of amantadine sulfate, which has an effect in all types of dyskinesias, however mostly it was expressed at dyskinesia «peak-dose» and dyskinesia (dystonia) expiration of a single dose of levodopa. 36 (90%) patients had a decrease in the duration and severity of dyskinesias.

Keywords: Parkinson’s disease, vascular parkinsonism, dopaminergic therapy, dopaminergic complications, amantadine sulfate.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N4. – P. 80–82.

Исходя из патогенеза болезни Паркинсона (БП), в основе современной стратегии лечения лежит соблюдение ряда важнейших принципов: непрерывность лечения; превентивная направленность; рациональный выбор и оптимальное сочетание противопаркинсонических препаратов; принцип «разумной достаточности» при выборе дозировок препаратов с ориентацией на качество жизни и уровень самообслуживания [1, 2, 4, 8].

В целом современная концепция лечения болезни Паркинсона предполагает два стратегических подхода: поиск средств, способных замедлить, задержать или остановить ее прогрессирование и создание новых, более эффективных способов симптоматической терапии [2, 3, 6, 7]. Последний подход считается в настоящее время основным.

Довольно часто в клинической практике при лечении БП приходится сталкиваться с побочными эффектами (ранними и поздними) дофаминсодержащих препаратов. Ранние побочные явления чаще носят диспептический характер (снижение аппетита, тошнота, рвота), развиваются ортостатическая гипотензия, психические нарушения, галлюцинации, нарушения сна и др. Данные побочные эффекты обычно возникают в первые дни и недели лечения дофаминомиметиками и быстро купируются назначением симптоматической терапии и коррекцией дозы дофаминомиметиков. Более стойкие и грозные, на наш взгляд, – поздние побочные эффекты, которые наблюдаются спустя 2–6 лет от начала терапии этими препаратами. Поздние побочные явления труднее поддаются коррекции и требуют дифференцированного терапевтического подхода.

У пациентов развиваются различные двигательные осложнения в форме феномена «истощения дозы», то есть постепенного ослабления эффекта препарата леводопы (флуктуации, колебания), двигательного дефицита, дискинезии, психических расстройств на фоне терапии дофаминергическими препаратами. В связи с этим очень сложны вопросы терапии пациентов с болезнью Паркинсона на поздних стадиях, когда в клинической картине заболевания доминируют и зачастую значительно инвалидизируют пациентов дофаминергические двигательные осложнения [4].

Цель исследования – изучить спектр клинических проявлений двигательных осложнений дофаминергической терапии, их зависимость от времени начала, длительности терапии, суточных доз и кратности приема препаратов леводопы и возможности их коррекции.

Материалы и методы

Нами обследовано 50 больных, имеющих поздние осложнения дофаминергической терапии. Среди данного контингента 30 пациентов были с болезнью Паркинсона (БП), 20 – с сосудистым паркинсонизмом (СП), из них 28 женщин и 22 мужчин, средний возраст 66,4±4,1 года, продолжительность заболевания от 5 до 10 (7,5±1,9) лет. Контрольную группу составили 40 пациентов с БП (18 мужчин и 22 женщины) без осложнений дофаминергической терапии, средний возраст 66,7±5,3 года, продолжительность заболевания от 5 до 12 (9,8±2,1) лет.

Оценка тяжести неврологического дефицита и осложнений терапии проводилась при помощи II–IV подшкал унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма (UPDRS. Fahn S., Elton R.; 1987), определялись показатели дневной активности с помощью шкалы Шваба и Ингланда.

Для оценки степени тяжести непроизвольных движений использовалась шкала экстрапирамидных симптомов (ESRS), IV часть шкалы UPDRS.

Качество жизни больных БП изучалось с помощью опросника качества жизни больных болезнью Паркинсона (PDQ-39, Peto V., 1995).

Результаты и обсуждение

Из поздних осложнений дофаминергической терапии наиболее часто встречалась дискинезия «пика дозы» – 40% (20 пациентов). Она проявлялись в виде слабозаметных качательных движений (в 2 случаях, 12%), также более выраженных (скручивания, повороты, размашистые движения конечностей или танцевальные движения – 28%), что приводило к быстрой утомляемости пациентов, ограничению круга их общения. Дистония выключения наблюдалась нами в 10 случаях (20%), как правило, она носила болезненный мучительный характер. Двухфазная дискинезия проявлялась медленными дистоническими дискинезиями в мышцах ног (у 10 больных, 20%), и дистонией позы (у 6 больных, 12%) В 14% случаев наблюдалась комбинация осложнений (рисунок).

У больных с лекарственными дискинезиями возраст дебюта заболевания был меньше, чем в группе контроля (51,2±6,5 и 59,6±9,5 лет соответственно), длительность леводопатерапии достоверно длиннее в основной группе (7,8±0,9 и 5,2±1,2 года соответственно; Р<0,05). Степень тяжести несколько выше при лекарственных дискинезиях, чем в контрольной группе (Р>0,05). Однако такие параметры, как показатели качества жизни, повседневной активности, у больных основной группы были достоверно хуже, чем в контрольной группе. Это указывает на значительное влияние леводопа-индуцированных дискинезий на адаптацию пациентов. При анализе данных шкалы HADS у большинства пациентов с дискинезиями выявлены высокие показатели тревожности и депрессии, с преобладанием клинически выраженного уровня. В контрольной группе признаков тревоги и депрессии не было (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика выраженности двигательных расстройств, повседневной активности, качества жизни и уровня эмоциональных нарушений у больных БП и СП с и без лекарственных дискинезий

 Примечание: * – достоверные различия от данных контрольной группы, p<0,05.

