Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются важнейшей проблемой современной медицины и приобретают все большую медицинскую и социальную значимость. ВБИ (синонимы: госпитальная, внутригоспитальная, больничная, нозокомиальная) – инфекция, заражение которой происходит в лечебно-профилактическом учреждении [1, 4, 12]. Заболеваемость ВБИ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту. Причины данного явления – создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое количество ослабленных лиц, увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур, использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями. В результате формируются госпитальные штаммы микроорганизмов, обладающие устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам [2, 5, 8, 16]. Способствующими факторами являются увеличение в популяции групп повышенного риска, в том числе недоношенных детей, лиц с хроническими заболеваниями, демографические сдвиги в обществе, а также снижение резистентности организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [3, 9].

Согласно наблюдениям, ВБИ возникают по меньшей мере у 5–7% больных, находящихся в лечебных учреждениях. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется 50–60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40–50 раз больше. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6–8 сут. По минимальным расчетам ущерб, наносимый ВБИ, в России составляет ежегодно около 5,6 млрд руб. Летальность в группе лиц с ВБИ значительно превышает таковую среди аналогичных больных без данной патологии [12,14].

Большинство исследований ВБИ посвящено взрослым. В 60-х годах ХХ в. уровень ВБИ, по данным различных зарубежных педиатрических клиник, составлял от 2,8 до 6,5% [39], в конце 80-х — 6,0% [23]. Регистрация ВБИ новорожденных проводится в России с середины 70-х годов. За этот период произошло снижение заболеваемости более чем в 3 раза (с 56 до 17,9% на 1000 детей, родившихся живыми). Тем не менее данный показатель остается достаточно высоким. Характерная современная особенность детской инфекционной патологии — возрастание частоты ВБИ, клинически проявляющихся в форме гнойно-воспалительных и септических заболеваний, этиологически связанных с группой условно-патогенных микроорганизмов [6, 7].

Повышение качества оказания медицинской помощи новорожденным за счет создания отделений реанимации, оснащения их современным оборудованием, внедрения протоколов и рекомендаций по лечению в неонатальном периоде, рост профессионального уровня подготовки специалистов — все это позволило снизить перинатальную и раннюю неонатальную смертность. Однако решение одних сложных проблем привело к появлению других, не менее значимых, в том числе к росту ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях выхаживания новорожденных [10, 47].

По данным исследований центров по контролю и профилактике болезней США, Европы и Межведомственного научного совета по ВБИ (Россия), частота развития ВБИ у новорожденных в педиатрических клиниках составляет 4 — 7%. В «проблемных» отделениях, где особенно высок риск госпитального инфицирования, этот показатель достигает 8–11%. К таким отделениям наряду с отделениями хирургии, реанимации и интенсивной терапии относят отделения выхаживания недоношенных детей, так как продолжительность пребывания в стационаре новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении составляет от 2 до 3 мес [6, 14, 28]. Развитие ВБИ у новорожденных в «проблемных» отделениях приводит к увеличению срока госпитализации, а также финансовых расходов. Например, стоимость лечения новорожденных с ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии составляет около 2500–3000 евро в сутки в Европе и 4000–5000 долларов в США [6].

Инфекции в неонатальном периоде отличаются от инфекционных заболеваний других периодов жизни. Новорожденные, особенно недоношенные, обладают сниженной иммунологической резистентностью. Данное обстоятельство, а также наличие факторов риска в процессе госпитализации обусловливают более высокий уровень ВБИ у новорожденных. Так, в США уровень ВБИ в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных составляет от 5,9 до 31,8%. При этом необходимо отметить, что диагностика инфекции в неонатальном периоде требует учета различных клинических факторов и не имеет четких лабораторных критериев [11, 34, 37].

