Tesevich L.I., Harbachou F.A.

Belarusian State Medical University, Minsk

Сlinical experience and surgical aspects of the mandibular continuity defects reconstruction using nonvascularized iliac bone grafts

Резюме. Приведены результаты (в 96,8% случаев – успешные) хирургического лечения 32 пациентов с первичными и вторичными дефектами нижней челюсти с нарушением ее непрерывности с использованием неваскуляризированных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости. Выделены основные хирургические аспекты при костной пластике нижней челюсти с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости в зависимости от характера и локализации дефекта у таких больных, вида использованных кортикально-губчатых аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости (моно- или бикортикальных, отмоделированных в виде одного или нескольких фрагментов) и вариантов такой костной пластики (в том числе с или без экзартикуляции суставной головки из височно-нижнечелюстного сустава).

Ключевые слова: дефект нижней челюсти, костная пластика нижней челюсти, трансплантат из гребня подвздошной кости.

Summary. Results (with success postoperative outcomes in 96.8% cases) of the surgical treatment 32 patients with primary and secondary continuity defects of the mandible using nonvascularized iliac bone grafts were analyzed. Determinated the main surgical aspects of the mandibular reconstruction using the surgical technique according the defects form and location, type bone graft (mono- or bicortical, single or multiple blocks graft), continuity of segmental resection, with or without exarticulation of the head the temporomandibular joint.

Keywords: mandibular defect, mandibular reconstruction, iliac bone graft.

Пластическое устранение дефектов нижней челюсти с восстановлением нарушенной непрерывности нижнечелюстной кости является по-прежнему актуальной задачей современной челюстно-лицевой хирургии. Такие дефекты, как правило, возникают вследствие перенесенных тяжелых травматических повреждений нижней челюсти (огнестрельных и неогнестрельных), после резекций (по показаниям) целых отделов, пораженных распространенными доброкачественными или злокачественными опухолевыми или опухолеподобными процессами, как результат хронического диффузного остеомиелитарного процесса с формированием крупных секвестров [1, 2]. В настоящее время в клинической практике для возмещения таких костных дефектов нижней челюсти используются неваскуляризированные и реваскуляризированные аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости, ребра, лопатки, большой или малой берцовой кости [3–6]. Перспективными также являются методики экстракорпорального формирования ортотопических аутотрансплантатов нижней челюсти на основе использования стволовых клеток самого пациента, которые еще требуют дальнейшей углубленной разработки и совершенствования технологий. Каждый такой донорский материал и оперативная техника его применения имеют свои преимущества и недостатки, поэтому не являются идеальными при восстановлении непрерывности нижнечелюстной кости. Неваскуляризированный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости (АТГПК) по своей структуре относится к кортикально-губчатому с преимущественным содержанием губчатого костного компонента, поэтому ему присущи более выраженные остеогенные, остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства [7–9].

Целью исследования явилось изучение основных хирургических аспектов и результатов костной пластики нижней челюсти с восстановлением ее непрерывности с использованием неваскуляризированных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости.

Материалы и методы

Изучен архивный материал 1-го отделения челюстно-лицевой хирургии 11-й городской клинической больницы Минска, на базе которого в период с 2008 по 2014 г. взрослым пациентам по показаниям была проведена костная пластика нижней челюсти с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости с использованием неваскуляризированного АТГПК.При этом изучались хирургические аспекты и результаты лечения в зависимости от характера и локализации дефекта нижней челюсти с нарушением ее непрерывности и вариантов такой костной пластики.

