Управление здравоохранением – это сложная многоуровневая и многокомпонентная система мероприятий, обеспечивающих рациональное функционирование отрасли и ее ресурсов (кадры, организации здравоохранения, материально-техническая база, финансирование), которые посредством нормативно-правового регулирования, медицинских технологий, знаний и умений медицинских работников обеспечивают предупреждение и ликвидацию заболеваний, снижение смертности и инвалидности, улучшение физического развития, повышение трудоспособности и увеличение продолжительности жизни людей.

Процесс управления здравоохранением включает:

-        источники и каналы информации о ресурсах здравоохранения;

-        источники и каналы информации о результатах управления;

-        источники и каналы информации о целях и задачах управления;

-        нормативно-правовую и нормативно-техническую базу здравоохранения, базу данных медицинских, в том числе управленческих, технологий;

-        структуру(ы) для анализа получаемой информацией и выработки оптимальных управленческих   решений.

Движущая сила управления здравоохранением — механизмы финансирования, нормативно-правовое регулирование профессиональной деятельности, стандартизация, экспертиза и нормирование медицинской деятельности.

В ХХI в. в принципиально новых условиях развития общества управление системой здравоохранения должно соответствовать не только новой парадигме здравоохранения в рамках применения современных управленческих технологий, но и новым принципам организации охраны здоровья населения: межсекторальному подходу к охране здоровья, ответственности государства за демографическую безопасность нации, ответственности и заинтересованности граждан в укреплении собственного здоровья, приоритетам профилактических мероприятий и первичной медико-санитарной помощи. Управление здравоохранением должно включать мониторинг ресурсов здравоохранения и результатов деятельности системы здравоохранения, регулирование в рамках систем «централизация – децентрализация», «государственное регулирование и самоуправление», «государственные и рыночные механизмы регулирования», «ведомственное, государственное и частное здравоохранение», «межсекторальное взаимодействие системы охраны здоровья граждан». 

Помимо рассмотренной нами ранее [19—21] роли финансовых механизмов в управлении здравоохранением исследованию подлежат такие составляющие системы управления, как нормативно-правовое регулирование, стандартизация, обращение лекарственных средств и обеспечение населения лекарственными средствами, медицинская наука, санитарно-эпидемическое благополучие, кадровая политика, повышение квалификации медицинских работников, децентрализация и дублирование, ведомственное здравоохранение, межсекторальное взаимодействие.  

Децентрализация и дублирование. Децентрализация – один из элементов реформирования систем здравоохранения во многих европейских странах. Это наиболее эффективный способ улучшения медицинского обслуживания с оптимальным распределением ресурсов, гибким и более быстрым реагированием на изменяющиеся обстоятельства. Однако известны и негативные стороны децентрализации: дробление служб, ослабление центрального аппарата и государственного сектора. Крайней формой децентрализации является приватизация учреждений здравоохранения. В связи с этим децентрализация как форма реформирования должна быть дозированной и просчитанной.

Децентрализованная система управления здравоохранением перераспределяет функции экономической и социальной ответственности как между различными уровнями управления (республиканский, региональный, местный), так и между отдельными звеньями оказания медицинской помощи, позволяет сформировать региональный подход при разработке общегосударственных программ, создает условия для формирования межсекторальных подходов в управлении охраной здоровья населения.

Вместе с тем децентрализация является одной из причин дублирования деятельности различных структур системы. Вторая причина дублирования — развитие ведомственных систем медицинского обслуживания, каждая из которых пользуется собственными больницами и поликлиниками. Развитие частного сектора здравоохранения также порождает дублирование. Дублирование преодолевается через формирование региональных рынков медицинских услуг и с помощью регионального планирования. Если деньги будут следовать за пациентами, то последние будут иметь возможность выбора между различными системами (государственной, ведомственной, частной) и тем самым формировать деятельность тех или иных лечебных учреждений. Однако если в Великобритании частные организации здравоохранения участвуют в Программе государственных гарантий и финансируются государством на согласованный объем государственных гарантий, то в странах СНГ частное здравоохранение оказывает исключительно платные медицинские услуги.

Необходимо обеспечить взвешенную децентрализацию управления отраслью на государственном, региональном (областном) и местном уровнях. К государственному уровню управления относят такие важные функции, как мониторинг основных показателей здоровья населения, законодательная политика, определение медицинских и медико-экономических стандартов, определение единых требований к подготовке специалистов, утверждение санитарно-гигиенических норм, нормативов и правил, разработка стандартов профессиональной деятельности и медицинской этики, координация научной деятельности, научно-методическое обеспечение реализации национальной политики и стратегического планирования, разработка системы финансирования учреждений здравоохранения, оптимизация структуры здравоохранения. К компетенции государства относятся и меры немедицинского характера, включающие улучшение состояния окружающей среды, материального благополучия людей, качества питания, воды, комфортную психологическую среду, безопасность и др.

Лечебно-профилактические учреждения различных ведомств, включая систему Минздрава, в определенной степени дублируют друг друга по отдельным видам предоставляемой в них медицинской помощи. К примеру, в России более 20 министерств и ведомств имеют собственные медицинские учреждения. В федеральном бюджете России на 1998 г. в расходах по разделу «Здравоохранение» доля Минздрава РФ составляла 69,3 %, Министерства путей сообщения РФ – 11,2 %, Управления делами Президента РФ, включая финансирование Медицинского центра Управления делами Президента РФ, – 10,4 %, Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ – 5,4 %, Минобороны России – 3,3 %, прочие организации – 3,0 % [4].

Ведомственные системы медицинского обслуживания приводят к дублированию лечебных учреждений, появлению дополнительных мощностей и медицинских кадров, в связи с чем сформировалось мнение о необходимости ликвидации ведомственной медицины. Считается, что ликвидация ведомственного здравоохранения должна обеспечить реализацию принципов социальной справедливости, равного отношения государства ко всем гражданам, а также исключить удвоение подушевого норматива финансирования медицинской помощи для отдельных категорий граждан, облегчить создание механизмов более объективного выравнивания финансовых возможностей территорий и уменьшить социальную нагрузку на бюджеты министерств.

В качестве контраргумента против ликвидации ведомственной медицины следует отметить, что ведомственные учреждения здравоохранения создавались десятилетиями в прямой связи со спецификой труда, быта и отдыха лиц, работающих в соответствующих отраслях. В учреждениях ведомственного здравоохранения уровень оказания медицинской помощи, как правило, выше, чем в учреждениях общей системы здравоохранения. Это обусловлено как их лучшим техническим оснащением, так и более высокой квалификацией кадров. С другой стороны, нагрузка в ведомственных медицинских учреждениях ниже, чем в аналогичных учреждениях здравоохранения общей сети.

С учетом значительного дефицита средств системы здравоохранения представляется целесообразным использование потенциала ведомственных медицинских учреждений для реализации программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В связи с вышеизложенным в России планируется разработка проекта постановления Правительства РФ «Об участии ведомственных медицинских организаций в программе государственных гарантий» [4]. При этом финансированию за счет бюджетных средств подлежит только та часть бесплатной медицинской помощи, которая будет включена в согласованную с Минздравом программу медико-санитарной помощи льготным контингентам граждан. Переход от бюджетного содержания ведомственных медицинских организаций к оплате медицинской помощи льготным контингентам обеспечит реальную экономию бюджетных средств, повысит эффективность деятельности ведомственных медицинских организаций, а высвободившиеся мощности будут использоваться для обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Если средства, выделяемые отраслевым министерствам и ведомствам на здравоохранение (железная дорога, авиация, силовые министерства и т.д.), не удается консолидировать в общий бюджет здравоохранения, следует хотя бы наладить их учет (в расчете на одного жителя и т.д.).

