Serhiyenka E.N.
Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus
Modern view of chicken pox in children
Резюме. В статье рассматриваются вопросы этиопатогенеза, лечебной тактики и профилактики ветряной оспы, которая является распространенной инфекцией у детей. Приведены классические и атипичные клинические проявления, а также осложнения, регистрируемые у пациентов с ветряной оспой на современном этапе.
Ключевые слова: ветряная оспа, герпесвирусная инфекция, вирус, дети.
Медицинские новости. – 2016. – №2. – С. 4–8.
Summary. The article discusses questions of an etiopathogenesis, treatment and prevention of chicken pox which is a widespread infection in children. This article gives classical and atypical clinical manifestations and also registered complications of chicken pox.
Keywords:сhicken pox, herpes-viral infection, virus, children.
Meditsinskie novosti. – 2016. – N2. – P. 4–8.
Ветряная оспа – антропонозная острая вирусная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией и поражением эпителия кожи и слизистых оболочек в виде макуло-папулёзно-везикулярной сыпи.
Впервые ветряная оспа была описана итальянским врачом и анатомом Г. Видусом (Видиусом) в середине XVI века. Название varicella, отличающее заболевание от натуральной оспы (variola), ввел немецкий врач О. Фогель (1772), а после эпидемии 1868–1874 гг. болезнь стали считать отдельной нозологической формой. Бразильским врачом Э. Арагао в 1911 г. в содержимом пузырьков были обнаружены элементарные тельца вируса (тельца Арагао), а вирус выделен из них в 40-х гг. XX века.
Возбудитель ветряной оспы (Herpes zoster) – это ДНК-содержащий вирус, классифицируемый как вирус герпеса человека 3 типа, включенный в состав семейства Herpesviridae, подсемейства Alpha herpesviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3–4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается. В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус живет и размножается только в человеческом организме, чрезвычайно летучий (с воздухом может распространяться на расстояния до 20 метров, преодолевая системы вентиляции, шахты лифтов и лестничные пролеты).
Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Данной инфекцией болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет (в 75–85% случаев), причем пик заболеваемости приходится на 3–4 года, а к 15 годам около 80–90% населения успевают переболеть ветряной оспой. До введения вакцины около 4 млн случаев инфекции регистрировались каждый год. В настоящее время во всем мире уровень заболеваемости и госпитализации в связи с ветряной оспой снизился почти на 90%, что обусловлено введением вакцинации [1,5].
Заболеваемость среди городского населения почти в 2 раза превышает таковую среди сельских жителей. Для инфекции характерна осенне-зимняя сезонность, а заболеваемость в период сезонных подъемов составляет приблизительно 70–80% общего числа пациентов [1,6].
В Республике Беларусь последние годы показатели заболеваемости и госпитализации по поводу ветряной оспы сохраняются на достаточно высоком уровне, и по нашим наблюдениям, инфекция в последнее время характеризуется более тяжелым течением, нередко приводит к серьезным осложнениям. Ежемесячно в Республике Беларусь регистрируется около 6 тыс. случаев ветрянки, что на 10–13% превышает средние показатели прошлых лет.
Источником инфекции являются пациенты ветряной оспой и опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 часов до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Передается вирус:
1) воздушно-капельным путем – при разговоре, чихании, кашле, поцелуях;
2) контактным путем – при попадании слюны больного или содержимого пузырьков на непораженную кожу;
3) трансплацентарно – от беременной матери к плоду, если женщина в этом периоде заболела или ветряной оспой, или опоясывающим герпесом.
После заболевания иммунитет сохраняется пожизненно у 97% населения, остальные 3% могут переболеть повторно. Люди с нормальным иммунитетом болеют ветряной оспой только один раз, так как после первого случая болезни в их организме формируется «иммунная память», которая сохраняется на всю жизнь и не позволяет этой болезни развиться повторно. Однако переболеть ветряной оспой дважды (повторно) могут люди с сильно ослабленной иммунной системой. Устойчивость же новорожденных к ветряной оспе обусловлена антителами, полученными от матери, которые циркулируют до 6 месяцев.