Для оценки хирургических аспектов использования АТГПК учитывали следующие факторы: наличие в отмоделированном трансплантате одной или двух поверхностей кортикальной пластинки (моно- или бикортикального соответственно); количество фрагментов, из которых формировался трансплантат (моноблочный – из одного цельного фрагмента или многоблочный – из двух и более фрагментов подвздошной кости). Всего за указанный период в отделении было прооперировано 32 таких пациента, из них 12 (37,5%) мужчин в возрасте 21–46 лет и 20 (62,2%) женщин 21–67 лет. У всех пациентов, которым предстояла резекция нижней челюсти, диагнозы заболеваний были в обязательном порядке предварительно верифицированы морфологически на основании ранее проведенной трепанобиопсии из патологического очага (при необходимости с пересмотром гистологических препаратов в морфологической лаборатории онкодиспансера). Для уточнения локализации и распространенности патологического процесса, определения объема резекции нижней челюсти и выбора варианта костной пластики по устранению возникающих дефектов нижнечелюстной кости всем пациентам до операции были также проведены дополнительные рентгенологические обследования, в том числе и рентгенокомпьютерная томография с 3D-реконструкцией челюстно-лицевой области.

Результаты и обсуждение

Сведения о характеристике и локализации первичных или вторичных дефектов нижней челюсти с нарушением непрерывности нижнечелюстной кости у пациентов, которым была проведена костная пластика с помощью неваскуляризированного АТГПК, приведены в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика и локализация дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности у пациентов, которым была проведена костная пластика с помощью неваскуляризированного аутокостного трансплантата из гребня подвздошной кости

Первичные дефекты нижней челюсти с нарушением непрерывности нижнечелюстной кости устранялись у 26 пациентов, в том числе после резекции нижней челюсти по поводу: адамантиномы – 14 (43,75%) случаев; центральной остеобластокластомы – 10 (31,25%) случаев; фиброзной остеодисплазии – 2 (6,25%) случая. Вторичные дефекты нижней челюсти с нарушением непрерывности нижнечелюстной кости устранялись у 6 пациентов: у 4 (12,5%) – после ранее проведенной (более 3 лет) резекции нижней челюсти по поводу доброкачественной опухоли (адамантиномы или центральной остеобластокластомы) и отторжения первичного аллогенного трансплантата (вследствие его болезни), у 2 (6,25%) – после огнестрельного ранения тела нижней челюсти.

С целью сокращения длительности операции оперативное вмешательство осуществлялось двумя бригадами челюстно-лицевых хирургов: одна работала в реципиентной зоне нижней челюсти, другая – в донорской зоне проводила забор АТГПК. Операции проходили под назотрахеальным наркозом с адекватным восполнением объема кровопотери.

Основные этапы операции забора бикортикального АТГПК приведены на рис. 1.

Важными хирургическими аспектами при заборе АТГПК являлись:

– аккуратная отслойка надкостницы и апоневроза мышцы бедра при скелетировании кости;

– использование низкоскоростных режимов бормашины или физио-диспенсера с постоянным охлаждением физраствором для распила кортикального слоя кости;

– забор трансплантата проводили с необходимым запасом тканей по трехмерным размерам дефекта нижней челюсти с учетом предстоящей моделировки;

– гемостаз на поверхности губчатого вещества оставшейся подвздошной кости целесообразно проводить не воском, а костными опилками с тщательным ушиванием надкостницы и апоневроза мышцы бедра в донорской зоне.

В зависимости от варианта костной пластики нижней челюсти проводили забор бикортикального костного трансплантата (из него также можно моделировать монокортикальные фрагменты кости) или монокортикального (расщепленного с внутренней или наружной поверхности подвздошной кости).

Сведения о характеристике неваскуляризированных АТГПК, использованных у пациентов при основных вариантах костной пластики нижней челюсти с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости, приведены в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика неваскуляризированных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, использованных при основных вариантах костной пластики нижней челюсти с восстановлением ее непрерывности

*ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

При локализации первичного или вторичного дефекта в области фронтального (подбородочного) и бокового отделов тела нижней челюсти костная пластика с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости проводилась с использованием отмоделированного моноблочного (рис. 2) или двухблочного (рис. 3) бикортикально-губчатого АТГПК с восстановлением контуров нижней трети лица.

