Akilov H.A.¹, Primov F.Sh.²

^{1Tashkent Institute for Advanced Medical Studies, Uzbekistan}

^{2Republican Scientific Centre for Emergency Medical Aid, Tashkent, Uzbekistan}

Clinical and hemostasiological, immunological parallels of the development of postsplenectomy syndrome in children

Резюме. Выполнен анализ историй болезни 47 оперированных больных с закрытой травмой живота после спленэктомии. Установлено, что ближайший послеоперационный период в анализируемой группе протекал без осложнений у 30 (63,8%) пациентов, у 17 (36,2%) отмечены различные послеоперационные осложнения.

Ключевые слова: закрытая травма живота, послеоперационные осложнения, спленэктомия.

Медицинские новости. – 2016. – №3. – С. 74–76.

Summary. The basis of the study served as material-depth analysis of case histories of 47 patients operated on with a closed abdominal trauma with splenectomy showed postoperative period in the analyzed group was uneventful in 30 (63.8%) patients. In 17 (36.2%) patients had a variety of post-operative complications.

Keywords: closed abdominal trauma, postoperative complications, splenectomy.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N3. – P. 74–76.

Наиболее важной функцией селезенки является сохранение иммунной резистентности организма [1]. В селезенке вырабатывается в 54–70 раз больше клеток, образующих антитела, чем в лимфатических узлах [2, 3]. Продуцируемые в селезенке биологически активные вещества: интерлейкины, интерфероны, лейкотриены, тафтсин, фибронектин и др. – способны повышать фагоцитарную способность нейтрофилов, усиливать функциональную активность лимфоцитов [4], цитотоксичность моноцитов [5]. Кроме того, cелезенка принимает участие в тромбоцитопоэзе, так как после спленэктомии (СЭ) по поводу повреждения cелезенки наступает тромбоцитоз, а число тромбоцитов в селезенке намного больше, чем в периферической крови, и удаление последней приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза [3, 6].

Цель исследования – выбор комплекса методов диагностики и лечения, разработка мини-инвазивных методов эндохирургических вмешательств с оптимизацией и внедрением органосохраняющих методик и трансплантационных технологий.

Материалы и методы

Выполнен детальный анализ историй болезни 47 оперированных пациентов с закрытой травмой живота после спленэктомии, находящихся на лечении в отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (Ташкент) с 2006 по 2014 г.

Результаты и обсуждение

Ближайший послеоперационный период в анализируемой группе протекал без осложнений у 30 (63,8%) пациентов, у 17 (36,2%) отмечены различные послеоперационные осложнения. Характер и количество осложнений в группе больных после сплен-эктомии в ближайшем послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота и структура ближайших послеоперационных осложнений после спленэктомии

Внутрибрюшные кровотечения после СЭ отмечены у 2 (4,3%) чел. При этом абсцессов в левом поддиафрагмальном пространстве не отмечено ни у одного пациента, острый панкреатит – у 2 (4,3%), у 1 (2,1%) чел. в ближайшем послеоперационном периоде развился перитонит. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто отмечались: нагноение послеоперационной раны – у 2 (4,3%) пациентов, легочные (в виде развития плеврита) – у 2 (4,3%), обострения бронхита – у 4 (8,5%), пневмонии – у 4 (8,5%) пациентов.

К гнойно-воспалительным осложнениям, наблюдавшимся в 27,7% (13 чел.) случаев после СЭ, следует отнести нагноение послеоперационной раны, пневмонию, плеврит, перитонит.

Внутрибрюшное кровотечение может быть обусловлено как характером самой СЭ, так и может трактоваться как последствие нарушения коагуляционного звена системы гемостаза.

