Постоянный и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) определяет интерес к проблеме различных осложнений и ассоциированных заболеваний. В возрастной группе более 60 лет СД страдают до 10% населения, а среди людей старше 65 лет распространенность СД достигает 16% [3, 4].

Одно из поздних проявлений длительно текущего диабета у мужчин — нарушение половой функции. Более 30% мужчин во всем мире в возрасте от 18 до 59 лет имеют эту патологию [23]. В структуре половых нарушений на долю сахарного диабета приходится более 40% случаев [23], т.е. практически каждый второй пациент, страдающий нарушением половой функции, болеет сахарным диабетом. Нарушение половой функции – типичное состояние, характерное для СД, которое рассматривается некоторыми авторами как осложнение сахарного диабета и наряду с другими, хорошо изученными осложнениями (диабетическая микро- и макрангиопатия, диабетическая полинейропатия и др.) приводит к значительному ухудшению качества жизни.

К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения о том, что лежит в основе развития патологии половой функции у мужчин с СД. Наиболее вероятными причинами, способствующими ее возникновению, могут являться ангиопатия, нейропатия и андрогенная недостаточность. Различные патофизиологические механизмы развития половых дисфункций обусловливают трудности при диагностике и выборе рациональных методов их лечения у мужчин с СД.

В структуру нарушений половой функции у мужчин включают:

•        расстройство полового влечения (расстройство либидо);

•        расстройство эрекции (эректильная дисфункция);

•        расстройство эякуляции (преждевременное семяизвержение, затяжные половые акты — эякуляция tarda, отсутствие эякуляции);

•        расстройство оргазма.

Одним из самых частых нарушений половой функции у мужчин является эректильная дисфункция (ЭД).

Частота ЭД у больных сахарным диабетом намного выше, чем в общей популяции [14, 44], и варьирует в пределах от 20 до 85% [17, 23]. По данным S.C. Siu еt al., распространенность ЭД среди больных СД продолжает расти и составляет 68 новых случаев на 1000 больных в год, что в два раза превышает аналогичный показатель среди здоровых мужчин (25,9 на 1000 мужчин) [56]. В то же время M.I. Metro et al. указывают, что около 75 % мужчин, страдающих СД, рано или поздно сталкиваются с нарушениями эрекции [44], которые отмечаются у них значительно раньше, чем у здоровых [39]. По результатам Массачусетского исследования, посвященного проблемам старения мужчин, выявлено, что 52% из них в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдают ЭД. При сахарном диабете ЭД встречается в три раза чаще по сравнению с пациентами без СД (28% и 10% соответственно) [23]. Также было отмечено, что ЭД развивается в среднем на 10 — 15 лет раньше, чем в здоровой популяции, и регистрируется у 50 — 75 % мужчин–диабетиков. Согласно результатам исследования [22], средняя частота ЭД при СД в Италии составляет более 20% (без учета типа диабета, возраста пациента и стажа заболевания). В других исследованиях показано, что частота ЭД при СД превышает 50%, причем развивается в значительно более молодом возрасте. Столь существенные различия связаны, скорее всего, с различиями в дизайне исследований, что затрудняет прямое сопоставление результатов.

В общей популяции одним из основных факторов риска ЭД является возраст [23]. Эта зависимость сохраняется при СД, однако регистрируется более интенсивное увеличение частоты ЭД с возрастом, что подтверждается многочисленными исследованиями. Так, по данным одного из крупных популяционных исследований больных СД 1 типа, ЭД имела место более чем у 47% мужчин старше 43 лет, в то время как в возрастной группе 21—30 лет этот показатель составил 1,1% [35]. По данным S. Carrier, A. Rubin, P. Zemel, после постановки диагноза СД более 50% больных сталкиваются с ЭД в течение первых 10 лет [16, 51, 61]. При исследовании 10 000 больных СД в Италии ЭД была выявлена в 36% случаев, причем частота ее встречаемости нарастала от 5% у мужчин 20—29 лет до 46% в 60—69 лет [22]. N.V. Chu и S.V. Edelman диагностировали у больных СД в возрасте до 30 лет эректильную дисфункцию в 9—15%, в возрасте от 30 до 60 лет — более чем в 55%, а у лиц старше 70 лет — почти в 95% случаев. Прогрессивный рост частоты регистрации ЭД с возрастом, по-видимому, может объяснить ее большую распространенность среди больных СД 2 типа.

Вторым фактором риска ЭД является длительность СД, что также подтверждено различными исследователями. По результатам обследования 30 000 мужчин в возрасте от 53 до 90 лет, проведенного Гарвардским институтом общественного здоровья, сделан вывод, что длительность СД 2 типа коррелирует с частотой развития ЭД.

