Makhmudovа Z.P.¹, Tuichiev N.N.²

¹Tashkent Medical Academy, Uzbekistan

²Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center Tuberculosis and Pulmonology, Tashkent, Uzbekistan

Evaluation of clinical functional parameters in patients

 with pulmonary tuberculosis and spine

Резюме. Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что у больных с туберкулезным спондилитом в результате деформации позвоночника и грудной клетки, а также спинномозговых расстройств развиваются различные вентиляционные нарушения. Ухудшаются работа респираторных мышц, эластичность и растяжимость легких, вследствие чего развиваются глубокие вентиляционные нарушения по рестриктивному типу.

Ключевые слова: туберкулезный спондилит, туберкулез легких и позвоночника.

Медицинские новости. – 2015. – №10. – С. 72–75.

Summary. This study allows us to conclude that in patients with tuberculosis spondylitis by deformation of the spine and chest, as well as spinal disorders develop various ventilation violations. Patients to worsen the work of respiratory muscles, lung elasticity and extensibility, thus developing a deep vent violations of the restrictive type.

Keywords: tuberculous spondylitis, tuberculosis of the lungs and spine.

Meditsinskie novosti. – 2015. – N10. – P. 72–75.

Во всем мире отмечается рост первичной заболеваемости лиц молодого возраста, увеличение доли распространенных и деструктивных форм туберкулеза органов дыхания, преобладание экссудативных и альтеративных морфологических фракций, повышение роли экзогенного суперинфицирования [1, 2, 5]. Возрастает число больных с генерализацией туберкулезной инфекции и развитием различных форм внелегочного туберкулеза у легочных больных [3, 5].

Работы отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению сочетанного течения туберкулеза легких и позвоночника единичны и не охватывают актуальных, на наш взгляд, вопросов.

Цель исследования – обобщить и проанализировать результаты комплексного исследования функции легких у больных туберкулезом костно-суставной системы и органов дыхания.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование 86 пациентов (50 (58,1%) мужчин, 36 (41,9%) женщин) в возрасте от 20 до 60 лет с туберкулезным поражением органов дыхания и позвоночника. Давность туберкулеза легких – от 2 мес. до 2 лет. Были использованы клинические, лабораторные, рентгенологические, а также микробиологические и функциональные методы исследования. Полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных программ EXEL.

Результаты и обсуждение

У 67 (77,9%) пациентов туберкулезный процесс установлен первично, 19 (22,1%) больных ранее уже получали стационарное лечение противотуберкулезными препаратами и поступили в клинику в связи с обострением специфического процесса. Все пациенты поступили в клинику с активным туберкулезным процессом в легком.

Среди обследованных больных с очаговым туберкулезом легких было 39 (45,3%) чел., инфильтративным – 15 (17,4%), кавернозным – 1 (1,2%), фиброзно-кавернозным – 5 (5,8%), диссеминированным – 21 (24,4%), плевритами – 5 (5,8%). Правосторонний специфический процесс был у 29 (33,7%) больных, левосторонний – у 19 (22,1%), двусторонний – у 38 (44,2%). У 27 (31,4%) больных отмечался распад легочной ткани, у 29 (33,7%) пациентов определены микобактерии туберкулеза путем микроскопии.

У 59,3% больных специфический процесс локализовался в грудном и грудопоясничном отделе позвоночника, вследствие чего процесс нередко распространялся на соседние органы – плевру, легочную ткань и др. В 76 (88,3%) случаях определены абсцессы вокруг пораженного сегмента позвоночника. Нестабильность позвоночного столба установлена у 56 (65,1%) больных. Спинномозговые нарушения в виде парезов и параличей выявлены у 58 (67,4%) чел. Нарушение функций тазовых органов отмечалось у 46 (53,5%) больных.

При специфическом поражении легких в сочетании с туберкулезом позвоночника степень анатомических изменений не всегда соответствует тяжести функциональных нарушений. Для исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных использовались спирография с определением основных вентиляционных показателей и критериев оценки, принятых в пульмонологии (Канаев Н.Н., Шик Л.Л.; 1980). Тяжесть вентиляционных нарушений определяли по степени снижения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и максимальной вентиляции легких (МВЛ): I степень – снижение на 16–35%; II степень – на 36–55%; III степень – более чем на 55%.