Основные факторы риска развития ВБИ у новорожденных [33, 35, 46, 48]:

·        малый гестационный возраст (особенно менее 32 нед.);

·        морфофункциональная незрелость и наличие перинатальной патологии;

·        длительный период госпитализации;

·        применение медицинского инструментария (сосудистые катетеры, интубационные трубки, назальные канюли, мочевые катетеры и др.) и оборудования (аппараты ИВЛ, мониторы, электроды, манжетки, ингаляторы, отсосы и др.);

·        медикаментозная терапия (антибактериальная, иммуносупрессивная, трансфузии кровезаменителей, плазмы, препаратов для парентерального питания);

·        врожденные пороки;

·        расстройства энтерального питания;

·        хирургические вмешательства.

К факторам, способствующим развитию ВБИ, относится низкий вес новорожденного. Так, на каждые 500 г снижения массы тела наблюдается возрастание уровня ВБИ на 3%. Кроме того, отмечен рост частоты ВБИ в 2,2 раза у младенцев с массой тела менее 1500 г по сравнению с детьми, имеющими большую массу [25, 37]. Частота развития ВБИ у недоношенных детей обратно пропорциональна гестационному возрасту. Наиболее часто ВБИ возникают у недоношенных младенцев, гестационный возраст которых менее 32 нед., у новорожденных с перинатальной патологией и морфофункциональной незрелостью. Особенностью ВБИ у таких детей является развитие осложнения на фоне сниженной иммунологической резистентности организма. Поэтому непосредственно после рождения окружающая среда для младенцев, поступающих в отделение интенсивной терапии и отделение выхаживания, является «враждебной» [21].

Риск развития ВБИ возрастает при увеличении длительности пребывания в лечебном учреждении. В среднем этот показатель у младенцев с ВБИ в 2,65 раза выше по сравнению с новорожденными без данной патологии [39]. Колонизация детей условно-патогенной микрофлорой происходит в первые часы при контакте с медицинским персоналом через руки и через предметы окружающей среды (ИВЛ, катетеризация центральных и периферических сосудов, мониторинг жизненно важных функций организма, диагностические исследования и т.д.). ИВЛ — важный фактор, способствующий развитию ВБИ. Сообщается о возникновении от 3,1 до 143 пневмоний на каждые 1000 суток ИВЛ. При интубации новорожденных в течение 72 ч или реинтубации в 2 раза повышается частота колонизации и инфицирования верхних дыхательных путей. Большинство детей при проведении ИВЛ имеют признаки ВБИ [27, 29].

Наличие внутрисосудистых катетеров позволяет безболезненно выполнять инъекции и значительно облегчает труд медицинского персонала. В то же время это обусловливает вероятность развития катетер-ассоциированных инфекций, уровень которых может достигать 30%. Наличие центрального венозного катетера у младенца весом менее 1500 г увеличивает риск развития сепсиса в 1,7 раза. Особенно высок риск при постановке пупочных катетеров. Нахождение катетера в пупочной вене более 5 сут повышает риск возникновения сепсиса по крайней мере в 21 раз, а в пупочной артерии – в 16 раз [32, 37].

Важным фактором развития ВБИ является антибактериальная терапия. Длительное и не всегда обоснованное лечение с использованием антибиотиков резерва в качестве эмпирической терапии приводит к селекции вирулентных госпитальных штаммов и увеличению частоты ВБИ. При этом не только снижается эффективность лечения, но и изменяется нормальная микрофлора кишечника с нарушением колонизационной резистентности [13, 40]. Нерациональная антибиотикотерапия способствует понижению уровня секреторного IgA, особенно у детей с малым сроком гестации, вследствие чего увеличивается проницаемость естественных слизистых барьеров, в том числе слизистой кишечника. Нарушение локальных механизмов иммунной защиты приводит к активизации условно-патогенной микрофлоры, способствует транслокации микроорганизмов из кишечника и возникновению очагов бактериальной инфекции во внутренних органах [22].

В большинстве случаев антибиотики назначаются новорожденным в связи с подозрением на развитие инфекции, трудностью постановки диагноза и риском летальности. До 75% новорожденных в отделениях интенсивной терапии и реанимации получают антибиотики в первые 3 сут жизни, еще выше этот процент у младенцев со сниженной массой тела при рождении. Исследования свидетельствуют о возрастании риска развития сепсиса при пролонгированном назначении антибиотиков в отсутствие доказанной инфекции [23].

