Актуальность проблемы атопического дерматита (АД) обусловлена тем, что в последние десятилетия ХХ ст. отмечалось постоянное увеличение числа людей, страдающих АД, и заметное утяжеление клинических проявлений дерматита в различных возрастных группах [8].

Согласно данным официальной статистики, АД диагностируется впервые у 240—250 чел. на 100 тыс. обследованных [10]. Уровень инвалидизации при АД составляет 8% [2].

Между тем до настоящего времени нет достаточно полных данных о патогенезе формирования иммунопатологии кожи и о механизмах, лежащих в основе зуда при АД. Кроме того, отсутствуют унифицированные методы, дающие стойкий терапевтический эффект при АД. Общие изменения в периферической крови при АД характеризуются повышением уровня IgE в сыворотке, эозинофилией, возрастанием уровня CD 23+, моноцитов, Th₂ T-лимфоцитов, выработкой ИЛ-4, ИЛ-5, сокращением популяции Th₁ T-лимфоцитов.

В основе развития аллергических заболеваний, в том числе АД, лежит наследственная предрасположенность к аллергии, причем по наследству передается не болезнь как таковая, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию аллергической патологии. Патогенетическую основу АД составляют наследственно обусловленные IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации организма к различным группам экзоаллергенов. Однако для реализации IgE-зависимого иммунного ответа необходимы соответствующие неблагоприятные внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска. Установлена прямая зависимость между уровнем общего IgE и наличием очагов бактериальной инфекции. К причинным факторам атопии в целом и атопического дерматита в частности относят аллергены, инфекционные агенты и ирританты. Среди факторов риска развития кожных проявлений АД, особенно тяжелых форм, — необоснованное и часто бесконтрольное применение лекарственных препаратов или их комбинаций. При лекарственной непереносимости у больных с АД причинно значимыми аллергенами являются антибиотики, в 90% случаев – пенициллин и его полусинтетические производные, сульфаниламидные препараты, витамины группы В, нестероидные противовоспалительные препараты, местные анестетики [9].

Среди пациентов ГККВД г. Минска больные АД составляют от 4,5 до 5,8% (по данным статистических отчетов за последние 6 лет).

В зависимости от характера клинического течения заболевания в структуре больных АД можно выделить по меньшей мере две группы. 1-я группа – пациенты с атопической формой атопического дерматита: хроническое торпидное течение заболевания с раннего детского возраста с обострениями 2—4 раза в год; в анамнезе — наследственная предрасположенность (заболевания у родственников: крапивница, аллергический дерматит, диффузный нейродермит, сопутствующие бронхиальная астма и аллергический ринит). 2-я группа – пациенты, у которых первые проявления диффузного нейродермита отмечены в более старшем возрасте (15—25 лет), имеет место сравнительно легкое течение процесса, нет указаний на наличие в анамнезе аллергических респираторных заболеваний. Такое течение дерматоза соответствует неатопической форме диффузного нейродермита.

Как правило, клиническая диагностика АД не вызывает особых затруднений, хотя АД необходимо дифференцировать с себорейным дерматитом, эксфолиативным дерматитом, экземой, ихтиозом, чесоткой, красным плоским лишаем. Распространенный АД тяжелого течения следует дифференцировать с лимфомой кожи. Наиболее объективный и стандартный метод оценки поражений кожи при АД – SCORAD — включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений, их выраженность и интенсивность. Динамическое определение индекса является объективным тестом оценки эффекта от проводимого лечения.

К числу наиболее значимых иммунологических нарушений при АД относят дисбаланс Тh₁- и Тh₂-клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и повышенную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса. Эти иммунологические изменения лежат в основе повышенной продукции IgE и изменений иммунологической реактивности кожи. Известно, что больные АД подвергаются постоянному воздействию пищевых, ингаляционных и микробных аллергенов, которые инициируют аллергический ответ по Тh₂-типу. У больных диффузным нейродермитом атопической формы (группа 1) выявлены наиболее значительные изменения по всем иммунологическим параметрам на уровне как популяций, так и субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови. У пациентов этой группы на фоне нормального количества лимфоцитов обнаруживается снижение относительного количества Т-лимфоцитов. У больных диффузным нейродермитом неатопической формы снижение Т-лимфоцитов отмечается в меньшей степени и не у всех [2]. У больных диффузным нейродермитом атопической и неатопической форм с тяжелым течением, характеризующимся эритродермией, хроническим течением с частыми обострениями, имеется корреляция клинического состояния со степенью изменений иммунологических показателей: значительная лимфопения, выраженный дефицит Т-лимфоцитов, дисбаланс СD4+ и CD8+ субпопуляций Т-лимфоцитов.