Не вызывает сомнений, что длительность СД тесно сопряжена с выраженностью метаболических нарушений, поэтому риск развития ЭД у больных СД обратно коррелирует с компенсацией СД, являясь более высоким у пациентов с неконтролируемой гликемией (гипергликемией) и гиперлипидемией [35]. В исследованиях А. El-Sakka et al. у больных с СД и плохо контролируемыми метаболическими нарушениями ЭД выявлялась в 12,2 раза чаще [21]. Можно считать доказанным тот факт, что риск развития ЭД у больных СД в значительной степени определяется тяжестью его течения [56]. В исследовании G. De Berardis et al., в котором приняли участие 1460 больных СД 2 типа, ЭД чаще отмечалась у пациентов, получавших инсулинотерапию, а также у лиц с ретино-, нефро-, нейропатией и атеросклеротическим поражением сосудов; наименьший риск развития ЭД характерен для больных, получающих только диетотерапию [20].

К другим важным факторам, повышающим риск развития ЭД у больных СД, относят курение и прием медикаментов для лечения артериальной гипертензии, ИБС и депрессии [17]. Справедливости ради следует отметить, что перечисленные факторы ассоциированы с ЭД и у лиц без СД, поэтому их изолированное влияние при СД требует дополнительного изучения.

Известно, что СД 2 типа характеризуется выявлением осложнений при первичном установлении диагноза, в связи с чем представляет интерес вопрос, может ли ЭД стать первым проявлением диабета [43]. S. Deutsch et al. исследовали толерантность к глюкозе у 58 пациентов с ЭД без СД в анамнезе и обнаружили нарушение углеводного обмена в 7 случаях (12%) [19]. Схожие данные получены в исследовании K. Sairarn et al., в котором у 6 из 107 больных с ЭД был установлен СД [54]. Таким образом, ЭД может являться первым признаком СД, что обусловливает необходимость исключить данное заболевание у всех пациентов с нарушением эрекции.

На основании вышесказанного эректильную дисфункцию можно причислить к диабет-ассоциированным состояниям или осложнениям СД. ЭД приводит к заметному ухудшению физического состояния, может стать причиной подавленного настроения, депрессии, неизбежно снижая качество жизни мужчин и негативно отражаясь на всех членах семьи.

Для выбора возможных механизмов воздействия на ЭД необходимо понимание феномена эрекции.

Эрекция полового члена представляет собой комплексный нейрососудистый процесс, являющийся результатом взаимодействия трех физиологических систем: центральной нервной системы, периферической иннервации гладкомышечной ткани артерий и трабекул кавернозных тел полового члена [26, 33]. Взаимодействие этих систем приводит к дилатации артерий, спазму вен и расслаблению синусоидов кавернозных тел полового члена, результатом чего является мощное увеличение притока крови в синусоиды [11]. Возникновение эрекции — сложный многоступенчатый процесс, в котором выделяют следующие этапы: сексуальное возбуждение, высвобождение нейромедиаторов в нервных окончаниях, релаксация гладкой мускулатуры полового члена, расширение кровеносных сосудов. Таким образом, при развитии ЭД кроме центрального механизма имеют значение локальное состояние сосудов и нервных волокон, которые поражаются при СД (системные ангиопатия и нейропатия).

Нейротрансмиттеры, опосредующие эректильный ответ, еще недостаточно изучены, но включают ацетилхолин, другие неадренергические и нехолинергические мессенджеры. Конечным нейротрансмиттером является активный вазодилататор — оксид азота (NO), в результате воздействия которого происходит расслабление гладкомышечных клеток кавернозных артерий и трабекул. NO образуется из L-аргинина под влиянием NO-синтазы и внутриклеточно активирует синтез циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) посредством катализации гуанилатциклазы. В результате снижается внутриклеточная концентрация ионов кальция за счет их секвестрации в саркоплазматическом ретикулуме, а также выведения из клетки, что в свою очередь активирует расслабление гладких мышц и вызывает эректильный ответ [15, 40, 59]. Расслаблению гладкомышечных клеток способствует также повышение в них концентрации цАМФ, которое может возникнуть в результате воздействия простагландина E₁ или вазоинтестинального полипептида [41, 47]. Далее цГМФ расщепляется в кавернозных телах под действием фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) [16, 21, 58], которая является специфичной для кавернозных тел, и происходит детумисценция.