Необходимо повысить управляемость негосударственного сектора здравоохранения. Этому должны способствовать механизмы аккредитации и лицензирования, принятие закона «О частной медицинской деятельности», контроль со стороны различных профессиональных медицинских ассоциаций. Необходимо также поддерживать создание частных некоммерческих «благотворительных» больниц. Эти больницы могут находиться в собственности благотворительных организаций, профсоюзов, религиозных общин, научных организаций и т.д. и должны быть освобождены от уплаты налогов, как во многих западных странах.

В настоящее время в ряде стран в первичную медико-санитарную помощь начинает внедряться система составления списков обслуживаемых семей или отдельных лиц. С одной стороны, составление списков потенциальных пациентов (охватываемого контингента населения) способствует сдерживанию расходов, с другой — повышает вероятность более тесных личных взаимоотношений между врачом и пациентом и обеспечивает непрерывность медицинского обслуживания.

Необходимо оптимальное распределение выделенных на здравоохранение ресурсов между стационарной, требующей до 60 – 70 % всех затрат, и амбулаторно-поликлинической помощью, где должны начинать и заканчивать обследование и лечение до 80 % больных. Экспертные исследования показывают, что 30 —50 % пациентов, проходящих лечение в ряде стационаров, не нуждаются в госпитализации. В связи с этим должны получить развитие альтернативные формы обслуживания: стационары на дому, дневные стационары. Поскольку оплата труда – это наиболее значимая часть расходов на здравоохранение, актуальна оптимизация численности врачей в сторону их уменьшения и передачи части функций медсестрам (количество которых должно возрасти).

В сельской местности необходимо создание недорогих служб здравоохранения, которые смогли бы обеспечить 85 – 90 % обращений за медицинской помощью. В качестве таких служб могут выступать фельдшерско-акушерские пункты или врачи общей практики. Настало время четко определить, что в понятие «врач общей практики», в отличие от участкового терапевта, закладывается расширение объема услуг за счет оказания части услуг, выполняемых специалистами.

Межотраслевое (межсекторальное) взаимодействие. Поскольку здоровье нации в большей мере (85 %) зависит от таких факторов, как экология, условия жизни и питания, образ жизни, профессиональные вредности и т.д., и очень в незначительной степени (до 15 %) — от уровня развития системы здравоохранения, реформы систем здравоохранения не могут дать резких, показательных результатов на уровне здоровья нации без параллельно проводимых реформ в сфере охраны окружающей среды, улучшения условий труда и уровня жизни населения.

Вклад системы здравоохранения в здоровье нации зависит от его уровня: при достаточно высоких показателях общественного здоровья удельный вес системы здравоохранения ниже и составляет 7—10%, в то время как при низких показателях общественного здоровья (высокие показатели смертности, заболеваемости и т.д.) удельный вес системы здравоохранения существенно выше (15—20%), а для некоторых контингентов населения (хронические больные, инвалиды, дети, пожилые люди) может достигать 40—50%.

Исходя из определения понятия «охрана здоровья граждан» как совокупности мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, все сферы хозяйственной деятельности общества должны функционировать с учетом приоритета здоровья граждан. Очевидно, что система здравоохранения является только частью всего этого комплекса и в состоянии обеспечить реализацию мер, связанных с оказанием населению медицинской помощи, и отвечать лишь за нее. Другие меры, связанные с охраной здоровья, обеспечиваются преимущественно иными общественными системами и структурами. Здравоохранение как наиболее компетентная в этой сфере система играет роль координатора и разработчика нормативных требований, касающихся жизнедеятельности человека.

Таким образом, охрана здоровья включает многие межсекторальные взаимодействия, не связанные напрямую с оказанием медицинской помощи населению, в то время как здравоохранение – это система учреждений, оказывающих населению лечебно-профилактическую помощь, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор и судебно-медицинскую экспертизу [17].

Одним из наиболее важных направлений реформирования систем здравоохранения в большинстве стран является разработка стратегий с учетом межсекторального взаимодействия (путем создания межминистерских комиссий), что уже имеет место в Великобритании, Люксембурге, Нидерландах, Турции, Франции и Швейцарии. В последние годы подобные принципы реформирования систем здравоохранения стали использовать и некоторые страны ЦВЕ (Литва, Польша, Словения, Чешская Республика, Эстония) и СНГ, т.е. речь идет о межотраслевом комплексе мероприятий, а не сводится к деятельности только здравоохранительных структур.

Поскольку здравоохранение не может влиять на всю совокупность факторов, обусловливающих здоровье (качество продуктов питания, питьевой воды, обеспечение жильем, трудовую занятость, своевременное получение зарплаты), Минздрав несет значительно большую, во много раз превышающую его полномочия ответственность за здоровье нации. Поэтому в некоторых странах реформирование здравоохранения включает интеграцию служб здоровья и социальной защиты (таблица).

Таблица. Интеграция служб здоровья и социальной защиты в ряде стран 

Таким образом, реформы на макроуровне следует начинать с реформ управления здравоохранением, охраны окружающей среды и социальной защиты населения. В связи с этим функции министерства здравоохранения должны быть значительно расширены. С другой стороны, в деятельности министерства должны преобладать законодательные инициативы и аналитические функции, в меньшей степени – контрольные. Не случайно в России, с одной стороны, объединили в одно ведомство Министерство здравоохранения, Министерство социальной защиты и Министерство спорта и туризма, с другой – в рамках уже единого ведомства разделили функции контроля и функции нормативно-правового регулирования (на федеральные агентства и федеральные службы).

Вопросы координации усилий различных отраслей народного хозяйства по решению проблем здоровья нации являются прерогативой законодательной базы и правительства.

Поскольку ключевые факторы, определяющие состояние здоровья, находятся вне сектора здравоохранения, необходима разработка национальной программы, отражающей межсекторальный подход к охране здоровья, которая объединила бы усилия различных министерств и ведомств, отвечающих за здравоохранение, окружающую среду, питание, жилье, транспорт и т.д.

Кадровая политика, медицинское образование и повышение квалификации медицинских работников. В период социально-экономических преобразований в обществе, включая реформирование системы здравоохранения, ключевую роль приобретает оптимизация управления кадровыми ресурсами как важнейшей стратегической составляющей развития отрасли.

В годы реформ проблемам кадровой политики не всегда уделялось должное внимание. Нерешенными остаются следующие вопросы: отток квалифицированных кадров из отрасли, особенно из первичного амбулаторно-поликлинического звена; наличие диспропорции между количеством врачей общего профиля, узких специалистов, врачей и средних медицинских работников; низкий уровень оплаты труда и недостаточные социальные гарантии со стороны государства для медицинских работников.

Успешная реформа здравоохранения возможна лишь при комплексном рассмотрении вопросов планирования штатной структуры, включая сочетание различных категорий медицинских работников, их образования, профессиональной подготовки и аккредитации медицинского персонала, а также системы стимулирования и др. Действующие нормативы кадрового обеспечения должны пересматриваться как минимум каждые пять лет, а в период реформ в здравоохранении – еще чаще.

Потребность в специалистах медицинского профиля должна определяться основными направлениями реформирования системы здравоохранения: охрана общественного здоровья, общая и семейная практика, подготовка медицинских сестер и управленческого аппарата. С развитием правовой и доказательной медицины, медицинского страхования и рынка медицинских услуг растет потребность в специалистах экономического и юридического профиля, врачей и медсестер-менеджеров, медицинских психологов, программистов, медико-социальных работников.

