Травматические повреждения головного мозга (черепно-мозговые травмы, ЧМТ) большинство специалистов традиционно рассматривают в качестве возможной причины развития эпилепсии. По некоторым данным, посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) возникает у 11—20% больных, перенесших ЧМТ [1]. Однако термин «посттравматическая эпилепсия» не раскрывает всего многообразия эпилептических состояний, связанных с перенесенной ЧМТ, принципиально различных по механизмам развития и прогнозу. До настоящего времени они не имеют точного общепринятого терминологического определения, а закономерности их формирования во многом остаются неясными. Диагноз ПТЭ, основанный только на установлении временной связи между перенесенной ЧМТ и возникшими вслед за ней эпилептическими приступами, нередко вызывает обоснованные сомнения. Уже сам по себе этот факт создает почву для разногласий в определении распространенности и интерпретации посттравматических эпилептических припадков. Среди специалистов имеются значительные расхождения и во взглядах на оптимальные пути лечения и профилактики посттравматических эпилептических припадков.

Безусловно, развитие ПТЭ серьезно осложняет жизнь пострадавших и имеет как медицинские, так и социально-психологические последствия. В то же время длительный прием антиэпилептических препаратов сопряжен с риском побочных эффектов, финансовыми за-тратами и сам по себе может стать причиной затяжной психологической дезадаптации пострадавших. Еще недавно целесообразность длительного приема антиэпилептических препаратов после перенесенной ЧМТ с целью профилактики ПТЭ не вызывала сомнений, однако сейчас обоснованность и эффективность таких рекомендаций требует детального рассмотрения с позиций доказательной медицины [4, 10].

Чрезвычайно важно разграничить посттравматические эпилептические припадки и собственно ПТЭ. Говоря о посттравматических эпилептических припадках (или эпилептическом синдроме травматического происхождения), специалисты имеют в виду любой эпилептический приступ или несколько приступов, развившихся после травмы. В настоящее время принято выделять ранние и поздние посттравматические эпилептические припадки [3, 8]. Ранними называют эпилептические приступы, которые возникают в остром периоде травматических поражений мозга, чаще в течение первой (иногда и второй) недели после травмы. Приступы, наблюдающиеся спустя 1—2 недели после травмы, называют поздними. Механизмы развития ранних посттравматических эпилептических приступов отличаются от таковых при поздних припадках. Если в острейшем периоде травматических поражений мозга эпилептическая активность является результатом корковых повреждений и своеобразным неспецифическим ответом на интенсивное физическое воздействие (механизмы первичного поражения мозга), то в отдаленном периоде травмы, вероятно, большее значение имеют повреждающее действие свободных радикалов и эксайтотоксичность, обусловленная накоплением глутамата (механизмы отсроченного вторичного поражения мозга) [2, 8, 11]. Важную роль при этом играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, дезинтеграция функций вегетативной и гуморально-эндокринной регуляции [1]. Во всех случаях несомненное значение имеют факторы генетической предрасположенности пострадавших, которая носит сложный гетерогенный характер [2, 6]. 

Ранние посттравматические эпилептические припадки развиваются у 2,6% детей и 1,8% взрослых [5]. Вероятность возникновения ранних эпилептических приступов в остром периоде травмы мозга нарастает с уменьшением возраста пострадавших и с увеличением тяжести повреждений, присоединением ряда отягощающих или провоцирующих факторов (очаговый неврологический дефицит, линейные или вдавленные переломы черепа). При тяжелых ЧМТ они встречаются примерно у 30% детей и 10% взрослых. Ранние посттравматические эпилептические приступы могут быть как фокальными, так и генерализованными тонико-клоническими, хотя чаще наблюдаются припадки парциального типа. Иногда у одного пациента отмечаются припадки обоих типов. В целом появление ранних эпилептических приступов у больных с ЧМТ увеличивает риск развития эпилепсии в дальнейшем примерно с 3 до 25% и представляет несколько большую опасность для пострадавших старше 15 лет. Тем не менее подавляющее большинство пострадавших имеют благоприятный прогноз, и припадки у них не повторяются. 