Периферические нервы содержат сенсорные и моторные элементы и формируют рефлекторную дугу через спинной мозг в области, известной как спинальный эректильный центр. Эрекционный механизм управляется автономной нервной системой. Парасимпатические нервы S 2—4 являются главными медиаторами эрекции, в то время как нервы от Т₁₁ до L₂ управляют эякуляцией и детумисценцией [42, 50, 52]. Эти автономные волокна соединяются в тазовом сплетении и формируют кавернозные нервы, которые проходят в нижней задней части простаты и в основание полового члена. Поэтому «рефлекторная» эрекция может произойти в результате прямого стимулирующего воздействия на половой член, в том числе у больных с надкрестцовым пересечением спинного мозга.

Сосудистый компонент включает артериальное и венозное обеспечение. Артериальная кровь поступает в половой член из внутренней подвздошной артерии через внутреннюю срамную артерию, которая переходит в пенильные артерии, разветвляющиеся на дорсальную, кавернозную (пролегает в нижнецентральной части кавернозного тела) и бульбо-уретральную (снабжает кровью губчатое тело). От кавернозной артерии по всей ее длине отходят многочисленные ветви — спиралевидные артерии, которые снабжают кровью синусоиды эректильной ткани [11]. Венозная дренажная система собирает кровь из синусоидов, проходящих под белочной оболочкой, и затем через белочную оболочку по эмиссарным венам кровь поступает в глубокую дорсальную вену полового члена. Она проходит по задней поверхности полового члена и вливается в перипростатическую венозную сеть.

Таким образом, возникновение эрекции зависит от психического состояния, которое определяет сексуальное возбуждение, а также от анатомического строения полового члена (эластичность белочной оболочки), строения и проходимости сосудов, иннервации. Нарушения на любом из этапов будут приводить к нарушению эрекции.

Перейдем к изучению возможных причин, которые могут играть роль в возникновении как ЭД, так и других половых расстройств у страдающих СД мужчин.

Итак, основные компоненты эрекции — сосудистый и неврогенный, поэтому далее вкратце рассмотрим патогенез нейропатии и ангиопатии как поздних осложнений СД, которые могут привести к нарушению иннервации полового члена и микроциркуляции в нем.

Поскольку эрекция — сосудистая реакция, понятно, что для ее возникновения крайне важно состояние сосудов, их проходимость и эластичность. В последнее время появляется все больше работ, показывающих, что нередко ЭД — один из первых клинически значимых признаков атеросклероза.

Очевидно, что все основные факторы риска развития сосудистой патологии (в том числе ЭД) — СД, курение, дислипидемия, артериальная гипертензия, острый психический стресс — во многом реализуют свое патологическое влияние именно через эндотелиальную дисфункцию.

Поскольку клетки эндотелия выделяют большое количество различных веществ в кровоток и окружающие ткани, эндотелиальный комплекс можно рассматривать как компонент эндокринной системы. Одновременно эндотелий выполняет ключевую функцию в контроле сосудистого тонуса, обеспечивая тонкую регуляцию просвета сосуда в зависимости от скорости кровотока и кровяного давления на сосудистую стенку, метаболических потребностей участка ткани, снабжаемого данным сосудом и т.д. в процессах гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, в синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции. Решающую роль при этом играет образующийся в эндотелии оксид азота, который обусловливает релаксацию гладких мышц (в частном случае запуская и регулируя механизм эрекции) [18]. Однако при длительном воздействии различных повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и др.) происходит постепенное нарушение функционирования эндотелия — возникает его дисфункция: нарушается биодоступность NO, в интиме появляются участки, лишенные эндотелиальной выстилки (деэндотелизация) [49]. В целом суть эндотелиальной дисфункции можно сформулировать следующим образом: вещества, которые в нормальных условиях являлись вазодилататорами (через взаимодействие с соответствующими рецепторами на поверхности эндотелия и выделение последними NO), при дисфункции эндотелия уже не способны оказывать свое релаксирующее действие (и могут даже, наоборот, вызвать спазм, т.е. вазоконстрикцию) [36]. Например, инсулин в норме вызывает релаксацию гладкомышечной стенки сосудов за счет высвобождения NO. Однако способность инсулина усиливать эндотелий-зависимую вазодилатацию значительно нарушается у пациентов с ожирением и инсулинорезистентностью, так как у них нарушена функция эндотелия, что приводит к 40—50%-ному снижению вазодилатации, индуцированной NO. Таким образом, происходит постепенное истощение и извращение компенсаторной «вазодилатирующей» способности эндотелия, и преимущественным «ответом» эндотелиальных клеток на обычные стимулы становятся патологическая вазоконстрикция и пролиферация [32]. Неспособность артериол расширяться в ответ на нормальные стимулы представляет собой механизм триггирования нарушений микроциркуляции — микроангиопатию.