Успешность кадровой политики в значительной мере зависит от обеспеченности квалифицированным сестринским персоналом и направлена в сторону увеличения подготовки его в достаточном количестве. В целом практически во всех европейских странах соотношение врачей и сестринского персонала составляет 1:4. В странах СНГ это соотношение значительно меньше. В РФ, например, в 1999 г. оно составляло 1:2,36, а в сельской местности – еще меньше и продолжает уменьшаться [9]. На одну больничную койку в РФ приходится 0,3—0,35 должности врачей и 0,7—0,85 должности медсестер [8].

В основу реформирования системы подготовки специалистов должна быть заложена необходимость совершенствования существующей системы итоговой государственной аттестации выпускников медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, сертификации специалистов здравоохранения, подготовки врачей и медицинских сестер за рубежом по принципу обмена.

Таким образом, основными задачами кадровых служб здравоохранения являются:

-        создание системы прогнозирования потребности в кадрах конкретных специальностей и планирования их подготовки и переподготовки;

-        научно обоснованная система набора кадров в медвузы, подготовка и мотивация медицинского персонала к качественному выполнению своих обязанностей, включающая четкую систему возможности продвижения по службе, вознаграждения, переводов и др.;

-        поддержание оптимальных взаимоотношений между работодателем и работником на основе соблюдения законов и их контроль, обеспечение справедливой оплаты труда, социальной защиты работников, создание здорового климата в коллективе, надежное обеспечение охраны труда и др.;

-        разработка унифицированной структурно-содержательной модели отраслевого государственного образовательного стандарта медицинского и фармацевтического образования для вузов республики с едиными требованиями к уровню и качеству подготовки студентов в соответствии с международными стандартами высшего медицинского и последипломного образования;

- усовершенствование нормативно-методической базы вступительных экзаменов в медицинские вузы республики и обучения в них;

-        формирование целевых заказов на подготовку специалистов с заключением договоров между абитуриентами и учебными заведениями;

- усовершенствование системы стандартизации в здравоохранении республики, затрагивающей вопросы медицинского и фармацевтического образования и   сертификации кадров;

-        повышение профессионализма и конкуренто-способности рабочей силы на рынке труда;

-       обеспечение взаимодействия с другими ведомствами, организациями и учреждениями по вопросам труда и кадров;

-       совершенствование системы оплаты труда в отрасли.

Актуальным остается вопрос достойной оплаты труда врачей и медработников. По данным Т.М. Максимовой [9], низкая заработная плата у врачей существенно влияет на уровень их профессиональных знаний (знание современных методов лечения и понимание механизмов действия лекарственных средств, знание компьютера, подписка на профессиональные журналы) в сторону его снижения и опосредованно — на качество оказываемой медицинской помощи населению. Не менее важными остаются проблемы социально-психологической совместимости между членами коллектива и руководством. Последнее делает актуальной выделение системы управления кадрами в здравоохранении в отдельную науку – менеджмент здравоохранения.

Медицинская наука. Одним из стратегических положений новой парадигмы здравоохранения является утверждение о том, что основная функция медицинской науки — создание адекватной научной основы для деятельности практического здравоохранения.

В 1991 г. Беларусь получила суверенитет, а ее наука (в том числе медицинская) оказалась в принципиально новых социально-экономических и политических условиях. Ранее медицинская наука нашей республики традиционно развивалась в рамках 10—12 профильных НИИ в тесной связи с ведущими научными учреждениями СССР, прежде всего Москвы и Ленинграда, выполнявшими головные функции практически по всем направлениям медицинской науки. При этом существенное значение придавалось фундаментальным исследованиям с последующим их развитием в собственных НИОКР и внедрением своих разработок. Достижения мировой науки и передовой зарубежный опыт использовались крайне редко и в небольших объемах, а прямого заимствования достижений зарубежной науки и практики фактически не было. Практикуемая в СССР система финансирования науки и организации научных исследований, основанная на высоком удельном весе фундаментальных НИР, ориентации преимущественно на внедрение собственных разработок и игнорировании зарубежных достижений, была высокозатратной и не всегда эффективной. Однако имеющиеся огромные ресурсы, подогреваемые еще большими амбициями, позволяли поддерживать подобный механизм финансирования и организации науки.

Проблемы “малых” стран заключаются не только в ограниченных финансовых ресурсах, но и в невозможности осуществлять исследования по всем направлениям науки из-за отсутствия соответствующей материально-технической базы и квалифицированных кадров. Многие медицинские дисциплины в Беларуси ранее развивались лишь в рамках вузовской науки и до сих пор не имеют достаточно хорошей материально-технической базы и научного потенциала. Распад СССР и государственный суверенитет Беларуси обусловливают необходимость формирования научного потенциала по возникшим пробелам и новым приоритетам; переориентации научных исследований, выполнявшихся ранее по заданию Центра; создания собственной самодостаточной системы научной медицинской информации, экспертизы изобретений, подготовки и аттестации научных кадров, издательской деятельности, госрегистрации НИР и т.д. Таким образом, суверенитет страны обязывает ее формировать самодостаточную национальную науку. Это требует вложения существенных финансовых средств в создание материально-технической базы и научного потенциала, способных обеспечить развитие здравоохранения по всем медицинским дисциплинам. Однако известно, что “богатую” науку могут содержать только богатые страны и сверхдержавы. Но это не значит, что “малые” страны должны иметь неэффективную науку. Более того, “малые” страны, в отличие от государств с богатыми природными ресурсами и сверхдержав, могут рассчитывать на экономическое развитие и процветание только в том случае, если их экономика и производственная сфера будут ориентированы на наукоемкие технологии и разработки. При этом надо исходить из того, что медицинская наука необходима обществу не столько сама по себе, как процесс познания истины, сколько как основополагающий рычаг реформирования здравоохранения, улучшения медицинской помощи населению и демографической безопасности нации.

Сравнительный анализ приобретений и потерь медицинской науки Беларуси за 15 лет после распада СССР показывает, что публикационная активность выросла более чем в 2 раза, а количество работ, опубликованных за рубежом, увеличилось более чем в 20 раз (при этом на долю стран СНГ, преимущественно России, приходится немногим более половины работ, изданных за рубежом). В то же время изобретательская активность ученых снизилась более чем в 2 раза. Численный и качественный состав научных кадров за этот период существенно не изменился. Другими словами, Министерству здравоохранения Беларуси удалось сохранить научный потенциал отрасли, и в то же время его эффективность могла быть существенно выше.

Анализ ресурсных вложений различных стран в национальную науку показывает, что по количеству исследователей (научных сотрудников) на 10 тыс. населения Беларусь (1996 г.) в 2,8 раза уступает Японии и США, в 1,7 раза — России, в 1,5 раза — ФРГ, в 1,3 раза — Великобритании, однако численность исследователей в Беларуси больше, чем в других странах мира. В количественном выражении кадровый потенциал медицинской науки Беларуси более чем достаточен: около 15% белорусских исследователей (научных сотрудников) работают именно в сфере медицинской науки. Однако удельный вес специалистов с ученой степенью кандидата и доктора наук на 10 тыс. врачей в Беларуси существенно ниже, чем в развитых странах. Так, во Франции около 25% медиков (44 тыс. из 170 тыс. врачей) имеют ученую степень доктора медицины. В США в 1996 г. было 720,3 тыс. докторов медицины, из них только в кардиологии насчитывалось 13,7 тыс. докторов медицины, в педиатрии — 32,9 тыс., в акушерстве и гинекологии — 29,1 тыс., в то время как в Беларуси в 2000 г. работало всего 95 кардиологов — кандидатов и докторов медицинских наук, 120 педиатров и 89 гинекологов с ученой степенью, что меньше, чем в США, соответственно в 5; 9,8 и 13,1 раза (на 10 тыс. населения). По некоторым направлениям медицинской науки удельный вес ученых кадров высшей квалификации, приходящихся на 10 тыс. врачей, еще ниже.

