Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1, 10].

Определение ГЭРБ было дано в 1995 г. на 4-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Берлине. Проф. J. Janssens (Бельгия) привел наиболее полное определение этой болезни [5]. В 2002 г. на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь, эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся осложнением ГЭРБ. ГЭРБ введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и относится к рубрике К21, разделяется на К21.0 — ГЭРБ с эзофагитом и К21.1 — ГЭРБ без эзофагита [8].

Масштабные эпидемиологические исследования в странах Западной Европы и Северной Америки указывают на наличие симптомов ГЭРБ практически у 30—40% населения этих стран, причем до 25% нуждаются в постоянном медикаментозном, а около 15% — исключительно в хирургическом лечении [9].

Целенаправленные исследования, которые проводятся в России, свидетельствуют о том, что реальная частота и вероятность неблагоприятного прогноза этого заболевания существенно выше, чем предполагалось ранее. Так, по данным эпидемиологических исследований, проведенных в 1999—2001 гг. в некоторых крупных городах России, от изжоги страдают около 60% жителей Новосибирска и примерно 46% жителей Санкт-Петербурга и Красноярска [3]. В Республике Беларусь подобные исследования не проводились.

В 70-е—80-е годы эта проблема, казалось бы, могла разрешиться благодаря широкому внедрению антацидных и подавляющих кислотопродукцию препаратов. Но вскоре стало ясно, что консервативная терапия ГЭРБ носит симптоматический характер. Неудачи медикаментозного лечения обусловлены также большим числом пациентов, страдающих регургитацией не только кислого, но и щелочного желудочного содержимого. С накоплением опыта консервативной терапии стало очевидно, что у 20—30% больных она обеспечивает лишь временный, симптоматический эффект и не способна предотвратить развитие осложнений.

К наиболее частым проявлениям ГЭРБ относятся:

1. Изжога.

2. Боли в эпигастрии или за грудиной.

3. Отрыжка воздухом или содержимым желудка.

4. Дисфагия.

Реже наблюдаются:

1. Ларингеальная симптоматика (осиплость голоса).

2. Кашель после приема пищи, наклонов вперед и в горизонтальном положении.

3. Астматические состояния.

4. Гиперсаливация.

5. Периодическая икота.

Осложненное течение ГЭРБ, по сообщениям ряда авторов, встречается в 30—40% случаев заболевания.

Наиболее частые осложнения ГЭРБ:

1. Пептический эрозивно-язвенный эзофагит (2—7%).

2. Стриктуры пищевода (4—20% пациентов с ГЭРБ).

3. Вторичный пищевод Баррета (8—20% при эндоскопическом исследовании пациентов с ГЭРБ).

Следует различать нормальный (кратковременный заброс контраста в дистальный отдел пищевода не выше наддиафрагмального сегмента — 90% здоровых людей), функциональный (или ненапряженная регургитация, встречается в детском и подростковом периоде), патологический рефлюкс (частый заброс содержимого желудка в дистальный отдел пищевода и наличие морфофункциональных изменений).

Заброс контраста из желудка в пищевод — прямой признак ГЭРБ. Вместе с тем существуют косвенные признаки рефлюкса, к которым следует отнести уменьшение размеров газового пузыря желудка и выпрямление угла Гиса. 

Чувствительность рентгенологического метода при выполнении классической методики исследования колеблется от 26 до 70%. Вместе с тем при использовании одномоментного двойного контрастирования чувствительность метода возрастает до 80%, а при водно-сифонном тесте — до 70%. Выделяют обзорное бесконтрастное исследование органов грудной клетки и брюшной полости и контрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

На первом этапе обращается внимание на возможное наличие газовых пузырей с уровнями жидкости на фоне средостения, изучается состояние газового пузыря желудка (размеры, форма, расположение).

Для контрастного исследования используется водная взвесь сульфата бария. При выраженных признаках нарушения прохождения контраста по пищеводу рекомендуется применять водорастворимый контраст.

Исследование проводится как минимум в трех проекциях: прямой, первой и второй косых. Изучаются акт глотания, характер прохождения водной взвеси бария по пищеводу, контуры и ширина просвета пищевода. Затем осуществляется функциональное исследование кардии (вдох-выдох).

В горизонтальном положении отмечается заброс контраста в дистальный отдел пищевода, дается оценка верхней границы заброса и клиренса (очищения) пищевода от контраста (в норме не более 50—60 с). Используются различные положения пациента на спине и на животе. Особенно ценно положение больного на животе с приподнятой левой половиной туловища. Используются также провоцирующие приемы, цель которых — повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления.

В большинстве случаев рентгенологические проявления ГЭРБ зависят от стадии болезни. Необходимо остановиться на морфо-функциональных изменениях дистального отдела пищевода, так как заброс контраста из желудка через кардио-эзофагеальный переход отмечается практически всегда: при нормальном и функциональном рефлюксе и при любой стадии патологического рефлюкса. Различия заключаются лишь в скорости эвакуации контрастной взвеси из пищевода и в количестве эпизодов рефлюксов. Определенное значение имеет также высота проксимальной границы заброса контрастных масс (рис. 1, см. бумажную версию журнала).