Акселерация атеросклероза при СД не вызывает сомнений и ассоциирована с эндотелиальной дисфункцией, обусловленной хронически повышенной гликемией, инсулинорезистентностью, гиперлипидемией, неферментативным гликозилированием и оксидативным стрессом, что имеет значение и для развития микроангиопатий [37, 55]. Помимо того, хроническая гипергликемия обусловливает нарушение полиолового пути обмена глюкозы, неферментативное гликозилирование, изменение уровня диацилглицерина (ДАГ) и повышение активности протеинкиназы С [7]. В настоящее время установлено, что многие показатели нормальной функции сосудов (проницаемость, сократимость, скорость кровотока, коагуляция и др.) находятся под контролем протеинкиназы С, повышение активности которой сочетается с повышением уровня ДАГ. В свою очередь, ДАГ не только активирует протеинкиназу С, но и вызывает ее транслокацию из цитозоля на периферию клетки. Гипергликемия и повышение активности протеинкиназы С сопровождаются активированием и фосфорилированием цитозольной фосфолипазы А₂ (сPLA2), что ведет к увеличению образования арахидоната и простагландина Е₂, участвующих в изменении проницаемости сосудистой стенки и тромбообразования [27].

Большое значение в механизмах развития ангиопатий при СД 2 придается процессам внутри- и внеклеточного неферментного гликозилирования – образования соединений глюкозы с аминогруппами различных белков, возможно и ДНК, различных соединений (интермедиатов), участвующих в обменных процессах и образовании практически необратимых соединений, которые получили название конечных продуктов гликозилирования (КПГ) [2]. Период полураспада КПГ составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, а скорость образования КПГ зависит от уровня и длительности экспозиции гипергликемии. При неадекватной компенсации СД КПГ сравнительно быстро накапливаются в эндотелиальных клетках, где они выявляются в комплексе с фактором роста фибробластов и взаимодействуют с коллагеном I типа, опосредованно — с липопротеинами низкой плотности, иммуноглобулином G, фиксируются на белках базальной мембраны в виде коллагена IV типа, ламинина, гепарансульфата протеогликанов и др., что приводит к ее утолщению, сужению просвета капилляров и нарушению их функции, т.е. к развитию ангиопатии. Параллельно отмечаются нарушения внеклеточного матрикса, изменяющие структуру и функцию сосудов (снижение эластичности сосудистой стенки, изменение ответа на сосудорасширяющее действие NO) [18].

В явлении инверсии ответа на сосудорасширяющий эффект причинную роль играет не столько нарушение обмена NO, сколько усиленное образование действующих вазоконстрикторно простагландинов, которые противостоят передаваемой NO вазодилатации [32].

Рассмотренные факторы патогенеза диабетических ангиопатий и серьезность поломки на этом уровне позволяют предположить о довольно весомом вкладе патологии сосудов в генез ЭД, однако, поскольку эрекция — сложный процесс, включающий не только сосудистый компонент, но и влияние нервной системы, в том числе центральной и периферической, ее состояние имеет принципиальное значение.

Влияние ЦНС проявляется в основном при психогенной форме ЭД, которая характеризуется минимальным стажем заболевания СД (менее 1 года), отсутствием осложнений СД, внезапным началом, периодическим возникновением, сохранением ночных и утренних эрекций, наличием постоянного стрессового фактора в анамнезе; может быть обусловлено сменой полового партнера. Значение нарушений периферической иннервации в генезе ЭД логично, так как процесс регуляции тонуса сосудов определяется состоянием нервных волокон и развитием диабетической нейропатии (ДН) с преимущественным поражением волокон вегетативной нервной системы.

Данные литературы о распространенности ДН существенно разнятся и свидетельствуют о выявлении поражений у 30—90% больных СД, что обусловлено применением различных подходов к диагностике патологического процесса [3, 5, 31, 60]. Доказано, что на вероятность развития ДН влияет длительность СД: при продолжительности заболевания более 7 лет при использовании современных методов диагностики различные проявления ДН обнаруживаются практически у всех пациентов. В связи с этим некоторые авторы трактуют нейропатию не как осложнение, а как неврологическое проявление СД [10]. Кроме того, в качестве факторов риска развития ДН при СД признают степень и длительность декомпенсации, возраст больного, наличие артериальной гипертензии и дислипидемии [1,10]. Среди дополнительных факторов риска ДН рассматривают злоупотребление алкоголем. Это предположение основано на том факте, что среди больных ДН преобладают мужчины [13].