В Беларуси наибольший удельный вес специалистов с учеными степенями доктора и кандидата наук отмечается среди гематологов (17,7% всех врачей этой специальности), онкологов (15,6%), кардиологов (12,6%), а наименьший удельный вес — среди организаторов здравоохранения (1,1%), стоматологов (2%), офтальмологов (2,4%). В то же время среди медиков с учеными степенями наибольший удельный вес приходился на педиатров (7,3%), кардиологов (5,8%), онкологов (5%), акушеров-гинекологов (4,8%), невропатологов (4,7%) и стоматологов (4,6%), а наименьший — на офтальмологов (1,2%), организаторов здравоохранения и дерматовенерологов (по 1,3%), гематологов (1,5%).

Таким образом, подготовка научных кадров с учеными степенями кандидата и доктора медицинских наук в количественном отношении, скорее всего, соответствует структуре сложившихся научных школ, нежели количественной структуре врачебных кадров различных специальностей и потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии со сложившейся в республике структурой заболеваемости, инвалидности и смертности. Необходимо также отметить, что научные кадры высшей квалификации сосредоточены преимущественно в Минске, в то время как даже в областных центрах их существенно меньше, хотя высококвалифицированная и высокотехнологичная специализированная медицинская помощь должна быть одинаково доступна всему населению республики. Практически все медицинские работники, имеющие ученые степени кандидата или доктора медицинских наук, работают в НИИ (427) или в вузах (1207). В учреждениях практического здравоохранения их количество крайне незначительно и, по некоторым оценкам, даже меньше, чем в коммерческих структурах здравоохранения. В то же время в США большая часть докторов медицины работает в учреждениях практического здравоохранения, что позволяет населению получать квалифицированную медицинскую помощь. Следует также отметить, что в учреждениях здравоохранения Беларуси достаточно высок средний возраст специалистов с ученой степенью кандидата (в 2001 г. 75,1% старше 40 лет) и особенно доктора наук (73,5% старше 50 лет).

Общий объем финансирования, выделяемый в Беларуси на научные исследования (0,82% ВВП), эквивалентен затратам на эти цели в Китае и превышает расходы на науку в таких странах, как Бразилия — 0,67% ВВП, Португалия — 0,65%, Греция — 0,62%, Чили — 0,56%, Россия — 0,54%, Турция — 0,46%. В то же время во многих государствах этот показатель существенно выше: Израиль — 3,5% ВВП, Швеция — 3,05%, Япония — 2,9%, Корея — 2,62%, США — 2,45%, Швейцария — 2,44%, Франция — 2,38%, Финляндия — 2,31%, ФРГ — 2,27%, Великобритания — 2,19% [15]. Опыт ряда стран показывает, что если затраты на науку превышают 3 % национального дохода, то дальнейшее увеличение ассигнований не дает ожидаемых результатов — скорее всего, из-за нехватки талантов высшего уровня. Анализ затрат, приходящихся на одного исследователя в разных странах, интерпретировать крайне сложно, поскольку заработная плата и фондовооруженность ученых разных стран существенно различаются. Тем не менее, следует отметить, что в Беларуси в 1998 г. на одного исследователя приходилось 5,9 тыс. долларов США. Это во много раз меньше, чем в развитых странах, однако само по себе представляет существенную сумму (учитывая ценообразование и среднюю заработную плату в РБ). Вероятно, оптимизация численности, структуры и национальной научной политики позволит существенно повысить эффективность научных исследований и более рационально использовать выделяемые ресурсы.

При отсутствии устойчивого финансирования научных исследований трудно ожидать появления новых научных идей, открытий и изобретений. Другими словами, сам характер финансирования НИР и его уровень (объем) должны определять (автоматически) численность ученых, уровень и характер научных исследований, соотношение фундаментальных, поисковых и прикладных НИР.

К сожалению, организационные механизмы управления наукой чрезвычайно инертны и консервативны, равно как и менталитет сообщества ученых. В связи с этим реформы в управлении наукой, как правило, малопродуктивны, реализуются с большими издержками и крайне медленно.

Изучение ролевых функций различных государств в мировом научном содружестве позволяет выявить среди них страны научного центра (центры интеллектуального влияния, центры коммуникативной активности и центры инновационной активности) и страны научной периферии. Статус центров интеллектуального влияния приобретают страны, которые характеризуются высокой активностью в генерации новых идей, высокой публикационной активностью (как у себя в стране, так и в других, близких по уровню странах), широкими международными контактами, высокой оценкой мировым сообществом их научного вклада. Это наиболее высокозатратный вид национальной научной политики, ориентированный на получение фундаментальных знаний и отдаленный практический выход. Центры коммуникативной активности достигают этого статуса при наличии достаточного количества престижных научных журналов, высокой цитируемости публикуемых там работ. Центры инновационной активности характеризуются высоким уровнем потребления научных знаний, генерируемых в центрах интеллектуального влияния и других странах. Это наименее ресурсозатратный вид национальной научной политики, ориентированный на преимущественное заимствование зарубежного опыта и научных достижений и быструю экономическую отдачу.

По данным Дж.Д. Фрейма и М.П. Карпентера [18], ученые “малых” стран из-за ограниченности собственных ресурсов ориентированы на международные научные сообщества. Научная политика многих стран ориентирована на заимствование зарубежного опыта и научных достижений тем в большей степени, чем меньшими ресурсами располагает страна для развития собственной науки. И только в некоторых государствах (в основном это республики СНГ, в том числе Беларусь) сохранилась тенденция к ориентации на внедрение преимущественно собственных научных разработок и слабый интерес к прямому заимствованию зарубежного опыта. Такая неадекватная научная политика в условиях дефицита финансирования науки усугубляет периферийное положение национальной науки со всеми вытекающими последствиями для экономики этой страны. Центры интеллектуального влияния и центры-коммуникаторы, а также страны, выполняющие функции центров инновационной активности, имеют более эффективную науку и больший прирост в экономику своих стран на единицу вкладываемых в научные исследования средств, чем страны научной периферии и страны, имеющие ресурсозатратную национальную политику в области науки.

Финансирование по приоритетам — неотъемлемая часть современной научной политики. Однако приоритеты медицинской науки и здравоохранения не всегда совпадают. Приоритетам в здравоохранении свойственна определенная иерархия, с превалированием клинических направлений, которые исследуют причины, обусловливающие наибольшие потери общества от заболеваемости, инвалидности и смертности. Среди приоритетов медицинской науки, наоборот, доминируют теоретико-экспериментальные исследования, ориентированные на использование результатов фундаментальных НИР. Отсутствие консенсуса между социальным заказом здравоохранения и приоритетами медицинской науки тормозит внедрение научных достижений в практику здравоохранения.

В условиях ограниченных ресурсов “малых” стран требуется совершенно иной механизм финансирования и организации науки, иная научная политика. Поскольку конечным продуктом научной деятельности является практическая реализация научных достижений, в условиях ограниченных ресурсов (прежде всего финансовых) важное значение приобретает переориентация научной политики, научного потенциала и финансирования в пользу инновационной активности (внедрение и тиражирование новшеств). Здесь может быть использована модель научной политики, широко апробированная за рубежом, в том числе в Германии и Японии после Второй мировой войны, которая позволила им за очень короткий исторический срок стать ведущими, экономически развитыми странами. В основе этой научной политики лежат следующие положения:

1.      Разделение народнохозяйственных и социальных проблем на проблемы, требующие проведения собственных НИР (в том числе фундаментальных), и проблемы, которые могут быть решены с использованием передового зарубежного опыта, без проведения собственных НИР.