Несмотря на достаточно подробный эпидемиологический анамнез, который должен был привлечь внимание, у 62 (72,1%) больных при обращении в общую лечебную сеть заболевание было диагностировано несвоевременно. Более того, 32,5±2,8% больных туберкулезом легких неоднократно были на приеме у терапевтов, находились на учете по поводу хронических заболеваний органов дыхания; 64 (74,1%) пациента с патологией позвоночника длительное время находились в непрофильных стационарах, из них 14 (16,3%) были оперированы с ошибочными диагнозами, что ухудшило клинику процесса в костях и привело к образованию свищей. Кроме того, фтизиотерапевты не проявляют должную настороженность в отношении костно-суставного туберкулеза. Так, 24 (27,9%) больных с осложненными формами туберкулезного спондилита были направлены во фтизиотерапевтическое отделение по поводу туберкулеза легких, а сопутствующий диагноз «туберкулез позвоночника» был установлен в стационарах через 15–20 дней и позднее.

Общее состояние больных с генерализованным туберкулезом было тяжелым. У 27,9% больных отмечалось сравнительно острое начало специфического процесса. Клиническая картина заболевания выражалось интоксикацией, потливостью, исхуданием.

Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в периферической крови были ниже нормы на 20–25%. Наиболее значительные сдвиги регистрировались со стороны лимфоцитов, моноцитов, что и объясняется нарушением защитных механизмов организма при генерализованном туберкулезе.

Ранняя диагностика функциональных изменений в бронхолегочной системе играет большую роль в выборе оптимальных методов лечения, особенно радикально-оперативных, направленных на предупреждение расстройств со стороны как позвоночника, так и легких.

В результате проведенных исследований, несмотря на широкую вариабельность проявлений патологии, нами определены определенные общие тенденции. Так, у 74 (86,0%) больных обнаружены различные нарушения показателей функции внешнего дыхания. Нарушение вентиляции у 11 (14,9%) больных были умеренными, у 38 (51,3%) – значительными, у 25 (33,8%) – резко выраженными.

Функциональное состояние органов внешнего дыхания у людей оценивают на основе представлений о рестриктивном и обструктивном типах дыхательной недостаточности. Наличие у больных обоих компонентов вентиляционных нарушений позволяет выделить еще и смешанный тип вентиляционной недостаточности. Разграничение типов вентиляционных нарушений проводились нами на основании анализа объемных (ЖЕЛ) и скоростных (МВЛ) показателей вентиляции.

Частота, направленность и степень выраженности отклонений отдельных показателей легочной функции у больных с генерализованным туберкулезом носили неоднозначный характер. У большинства пациентов имела место гипервентиляция, которая развивалась в результате увеличения глубины и частоты дыхания.

Обращает на себя внимание значительное по сравнению с должными величинами снижение МВЛ (48,2±3,0%), ЖЕЛ (46,4±3,0%) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (48,0±3,0%).

У больных с генерализованным туберкулезом наиболее демонстративным было снижение ЖЕЛ. Несмотря на значительное и резкое снижение ЖЕЛ, у большинства больных МВЛ снижалась в сравнительно меньшей степени (табл. 1).

Таблица 1. Основные показатели функции внешнего дыхания у больных с вентиляционными нарушениями различной степени

П р и м е ч а н и е : ЧД – частота дыхания, ДО – дыхательный объем, МОД – минутный объем дыхания, МВЛ – максимальная вентиляция легких, ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; * – различия относительно нормы значимы (* – P<0,05, ** – P<0,01, *** – P<0,001).

Для анализа из различных параметров, характеризующих функции внешнего дыхания (ФВД), нами были выбраны наиболее часто применяемые в практике: ЖЕЛ, МВЛ, объем форсированного выдоха (ОФВ₃), а также центральный показатель – индекс вентиляции (ИВ), предложенный Ю.М. Репиным (1984), с выделением пяти степеней вентиляционных нарушений (ВН): I – ИВ от 6400 до 4200, II – ИВ от 4200 до 2500, III – ИВ от 2500 до 1600, IV – ИВ от 1600 до 900, V – ИВ менее 900.

Характеристика больных туберкулезом позвоночника и легких в зависимости от тяжести ВН приведена в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных сочетанным туберкулезом по степени тяжести вентиляционных нарушений

У 63,9% больных имелись умеренные нарушения ФВД (I и II степени), у 32,6% – значительные ВН (III–IV степени).

Дальнейший анализ ВН проведен с учетом обширности деструктивного процесса в легких, распространенности диссеминации по следующим выделенным группам наблюдений: 1-я – 27 больных с ограниченным процессом (2–4 сегмента); 2-я – 31 больной с инфильтративным процессом (1–3 доля); 3-я – 18 больных с инфильтративным процессом при наличии диссеминации в контрлатеральном легком; 4-я – 10 больных с распространенными инфильтративно-деструктивными изменениями и выраженной диссеминацией с противоположной стороны.