Для СД характерно в первую очередь ухудшение адренергической иннервации с формированием синдрома «аутосимпатэктомии». В последние годы проведено большое количество функциональных и морфологических исследований, подтвердивших тесную корреляцию процессов десимпатизации со снижением функциональной устойчивости и выживаемости различных органов и систем [8, 9].

Для понимания возможного влияния ДН на развитие ЭД рассмотрим некоторые звенья патогенеза нейропатий.

Ведущим фактором в патогенезе ДН является хроническая гипергликемия, однако в манифестации осложнений диабета и скорости их прогрессирования большое значение имеет генетическая составляющая. Анализ литературы позволяет выдвинуть несколько концепций патогенеза ДН [8, 9].

1. Концепция активации полиолового шунта и истощение запасов миоинозитола.

Известно, что поступление глюкозы внутрь нейронов осуществляется независимо от наличия инсулина, поэтому внутринейрональная концентрация глюкозы при гипергликемии резко возрастает. Избыточное количество глюкозы в условиях дефицита инсулина не может утилизироваться в процессах гликолиза и цикла трикарбоновых кислот, в связи с чем происходит активизация альтернативного пути, называемого полиол-сорбитоловым шунтом. Вначале глюкоза под действием альдозоредуктазы превращается в сорбитол, который трансформируется во фруктозу под влиянием сорбитдегидрогеназы, количество которой при гипергликемии невелико, поэтому происходит внутриклеточное накопление сорбитола и фруктозы, обладающих гидрофильностью, и начинается диффузия жидкости в нервную клетку. Известно, что альдозоредуктаза в основном локализуется в шванновских клетках, ответственных за миелинизацию нерва, а сорбитолдегидрогеназа находится преимущественно в аксонах цилиндров, ответственных за проведение нервного импульса. Следствием повышения активности сорбитолового пути является повышение синтеза несульфатированного гликозаминогликана (гепарана), что снижает образование протеогликанов и ухудшает мезангиальную функцию клеток. Повышение внутриклеточного осмотического давления вызывает отек нейронов и аксоглиальную деконъюгацию (отсоединение нейролеммоцитов от аксонов). Натриевые каналы при этом перемещаются в области перехватов Ранвье, а скорость проведения нервного импульса снижается вплоть до нуля. Кроме того, в результате активации полиолового шунта истощаются внутриклеточные запасы НАДФ, что приводит к нарушению синтеза эндотелиального фактора релаксации (NO). Дефицит этого фактора вызывает эндоневральный ангиоспазм и хроническую ишемию периферических нервов, приводящую к нейрональной дисфункции.

Кроме того, активация сорбитолового пути истощает пул миоинозитола — субстрата для синтеза фосфолипидов мембран, модулирующих активность фермента Na/К-ATФазы. Сходство строения миоинозитола и глюкозы делает их конкурентами за глюкозо-6-фосфат и за систему транспортеров, поэтому снижение уровня миоинозитола приводит к снижению активности Na/К-ATФазы и трансмембранного потенциала. В результате нарушается энергетический обмен в нерве, внутриаксональный транспорт и скорость передачи нервных импульсов, а также перенос медиаторов в синапсе, что ведет к нарушению реполяризации нейрональных мембран.

2. Метаболическая гипотеза неферментативного и ферментативного гликозилирования белков.

Как указывалось ранее, гликозилирование – процесс формирования КПГ, которые являются факторами стимуляции оксидативного стресса. В процессе синтеза КПГ формируются стабильные продукты гликозилирования — продукты Амадори, изменяющие структуру и функцию белков, в частности миелина, тубулина; развивается дезорганизация структуры миофибрилл и нейроцилиндров, что расценивается как первая стадия демиелинизации нервных волокон [34]. Кроме того, продукт Амадори действует как катализатор реакции образования свободных радикалов и снижения уровня NO, что в итоге приводит к развитию оксидативного стресса.

Доказано, что глюкоза в высоких концентрациях способна вступать в реакцию со свободными аминогруппами белков без участия ферментов (неферментативное гликозилирование). Это приводит к изменению структуры многих ферментов, в основном белков. В результате нарушается нормальное течение биохимических реакций в клетках, развивается дегенерация нейронов и аксонопатия.

3. Концепция сосудистых нарушений и оксидативного стресса.