2.      Приоритет прикладных НИР перед фундаментальными исследованиями, инновационных проектов перед прикладными НИР, прямого заимствования зарубежного опыта перед инновационными проектами.

3.      Привлечение дополнительных средств за счет более интенсивного международного сотрудничества; эффективное заимствование передового зарубежного опыта; активный информационный поиск в ходе зарубежных стажировок и командировок.

4.      Распределение финансовых средств на НИР на экспертной основе в соответствии с выявленными приоритетами и в рамках научных программ.

5.      Усиление роли административного фактора при финансировании НИР за счет средств бюджета и привлечение в науку инвесторов, в том числе зарубежного и частного капитала.

Считается, что в условиях рыночной экономики роль управления научными исследованиями должна быть минимальной, процесс организации НИР в большей степени должен быть функцией саморегулирования, а внедрение научных достижений должно осуществляться в рамках рыночного спроса. На наш взгляд, в условиях рыночной экономики и особенно в условиях ограниченных финансовых средств возрастает роль административного фактора при распределении бюджетных средств в рамках научных программ на основе выявления приоритетных направлений и жесткой оценки эффективности каждого научного исследования и учреждения, а также рационального использования вложенных в науку бюджетных ресурсов. В то же время научные учреждения должны иметь свободные кадровые ресурсы и материально-техническую базу для проведения внебюджетных исследований, активно вести поиск дополнительного финансирования и иметь право распоряжаться заработанными средствами (развитие материально-технической базы, увеличение заработной платы, оплата командировочных расходов и стажировок).

Анализ тенденций реформирования медицинской науки Беларуси свидетельствует о том, что многие механизмы организации и управления наукой не в полной мере адекватны реальным социально-экономическим условиям и запросам практического здравоохранения. Следует учитывать, что реформирование медицинской науки — это всего лишь составной элемент общей реформы здравоохранения, который следует рассматривать как долгосрочный и последовательный процесс структурных изменений всей вертикали отрасли сверху донизу, включая организационные структуры и системы управления, изменение политики и институтов здравоохранения, через которые она проводится.

Учитывая социально-экономические и политические изменения, произошедшие с момента распада СССР, медицинская наука уже не может развиваться в рамках ранее существовавшей организационной структуры. Это обусловлено, во-первых, тем, что медицинская наука небольшой, но суверенной республики должна обеспечивать все основные направления оказания медицинской помощи (в рамках СССР эти функции были перераспределены между союзными республиками), на осуществление которой требуется научный потенциал сверхдержавы. Во-вторых, существенное уменьшение финансирования научных исследований привело к тому, что в реальной практике научно-исследовательские учреждения (НИУ) финансируются преимущественно по статье “заработная плата”. Сокращение финансирования происходит в основном за счет приобретения реактивов, экспериментальных животных, культур клеток, оборудования. Все это обесценивает смысл содержания сети НИУ, не способных к полноценной научной деятельности.

В формировании новой научной политики важная роль принадлежит реструктуризации научного потенциала, ресурсов отрасли, выделяемых на науку, совершенствованию системы подготовки, аттестации и рациональному использованию научных кадров высшей квалификации.

В “малых” странах медицинская наука должна развиваться на совершенно иных базовых принципах, соответствующих ресурсным возможностям, требованиям и ожиданиям общества. В количественном отношении подготовка научных кадров высшей квалификации по различным научным специальностям должна соответствовать не только приоритетам развития медицинской науки, но и потребностям практического здравоохранения в высококвалифицированных специалистах, способных оказывать в требуемом объеме высокотехнологичную медицинскую помощь населению по всем разделам медицины. Крайне важным представляется соотношение и роль фундаментальной, вузовской и отраслевой науки. Отраслевая наука должна преимущественно ориентироваться не на получение, а на привлечение нового знания (независимо от того, кем и где оно получено) для решения прикладных задач отрасли. В связи с этим необходимо интенсивное развитие организационно-методических отделов профильных НИИ, призванных обеспечивать связь науки с практикой.

Открытие новых научных закономерностей в медицине должно осуществляться в рамках фундаментальной науки на базе сложившихся ведущих научных школ отраслевой науки и, вероятно, учреждений Академии наук РБ. Следует оговориться, что, поскольку фундаментальные исследования — наиболее высокозатратный вид НИР с отдаленным выходом в практику, их проведение по понятным причинам ограничено. Более реальным представляется участие наших ученых в совместных международных проектах и проведение фундаментальных исследований в период долгосрочных зарубежных стажировок и командировок.

Потенциал вузовской (университетской) медицинской науки в Беларуси почти в три раза (во всяком случае в отношении научных кадров) превышает потенциал профильных НИИ. Однако основная функция вузовской науки — подготовка и переподготовка врачебных кадров, а в условиях нашей республики еще и восполнение научного потенциала по направлениям, отсутствующим в профильных НИИ. Во всем мире университетская наука является центром фундаментальных исследований. Вероятно, такая дифференцировка НИР должна сложиться и в Беларуси.

В условиях недостаточного финансирования решение вопроса о количестве выполняемых отраслью НИР и объеме финансирования, выделяемого в среднем на одну тему, требует взвешенного аналитического подхода. Возможно, количество тем НИР должно стать меньшим, но каждая планируемая НИР должна иметь более высокий уровень финансирования, а необходимость ее выполнения должна быть аргументирована и обоснована потребностями практического здравоохранения. Кроме того, среди планируемых НИР существенный объем должны занимать инновационные проекты, призванные осуществлять доработку и внедрение в практику передового зарубежного опыта и достижений мировой медицинской науки. Необоснованную практику перепроверки зарубежных научных результатов следует расценивать как неэффективное использование научных ресурсов. К сожалению, значительная часть клинических исследований проводится по методически несовершенным принципам. “Золотым стандартом” в соответствии с практикой доказательной медицины считаются рандомизированные контролируемые сравнительные исследования, поскольку в них вероятность систематических ошибок сведена к минимуму. В отличие от зарубежных стран, в нашей республике удельный вес рандомизированных исследований крайне низок, а это значит, что существенные финансовые средства, выделяемые на научные исследования, расходуются неэффективно.

Необходимо наладить процесс финансирования науки на тендерной основе, когда министерство выставляет на «торги» научные задания с определенной стоимостью, а НИИ (лаборатории) на конкурсной основе борются за предоставление им этого финансирования. Минздрав, его структурные подразделения должны регулярно формировать пакет предложений – заказов для НИИ и вузов от лица практического здравоохранения и для развития общесистемных задач.

Академия медицинских наук РБ должна стать независимым  центром научной экспертизы государственных научных программ и проектов НИР. При внедрении научных результатов в практику следует ориентироваться и на создание производств по выпуску новых медицинских изделий (в том числе в организациях негосударственной собственности). Широкие перспективы могли бы открыться с созданием в Беларуси национального технопарка биомедицинских исследований, прежде всего по разработке и производству лекарственных препаратов и медицинской техники.

В настоящее время научная деятельность и практическое здравоохранение финансируются раздельно. Практическое здравоохранение фактически не осуществляет финансирование научных проектов, хотя на базе многочисленных больниц и клиник регулярно бесплатно внедряются десятки и сотни новых медицинских технологий. Вероятно, и разработчики, и клиники должны быть в равной степени заинтересованы в процессе внедрения.

Научные медицинские общества и ассоциации должны стать серьезным инструментом в экспертизе научных проектов, определении квалификации научных разработок, разрешении конфликтных ситуаций, способствовать развитию медицинской науки по своему профилю, за внедрение ее результатов, подготовку и повышение квалификации специалистов, соблюдение этических норм при внедрении нововведений, содействовать укреплению материального положения медицинской науки.