Особый класс ранних судорожных приступов составляют припадки, возникающие в момент травмы или в первые 24 часа после нее. Генерализованные судорожные приступы в момент травмы чаще наблюдаются у детей. Тонико-клонические судороги в момент травмы детально описаны при спортивных травмах [7, 8]. Судя по всему, ряд событий такого рода имеет неэпилептическую природу и обусловлен стволовыми реакциями. В подавляющем большинстве случаев такие пострадавшие имеют вполне благоприятный прогноз.

ПТЭ можно характеризовать как один из вариантов последствий ЧМТ с ведущим эпилептическим синдромом (поздними посттравматическими эпилептическими припадками), что проявляется, соответственно, систематически повторяющимися эпилептическими приступами, чаще всего судорожного характера. Критическим сроком для появления поздних посттравматических приступов и формирования ПТЭ считают первые 18 месяцев после травмы. В 80% случаев ПТЭ проявляется в первые два года после травмы [3, 8]. В течение последующих пяти лет риск возникновения припадков постепенно снижается и приближается к популяционным значениям. Довольно уязвим в диагностике ПТЭ один из главных аргументов – появление первого эпилептического припадка спустя некоторое время после перенесенной травмы. Далеко не всегда диагноз посттравматической симптоматической эпилепсии имеет однозначное и убедительное клинико-патогенетическое и топическое обоснование. Полное соответствие очагового неврологического дефицита, локализации структурных изменений мозговой ткани и оболочек вследствие перенесенной ЧМТ (КТ- или МРТ-данные), очага эпилептической активности на ЭЭГ и соответствующих данной локализации поражения парциальных или вторично-генерализованных приступов наблюдается далеко не у всех пациентов. Поздние посттравматические эпилептические припадки могут быть как парциальными, так и генерализованными; по данным некоторых исследователей, преобладают вторично- и первично-генерализованные формы. Говоря об особенностях клинических проявлений и течения ПТЭ, следует отметить, что в первую очередь их определяет место эпилептического синдрома в структуре последствий ЧМТ: является он единственным, ведущим или всего лишь одним из слагаемых сложного комплекса неврологических нарушений – последствий перенесенной ЧМТ [3, 9]. Существенную роль при этом играет выраженность сопутствующих эмоционально-волевых и интеллектуально-мнестических расстройств.

Необходимо подчеркнуть, что возникновение одного или нескольких поздних посттравматических эпилептических приступов само по себе еще не означает формирования ПТЭ. Дело в том, что примерно у 20% пациентов с поздними посттравматическими эпилептическими припадками наблюдается один единственный приступ, что не позволяет отнести подобные случаи к ПТЭ. У половины пострадавших с поздними посттравматическими эпилептическими приступами их бывает три или меньше, после чего наступает спонтанная ремиссия [8].

Общий риск развития ПТЭ в различных исследованиях варьирует от 9 до 42% и особенно велик при внутричерепных гематомах, проникающих и огнестрельных черепно-мозговых повреждениях. В то же время при легких ЧМТ, при исключении влияния других неблагоприятных факторов, имеется лишь незначительный риск развития ПТЭ в отдаленном периоде травмы. Рост стандартизованной частоты (отнесенной к значениям в общей популяции) поздней посттравматической эпилепсии после ЧМТ различной степени тяжести составляет 1,5 – при легких ЧМТ (по отношению к контролю достоверным не является), 2,9 – при среднетяжелых и 17,0 – при тяжелых.

Более высокую вероятность развития эпилепсии в отдаленном периоде травмы определяют следующие факторы: длительное коматозное состояние больного (более 24 часов); повреждение моторной области полушария мозга, медиобазальных отделов лобной и височной долей мозга; развитие внутричерепной гематомы; наличие вдавленных переломов черепа, проникающих огнестрельных ранений; наличие приступов в течение 2—3 недель острого периода травмы; перинатальная патология и злоупотребление алкоголем в анамнезе [3, 11]. Таким образом, опасность представляют все варианты грубого очагового травматического поражения мозга в сочетании со специфическим анамнезом. Информативность данных ЭЭГ-обследования в определении прогноза развития ПТЭ невелика. 