Одной из первых гипотез, объясняющих формирование ДН, была сосудистая гипотеза, определяющая причиной их развития поражение vasa nervorum с последующими изменениями в структуре и функции нервных волокон. Дополнительные факторы, принимающие участие в формировании ДН, — нарушения реологических свойств крови (агрегация и адгезия эритроцитов и тромбоцитов, активация процессов коагуляции), снижение синтеза простагландинов, изменение функции эндотелиальных клеток сосудов, уплотнение базальной мембраны, повышение сосудистого сопротивления [4]. В итоге развивается эндоневральная гипоксия, которая в сочетании с гипергликемией тормозит процессы биологического окисления, приводит к активизации оксидативных факторов, снижению антиоксидантной защиты и образования NO, нарушению нервно-мышечной передачи. Как указывалось ранее, снижение содержания NO в эндотелии и нейронах при СД является связующим звеном между метаболической и сосудистой концепциями развития ДН. Таким образом, поражение vasa nervorum приводит, с одной стороны, к снижению кровотока в нервах, а с другой стороны — к прямому действию NO на нервную проводимость.

4. Концепция нарушения фактора роста нервов.

При сахарном диабете зарегистрировано снижение уровня нейротрофических факторов, в том числе фактора роста нервов, однако влияние этого факта на развитие вегетативной ДН требует изучения [62]. Дополнительную роль в формировании ДН могут играть прямые и опосредованные через инсулиноподобные факторы роста нейротропные эффекты инсулина [34].

5. Иммунологическая концепция.

В основе этой концепции лежит известный иммунологический феномен, зарегистрированный у больных с ДН, — повышение в крови уровней иммунных комплексов и продуктов деградации комплемента, наличие антител к структурам нервных тканей, симпатическим ганглиям, мозговому ве­ществу надпочечников, n. vagus, декарбоксилазе глютаминовой кислоты. При этом не исключается возможность вторичного образования аутоантител вследствие поражения нейронов. В последние годы активно обсуждается и считается одной из наиболее перспективных концепция, основанная на некотором структурном сходстве инсулина и фактора роста нервов, а следовательно, на вероятности перекрестной реакции антител к инсулину с антителами к фактору роста нервов.

 В числе возможных нарушений половой функции уже были названы нарушения эякуляции и расстройства оргазма.

Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, который замыкается в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. При этом возбуждение симпатических волокон приводит к выбросу семени из семенных пузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, рефлекторному сокращению периуретральных мышц и эякуляции. Кроме того, в регуляции процесса семяизвержения определенную роль играют парацентральные дольки головного мозга. К эякуляции и тесно связанному с нею оргазму обычно приводит резкое нарастание полового возбуждения при стимуляции полового члена в процессе фрикций. Таким образом, очевидно, что изменения со стороны нервных волокон, развивающиеся при ДН, могут лежать в основе развития нарушений эякуляции, особенно при вегетативной нейропатии.

Итак, в генезе половых нарушений у мужчин с СД 2 принципиальное значение имеют нейро- и ангиопатии.

Роль андрогенной недостаточности в нарушениях половой функции при СД изучена недостаточно, хотя несомненно, что даже незначительные отклонения уровня половых стероидов крови могут влиять на половую активность.

В некоторых клинических наблюдениях отмечалась выраженная тенденция к снижению уровня тестостерона при СД [46]. На модели стрептозотоцинового диабета у крыс также обнаружено снижение концентрации тестостерона в периферической крови, уменьшение в клетках Лейдига количества рецепторов к лютеинизирующему гормону и снижение способности к синтезу тестостерона. Выявленные патологические изменения при введении экзогенного инсулина компенсировались [6].

Рассмотрим некоторые результаты Массачусетского исследования по возрастному уровню андрогенной обеспеченности.

В исследование входили лица мужского пола в возрасте 39—70 лет. По данным A. Gray et al., уровень свободного тестостерона уменьшался на 1,2%, а связанного с белками — тестостерона на 1,0% в год [28]. Секс-стероидсвязывающий глобулин (СССГ), наиболее важный переносчик тестостерона в сыворотке, повышался на 1,2% в год и уменьшал общий сывороточный тестостерон (0,4% в год). Среди главных андрогенов и метаболитов снижение концентрации наблюдалось более медленно, чем у свободного тестостерона, в то время как 5-альфа-дигидротестостерон оставался неизменным в возрасте между 39 и 70 годами [24]. Андростендион снижался на 1,3% в год, как и уровень свободного тестостерона, в то время как надпочечный андроген дегидроэпиандростендион — на 3,1%, его сульфат — на 2,2% в год, т.е. в 2—3 раза быстрее [28].

В исследованиях R.K. Stellato обнаружено, что низкие уровни тестостерона и СССГ играют определенную роль в развитии инсулинорезистентности и в дальнейшем СД 2 [57].

При СД часто имеет место более низкое содержание общего тестостерона. Однако неизвестно, является ли дефект первичным или вторичным. В результате исследований D. Sandeep при СД было установлено, что 33% пациентов имели гипогонадизм, сопровождающийся низкими уровнями ЛГ и ФСГ и обратной корреляцией индекса массы тела и свободного тестостерона. Показано, что гипогонадотропный гипогонадизм встречается чаще при СД 2 типа [53].