Очевидна необходимость реструктуризации научных учреждений отрасли, поскольку в республике отсутствуют институты общетерапевтического, общехирургического профиля, а также по ряду других клинических направлений медицины. Стратегия развития должна исходить из возрастающей роли медицинской науки, создания благоприятных условий для научных исследований, воспрепятствования «утечке мозгов» за рубеж, сохранения и умножения медицинского научного потенциала.

Таким образом, в условиях ограниченных ресурсов и произошедших в последние годы социально-политических перемен необходимо существенно пересмотреть основные принципы национальной научной политики, организации планирования и выполнения НИР:

1) система должна содержать такое количество научных сотрудников и НИУ, финансирование которых она способна осуществлять на достаточном уровне без ущерба качеству научных исследований;

2) научные исследования уже невозможно вести одновременно по многим направлениям медицины (как это было ранее), поэтому необходимо сконцентрировать силы и ресурсы исключительно на приоритетных направлениях;

3) перенос передового опыта и новых технологий из одной страны в другую и последующее тиражирование, как правило, не требуют существенных наукоемких разработок. Прикладные НИР и инновационные разработки должны существенно превалировать над поисковыми и фундаментальными. На долю последних должно приходиться не более 10—15%;

4) научно-методическая и организационно-методическая работа НИУ должна перекрывать все запросы практического здравоохранения, составлять существенный удельный вес в деятельности НИУ и финансироваться в рамках специальных инновационных программ;

5) заказчиками прикладной (до 80%) тематики должны быть управления Минздрава РБ. В свою очередь НИИ и вузы должны на конкурсной основе предоставить проект плана НИР и стремиться выиграть выделяемое финансирование (грант);

6) структура сети НИУ должна стать более лабильной и обеспечивать приоритет вузовской науки, тематически перекрывающей все запросы практического здравоохранения; научно-практические центры, клиники НИИ и вузов Минздрава должны получить официальный статус научных учреждений;

7) следует активно использовать ресурсосберегающие технологии в управлении и организации научных исследований, в частности проведение патентно-информационных исследований в процессе планирования НИР, экспертизы планируемых и завершенных НИР, подготовку аналитических обзоров по типу метаанализа, создание технопарков и т.д.;

8) особое значение должно уделяться научным исследованиям в области организации здравоохранения. Реформирование здравоохранения немыслимо без этих исследований, однако их невозможно заимствовать, их нужно проводить самостоятельно;

9) необходимо финансирование подготовки и издания учебников, справочных и энциклопедических пособий в соответствии с планом научной и издательской деятельности МЗ РБ;

10) назрела необходимость создания информационной системы, аккумулирующей достижения и передовой зарубежный опыт по результатам научных командировок и стажировок, заимствованный в информационных материалах и т.д.;

11) в соответствии с принципами программно-целевого планирования количество выполняемых НИР должно быть уменьшено. Вероятно, самостоятельная НИР должна выполняться научным отделом (не менее 6—8 научных сотрудников на одну тему НИР), а отдельные задания НИР — входящими в состав отдела лабораториями, численность которых должна быть приведена в соответствие с типовым положением. В то же время следует отметить, что в условиях ограниченных ресурсов принцип централизованного потемного финансирования НИР ограничивает саморегулирующие возможности научных учреждений. В этом смысле “укрупнение” тем НИР (3—5 тем на НИИ) позволит сохранить принцип потемного финансирования и одновременно даст возможность НИИ самостоятельно решать внутренние проблемы по реструктуризации научного потенциала;

12) при планировании НИР экспериментального и клинического характера на статьи расходов “материалы, реактивы, специальное оборудование, лабораторные животные” должно планироваться не менее 10% общей суммы финансирования НИР. В противном случае итогом научной работы может быть только аналитический обзор;

13) необходимо ликвидировать имеющиеся диспропорции в развитии научного потенциала и осуществить его реструктуризацию;

14) необходимо разработать нормативно-правовую базу, регламентирующую и оптимизирующую все аспекты научной деятельности в организациях Министерства здравоохранения;

15) необходимо воссоздать систему организации изобретательской деятельности в научных организациях Минздрава, повысить ответственность экспертных Советов Минздрава за качество проведения предплановых, патентно-информационных исследований, экспертизы планируемых и завершенных НИР, эффективности распределяемых средств.

Таким образом, национальная научная политика должна быть основана на принципах ресурсосбережения, рационального использования выделяемого финансирования и реструктуризации научного потенциала. Решающее значение имеет создание инновационной политики, базирующейся преимущественно на тиражировании апробированного зарубежного опыта и технологий, а также изменение менталитета некоторых ученых и руководителей научных учреждений, до сих пор считающих, что организация научных исследований небольшой страны с ограниченными ресурсами, ранее входившей в состав сверхдержавы, может бесконечно долго осуществляться на прежних принципах.

Лекарственное обеспечение населения. Важнейшей задачей совершенствования здравоохранения во всех странах является создание экономически эффективного механизма обеспечения населения лекарственными средствами (ЛС) и изделиями медицинского назначения. Международный опыт реформирования здравоохранения свидетельствует о том, что одним из способов оптимизации использования бюджетов здравоохранения является рациональный отбор и оптимальное применение ЛС, так как расходы на них составляют значительную часть бюджетов здравоохранения (5—25%).

Согласно определению ВОЗ [7], система рационального обеспечения ЛС определяется наличием:

-законов в области рационального обеспечения ЛС;

-перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС, разработки механизмов их всеобщей   доступности и покрытия расходов;

-стандартов по применению ЛС;

-системы обеспечения качества и учета побочных действий ЛС;

-информационных систем учета расходования ЛС.

В странах Западной Европы на лекарственные расходы приходится свыше 20% от общих издержек на здравоохранение [11]. Рост расходов на обеспечение населения ЛС в последнее десятилетие превысил рост общих расходов на здравоохранение, что объясняется скорее использованием дорогостоящих медикаментов и повышением количества используемых ЛС, нежели общим повышением цен [2]. Высказываемые сомнения по поводу эффективности отдельных ЛС и схем медикаментозного лечения, в свою очередь, требуют внедрения новых механизмов лекарственного обращения (ЛО), связанных с развитием доказательной медицины, и совершенствования условий для создания новых ЛС.

Формирование цен на ЛС определяется не только производственными и рыночными факторами. Имеется также значительное влияние законодательной базы, расходов на НИР и ОКР, конкуренции со стороны фирм-производителей дженериков, параллельного импорта ЛС и др.

Существует зависимость между ценой на ЛС и объемом предложения продукции на фармацевтическом рынке. К примеру, в таких государствах, как США и Япония, т. е. странах с низким уровнем ограничения объемов продаж со стороны государства, цена на ЛС, как правило, выше, чем в странах, в которых существует более жесткое регулирование объема поставок (Индия, Китай, страны Центральной и Восточной Европы) [14, 24].

В большинстве европейских государств в той или иной мере действует государственное прямое и/или косвенное регулирование цен. В ряде стран (США, Германия, Великобритания, Дания) преимущественно свободное ценообразование на ЛС, в результате чего цены на них формируются в значительной степени под влиянием соотношения между спросом и предложением. Понятно, что свободное ценообразование и ориентация на международную торговлю в установлении цен являются определяющим стимулом создания инновационных препаратов.

Регулированию цен на ЛС в большинстве стран мира подлежат препараты, стоимость которых возмещается за счет бюджетных средств и/или фондов медицинского страхования, чтобы государство имело возможность контролировать расходы на социальное обеспечение. Как правило, это рецептурные препараты. Ценообразование безрецептурных препаратов, стоимость которых не возмещается системой социального страхования, не подлежит контролю со стороны государства.