При локализации первичного или вторичного дефекта в области бокового отдела тела, угла и ветви нижней челюсти, когда верхняя граница дефекта находилась ниже основания мыщелкового отростка, костная пластика с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости проводилась с использованием или отмоделированного моноблочного бикортикально-губчатого трансплантата, или монокортикально-губчатого (расщепленного) трансплантата, состоящего из 1–3 блоков, в зависимости от размеров ветви и возможности забора достаточного объема материала из гребня подвздошной кости (рис. 4). Если верхняя граница такого вида дефекта планировалась выше основания мыщелкового отростка нижней челюсти, то во избежание травмирования крупных сосудов в таких случаях резекция нижней челюсти проводилась с экзартикуляцией суставной головки из височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), сохраняя суставной диск и капсулу. Последующая первичная костная пластика с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости проводилась с использованием отмоделированного монокортикально-губчатого (расщепленного) трансплантата, состоящего из 1–3 блоков и с реплантацией суставной головки в полость ВНЧС (рис. 5, 6).

При поражении патологическим процессом суставной головки мыщелкового отростка резекция нижней челюсти проводилась с экзартикуляцией суставной головки из ВНЧС, сохраняя суставной диск и капсулу. Образовавшийся первичный дефект устранялся костной пластикой с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости с использованием отмоделированного монокортикально-губчатого (расщепленного) трансплантата, состоящего из 1–3 блоков, с формированием из его верхнего сегмента новой суставной головки, которая вводилась в полость ВНЧС (артропластика) (рис. 7, 8).

Нужно также обратить внимание на основные хирургические аспекты таких вариантов костной пластики при использовании отмоделированного АТГПК.

Качественным зашиванием раны со стороны полости рта необходимо обеспечить надежную изоляцию реципиентной зоны трансплантата, предотвращающую нагноение послеоперационной раны в ранние сроки. При проведении резекции нижней челюсти по возможности надо сохранять надкостницу (если нет прорастания опухоли в нее), что обеспечивает лучшее приживление аутотрансплантата в зоне кортикального слоя и формирование замыкательной кортикальной пластинки в зоне губчатой поверхности костного трансплантата, тем самым уменьшается степень резорбции прижившей части трансплантата восстановленного отдела нижней челюсти. Этой же цели служит сохранение и подшивание околонижнечелюстных мышц к поверхности трансплантата, которыми как бы «укутывают» его. Кость АТГПК при его моделировании подвергают щадящей обработке с использованием низкоскоростных режимов работы бормашины или физиодиспенсера с охлаждением физраствором. Вместе с тем губчатое вещество АТГПК обладает более низкой степенью устойчивости к резорбции и невысокой механической прочностью, что нужно учитывать при трехмерной реконструкции нижней челюсти. Поэтому при моделировании АТГПК целесообразно сохранять избыток его губчатого вещества по толщине восстанавливаемых отделов нижнечелюстной кости (для бикортикального – не менее 30%; для монокортикального (расщепленного) – не менее 50%), тем самым нивелируя последующую резорбцию объема трансплантированной кости в результате адаптационных процессов ее приживления (рис. 9).

Окончательное моделирование фрагментов АТГПК перед их фиксацией в зоне дефекта при трехмерной реконструкции нижней челюсти необходимо проводить под контролем фиксированного восстановленного прикуса у пациента.

Обеспечение эффекта жесткой фиксации (стабильности) с элементом компрессии и максимальной конгруэнтности поверхностей в зонах контактов аутотрансплантата с костью нижней челюсти и между самими фрагментами трансплантата для формирования качественного полноценного первичного костного регенерата позволяет в послеоперационном периоде начать проведение механотерапии основных артикуляционных движений нижней челюсти в более ранние сроки. Это особенно важно при проведенной реплантации головки мыщелкового отростка или артропластике ВНЧС. Вместе с тем нужно помнить, что из-за тонкого кортикального слоя и превалирования губчатого вещества в структуре АТГПК, добиться оптимальной компрессии с использованием стандартной методики фиксации минипластин шурупами не всегда представляется возможным. Поэтому целесообразно применять компрессионные шурупы или делать нарезку резьбы метчиком только в кортикальном слое такого аутотрансплантата. В связи с этим также желательно дальнейшее углубленное изучение этой проблемы и разработка более оптимальной методики жесткой фиксации при костной пластике нижней челюсти с восстановлением ее непрерывности с использованием АТГПК.