В суммарной андрогенной функции имеет значение секреция надпочечниковых андрогенов. В настоящее время известно, что с возрастным снижением секреции дегидроэпиандростерона (ДГЭА) ассоциирован ряд хронических заболеваний. Доказано, что введение экзогенного ДГЭА оказывает протекторное влияние на течение ряда патологических состояний, в том числе СД. Как было продемонстрировано в некоторых исследованиях, у получавших инсулинотерапию больных СД 1 типа снижение уровня надпочечниковых андрогенов ДГЭА и ДГЭА-сульфата опережает возрастную динамику гормонов, содержание же свободного и общего тестостерона при этом не изменяется; также отмечено снижения уровня инсулиноподобного ростового фактора I, СССГ [46, 57]. Действие инсулина на уровень ДГЭА и ДГЭА-сульфат может быть опосредовано его влиянием на ферментные системы стероидогенеза в надпочечниках, в частности 17—20-десмолазы, или увеличением скорости его метаболического клиренса. Обеспечение нормального уровня тестостерона в этих условиях, вероятно, связано с усилением действия лютеотропного гормона на соответствующие ферментные системы стероидогенеза под влиянием инсулина [48]. Поскольку многие пациенты с СД 2 типа имеют гиперинсулинемию, возможно обеспечение аналогичных эффектов [29].

Подводя итоги, подчеркнем, что наряду с достаточно хорошо изученными осложнениями СД имеются и такие, которым до сих пор не уделялось достаточного внимания, в частности нарушение половой функции у мужчин. Эта патология носит не только личностный (изменение психики, потеря уверенности в себе), но и социальный характер, так как приводит к бесплодию, а иногда и к разрыву семейных отношений. Вот почему необходимо принятие мер по улучшению диагностики, разработка стандартов лечения, а самое главное — профилактики данной патологии.

Литература

1. Баевский P.M., Танк И., Векк М., Берсенева А.П. // Вестн. Удмуртского ун-та. —1995. — N 3. — С. 26—32.

2. Балаболкин М. И., Креминская В. М. // Терапевт. архив. — 1999. — N 10. — C. 5—12.

3. Балаболкин М.И. Эндокринология. — М., 1998.

4. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М., 1998.

5. Балаболкин М.И. Применение «Мильгаммы-100» в комплексной терапии диабетической нейропатии: Метод. рекомендации. — М., 1997.

6. Гончаров Н. П., Кация Г. В., Калинченко С. Ю. и др. // Проблемы эндокринологии. — 2001. — Т. 47, N 4. — C. 23—26.

7. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. — М.: Медицина, 1989.

8. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. — М.: Медицина, 2000.

9. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. — М.: Медицина, 1991.

10. American Diabetes Association and American Academy of Neurology // Diab. Care. — 1988. — N 11. — P. 592—597.

11. Andersson K.E., Wagner G. // Physiol. Rev. — 1995. — N 75. — P. 191—236.

12. Bancroft J., Wu F.C.W. // Arch. Sex. Behav. — 1983. — N 12. — P. 59—66.

13. Belmin J., Valensi E. // Drugs Aging. — 1996. — V. 8, N 6. — P. 416—429.

14. Bortolotti A., Parazzini F., Co E., Landoni M. // Intern. J. Androl. — 1997. — N 20. — P. 323.

15. Burnett A.L. // Biol. Reprod. — 1995. — N 52. — P. 485—489.

16. Carrier S., Zvara P., Lue T.F. // Endocrinol. Metab. Clin. North Amer. — 1994. — N 23. — P. 773—782.

17. Chew K.K., Earle C.M., Stuckey B.G.A. et al. // Intern. J. Impot. Res. — 2000. — N 12. — P. 41—45.

18. Cohen R. // Circulation. — 1993. — N 87. — P. V67—V76.

19. Deutsch S., Sherman L. // JAMA. — 1980. — N 244. — P. 2430—2432.

20. De Berardis G., Pellegrini F., Franciosi M. et al. // J. Urol. — 2003. — N 169. — P. 1422—1428.

21. El-Sakka A.L., Tayeb K.A. // J. Urol. — 2003. — N 169. — P. 1043—1047.

22. Fedele D., Coscelli C., Santeusanio F. et al. // Diabetes Care. — 1998. — N 21. — P. 1973.

23. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G. et al. // J. Urol. — 1994. — N 151. — P. 54—61.