Интерпретация эпилептических феноменов острого периода ЧМТ — сложная проблема, поскольку кроме целенаправленного изучения анамнеза и соответствующего инструментального обследования требуется динамическое наблюдение. Появление эпилептического припадка у больного с травмой головы должно вызывать подозрение на ушиб мозга и внутричерепную гематому. При легкой ЧМТ ситуация может оказаться еще сложнее. Целесообразно разграничить несколько наиболее вероятных вариантов. При отсутствии преморбидной эпилептической и другой неврологической отягощенности данный эпизод можно расценить как эпилептическую реакцию на надпороговое физическое воздействие. Это прогностически наиболее благоприятный вариант, хотя и указывает на определенную предрасположенность и ослабление противоэпилептических механизмов. Другую категорию представляют эпилептические синдромы – проявления актуального повреждения ЦНС. Так, эпилептический приступ может характеризовать более тяжелую, чем сотрясение головного мозга, травму (в том числе с внутричерепной гематомой), что обычно подтверждается ее клинической динамикой и результатами КТ-исследования. Нередко судорожный синдром в остром периоде легкой ЧМТ бывает обусловлен токсическим поражением нервной системы, алкогольной абстиненцией или начинающимся алкогольным делирием. Наконец, травма головы может спровоцировать развернутый судорожный приступ у больного эпилепсией. Таким образом, при черепно-мозговых повреждениях (в том числе легкой ЧМТ) может наблюдаться весь спектр эпилептических явлений. 

В таких обстоятельствах при развитии эпилептического приступа всем пациентам рекомендуется неотложное проведение КТ головного мозга. При отсутствии каких-либо острых травматических изменений целесообразно обследование с помощью МРТ. Подспорьем может служить электроэнцефалография. Локальные изменения биоэлектрической активности могут быть косвенным свидетельством очагового ушиба головного мозга. Однако не всякая пароксизмальная активность на ЭЭГ у таких больных является эпилептической и тем более указывает на риск развития ПТЭ. Достоверно оценить ситуацию можно в процессе наблюдения и повторных обследований. 

В остром периоде ЧМТ могут наблюдаться пароксизмальные состояния различного, в том числе неэпилептического, происхождения. Существенную роль при этом играет декомпенсация сопутствующей соматической и неврологической патологии, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Только часть этих событий имеет очевидную эпилептическую природу. Считают, что пароксизмальные расстройства после легкой ЧМТ чаще всего носят неэпилептический характер [3, 9]. В ближайшие дни после травмы могут возникать типичные обморочные состояния. Они отмечаются после перехода из горизонтального в вертикальное положение на фоне усиления головокружения, провоцируются резкими поворотами и наклонами головы. Их развитие может быть стремительным, и пациенты не всегда успевают предотвратить развитие обморока изменением положения тела. Эти эпизоды следует интерпретировать как одно из крайних проявлений вегетативной дисфункции. Иногда могут наблюдаться гиперсомния, пароксизмальные дискинезии, транзиторные ишемические атаки, вегетативные кризы, психогенные расстройства и др. Разграничить эпилептические и псевдоэпилептические пароксизмальные состояния можно с помощью определения в сыворотке крове пролактина, хотя этот тест чаще применяется в научных исследованиях [8].

Еще недавно длительный прием антиэпилептических препаратов после перенесенной ЧМТ с целью профилактики ПТЭ являлся стандартной распространенной рекомендацией. В исследованиях последних лет показано, что длительное профилактическое применение антиэпилептических средств в остром периоде ЧМТ не снижает вероятность развития в дальнейшем ПТЭ и с этих позиций, без учета дополнительных факторов и особенностей травмы, является нецелесообразным [4]. В то же время их назначение в остром периоде травмы (особенно в первые 7 дней) достоверно уменьшает опасность развития ранних эпилептических приступов и может быть рекомендовано на протяжении 1—2 недель для лиц с высоким эпилептическим риском (при развитии внутричерепных гематом, при проникающих и огнестрельных черепно-мозговых ранениях, очаговых геморрагических ушибах, вдавленных переломах черепа, злоупотреблении алкоголем и эпилептических припадках в анамнезе). Очевидно и то, что антиэпилептические препараты эффективны и необходимы при возникновении ранних эпилептических приступов. И хотя исходы ЧМТ (летальность, ограничение дееспособности) при этом существенно не меняются [10], такую рекомендацию можно считать оправданной. Лечение же ПТЭ проводится с учетом стандартных подходов к лечению эпилептической болезни [1—3]. При этом развитие первого и единственного эпилептического припадка, возможно посттравматического генеза, является поводом для соответствующего обследования и наблюдения, но еще не для назначения антиэпилептической терапии.