После перенесенного заболевания вирус может пожизненно оставаться в организме в латентном состоянии, локализуясь в нервных ганглиях. Однако у некоторых людей он реактивируется, вызывая появление на коже разных областей тела болезненной сыпи, как при ветряной оспе или простом герпесе, которая локализуется по ходу нервных стволов (опоясывающий герпес). К сожалению, механизмы сохранения вируса и возможной последующей его активизации с проявлениями заболевания в виде опоясывающего лишая изучены недостаточно.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови вирус разносится по всему организму, возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной и состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя [5].
Следует помнить, что вирус не только дерматотропен, но и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. В редких случаях наблюдается поражение внутренних органов (печени, почек, легких, центральной нервной системы). Генерализованные формы ветряной оспы развиваются у ослабленных детей с измененным иммунным состоянием (вследствие длительного лечения гормонами, цитостатиками, с врожденным или приобретенным иммунодефицитом и т.д.).
В патогенезе заболевания большое значение имеют нарушения клеточных иммунных реакций. Репродукция вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах-макрофагах приводит к иммунодефициту по Т-клеточному типу. Механизмы иммунодепрессивного действия обусловлены подавлением хемотаксиса и снижением активности процесса фагоцитоза, угнетением функции Т-киллеров, естественных киллеров (NК), реакции бласт-трансформации лимфоцитов, возможной прямой стимуляции Т-супрессоров. Существенную роль в патогенезе ветряной оспы играет и интерферонодефицит, который проявляется в подавлении интерфероновой реакции лейкоцитов, снижении способности лимфоцитов синтезировать гамма-интерферон, фибробластов – бета-интерферон.
На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжелые формы ветряной оспы, а с развитием анергии у пациентов при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям.
Указанные патогенетические и иммунологические особенности развития и течения ветряной оспы необходимо учитывать при лечении пациентов.
Клинические проявления
В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет 11–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1–2 суток до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства пациентов протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом появления сыпи. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже – на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. При этом патогномоничным является наличие элементов сыпи на волосистой части головы. Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки («ложный полиморфизм»). Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром, а еще через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом нёбе, слизистой оболочке щёк, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько этапов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает сыпи полиморфный характер.
В зависимости от течения выделяют клинические формы ветряной оспы – типичные и атипичные. Среди атипичных следует отметить рудиментарную, геморрагическую, буллезную, гангренозную и генерализованную сыпь.
Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен.
При геморрагической форме на 2–3 день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется. Эта форма наблюдается обычно у пациентов с предшествующими геморрагическими явлениями – при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа [2].
При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.
Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.
Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.
По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые (а – с выраженной общей интоксикацией; б – с выраженными изменениями на коже).
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5–10%), иногда очень тяжелые, что мы порой наблюдаем у наших пациентов. Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи: абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.
Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.
Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии – одна из особенностей ветряной оспы у подростков и взрослых. При этом чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры у пациента появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения, как правило, отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения – до 1–2 месяцев.
Энцефалит развивается у 0,1–0,2% больных ветряной оспой детей [6]. Ветряночный энцефалит или менингоэнцефалит может развиться в первые дни болезни (ранний) или (чаще) в периоде образования корочек (поздний). При позднем энцефалите у пациента появляется вялость, головная боль, рвота, вновь повышается температура. Походка ребенка становится шаткой, он не может стоять, сидеть, жалуется на головокружение (мозжечковая атаксия). Его речь становится дизартрической, тихой, медленной. Возможны судороги и потеря сознания.
Синдром Рейе (синдром Рея) – острая печеночная энцефалопатия – в настоящее время редкое, но очень опасное состояние, возникающее у детей и подростков на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (гриппа, ветряной оспы) препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отека головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Симптомы (сыпь, рвота, спутанность сознания) появляются примерно через неделю после начала заболевания. Лабораторно синдром Рейе характеризуется повышением уровня АЛТ, АСТ, мочевины, аммиака, протромбинового индекса при нормальном содержании билирубина.
В отличие от синдрома Рейе ветряночный гепатит обычно протекает бессимптомно и проявляется повышением активности печеночных ферментов, особенно АлАт и АсАТ.
Возрастные особенности ветряной оспы
У новорожденных и детей первого года жизни (особенно если мама не болела ветряной оспой) течение болезни имеет определенные особенности. С первых дней обнаруживают общеинфекционные симптомы: слабость, субфебрильную температуру тела, анорексию, иногда рвоту, частый стул. Обильная сыпь, появляющаяся на 2–5-й день болезни, может приобретать геморрагический характер. Во время высыпаний температура тела высокая, значительный токсикоз, возможны судороги, потеря сознания. Часто наблюдается наслоение вторичной бактериальной инфекции и развитие гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, пневмония и др.).