В основной группе препараты леводопы принимались в средней суточной дозе 755±355,6 мг, в контрольной достоверно меньше – 435±125,7 мг (Р<0,05).

Дофаминергическая терапия наиболее часто осложняется дискинезией «пик дозы» – 40% (n=20), дистонией выключения – 20% (n=10). Двухфазная дискинезия проявлялась медленными дистоническими дискинезиями в мышцах ног (20%; n=10) и дистонией позы (12%; n=6); комбинация осложнений наблюдалась в 14% (n=7) случаев. У пациентов с сочетанными двигательными нарушениями (сочетание истощения времени действия разовой дозы с дискинезиями «пик дозы») отмечались более выраженные двигательные расстройства и снижение качества жизни. У них установлены грубые нарушения повседневной активности и двигательный дефицит по шкале UPDRS (II и III части: 32,4±2,3 и 49,2±9,2 балла соответственно). Развитие дискинезий достоверно более часто наблюдается у пациентов с более высокой дозой препаратов. Если между степенью тяжести дискинезий, продолжительностью заболевания, дозой и длительностью терапии леводопой установлена положительная корреляция (r=0,52), то между степенью тяжести, кратностью приема препаратов леводопы (суточная доза одинаковая), частотой, а также степенью тяжести леводопа-индуцированных дискинезий – отрицательная (r=–0,78). Леводопа-индуцированные дискинезии чаще возникали у пациентов с дебютом заболевания в более раннем возрасте (от 41 до 50 лет; Р<0,05).

В основной группе пациентов с БП в 65% случаев была выявлена комбинация индуцированных леводопой дискинезий и различных моторных флуктуаций. Из разных видов моторных флуктуаций чаще всего встречался феномен «истощения» действия разовой дозы леводопы (n=24; 48%). У 20% (n=10) больных основной группы отмечался феномен «включения – выключения»

Основными принципами лечения были следующие:

1) оптимизация дофаминергической терапии: изменение режима приема препарата – прием препарата на голодный желудок, дробление дозы дофаминсодержащих средств с увеличением кратности ее приема и снижением разовой дозы;

2) назначали средства, улучшающие моторику желудка, – домперидон (допрокин);

3) изменяли режим питания – прием белковой пищи только во 2-й половине дня.

Однако в большинстве случаев данные мероприятия были недостаточными, и тогда назначались препараты, корригирующие действие дофаминсодержащих средств.

В ходе исследования 50 больным с различными видами леводопа-индуцированных дискинезий был назначен амантадин сульфат в суточной дозировке 300 мг в течение 3 месяцев. Он оказывает эффект при всех видах дискинезий, однако в большей степени он выражен при дискинезии «пика дозы» и дискинезии (дистонии) окончания действия разовой дозы леводопы (Р<0,005). У 36 (90%) больных отмечено уменьшение продолжительности и выраженности дискинезий (табл. 2).

Таблица 2.  Динамика степени выраженности леводопа-индуцированных дискинезий при БП на фоне 3-месячной терапии амантадин сульфатом (М±m; n=50)

Примечание: * – P<0,005, ** – P<0,001

Таким образом, у больных с БП леводопа-индуцированные дискинезии (особенно двухфазная и окончания действия дозы) существенно снижают качество жизни и повседневную активность, приводят к развитию аффективных нарушений (депрессивных и тревожных расстройств). Степень влияния дискинезий на повседневную активность и качество жизни зависит от типа, выраженности и продолжительности дискинезий в течение суток. Решающим при коррекции осложнений терапии препаратами леводопы является определение клинического типа дискинезий.

Выводы:

1. Спектр клинических проявлений дофаминергических осложнений весьма широк, сроки их появления и интенсивность зависят от времени назначения, суточной дозировки, кратности приема дофаминергических препаратов.

2. Дофаминергические дискинезии существенно снижают качество жизни и повседневную активность пациентов с БП, приводят к развитию аффективных нарушений (депрессивных и тревожных расстройств), особенно распространены двухфазная дискинезия и дистония окончания действия дозы леводопы.

3. Применение в комплексной терапии поздних осложнений дофаминергической терапии препарата амантадина сульфата (ПК-Мерц) на развернутых стадиях паркинсонизма позволяет значительно улучшить двигательную активность и снизить выраженность лекарственных дискинезий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бельгушева М.Э., Федорова Н.В. // Урал. мед. журн. – 2011. – №2. – С.25–31.

2. Иллариошкин С.Н. // Рос. мед. журн. – 2004. – Т.12, №10. – С.604–608.

3. Иллариошкин С.Н., Клюшников С.А., Брылев Л.В. и др. // Неврол. журн. – 2006. – №5. – С.47–54.

4. Левин О.С. // Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – №1. – С.10–16.

5. Левин О.С. // Трудный пациент. – 2006. – Т.4, №7. – С.32–35.

6. Левин О.С. // Невролог. журн. – 2007. – №1. – C.8–15.

7. Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона. – М., 2006. – 184 с.

8. Федорова Н.В., Бельгушева М.Э., Яблонская А.Ю. // Журн. неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. – 2011. – №5. – С.30–36.

Медицинские новости. – 2016. – №1. – С. 80-82.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.