По нашему мнению, при артропластике ВНЧС головку мыщелкового отростка целесообразно формировать из spinailiacaanteriorsuperior, сохраняя при этом целостность двухстороннего кортикального слоя кости этой зоны и дополнительно укрывая (изолируя) поверхность реконструированной головки фрагментом фасции, взятым из апоневроза мышцы бедра при заборе АТГПК. При этом также важно сохранять суставной диск и остатки суставной капсулы. Это существенные моменты в плане профилактики развития послеоперационного анкилоза ВНЧС, поэтому расщепленный фрагмент аутотрансплантата с обнаженной губчатой поверхностью в зоне формируемого сустава меньше подходит.

При проведении вторичной костной пластики дополнительное влияние на формирование реципиентного ложа для аутотрансплантата оказывают следующие факторы: наличие в зоне дефекта выраженного рубцового процесса мягких тканей, который может влиять на степень смещения оставшихся нефиксированных фрагментов нижней челюсти, а также необходимость освежения концевых отделов фрагментов нижней челюсти с удалением замыкательного кортикального слоя кости для создания остеогенного контакта с поверхностью кортикально-губчатого АТГПК.

Соблюдение вышеуказанных основных хирургических аспектов костной пластики с восстановлением непрерывности нижней челюсти с использованием АТГПК позволили добиться успешных результатов оперативного лечения у 31 (96,8%) пациента. Только у одной пациентки с первичным дефектом после резекции бокового отдела тела нижней челюсти по поводу фиброзной остеодисплазии в послеоперационном периоде отмечалось нагноение костной раны (из-за несостоятельности швов со стороны слизистой оболочки полости рта) и неприживление моноблочного бикортикального АТГПК с его секвестрацией. Поэтому остатки такого трансплантата были извлечены и фрагменты нижней челюсти временно зафиксированы системой минипластин из титана под контролем прикуса (до проведения вторичной костной пластики).

Заключение. Использование неваскуляризированного АТГПК является методом выбора при хирургическом устранении первичных и вторичных дефектов нижней челюсти с восстановлением непрерывности нижнечелюстной кости. Соблюдение основных хирургических аспектов костной пластики с восстановлением непрерывности нижней челюсти с использованием как моно-, так и бикортикально-губчатых АТГПК, отмоделированных в виде моно- или многоблочных фрагментов, позволило добиться успешных результатов оперативного лечения пациентов с такой патологией в 96,8% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. – М., 2003. – 456 с.

2. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / В.Н. Балин [и др.]. – СПб., 1998. – 592 с.

3. Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. А.Д. Пейпла; Пер. с англ. – М., 2007. – 951 с.

4. Соколов, В.Н. Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия: Рук-во для интернов и врачей / В.Н. Соколов, Д.С. Аветиков. – М., 2004. – 342 с.

5. Тесевич, Л.И. Пластическое возмещение дефектов и деформаций челюстно-лицевой области свободной пересадкой тканей: Учебно-методич. пособие / Л.И. Тесевич, В.В. Барьяш. – Минск, 2010. – 63 с.

6. Тимофеев, А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии: Учебное пособие / А.А. Тимофеев. – М., 2007. – 696 с.

7. Handschel, J. Nonvascularized iliac bone grafts for mandibular reconstruction – requirements and limitations / J.Handschel, H.Hassanyar; R.A.Depprich // In Vivo. – 2011. – Vol. 25 (5). – P. 795–799.

8. Hollinger, J.O. The integrated processes of hard tissue regeneration with special emphasis on fracture healing / J.O. Hollinger, MEK Wong // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1996. – Vol. 82. – P. 594.

9. Moy, P.K. Clinical experience with osseous site development using autogenous bone, bone substitutes and membrane barriers / P.K. Moy // Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. – 2001. – Vol. 13. – P. 493–509.

Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 2016. – №1. – С. 84-102.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.