В случае инфицирования женщины в первые месяцы беременности возможно тератогенное влияние вируса на плод, однако рождение детей с эмбрио- и фетопатиями, связанными с ветряной оспой, наблюдается очень редко. По данным современных исследований, если заражение происходит в течение 1 или 2 триместра беременности, распространение вируса на организм плода происходит примерно в 25% случаев. При этом отрицательное влияние вируса на развитие плода и появление пороков развития у детей наблюдается менее чем в 1–3% случаев. Вирус ветряной оспы может вызвать у плода нарушение развития глаз, конечностей, нарушение формирования костей черепа и головного мозга. У некоторых детей развивается только один из этих пороков, у других несколько или все [7].
По данным литературы, если женщина заболеет ветряной оспой незадолго до родов (за 1–4 недели) или спустя 1–2 дня после родов, то в 20–50% заболеет и новорожденный ребенок. Из-за того что у новорожденных детей эта инфекция может развиваться агрессивно около 7% новорожденных детей, заболевших ветряной оспой, погибают [7].
Если женщина заболевает в последние дни беременности, возможна врожденная ветряная оспа. К ней относятся все случаи болезни, возникшие у новорожденного в возрасте до 11 дней. Тяжесть болезни определяется сроком инфицирования. При заболевании женщины непосредственно перед родами ветряная оспа у ребенка проявляется на 5–10-й день жизни, имеет тяжелое течение и часто приводит к гибели ребенка вследствие генерализации инфекции и поражения внутренних органов. Если женщина заболевает за 5–10 дней до родов, первые клинические признаки болезни у новорожденного появляются сразу после появления на свет. Течение ветряной оспы в этих случаях легче, поскольку у матери успевают выработаться специфические антитела, которые передаются плоду трансплацентарно [7].
Диагностика ветряной оспы в типич-ных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается главным образом на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов могут использоваться вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический анализы.
Лечение проводится преимуществен-но в домашних условиях. Госпитализации подлежат только пациенты с осложненным и тяжелым течением болезни, пациенты из групп риска, а также те, кого невозможно изолировать.
Основой лечения является соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение вторичной инфекции. Одежду и постельное белье нужно менять каждый день; во избежание расчесов ногти нужно тщательно, аккуратно и вовремя обрезать (у детей – надевать на ручки хлопчатобумажные рукавички); ребенка, заболевшего ветряной оспой, можно и нужно купать каждый день, при этом категорически запрещено тереть кожу губкой или мочалкой, после купания нельзя вытирать тело ребенка, а только аккуратно промокать, так как в воде корочки размокают, что может стать угрозой дополнительной инфекции.
Сыпь, которая появляется при ветрянке, не требует никакого специального лечения. Ранее используемые местно анилиновые красители (1% водными растворами метиленового синего или бриллиантового зелёного) сегодня не применяются для лечения ветряной оспы, что связано как с ростом резистентности ряда микроорганизмов к их действию, так и неэстетичностью применения (длительно сохраняются следы нанесения растворов на кожу, подкрашивают одежду). Последние годы специалисты во всем мире рекомендуют с подсушивающей целью местно наносить мази (гели) с цинком (например, Куриозин гель), а с противомикробным действием – мази с антибиотиком. Если поражена слизистая полости рта, производят полоскание антисептическими растворами; поражение конъюнктивы грозит серьезными осложнениями, поэтому к лечению необходимо привлечь окулиста.
Безусловно, большая часть мероприятий направлена на предупреждение расчесов кожи и снижение зуда. Для этого можно использовать антигистаминные препараты 1-го поколения (фенкарол, супрастин), которые обладают противозудным действием. Кроме того, назначается симптоматическая терапия (жаропонижающие лекарственные средства).
Показания к назначению специфической (противовирусной) терапии ациклическими нуклеозидами (ацикловир, фоскарнет, фамцикловир, валацикловир) – тяжелые и осложненные формы ветряной оспы.