Как было показано выше, ранние внутрибрюшные кровотечения наблюдались у 2 пациентов. Кровотечение возобновилось в первые сутки после операции, в связи с этим все они были оперированы повторно. Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом. У этих пациентов имелось массивное повреждение органа, с исходной высокой кровопотерей, более 50% объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для более детального изучения патогенеза нарушений системы гемостаза во время операционных коагулопатических кровотечений у больных с повреждением селезенки нами проведена интерпретация наиболее информативных методов их диагностики и принципов коррекции. Состояние системы гемостаза было исследовано до операции, на основных трех этапах оперативного вмешательства (1 – на фоне стабильной анестезии, 2 – в самый травматичный момент, 3 – в конце операции).

Результаты исследования показали, что сама по себе операционная травма вызывала значительные изменения в системе гемостаза, которые заключались в усилении общей свертывающей способности крови: в умеренном повышении содержания ПДФ (продукты деградации фибрина), активности фактора IV тромбоцитов, что свидетельствовало об образовании в гемоциркуляции тромбоцитарных агрегантов. Количество фибриногена тромбоцитов при этом практически не менялось. Во время операции у больных наблюдалось существенное (до 60%) снижение уровня антитромбина III, расходующегося на инактивацию появившегося в кровотоке тромбина, и активированных факторов крови. Как защитная реакция, препятствующая тромбообразованию во время операции, значительно активизировался фибринолиз (до 70–100% за сутки), который мы определяем как компенсированный, поскольку, несмотря на значительное увеличение, он не способствовал усилению кровоточивости (табл. 2).

Таблица 2. Изменение некоторых показателей гемостаза у больных с повреждением селезенки

во время проведения спленэктомии

П р и м е ч а н и е : * – Р<0,05, различия значимы между до- и послеоперационными показателями.

При больших кровопотерях прежде всего страдает тромбоцитарное звено системы гемостаза. Причем наряду с уменьшением количества тромбоцитов снижается их функциональная активность, вплоть до полного отсутствия агрегации даже при числе тромбоцитов около 100 тыс., что способствует кровоточивости особенно из мелких сосудов.

Первичный системный фибринолиз встречался в единичных наблюдениях в самом начале операции и быстро и хорошо купировался введением больших доз ингибиторов фибринолиза широкого спектра действия. Контроль за состоянием системы гемостаза в динамике с помощью отработанного комплекса экспресс-методов во время операционных вмешательств, сопровождающихся большими кровопотерями, а также срочное исследование коагулограммы при первых признаках патологической кровоточивости из операционной раны позволяют не только успешно бороться с фибринолизом, но и в ряде случаев предупредить его развитие.

По мере увеличения сроков наблюдения после СЭ постепенно уменьшалось количество жалоб и заболеваний практически по всем приведенным параметрам. Так, к первому году наблюдения из 23 пациентов, перенесших СЭ, у 14 (43,75%) отмечена нарастающая слабость, а к третьему году наблюдения из 18 опрошенных пациентов аналогичные жалобы были у 9 (50%).

Повышенная утомляемость к первому году наблюдения (n=19) отмечена у 16 (69,5%), а к третьему году наблюдения (n=18) у 12 (66,7%) пациентов. Эмоцио-нальная лабильность к третьему году в данной группе наблюдалась у 50  больных.

Аналогичная картина в виде нарастания частоты обострений хронического бронхита, ОРВИ, пневмоний, пиелонефрита, гнойных заболеваний кожи, тромботических проявлений, то есть патологических признаков, характерных для постспленэктомического синдрома, в отдаленные сроки после операции отмечена у большинства пациентов.

При анализе частоты различных проявлений постспленэктомического синдрома в отдаленном периоде у 36 (76,6%) пациентов выявлено преобладание астенического синдрома. На втором месте по частоте проявлений ПСЭС оказались респираторные заболевания – 26 (55,3%) больных. Тромботические проявления наблюдались у 12 (25,5%) пациентов.

Таким образом, отмечена высокая частота различных гнойно-септических осложнений в отдаленном после удаления селезенки периоде, что можно расценить как проявления постспленэктомического синдрома.

Учитывая наибольшую опасность иммуно-гемостазиологических нарушений после СЭ в отдаленном периоде, особое внимание нами было уделено состоянию иммунологической и гемостатической систем гомеостаза.