В связи с этим чрезвычайно важно раннее (в первые часы после рождения) энтеральное кормление детей грудным нативным или донорским пастеризованным молоком. Необоснованное применение иммуносупрессивных препаратов (например, глюкокортикоидов) у новорожденных приводит к тяжелому, затяжному или молниеносному течению ВБИ. Следует также учитывать, что многие лекарственные препараты оказывают токсическое действие, угнетают функцию органов кроветворения и иммунной защиты, поэтому назначение каждого медикамента должно быть строго обоснованным [4, 39].

Необходимо помнить, что инфузионные растворы являются питательной средой для микроорганизмов. Некоторые виды грамположительных микробов и C. albicans хорошо размножаются в растворах аминокислот и жировых эмульсий, грамотрицательные бактерии (ГОБ) – в растворах глюкозы. Липидные эмульсии являются источником высококалорийного питания, в то же время они способствуют росту различных микроорганизмов и влияют на функциональную активность нейтрофилов и макрофагов. Риск развития бактериемии коагулазонегативными стафилококками может быть обусловлен липидными эмульсиями. Для инфузии жировых эмульсий рекомендуется использовать только новые системы, исключается добавление к ним других лекарственных средств [18, 26].

Фактор риска развития ВБИ — хирургическое вмешательство, так как операция, вызывая тяжелую травму, существенно снижает иммунологическую резистентность младенца в послеоперационном периоде [15, 17]. Проявления ВБИ в неонатологических отделениях в ряде случаев рассматриваются как внутриутробная инфекция, что искажает реальную клиническую ситуацию, ведет к недооценке санитарно-эпидемиологической обстановки и росту частоты госпитального инфицирования. К перинатальным инфекциям относят заболевания, дебют которых приходится на первые 72 ч после рождения: синдром аспирации инфицированной околоплодной жидкости, рано начавшийся сепсис, менингит, некротический энтероколит и ряд других болезней [39].

В отделениях реанимации и патологии новорожденных в структуре ВБИ пневмонии занимают лидирующее положение. Причем в последнее десятилетие отмечается тенденция к росту частоты пневмоний с 11 до 18%. Данную ситуацию можно объяснить увеличением частоты рождения детей с низкой и экстремально низкой массой тела, которым проводится длительная ИВЛ. Очень низким, по данным регистрации, является уровень ВБИ мочевыводящих путей, удельный вес которых составляет менее 0,1%, между тем как в европейских странах и США они занимают первое место, достигая 31–36%. По данным зарубежных авторов, частота внутрибольничного сепсиса у новорожденных составляет 17%, инфекции кожи и мягких тканей — 15%, менингита — 10%, катетеризационного сепсиса — 1,9%. Разницы в частоте ВБИ у детей в зависимости от пола не установлено. Различия в частоте ВБИ обусловлены особенностями неонатологических отделений [6, 14, 36].

У детей с хирургической патологией частота ВБИ составляет 6,2%. В то же время у новорожденных данный показатель достигает 5,8%, у детей грудного возраста – 8,1%, у детей старшего возраста – 5,5% [19]. Среди ВБИ у новорожденных с хирургической патологией наиболее часто встречается сепсис, далее следуют раневая инфекция, пневмония и инфекция мочевыводящих путей. Отмечается значительно более низкая частота инфекции мочевыводящих путей у новорожденных (9,4%) по сравнению с взрослыми (35,0–40,0%), что, возможно, обусловлено более редкими случаями использования катетеризации мочевого пузыря и частым применением подгузников. Средний интервал времени развития ВБИ после операции составляет 7 сут (от 2 до 45 сут).

ВБИ чаще развиваются у новорожденных, перенесших несколько операций, особенно если длительность хирургического вмешательства превышает 1 ч и выполняется оно в экстренном порядке. Необходимо отметить, что среди детей с хирургической патологией сепсис наиболее часто встречается у новорожденных, тогда как раневая инфекция – у детей старше 1 года. Более низкая частота раневой инфекции у новорожденных, обладающих сниженной резистентностью организма, вероятно, обусловлена тем, что локальные факторы (хирургическая техника, контаминация раны) и длительность операции играют большую роль в развитии инфекции по сравнению с факторами иммунной защиты.