Препаратами выбора для лечения и профилактики посттравматических эпилептических приступов являются вальпроаты (Депакин и пр.), карбамазепин, реже – дифенин (применение последнего ограничено из-за риска более выраженного нарушения когнитивных функций) [8]. Особенно удобны ретардные формы антиэпилептических средств (Депакин хроно и др.), более редкий прием которых, тем не менее, позволяет избежать критических колебаний концентрации активного вещества в сыворотке крови. Монотерапия ПТЭ является предпочтительной. Убедительных данных (основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований) о преимуществах вальпроатов или карбамазепина в терапии ПТЭ до настоящего времени не получено. В то же время определенные преимущества при лечении больных с ЧМТ имеют препараты, которые можно использовать, с учетом конкретной ситуации, в разных формах (таблетки, сиропы, растворы для инъекций, ректальные свечи и пр.).

Наиболее часто рекомендуют вальпроат натрия – Депакин хроно в суточной дозе 600 мг, предпочтительнее после еды. Возможно увеличение дозы на 200 мг через каждые три дня, но не рекомендуется превышать суточную дозу 2,5 г в день. В некоторых случаях определенные преимущества имеет Депакин в виде сиропа, который может быть успешно применен не только у больных с ПТЭ, но и в комплексной терапии в остром периоде травматического поражения мозга, в том числе при тяжелой ЧМТ, в случае учащения припадков или развития серии эпилептических приступов. Отказ от приема в таких обстоятельствах таблетированного препарата и использование стандартной схемы контроля припадков внутривенным введением одного лишь диазепама нерационально. Продолжение антиэпилептической терапии с использованием сиропа облегчает регулирование суточной дозы, и не исключается возможность дополнительного назначения инъекционных средств.

Карбамазепин показан при сложных парциальных припадках. После достижения терапевтического эффекта его дозировка может быть уменьшена до минимально эффективного уровня. Начинают назначение карбамазепина с 100—200 мг внутрь 2—4 раза в день, при необходимости постепенно увеличивают дозу до обычного уровня 0,8—1,2 г в сутки. Не рекомендуется превышать суточную дозу 1,6—2,0 г. В лечении и профилактике ПТЭ используются и другие антиэпилептические препараты, например фенобарбитал и бензонал, однако особенности спектра их терапевтической эффективности и ряд побочных явлений ограничивают их широкое применение. В оценке эффекта лечения приоритетны клинические данные, хотя в большинстве случаев может быть полезен контроль ЭЭГ.

Современная концепция фармакотерапии эпилепсии исключает необходимость достижения полного устранения припадков любой ценой [1, 2]. Тем не менее, в большинстве случаев при ПТЭ с использованием названных препаратов удается добиться приемлемого уровня контроля припадков.

Литература

1.      Авакян Г.Н., Юдельсон Я.Б., Маслова Н.Н., Гусев Е.И. // Журнал неврологии и психиатрии. — 2003.– Т. 103, N 9. — С. 9—15.

2.      Болезни нервной системы: Руководство для врачей. В 2 т. Т.1 / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана.– 2-е изд., перераб. и доп.– М.: Медицина, 2001.

3.      Нейротравматология: Справочник /Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.– Изд. 2-е. — Ростов н/Д: Феникс, 1999.

4.      Chang B.S., Lowenstein D.H. // Neurology. —2003. – V. 60, N 1. – P. 10—16.

5.      Guberman A., Bruni J. Essentials of clinical epilepsy. – Boston – Oxford – Auckland – Johannesburg – Melbourne — New Delhi: Butterworth Heinemann, 1999.

6.      Panayiotopoulos C. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. — Oxford: Bladon Med. Publ., 2002.

7.      Perron A.D., Brady W.J., Huff J.S. // Acad. Emerg. Med.—2005. – V. 8, N 3.– P. 296—298.

8.      Posner E., Lorenzo N. Posttraumatic Epilepsy // eMedicine / Neurology [Electronic resource] / Ed.: J. Hulihan, F. Talavera, J. Cavazos et al. – April 29, 2005. – Mode of access: www.emedicine.com

9.      Rizzo M., Tranel D. Head injury and postconcussive syndrome. – Churchill Livingstone, 1996.