Определенный прогресс в понимании механизмов развития аллергического воспаления, в частности при АД, открывает новые возможности в разработке патогенетических методов терапии этого заболевания. Вместе с тем существует единый подход к лечению АД, который основан на этапном использовании следующих основных принципов: 1) первичная профилактика сенсибилизации пациентов (элиминационные режимы); 2) купирование обострения заболевания; 3) контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия); 4) коррекция сопутствующих заболеваний; 5) регуляция иммунологических механизмов, лежащих в основе развития АД.

Лечение АД следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что предусматривает применение индивидуальных элиминационных диет и охранительных режимов.

В случае выраженного обострения кожного процесса, протекающего с явлениями экзематизации с повышением температуры тела до фебрильных цифр, лимфаденопатией, симптомами общей интоксикации, особенно при присоединении вторичной инфекции, необходимо проводить дезинтоксикационную терапию, направленную на купирование острого состояния. С этой целью внутривенно капельно вводятся солевые растворы, антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил), системные ГКС (целестон, дексаметазон). Длительность такого лечения составляет 3—7 дней и зависит от тяжести кожного процесса и эффективности проводимой терапии.

После купирования обострения кожного процесса больному назначается базисная терапия, включающая антигистаминные препараты последнего поколения: фексофенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), фенистил, лоратадин (кларитин) и т. д. в обычных терапевтических дозах; стабилизаторы мембран тучных клеток: кетотифен (задитен) не менее 3 мес, недокромил натрия (налкром) в течение 1—2 мес и др., которые могут назначаться как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактических препаратов в реабилитационном периоде. Средства для наружного использования можно разделить на пять основных групп: местные глюкокортикостероиды; «традиционные» местные средства; местные антигистаминные средства – фенистил-гель (диметиндена малеат, блокатор Н1-гистаминовых рецепторов); местные иммуносупрессивные (негормональные) средства (иммуносупрессоры класса макролидов, наиболее известные из которых — такролимус и пимекролимус, мишенью являются Т-лимфоциты и тучные клетки кожи); новые негормональные препараты поддерживающей терапии. Кожа больных атопическим дерматитом чрезвычайно суха, что сочетается с нарушением процессов кератинизации (ихтиоз), поэтому используются препараты, содержащие липиды, керамиды, псевдокерамиды и незаменимые жирные кислоты: топикрем, липикар, толеран, атопалм, атодерм. Учитывая наличие невротических расстройств, больные тяжелыми формами АД нуждаются в седативной терапии. Препараты выбора — нейролептики: терален, обладающий также свойствами Н1-блокатора, сонапакс [3, 6].

После общеклинического обследования больным АД проводится коррекция сопутствующих заболеваний и санация очагов хронической инфекции в соответствии со стандартами МКБ-10. Большое значение придается нормализации кишечной микрофлоры.

Как известно, в основе АД лежат иммунологические механизмы, определяющие дисбаланс Тh₁- и Тh₂-клеток и гиперпродукцию IgE. Это обосновывает необходимость проведения различных видов иммунокоррекции, направленной на регуляцию иммунной системы. К таким методам относятся плазмаферез, аллергенспецифическая иммунотерапия, гемосорбция, собственно иммунокорригирующие препараты, а также иммунодепрессанты.

Экстракорпоральные методы детоксикации следует применять в комплексном лечении больных, у которых сохраняется обострение АД. Проведение ПФ в момент обострения пиодермии или других очагов инфекции противопоказано. В настоящее время иммунокорригирующей терапии при нейродермите придается большое значение, учитывая элиминацию циркулирующих иммунных комплексов и коррекцию клеточно-гуморального иммунитета, что позволяет добиться терапевтического эффекта [1, 5, 7]. 

Стремясь к поиску более эффективных методов лечения АД, сочетающих положительное очищающее влияние сорбционной детоксикации и биологическую стимуляцию репаративных процессов в коже, мы проанализировали публикации, касающиеся их использования, показаний к ним, методик проведения, различных сочетаний (гемосорбция, плазмаферез, ксеноспленосорбция, энтеросорбция и др.). Нельзя не отметить относительную немногочисленность литературных данных по указанной проблеме.