Точная роль ВБИ в летальности новорожденных не известна. Однако несомненно влияние ВБИ на этот показатель, особенно у тяжело больных младенцев. Летальность новорожденных при развитии ВБИ может превышать 25%. Тактика предупреждения развития ВБИ у новорожденных постоянно совершенствуется, главной целью является уменьшение вероятности развития ВБИ у младенцев с высоким риском инфицирования [30].

Данные микробиологического исследования отделений новорожденных позволили выявить существенные изменения этиологической структуры ВБИ в последние годы. До настоящего времени в родильных домах превалирует инфекция, вызванная госпитальными штаммами S. aureus, обладающими множественной лекарственной устойчивостью. Однако вспышки ВБИ, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей). В целом в связи с переходом родильных домов на систему работы по принципу мать–дитя и семейно-ориентированное родовспоможение (раннее прикладывание новорожденных к груди, свободное вскармливание, ранняя выписка на 2–4-е сутки после родов) наблюдается тенденция к снижению заболеваемости и уменьшению количества ВБИ [12].

На этапе выхаживания новорожденных ВБИ определяются у 65–70% детей, большая часть которых поступает в стационар уже с очагом инфекции. Первое место в качестве возбудителя занимают ГОБ (28–40% в виде монокультуры и 60–70% в ассоциации с золотистым стафилококком). Среди грамотрицательной микрофлоры чаще всего выделяются клебсиеллы, сине-гнойная палочка, эшерихии, протей. Второе место у стафилококков. При этом следует подчеркнуть превалирование эпидермального стафилококка. По мере увеличения срока пребывания в стационаре возрастает количество детей с ВБИ, обусловленными грибами рода Candida. До 16% новорожденных заболевают кандидозом, для которого характерно поражение большого числа биотопов с преобладанием локализованных форм (молочница, дерматит), однако наблюдаются и генерализованные формы заболевания. Отмечается возникновение групповых случаев менингита, обусловленных C. albicans, резистентных к нистатину, леворину (88–90%) и амфотерицину [7, 10].

Расширяется спектр возбудителей ВБИ за счет появления новых видов ГОБ, принадлежащих в основном к семействам Enterobacteriaceae и Pseudomonadaceae. В возникновении ВБИ у новорожденных доказана роль 23 видов условно-патогенных микроорганизмов, относящихся к семействам Enterobacteriaceae (роды Escherichia, Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Yersinia, Edwardsiella), Pseudomonadaceae (род Pseudomonas), Neisseriaceae (род Acinetobacter) [45, 46].

На протяжении последних 20 лет наблюдается изменение удельного веса отдельных групп и видов микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ новорожденных. Так, удельный вес стафилококков (в основном S. aureus) снизился с 65,3 до 4,9%. Обратная зависимость отмечается в отношении энтеробактерий и псевдомонад. Долевое участие энтеробактерий среди возбудителей ВБИ возросло с 25,0 до 59,3%. В 80-х годах ХХ в. наиболее частыми возбудителями были K. pneumoniae, P. mirabilis и E.coli, выделяемые примерно с одинаковой частотой. Затем доля протея постепенно снизилась, и его место стали занимать K. oxytoca и E. cloacae. В первой половине 90-х годов доминирующим этиологическим агентом среди возбудителей ВБИ у новорожденных стала K. pneumoniae [10, 14].

Удельный вес псевдомонад постепенно повышался и достиг в начале 90-х годов пика – 29,5%, оставаясь на этом уровне до сих пор. Однако внутри рода также произошли изменения за счет снижения удельного веса P. aeruginosa и увеличения доли других видов, главным образом P. fluorescens. Долевое участие A. calcoaceticus не превышает 8,6%. Необходимо отметить возрастающую роль грибов, особенно рода Candida [41].