Таким образом, среди существующих методов ценового регулирования товаров касательно ЛС наибольшее распространение получили регистрация цен (Япония, Франция, Испания, Швеция, Бельгия, Индия) и эталонное ценообразование (Германия, Дания, Норвегия, Нидерланды) [13, 25]. Например, в Швеции цены регистрируются на уровне закупочных цен аптек, в странах ЕЭС наиболее часто встречается регистрация розничных цен, в странах Центральной и Восточной Европы – цен производителей [5]. Установленные цены включаются в специальные прейскуранты. Система прейскурантов на медикаменты широко применяется в развитых странах: Франции, Германии, Италии, Великобритании, Швейцарии, Японии и др. [15].

Можно заключить, что именно государственное регулирование цен является важным фактором обеспечения доступности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, особенно для льготных категорий граждан, защищая население от их необоснованного роста. При этом следует учитывать, что государственное регулирование ценообразования приводит к снижению цен на ЛС. В то же время жесткое государственное регулирование цен на ЛС может приводить к дефициту отдельных ЛС, сдерживать создание инновационных ЛС и их распространение.

Международный опыт в этой области свидетельствует, что наиболее эффективным способом сдерживания расходов является установление предельных уровней использования ресурсов. Для этой цели используются различные механизмы, например установление предельных уровней расходов в виде примерных бюджетов или фиксированных бюджетов для семейных врачей и использование методов, влияющих на практику назначения лекарств (внедрение «позитивных» и «негативных» списков лекарств, расходы на приобретение которых покрываются или не покрываются за счет медицинской страховки; использование лекарств-дженериков), а также принятие мер, направленных на поощрение более эффективных видов медицинской практики (проведение аудитов, выработка руководств по медицинской практике, использование финансовых стимулов) [2].

Стратегия ведения позитивных и негативных перечней ЛС сравнительно широко применяется во многих странах, что в значительной степени влияет на практику назначения ЛС врачами. Позитивные перечни существуют в Бельгии, Греции, Дании, Италии, Нидерландах, Португалии и Франции. В Германии, Ирландии, Испании, Люксембурге и Великобритании существуют негативные перечни. В некоторых странах негативные перечни включаются в позитивные [22].

Кроме того, во многих странах широко и успешно используется целый ряд других стратегий, направленных на фармацевтический рынок в целом:

-        прямой контроль за ценами на фармацевтические препараты;

-        контроль за доходами фармацевтической промышленности;

-        установление эталонных цен на группы фармацевтических препаратов.

В большинстве западноевропейских стран (за исключением Германии, Дании и Нидерландов и, частично, Люксембурга) принята стратегия контроля цен на ЛС и доходов фармацевтической промышленности. В Германии, Дании, Нидерландах и Швеции введена система базовых цен на непатентованные медикаменты [26], в Великобритании действует система контроля за доходами.

Система установления базовых цен на ЛС означает, что правительство (страховщик) будет оплачивать только эту цену, а любое превышение цены – застрахованное лицо. В результате применения базовых цен расходы фондов медицинского страхования на фармпрепараты в середине 90-х годов в Германии снизились примерно на 20,6 %.

Эффективной стратегией, снижающей спрос на ЛС в западноевропейских странах, считается также использование практики соплатежей граждан в расходах. При этом лицам с низкими доходами и другим категориям населения предоставляются определенные льготы. Доля расходов на ЛС, покрываемых пациентами, определяется типом препарата (Греция, Дания, Италия, Португалия, Франция и Бельгия), размером упаковки фармпрепарата (Германия). Соплатежи в покрытии расходов осуществляются по фиксированной ставке в Великобритании, в отношении некоторых препаратов – в Бельгии [24].

Важнейшим направлением реформирования фармацевтического сектора является стандартизация системы лекарственного обеспечения, которая включает техническое регламентирование следующих вопросов: до-клинические исследования; клинические исследования; регистрация ЛС; производство и изготовление; оптовая и розничная торговля; хранение; отзыв с рынка, уничтожение ЛС; реклама.

Формулярная система во всех странах мира является основным современным инструментом, позволяющим приводить в соответствие государственные обязательства и качество лечения больных с реальными финансовыми возможностями отрасли. Другими словами, формулярная система является информационно-методической доктриной медицины, предназначенной для развития социально ориентированного здравоохранения в условиях рыночной экономики. Дефицит финансовых средств диктует необходимость разработки механизма управления процессом лекарственного обеспечения, основанного на методах фармакоэкономического анализа.

Создание формулярной системы предполагает объединение всех изложенных подходов:

- разработку ограничительных списков ЛС;

- издание формулярных справочников;

- внедрение стандартов лечения и программ оценки использования лекарств.

На сегодняшний день стало очевидным, что использование в повседневной работе справочников, основанных на методах доказательной медицины, позволяет не только повысить эффективность лекарственной терапии, но и избежать необоснованных врачебных вмешательств.

Национальные списки основных лекарственных средств — шаг к подготовке фармацевтической реформы в каждой стране. В настоящее время более 140 стран уже сейчас используют   перечень «Основные лекарственные средства» [23, 25].

Существует и другая стратегия – создание ряда формулярных систем. Так, Британский формуляр содержит побудительные формулярные статьи. В этих статьях имеется информация только о безопасных и более опасных препаратах. Врач вправе решать, какое лекарство выбирать: менее безопасное, но дешевое, или более безопасное, но дорогое [25].

Для введения формулярной системы лекарственного обеспечения лечебного процесса необходима разработка протоколов ведения больных; перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, формулярных перечней и списков; других нормативных документов, регламентирующих объем и структуру медицинской помощи населению, создание оптимальной системы контроля качества и безопасности лекарств.

Анализ действующей системы организации лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности в РБ и изучение международного опыта позволяют выделить следующие основные задачи:

-        необходимость создания оптимального механизма ценообразования на ЛС и его контроля (регулирования цен);

-        осуществление механизма децентрализации систем снабжения ЛС;

-        создание законодательных механизмов и контролирующих структур рационального использования ЛС;

-        создание формулярной системы ЛС;

- формирование национальной политики в области обеспечения ЛС, гарантирующей доступность ЛС;

-        совершенствование системы рационального использования ЛС;

-        разработка системы возмещения расходов на ЛС;

-        совершенствование законодательных и контролирующих механизмов отрасли;

-        гармонизация законодательства в сфере ЛО и фармацевтической деятельности с международными документами;

-        повышение профессионального уровня специалистов;

-        создание системы защиты прав потребителей ЛС;

-        воздействие на практику назначения ЛС;

-        разработка и совершенствование системы стандартизации в области лекарственного обеспечения;

-        усиление государственной поддержки отечественной медицинской и фармацевтической промышленности с целью снижения дефицита отечественных и дороговизны импортных ЛС и изделий медицинского назначения;

-        осуществление инвентаризации существующей нормативно-правовой базы в сфере обращения лекарственных средств и фармацевтической деятельности;

-        разработка плана мероприятий, призванных обеспечить повышение уровня научно-медицинских и научно-технических исследований и разработок в сфере ЛО;

-        пересмотр перечней категорий населения по льготному лекарственному обеспечению и усовершенствование системы льготного и бесплатного обеспечения ЛС;

-        совершенствование системы рационального использования ЛС и стабильного финансирования ЛО организаций здравоохранения;

-        совершенствование подготовки специалистов в области ЛС, включая зарубежную стажировку.