Экстракорпоральные методы терапии зарекомендовали себя как высокоэффективные средства лечения множества заболеваний. Среди всех экстракорпоральных методов плазмаферез (ПФ) занимает наиболее прочное место в терапевтической практике. Экспериментальные разработки относятся к началу ХХ в., когда предпринимались попытки извлечения эритроцитов из крови животных, затем с целью изучения белкового обмена извлекали плазму, а эритроциты возвращались в кровоток с физиологическим раствором. Впервые ПФ был проведен в середине 50-х годов прошлого столетия больным с парапротеинемией и макроглобулинемией. В настоящее время ПФ получил широкое применение в дерматологической практике. Метод используется при лечении тяжелых форм различных дерматозов. Многие авторы указывают на высокую эффективность сочетанной эфферентной терапии, включающей 1 сеанс гемосорбции и 4—5 процедур ПФ с объемом элиминации плазмы 400—600 мл. Установлено [4, 10], что в результате многократного ПФ у больных атопическим дерматитом нормализуется ряд иммунологических показателей: в крови повышается количество Т-лимфоцитов и активных нейтрофилов, стимулируется их фагоцитирующая способность. Вначале снижающийся уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), отвечающих за воспалительные реакции, через 21 ч после завершения ПФ нарастает. При дальнейшем проведении ПФ концентрация ЦИК значительно уменьшается. Этот впервые обнаруженный феномен «рикошета» (отсроченного нарастания уровня ЦИК) косвенно свидетельствует о том, что при ПФ происходит очищение не только крови, но и тканей, клеточных мембран от патологических веществ. Феномен «рикошета» необходимо учитывать и при разработке программ лечения – он обосновывает проведение повторных процедур ПФ. Рикошетным повышением уровня медиаторов патологических реакций, видимо, можно объяснить и обострение процесса после первой процедуры ПФ. Полагают, что врожденные нарушения реакций клеточного иммунитета при атопическом дерматите тесно связаны с блокадой b-адренорецепторов. В результате усиливаются процессы высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов, что приводит к угнетению функции Т-лимфоцитов. Дефект Т-супрессоров обусловливает повышенную продукцию IgE в ответ на антигенную стимуляцию. ПФ, по-видимому, разрывает этот порочный круг за счет разблокирования b-адренорецепторов и механического удаления избытка IgE. Исследования динамики концентрации IgE на фоне проведения ПФ показывают, что после первичного снижения концентрации IgE через 6—21 ч за счет механической элиминации через 48 ч наблюдается ее увеличение. Однако при повторных процедурах ПФ уровень IgE значительно снижается. Как правило, уже после 3—4 процедур ПФ патологический процесс стабилизируется, прекращается кожный зуд, резко уменьшаются отечность и гиперемия. После завершения курса ПФ, состоящего обычно из 8—12 сеансов, острые проявления заболевания подвергаются регрессу, инфильтрация частично или полностью рассасывается.

Изучали сравнительную эффективность плазмасорбции (ПС), гемосорбции (ГС), плазмафереза у 362 больных бронхиальной астмой и 243 больных атопическим дерматитом при режиме проведения 3 сеанса через 5 дней [4]. По окончании лечения отмечено, что наиболее эффективным в клиническом и иммунологическом плане является ПС. Длительность ремиссии при диспансерном наблюдении составляла после ПС – 8,4 мес, после ПФ – 7,6 мес, после ГС – 6,9 мес. Качество ремиссии обеспечивалось стабильными иммунологическими параметрами: нормальным уровнем IgE и соотношением CD4+/СD8+ лимфоцитов.

Анализ результатов лечения с применением эфферентных методов коррекции гомеостаза показал [4], что у 85% больных под воздействием проведенной терапии полностью прекращалось появление новых высыпаний, у подавляющего большинства пациентов наступала клиническая ремиссия. Сроки возникновения рецидивов отмечены в пределах от 3 мес до 3 лет и более после окончания лечения.

Таким образом, комплексное лечение больных атопическим дерматитом с применением эфферентных методов дает более выраженный по сравнению с традиционной терапией клинический эффект, проявляющийся нормализацией большинства показателей гомеостаза, сокращением сроков лечения и увеличением продолжительности клинической ремиссии.

Учитывая значимость проблемы атопического дерматита, представляется необходимым дальнейшее изучение механизмов этиопатогенеза данной патологии, расширение возможностей использования различных сочетаний эфферентных методов иммунокоррекции, поиск наиболее удачных их комбинаций.

Литература

1.      Глухенькая А.Б. // Дерматология и венерология. — Киев, 1986. — С. 15 – 16.

2.      Матушевская Е.В. Эффективность лечения больных нейродермитом гемосорбцией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1987.

3.      Медицинские стандарты диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы // Аллергия, астма и клиническая иммунология. – 2000.— N 4.

4.      Новиков А.И. Эфферентные методы в комплексном лечении хронических рецидивирующих дерматозов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997.

5.      Потекаев Н.Н., Рагимов А.А., Смирнова Л.М. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. – N 4. – С. 9—11.

6.      Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2003. – N 4. — С. 43—46.

7.      Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. // Успехи клинической иммунологии и аллергологии. – 2001. — Т. 2, N 1. – C. 17—19.

8.      Торопова Н.П., Синявская О.А. // Экзема и нейродермит у детей. – Иркутск, 1986. – С. 15—76.

9.      Феденко Е.С. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2000. – N 1. – С. 153—165.