Учитывая, что в большинстве случаев ветряной оспы не требуется госпитализация и назначение специфической этиотропной терапии, оправданным является использование для лечения пациентов на амбулаторном этапе лекарственных средств, содержащих интерфероны или его индукторы, которые обладают противовирусной активностью в отношении вируса Н. zoster.
Одним из препаратов, показавшим свою эффективность при лечении ветряной оспы у детей, является инозина пранобекс (Гроприносин), который оказывает иммуностимулирующую активность и неспецифическое прямое противовирусное действие. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов.
Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков. Наиболее эффективен препарат при раннем назначении, когда существует риск попадания вируса в организм или в первые двое суток заболевания. При ветряной оспе Гроприносин назначается детям в суточной дозе 50 мг/кг (1 таблетка на каждые 10 кг массы тела) за 3–4 приема на протяжении 10–14 дней (до исчезновения симптомов).
В настоящее время в ряде стран проводится вакцинация против ветряной оспы среди лиц, относящихся к контингентам риска (Австрия, Бельгия, Финляндия, Польша и др.). Безусловно, такая тактика иммунизации не позволяет существенно снизить заболеваемость ветряной оспой в целом, но обеспечивает индивидуальную защиту наиболее уязвимых контингентов. В других же странах (США, Канада, Германия и др.) вакцинация против ветряной оспы проводится в рамках Национальных календарей прививок, что позволяет достаточно быстро снизить уровень заболеваемости ветряной оспой среди населения [4, 8].
В Республике Беларусь прививки против ветряной оспы проводятся отдельным контингентам лиц, которые определены Перечнем профилактических прививок по эпидемическим показаниям: детям, которым планируется проведение операции по трансплантации органов и (или) тканей человека, а также лицам из контингентов высокого риска развития тяжелой ветряной оспы – ранее не болевшим детям, страдающим онкогематологическими и аутоиммунными заболеваниями, хронической почечной недостаточностью, коллагеновой болезнью, тяжелой формой бронхиальной астмы [3].
Вакцина может быть использована и для экстренной профилактики (после контакта с больным ветряной оспой), чтобы предупредить вспышки. Если прививка сделана не позднее 3-го дня после вероятного контакта, инфекцию удается предотвратить в 90% случаев.
Согласно исследованиям вакцина в достаточной степени предохраняет от ветряной оспы и ее осложнений. Безусловно, люди, получившие вакцинацию, могут заболеть ветряной оспой, но заболевание будет протекать в легкой форме. Вакцинацию рекомендуют проводить детям в возрасте 12 месяцев и старше, а также подросткам и взрослым, ранее не болевшим ветряной оспой и не получивших вакцинацию [8].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Галицкая, М.Г. Ветряная оспа: возможности борьбы со «старым врагом» в практике врача-педиатра / М.Г. Галицкая, А.Г. Румянцев // Запорожский медицинский журнал. – 2010. – Т.9, №5. – С.99–102.
2. Краснова, Е.И. Геморрагическая форма ветряной оспы у детей и ее исходы (по материалам собственных наблюдений), возможности профилактики / Е.И. Краснова [и др.] // Лечащий врач. – 2012. – №3. – С.26–31.
3. Баранов, А.А. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине / А.А. Баранов [и др.] // Педиатрическая фармакология. – 2008. – Т.5, №3. – С.6–14.
4. Румянцев, А.Г. Эффективность и безопасность вакцинации против ветряной оспы у детей / А.Г. Румянцев // Запорожский медицинский журнал. – 2011. – Т.4, №5. – С.11–16.
5. Никифорова, Л.В. Современные особенности клинического течения ветряной оспы у детей / Л.В. Никифорова [и др.] // Запорожский медицинский журнал. – 2011. – Т.13, №4. – С.122–123.
6. Cahide, Y. Severe neurological complications of chickenpox / Y. Cahide, Ç. Hüseyin // Eur. J. Gen. Med. – 2005. – Vol.2(4). – P.177–179.
7. Chicken pox and Pregnancy // World Health Organization [Electronic resource]. – 2014. – Mode of access: http:// http://www.cdc.gov/pregnancy/infections-chickenpox.html. – Date of access: 04.01.2016.
8. Varicella Zoster Virus // World Health Organization [Electronic resource]. – 2013. – Mode of access: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf. – Date of access: 04.01.2016.
Медицинские новости. – 2016. – №2. – С. 4-8.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.