Результаты исследований ФВД с учетом распространенности процесса в легких приведены в табл. 3.

Таблица 3. Показатели функции внешнего дыхания у больных с разной степенью тяжести туберкулезного процесса в легких

П р и м е ч а н и е : * – различия относительно данных 1 группы значимы (* – P<0,05, ** – P<0,01, *** – P<0,001).

Так, у больных с ограниченными односторонними процессами нарушения ФВД носили умеренный характер (ВН I степени), обусловленный преимущественно рестриктивными изменениями. В этой группе у 9 пациентов ВН практически отсутствовали. У больных с выраженным инфильтративным процессом и значительной диссеминацией определялись более глубокие нарушения вентиляции (II степень). Наряду с умеренным снижением ЖЕЛ и МВЛ, у них выявлены значительные обструктивные изменения (по ОФВ₃). У больных с распространенным процессом при наличии диссеминации в контрлатеральном легком ВН также находились в пределах II степени, однако бронхообструктивный компонент был значительно менее выражен, чем в предыдущей группе. Еще более тяжелые ВН (III степень) зарегистрированы у больных с распространенными инфильтративно-деструктивными изменениями при выраженной диссеминации с противоположной стороны: у этих больных значения ЖЕЛ и МВЛ были ниже 50% от должных величин, отмечалось также дальнейшее нарастание обструктивного компонента.

Таким образом, у больных туберкулезом позвоночника, сочетанным с туберкулезом легких, тип вентиляционных нарушений значительно отличается от такового у больных туберкулезом позвоночника (контрольная группа). Так, рестриктивный тип нарушения вентиляции наблюдался у 34 (39,5±2,8%) больных, обструктивный – у 21 (24,4±1,8%), значительно чаще регистрировался смешанный вариант нарушения вентиляции – у 31 (36,1±3,1%) пациента.

Следовательно, при определении вентиляционных нарушений необходимо учитывать, что рестриктивные и обструктивные изменения в легких у больных туберкулезным спондилитом тесно взаимосвязаны. Именно длительно существующие функциональные стенозы бронхов из-за деформации позвоночника и грудной клетки могут привести к формированию бронхоэктазов, эмфиземы, поддерживать застойно-воспалительные процессы, неспецифические бронхиты и пневмонии, сопровождающиеся фиброзно-склеротической трансформацией легочной ткани. Наличие распространенных специфических процессов в легких порой создает порочный круг функциональных нарушений и усложняет интерпретацию их причин.

У больных ухудшаются работа респираторных мышц, эластичность и растяжимость легких, вследствие чего развиваются глубокие вентиляционные нарушения по рестриктивному типу. Более глубокие вентиляционные нарушения (II–III степени) зарегистрированы у больных с туберкулезом позвоночника и легких. У больных с распространенными инфильтративно-деструктивными изменениями при выраженной диссеминации с противоположной стороны значения ЖЕЛ и МВЛ были значительно ниже, отмечалось также дальнейшее нарастание обструктивного компонента. У этих больных более чем два раза чаще наблюдался смешанный вариант нарушения вентиляции.

Вывод:

На этапе предоперационной подготовки при комплексной оценке функции дыхания, помимо общепринятых критериев, необходимо учитывать и индекс вентиляции, что позволит определить степень риска оперативного вмешательства, установить противопоказания к операции, обосновать необходимость проведения корригирующих лечебных мероприятий и прогнозировать течение послеоперационного периода.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Кульчавеня, Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности современного туберкулёзного спондилита / Е.В.Кульчавеня // Туберкулез и болезни легких. – 2013. – №1. – С.41–45.

2. Советова, Н.А. Туберкулезный спондилит у взрослых (клинико-лучевые проявления) / Н.А.Советова // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – №2. – С.10–14.

3. Смердин, С.В. Возможности лучевой диагностики туберкулезного спондилита / С.В.Смердин // Туберкулез и болезни легких. – 2014. – №7. – С.65–70.

4. Корнев, П.Г. Вопросы хирургического туберкулеза и костно-суставных заболеваний (выдержки из опубликованного) / П.Г.Корнев // Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2006. – №11. – С.55–56.

5. Delogu, G. Microbiological and immunological diagnosis of tuberculous spondylodiscitis / G.Delogu // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2012. – N2. – Р.73–8.

Медицинские новости. – 2015. – №10. – С. 72-75.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.