Таким образом, микробиологический мониторинг позволил выявить динамику возбудителей ВБИ у новорожденных – расширение спектра возбудителей и смену этиологической значимости отдельных видов. На смену стафилококковым инфекциям пришли заболевания, обусловленные ГОБ. Выявлена неоднозначная роль грамотрицательной микрофлоры в структуре ВБИ. Так, пневмония у новорожденных со второй половины 80-х годов вызывалась почти исключительно ГОБ, среди которых доминировали K. pneumoniae и P. aeruginоsa, обусловившие по 34,2% случаев заболевания каждый. Преобладание удельного веса ГОБ в посевах крови и крови из пупочной культи стало отмечаться с конца 80-х годов, причем долевое участие этой флоры в этиологической структуре сепсиса достигло 80%, а в этиологии омфалита – 95% [43, 44].

При сепсисе у новорожденных наиболее часто выделяются P. aeruginоsa (25,5%), S. aureus (20,2%), K. pneumoniae (18,4%), P. mirabilis (10,5%); при омфалите – S. aureus (21,3%), K. pneumoniae (18,4%), P. aeruginosa (16,9%), P. mirabilis (15,5%), E. coli (10,6%). Возросла роль S. epidermidis в этиологии сепсиса. Из патологического отделяемого конъюнктивы у новорожденных выделяются S. aureus (28,1%), P. aeruginosa (19,1%), K. pneumoniae (17,4%), S. epidermidis (12,9%). При локализованных инфекциях кожи и подкожной клетчатки ведущим агентом остается S. aureus (54,6%) [10, 12].

Следует отметить возросшую вероятность развития катетер-ассоциированного сепсиса у новорожденных. Результаты микробиологического исследования смывов из просвета удаленных сосудистых катетеров оказываются положительными в 1/3 случаев. Причем среди обнаруженных возбудителей доминирует коагулазонегативный стафилококк. Как известно, данный возбудитель формирует защитный слой, затрудняющий доступ антибиотикам и позволяющий микроорганизмам «прилипать» к сосудистым катетерам. «Загрязнение» катетера пупочной артерии отмечается в 38% случаев при длительности катетеризации 8 сут, пупочной вены – в 28% при стоянии катетера 3,8 сут, центральных вен – в 43% при нахождении катетера 15,8 сут. В качестве возбудителей катетеризационного сепсиса выступают также грибы рода Candida и клебсиелла. Отмечается прямо пропорциональная зависимость между длительностью катетеризации и частотой контаминации катетера. Сообщается о том, что вероятность контаминации значительно возрастает после 30 суток катетеризации центральных вен [20, 31].

Необходимо отметить, что сдвиги в этиологии сопровождаются изменением нозологической структуры ВБИ у новорожденных. Количество локализованных форм хирургической инфекции в пересчете на один случай сепсиса возросло с 2,7 до 21,7. Увеличился удельный вес конъюнктивита с 12,5 до 40,4%, пневмонии — с 1,4 до 8,8%, тогда как доля омфалита уменьшилась с 43,1 до 12,5%. Частота воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки имеет тенденцию к росту – с 15,3 до 19,1% [6, 8, 9]. Исследования зарубежных авторов, посвященные данной проблеме, свидетельствуют о том, что при некотором различии в спектре возбудителей ВБИ у новорожденных в различных странах в целом отмечается глобальная тенденция к увеличению доли заболеваний, обусловленных грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами, в частности представителями семейства Enterobacteriaceae [28, 34, 47].

Изучение резистентности возбудителей ВБИ у новорожденных показывает, что клебсиелла наиболее чувствительна к амикацину и цефотаксиму, синегнойная палочка – к амикацину, колистину, тиенаму и цефзулодину. Кишечная палочка в большинстве наблюдений чувствительна к амикацину и цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). При инфекциях, вызванных коагулазонегативным стафилококком, наиболее эффективны клиндамицин и ванкомицин [13].

Эволюция спектра потенциально патогенной микрофлоры — сложный и малоизученный процесс. На структуру и уровень заболеваемости новорожденных ВБИ может оказывать влияние совокупность ряда факторов. К ним относятся формирование и широкое распространение в родовспомогательных учреждениях штаммов грамотрицательных микроорганизмов, отличающихся высокой вирулентностью, полирезистентностью к антибиотиками, повышенной устойчивостью к дезинфектантам и антисептикам и играющих важную роль в процессе колонизации организма новорожденных [4, 5, 14, 39].