Исследование выполнялось после операции в сроки от 3 до 20 месяцев. Контролем служили 10 практически здоровых доноров, обследованных в амбулаторном порядке.

У пациентов после СЭ в отдаленные сроки наблюдения было выявлено повышение концентрации тромбоцитов более чем в 1,5 раза по сравнению с донорами.

В результате сравнительного анализа установлено статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и времени свертывания крови и удлинение толерантности плазмы к гепарину. Одновременно при этом происходит увеличение протромбина.

Как показало изучение изменений системы гемостаза, у больных после СЭ отмечается некоторое повышение фибриногена и значительное повышение фибринолитической активности крови по сравнению с контролем.

Анализ результатов исследования показателей, характеризующих клеточное, гуморальное звено системы иммунитета и неспецифические факторы защиты организма, обнаружил, что в группе больных после СЭ в отдаленном послеоперационном периоде они достоверно отличаются от группы контроля. Так, у больных после СЭ число лейкоцитов было на 9,1% меньше, чем в контрольной группе.

В группе больных после СЭ произошло статистически достоверное снижение (по сравнению с группой контроля) концентрации Ig G и Ig M, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров, системы комплемента. Вместе с тем отмечено повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов.

При сопоставлении лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов после СЭ в отдаленном послеоперационном периоде возникают осложнения, которые могут быть связаны с нарушениями как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса больных. Такие изменения проявлялись склонностью к частым «простудным» заболеваниям, которые наблюдались у 55% больных после СЭ. При этом у половины этих больных отмечалось вовлечение в патологический процесс легких и бронхов, а у 17,4% обследованных выявлена предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи.

Согласно проведенной оценке отдаленных результатов после CЭ с использованием модифицированной классификации Karnofsky показателей по категориям и подкатегориям, проявления гипоспленического синдрома наблюдались у 36 (76,6%) пациентов. У 7 (14,9%) больных при объективном изменении лабораторных показателей отмечалось субъективное отсутствие признаков синдрома гипоспленизма. У 12 (24,5%) пациентов отсутствовали проявления синдрома гипоспленизма в первые 6 месяцев после СЭ с последующим прогрессированием его клинических проявлений и изменением лабораторных показателей. У 13 (27,65%) больных после СЭ отмечены признаки гипоспленического синдрома непосредственно после операции и его прогрессирование в дальнейшем.

Выводы:

1. Большая частота инфекционно-воспалительных и тромботических осложнений в отдаленные сроки после СЭ является следствием угнетения иммунной и гемостазиологической систем гомеостаза аспленического генеза.

2. Причинно-следственными факторами развития ранних внутрибрюшных кровотечений после СЭ являются активизация коагуляционного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев системы гемостаза с признаками латентного внутрисосудистого свертывания крови. В отдаленном периоде после СЭ отмечаются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза, о чем свидетельствуют укорочение времени рекальцификации плазмы крови и времени свертывания крови и удлинение толерантности плазмы к гепарину. Одновременно происходит увеличение протромбина.

3. В иммунном статусе оперированных пациентов после СЭ по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета (снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Органосохраняющая хирургия селезенки. – Новосибирск: Наука, 2001. – 400 с.

2. Franke M., Chang D.H.// Rofo. – 2015. – Vol.36, N2. – Р.127–129.

3. Keramidas D.C., Soutis M.W. // Surgery. – 2003. – Vol.133. N5. – Р.583–585.

4. Li W., Shen S.Q., Wu S.M. et al. // Onc. Targets Ther. – 2015. – Vol.19, N8. – Р.2129–2137.

5. Lin J.N., Lin C.L., Lin M.C. et al. // Medicine (Baltimore). – 2015. – Vol.94, N35. – Р.1458.

6. Somasundaram S.K., Massey L., Gooch D. et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2015. – Vol.97, N5. – Р.345–348.

Медицинские новости. – 2016. – №3. – С. 74-76.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.