Санитарно-эпидемиологическая служба и государственный санитарный надзор. Стратегия охраны здоровья должна ориентироваться на профилактику, ибо гуманнее и дешевле охранять здоровье, чем бороться с болезнями [1]. Кроме того, здравоохранение – достаточно затратная система, поэтому пропаганда здорового образа жизни и медицинских знаний может служить своеобразной ресурсосберегающей технологией. Новая стратегия здравоохранения должна ориентироваться на концепцию «здоровье здоровых», предусматривающую новую философию профилактической медицины. Суть этой философии состоит в концентрации главных усилий государства на охране здоровья здоровых людей, на обеспечении условий для появления здорового потомства, на создании здорового общества. Здоровье работника для работодателя, в том числе государства, становится экономической, социальной и политической ценностью, фактором стабильности общества, показателем цивилизованности нации и уровня культуры граждан [17]. В то же время борьба с инфекционными заболеваниями и гигиена окружающей среды по-прежнему определяют наиболее важную составляющую деятельности систем здравоохранения, так как обеспечивают национальную биобезопасность. В последние годы становятся очевидными преимущества и эффективность государственных систем здравоохранения с мощными системами контроля за эпидемиями.

Поскольку санэпидстанции традиционно лишь частично контролируют вопросы охраны окружающей среды, эта проблема требует многосторонних подходов с осуществлением мер, регулирующих экономические, просветительские и регламентирующие аспекты. В Кыргызстане создан Департамент государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в Туркменистане санэпидслужба преобразована в Государственную санитарно-эпидемиологическую инспекцию, которой была передана дополнительная функция гигиенической сертификации, в Казахстане создан Национальный центр за здоровый образ жизни, учрежден межсекторальный совет по укреплению здоровья.

Основные направления реформирования в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в Республике Беларусь требуют решения следующих первоочередных задач:

-        совершенствование структуры санитарно-эпидемической службы путем укрупнения своих учреждений, создания межрайонных и межрегиональных лабораторных центров и центров госсанэпиднадзора;

-        совершенствование служб контроля за выполнением санитарного законодательства, совершенствование санитарно-карантинного пограничного контроля;

-        совершенствование мер пресечения нарушений санитарного законодательства;

-        мониторинг санитарно-эпидемиологического благополучия населения; организация системы государственного учета инфекционных и профессиональных заболеваний, массовых отравлений и заболеваний вследствие вредных воздействий факторов внешней среды;

-        стандартизация систем санитарно-эпидемиологического контроля;

-        разработка государственной Программы развития госсанэпидслужбы РБ, предусматривающей создание современной нормативно-правовой базы, системы управления, ее ресурсного и научного обеспечения;

-        реорганизация системы гигиенического воспитания и образования населения, совершенствование форм и методов профилактической работы среди населения, формирование системы самооздоровления населения;

-        реорганизация системы Госсанэпиднадзора, предусматривающая четкое разделение функций санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-эпидемиологической деятельности между органами санитарно-эпидемического надзора и лечебно-профилактическими организациями;

-        внедрение новых технологий Госсанэпиднадзора, усиление взаимодействия с другими контрольными и надзорными органами;

-        ужесточение требований нормативно-правовых актов и мероприятий по охране территории РБ от завоза и распространения особо опасных инфекционных заболеваний людей, животных и растений, а также токсических веществ;

-        совершенствование экономического механизма деятельности и разработка критериев нормативного финансирования учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

-        подготовка единой правовой базы и общих методических принципов для определения минимальных социальных стандартов деятельности Госсанэпидслужбы и определение финансовых нормативов минимальной бюджетной обеспеченности органов и учреждений Госсанэпидслужбы РБ;

-        укрепление организационно-правового статуса Госсанэпидслужбы, создание системы постоянно совершенствующейся законодательной базы и контроль ее функционирования на всей территории республики;

-        формирование реестра нормативно-правовых и нормативно-технических актов в сфере санитарно-гигиенического и эпидемиологического благополучия населения и доведение его до заинтересованных учреждений;

-        переход к использованию современных эпидемиологических методов оценки воздействия на население экологических опасностей, их своевременное выявление и комплекс мер по охране здоровья населения;

-        осознание необходимости общественного участия в формировании приоритетности здорового образа жизни и пропаганды медицинских знаний как основы санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Новой парадигме здравоохранения должны соответствовать современные управленческие технологии и новые принципы организации охраны здоровья населения: межсекторальный подход к охране здоровья, ответственность государства за демографическую безопасность нации, ответственность и заинтересованность граждан в укреплении собственного здоровья, приоритет профилактических мероприятий и первичной медико-санитарной помощи, усиление роли медицинской науки и повышение ее эффективности.

Литература

1.      Величковский Б.Т. //Экономика здравоохранения. – 2001. – N 6. – С. 22–27. 

2.      Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. — М.: Триумф, 1999.

3.      Гвишиани Д.М. // Проблемы научной организации управления социалистической промышленностью. — М.: Экономика, 1968. — С. 7—21.   

4.      Гончаренко В.В., Ширяев Д.Р. // Пробл. социальной гигиены и история медицины.— 1999. – N1. – С. 40–43.

5.      Гришин А. В.//Эконом. вестник фармации.—2003. —N 4.

6.      Добров Г.М., Задорожный Э.М., Щедрина Т.И. // Управление эффективностью научной деятельности. — Киев, 1978. — С. 10.   

7.      Дремова Н.Б., Овод А.И., Солянина В.А. //Эконом. вестник фармации.—2004.—N 7. Здоровье населения России и деятельности учреждений здравоохранения в 1999 г. (Статист. м-лы).— М., 2000. 

8.      Лисицин Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение.— М.:ГЭОТАР-МЕД., 2002.  

9.      Максимова Т.М. //Здравоохр. РФ. – 2004. – N 1. – С. 32–35. 

10.     Маршакова-Шайкевич И.В. // Вестник РАН. — Т. 70, N 12. — С. 1086—1093.

11.     Надлежащая производственная практика лекарственных средств / Под ред. Н.А. Ляпунова, В.А. Загория, В.П. Георгиевского, Е.П. Безуглой.— Киев: Морион,1999.  

12.     Немченко А.С. Фармацевтическое ценообразование. — Харьков: Фирма «Радар»,1999. 

13.     О гласности относительных мер по регулированию цен на лекарственные препараты для человека и о включении их в сферу действия государственной системы медицинского страхования. Директива Совета ЕС 89/105/ЕЕС от 21.12.88 /Лицензирование в Европейском Союзе: фармацевтический сектор.— Киев: Морион Лтд.,1998.—С. 319—326.  

14.     Панюкова Н.И. //Фармацевт. обозрение. – 2002. — Июнь.  

15.     Развитие науки Беларуси в 1998 г. (аналит. доклад): Гос. Комитет по науке и технологиям Республики Беларусь / Под ред. В.А. Гайсенка и А.П. Войтовича. — Мн., 1999.

16.     Разумов А.Н. // Вестн. РАМН. – 1997. – N 4. – С. 15–18.  

17.     Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я. Д. //Экономика здравоохранения. – 2001. – N 7–8. – С. 12–15.

18.     Фрейм Дж.Д., Карпентер М.П. // Социальные показатели в системе научно-технической политики. — М.: Прогресс, 1986. — С. 242—258.  

19.     Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. — 2004. — N 8.— С. 58—67. 

20.     Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости.—2005.—N 3.—С.11—22.

21.     Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т. В. // Мед. новости.—2006.—N 10. — С. 49–59. 

22.     Ягудина Р.И., Скулкова Р.С. //Фармация.–1999.–N 2.–С.13—16. 

23.     Bennett N. Pharmaceutical Pricing Strategies 2000: Entering the New Millenium-Washington: Reuters Business Insight, 2000.

24.     Moen E., Toverud E., Groud J., Brinchmann S. //Pharmacy World and Science.—1998.—V.20.—P.107—112. 

25.     Mossialos E., Abel-Smith B. Cost Containment in the Pharmaceutical Sector in the EU Member States.—London: London School of Economics, 1996.