24. Feldman H.A., Longcope C., Derby C.A. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — N 87. — P. 589–598.

25. Gates P.J. // Neurosci. Res. Commun. — 1997. — V.21, N 1. — P. 33—40.

26. Giuliano F, Rampin O. // Curr.Opin.Urol. — 2000. — N 0. — P. 629—633.

27. Gopaul N., Anggard E., Mallet A. et al. // FEBS Lett. — 1995. — P. 225—229.

28. Gray A., Feldman H.S., McKinlay J.B., Longcope C. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991. — N 3. — P. 1016–1025.

29. Haffner S.M., Karhapaa P., Mykkanen L., Laakso M. // Diabetes. — 1994. — N 3. — P. 212—219.

30. Hakim L.S., Goldstein I. // Endocrinol. Metabol. Clin. North Amer. — 1996. — V.25. — P. 379—400.

31. Halliwell B. Diabetes und Stolfwechsel. — 1996. — V.5, N 3. — P. 85—89.

32. Hogikyan R., Galecki A., Pitt B. et al. // J.Clin. Endocrinol.Metab. — 1998. — N 83. — P. 1946—1952.

33. Iribarren I.M., Saenz de Tejada I. Oxford: Isis Medical Media, 1999.

34. Kempler Р. (ed.) Neuropathies. — Springer Verlag, 1997.

35. Klein R., Klein B.E., Lee K.E. et al. // Diabetes Care. — 1996. — N 19. — P. 135—141.

36. Klein R., Klein B.E., Moss S. // Ann. Intern. Med. — 1996. — N 124. — P. 90—96.

37. Knudson P., Eriksson J., Lahdenpera S. et al. // Diabetologia. — 1995. — N 38. — P. 344—350.

38. Kwan M., Greenleaf W.J., Mann J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1983. — N 57 (3). — P. 557—562.

39. Lehman T.P., Jacobs J.A. // J. Urol. — 1983. — N 129. — P. 291—294.

40. Lincoln T.M. // Pharmacol. Ther. — 1989. — N 41. — P. 479—502.

41. Lincoln L., Crowe R., Blacklay P.F. et al. // J. Urol. — 1987. — N 137. — P. 1053—1059.

42. Lue T.F. // New Engl. J. Med. — 2000. — N 342. — P. 1802—1813.

43. McCulloch D.K., Young R.L., Prescott R.J. et al. // Diabetologia. — 1984. — N 26. — P. 437—440.

44. Metro M.L., Broderic G.A. // Intern. J. Impot. Res. — 1999. — N 11. — P. 87—89.

 45. Nicolosi A., Glasser D.B., Brock G. et al. // Brit. J. Diabetes Vase Dis. — 2002. — N 2. — P. 336—339.

46. Oh J.Y., Barrett-Connor E., Wedick N.M., Wingard D.L. // Diabetes Care. — 2002. — N 25. — P.55—60. 47. Palmer L.S., Valcic M., Melman A. et al. // J. Urol. — 1994. — N 152. — P. 1308—1314.

48. Phillips G.B. // Metabolism. — 1993. — N 42. — P. 116–120.

49. Poston L., Taylor P. // Clin. Sci. — 1995. — N 88. — P. 245—255.

50. Rampin O., Giuliano F. // J. Urol. — 2001. — N 19(1). — P. 1—8.

51. Rubin A., Babbot D. // JAMA. — 1958. — N 168. — P. 498.

52. Saenz de Tejada I., Blanco R., Goldstein I. et al. // Amer. J. Physiol. — 1988. — V.254 (3 Pt 2). — P. 459—467.

53. Sandeep D., Sathyavani P., Manak S. et al. // J. of Clin. Endocrinol. & Metab. — V.89, N 11. — P. 5462—5468.

54. Sairam K., Kulinskaya E., Boustead G.B. // Brit. J. Urol. — 2001. — N 88. — P. 68.

55. Savanne M., Taskinen M. // Lancet. — 1997. — V. 350, Suppl.1 — P. 20—23.

56. Siu S.C., Lo S.K., Wong K.W. et al. //Diabet. Med. — 2001. — N 18. — P. 732—738.

57. Stellato R.K., Feldman H.A., Hamdy O. et al. // Diabetes Care. — 2000. — N 23. — P. 490–494.

58. Stief C.G., Uckert S., Becker A.J. et al. // J. Urol. — 1998. — N 159(4). — P. 1390—1393.

59. Sullivan M.E., Keoghane S.R., Miller M.A.W. // Brit. J. Urol. — 2001. — N 87. — P. 838—845.

60. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group // New Engl. J. Med. — 1993. — N 70. — P. 1009—1018.