Имеют значение увеличение количества детей из групп риска по реализации инфицирования, профилактическое применение антибиотиков, приводящее к элиминации у детей материнской микрофлоры и усилению колонизации госпитальными штаммами. Оказывает влияние использование современных методов интенсивной терапии, не только способствующих повышению выживаемости новорожденных, но и создающих условия для появления новых возбудителей ВБИ. Следует иметь в виду и нарушения санитарно-гигиенического режима в родильных домах и отделениях новорожденных [7, 27, 36]. Эволюционные изменения возбудителей ВБИ у новорожденных обусловливают необходимость мониторинга этиологической структуры патогенов, изучения их биологических свойств, антибиотико- и антисептикорезистентности, причин и механизмов формирования факторов вирулентности. Полученные данные должны быть основой разработки мер профилактики ВБИ и мероприятий по борьбе с ними [3, 15, 16].

Основные направления профилактики ВБИ [6, 12, 47]:

·        оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ;

·        совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ;

·        повышение эффективности дезинфекционных мероприятий;

·        повышение эффективности стерилизационных мероприятий;

·        разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов;

·        оптимизация профилактики и методов борьбы с ВБИ, имеющих различные пути передачи возбудителей;

·        рационализация основных принципов больничной гигиены;

·        оптимизация профилактики ВБИ медицинского персонала;

·        оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике ВБИ.

Большое значение в профилактике ВБИ имеет архитектурная планировка родовспомогательных учреждений. Практикуемое в типовых проектах размещение обсервационного отделения на 1-м этаже способствует циркуляции микроорганизмов по всему зданию. Теплый воздух поднимается снизу вверх, поэтому за счет «неорганизованных» потоков воздуха по лестничным пролетам, лифтовым шахтам и т.д. идет перемещение микроорганизмов как по горизонтали (в пределах этажа), так и по вертикали (между этажами). Обсервационное отделение целесообразно размещать в отдельно стоящих зданиях либо в изолированных пристройках [11].

Одним из факторов, способствующих распространению микроорганизмов в объеме здания, являются дефекты вентиляционной системы, заложенные уже при ее проектировании. Вместо того чтобы удалять загрязненный воздух из палат, система приточно-вытяжной вентиляции позволяет перемещаться значительному количеству микроорганизмов по всему зданию. При контроле за работой вентиляционной системы необходимо обращать внимание на емкости с водой для увлажнения воздуха, так как некоторые микроорганизмы (род Pseudomonas и др.) хорошо размножаются во влажных условиях и в дальнейшем с током воздуха разносятся по всем этажам здания [4].

Целесообразно пересмотреть режим работы отделений патологии беременности. В силу изоляции акушерских стационаров в них сложились благоприятные условия для селекции госпитальных штаммов бактерий в связи с отсутствием конкурирующей микрофлоры. Женщины находятся в этих отделениях длительное время, иногда весь период беременности, что способствует их колонизации. К моменту родов они получают весь набор госпитальных штаммов, циркулирующих в родовспомогательном учреждении. Большую опасность представляют роженицы с патологией урогенитального тракта. В послеродовом периоде у таких родильниц и новорожденных наиболее часто регистрируются ВБИ [11].

Профилактике ВБИ у новорожденных способствует снижение числа инвазивных процедур. Показано, что если частота влагалищных исследований во время родов менее 7, то риск развития эндометрита у родильниц в послеродовом периоде составляет 27%, при увеличении количества исследований — 71% и более [39, 47].

В отличие от зарубежных стран, где кесарево сечение производится в основном в плановом порядке, в странах СНГ экстренное оперативное вмешательство наиболее часто выполняется во втором периоде родов. При этом происходит контаминация операционной раны эндометриальными микроорганизмами. Если при плановом кесаревом сечении частота развития эндометрита составляет 5%, то при экстренных операциях у женщин, относящихся к группам риска, – до 85% (при естественных родах 1–3%). Перспективным направлением предупреждения ВБИ является применение оборудования и материалов одноразового использования [11].

Давно доказано преимущество совместного пребывания после родов матери и ребенка. В ряде акушерских стационаров в связи с сокращением количества родов в последнее время практикуется объединять мать и ребенка через сутки после родов, создавая щадящий режим родильнице. Однако при таком подходе теряется одно из преимуществ совместного пребывания, так как ребенок в первые сутки жизни заселяется не материнскими штаммами микроорганизмов, а бактериями, которые циркулируют в детских палатах [6, 11].

Профилактика ВБИ включает комплекс дезинфекционных мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах в окружении пациента. Лучшими средствами для дезинфекции изделий медицинского назначения считаются композиции на основе четвертичных аммониевых соединений, альдегидов, катионных поверхностно-активных веществ (ПАВ) и спиртов. Обладая широким спектром действия, данные соединения оказывают щадящее влияние на материал изделия, не нарушают его функциональные характеристики и обладают моющими свойствами [14, 34]. Основная роль как источника инфекции в родовспомогательных учреждениях принадлежит медицинскому персоналу. В качестве кожных антисептиков для обеззараживания рук медперсонала, обработки инъекционного и операционного поля целесообразно применение средств на основе спиртов (этилового, изопропилового и др.) с добавлением катионных ПАВ [4, 38].

Интерпретацию полученных данных бактериологического исследования необходимо проводить совместно с микробиологом. При выделении возбудителей, чувствительных к антибактериальным препаратам, продолжают назначенное лечение. Показанием для изменения антибактериальной терапии является ухудшение на фоне проводимого лечения клинико-лабораторных данных через 48–72 ч.

Учитывая, что при ВБИ новорожденных большую роль играет синегнойная палочка, для лечения рекомендуется назначение комбинации аминогликозида с цефтазидимом или цефзулодином. При катетеризационном сепсисе в первую очередь показано проведение антимикробной терапии, направленной главным образом против S. epidermidis и грибов рода Candida. В подобных случаях после удаления катетера в качестве антимикотической терапии используется комбинация амфотерицина В и флуцитозина. Поскольку большинство ВБИ вызвано условно-патогенными микроорганизмами, у пациентов, относящихся к контингентам риска, необходимо расширять применение иммуномодуляторов и эубиотиков, стимулирующих выработку факторов неспецифической резистентности организма [13, 39].

При микробиологическом мониторинге, являющемся составной частью эпидемиологического надзора, в центре внимания должны находиться пациент, расшифровка этиологической структуры ВБИ и характеристика госпитальных штаммов микроорганизмов [1, 8, 16]. Нецелесообразны плановые обследования медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка и санация выявленных носителей. Эти мероприятия показаны лишь при осложнении эпидемиологической ситуации. Малоэффективны и плановые санитарно-эпидемиологические обследования окружающей среды. Основное внимание обращается на эпидемиологически значимые объекты – контроль стерильности медицинских инструментов, перевязочного материала, а также исследование жидких лекарственных форм и детских молочных смесей [12, 14]. Совместная работа клинициста, эпидемиолога и бактериолога — залог снижения частоты ВБИ в неонатологических отделениях.

Литература

1.      Адарченко А.А. // Здравоохранение. – 2000. – N 8. – С. 41–43.

2.      Бадиков В.Д., Знаменский А.В., Белов А.Б. и др. // Воен.-мед. журнал. – 2000. – Т. СССХХI, N 9. – С. 51–56.

3.      Бусуек Г.П., Генчиков Л.А., Шагинян И.А., Марголина С.А. // ЖМЭИ. – 2002. – N 1. – С. 32–37.

4.      Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р.П. Венцелла; Пер. с англ. – М.: Медицина, 1990.

5.      Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 1997. – N 3. – С. 4–7.

6.      Касихина С.А., Милева О.И., Морозова Е.Н., Потапова О.В. // Педиатрия. – 2004. – N 3. – С. 66–69.

7.      Ковалева Е.П., Семина Н.А. // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2002. – N 5. – С. 4–6.

8.      Красильников А.П. // Здравоохр. Белоруссии. – 1987. – N 2. – С. 59–66.

9.      Меньшиков Д.Д., Каншин Н.Н., Пахомова Г.В. и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. – 2000. – N 5. – С. 44–46.