Первая стадия эзофагита

Изменения затрагивают в основном слизистую оболочку дистальной части пищевода:

1) определяются утолщенные продольные складки слизистой калибром 2—3 мм;

2) наличие фиксированных поперечных складок слизистой пищевода;

3) характерный зернистый рельеф слизистой;

4) присутствие немногочисленных мелких изъязвлений вблизи кардиоэзофагеального перехода.

Дифференциальную диагностику изменений рельефа слизистой пищевода в виде зернистости при ГЭРБ, а также при наличии изъязвлений необходимо проводить с такими заболеваниями, как кандидозный, лекарственный эзофагит и эзофагит при герпесе.

Вторая стадия эзофагита

Помимо изменений, характерных для первой стадии эзофагита, у пациентов наблюдаются изменения эластичности стенки пищевода. Это обусловлено распространением воспалительного процесса на подслизистый и мышечный слои. Наблюдаются спастические и сегментарные сокращения, выявляется наличие полных эрозий в дистальном отделе пищевода.

Крайне редко при рентгенологическом исследовании пищевода встречаются тяжелые формы рефлюкс-эзофагита. Выраженные изменения рельефа слизистой в зоне поражения обусловлены присутствием в большом количестве эрозий и язв пищевода (рис. 2, см. бумажную версию журнала).

Одним из характерных рентгенологических изменений пищевода в тяжелой стадии заболевания является наличие рубцовых деформаций, стриктур, укорочение пищевода, образование псевдодивертикулов, перистальтические нарушения пищевода.

Рентгенологические признаки пищевода Баррета. Пищевод Баррета характеризуется наличием метаплазии слизистой оболочки дистального его отдела, а также признаками хронического рефлюкс-эзофагита и осложненным течением заболевания (диагностируется практически у 10% больных с ГЭРБ). Рентгенологическая диагностика пищевода Баррета основана на косвенных рентгенологических признаках: наличие стриктуры дистального пищевода (на высоте не менее 5 см от кардиоэзофагеального перехода); глубокие изъязвления; сетчатый рельеф слизистой пищевода (рис. 3, см. бумажную версию журнала).

Рентгенологическая диагностика осложнений ГЭР. Язва пищевода. Основными рентгенологическими признаками язв пищевода при ГЭРБ следует считать наличие «ниши» на рельефе или на контуре; около язвы бывает перифокальный воспалительный вал, в большинстве случаев слабо выраженный. Язвы характеризуются неглубокими дефектами, а их размер не превышает 10 мм.

К функциональным рентгенологическим признакам язв пищевода следует отнести характерный спазм и незначительное супрастенотическое расширение, а также наличие в пищеводе жидкости и слизи.

Одним из частых осложнений язв пищевода является стриктура, которая у 50% больных приводит к стенозу пищевода большей или меньшей степени выраженности. Различаются стриктуры короткие (от 1 до 2 см) и длинные (3—6 см).

Интрамуральный псевдодивертикулез пищевода. Как осложнение ГЭРБ возникает сравнительно редко и всегда сочетается со стриктурой дистального отдела пищевода. Характерной рентгенологической картиной этого осложнения является наличие множественных бутылкообразных выпячиваний, которые располагаются внутристеночно (расширенные выводные протоки слизистых желез).

2. Параэзофагеальные.

3. Сочетание скользящей и параэзофагеальной грыж.

Аксиальные грыжи могут быть с симптомами ГЭРБ, с пищеводом Баррета и фиксированные с укороченным пищеводом.

Основные рентгенологические признаки аксиальных грыж: появление типичных складок слизистой оболочки желудка выше уровня грыжевых "ворот" диафрагмы и наличие кардиальных "зарубок" по контурам пищевода на участке, где грыжа предлежит к ампуле пищевода (рис. 4, см. бумажную версию журнала).

Косвенные рентгенологические признаки: уменьшение размеров газового пузыря желудка, извитость хода пищевода, увеличение угла Гиса.

Параэзофагеальные грыжи разделяются на органоаксиальные со смещением проксимального отдела желудка (рис.5, а; см. бумажную версию журнала), мезоаксиальные со смещением дистального отдела желудка (рис. 5, б; см. бумажную версию журнала) и «интраторакальный желудок» (рис. 5, в; см. бумажную версию журнала).

КТ имеет большую диагностическую ценность при грыже ПОД (рис. 6, см. бумажную версию журнала).

Осложнениями, диагностируемыми при эндоскопии, являются язвы и пептические стриктуры пищевода, пищевод Баррета и связанные с ним дисплазия и аденокарцинома пищевода на разных стадиях развития.

Единой эндоскопической классификации степеней эзофагитов в настоящее время нет. Как правило, все исследователи сходятся во мнении при определении крайних степеней эзофагита — стадии минимальных и максимальных изменений, но имеются существенные разногласия при оценке средних степеней воспаления.

Наиболее распространена классификация эзофагитов, предложенная в 1978 г. M. Savary и G. Miller [11]. Они различают четыре степени рефлюкс-эзофагита:

1) линейное поражение — диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или ПОД;

2) сливное поражение — сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии;

3) циркулярное поражение — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;

4) стенозирующее поражение подобно предыдущей степени, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, язвы, пищевод Баррета.

Лос-Анджелесская система классификации (1994):

·       стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки);

·       стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками;

·       стадия С – один (или более) участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода;

1. Купирование симптомов заболевания.

2. Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода.

3. Предупреждение и устранение осложнений рефлюкс-эзофагита.

4. Улучшение качества жизни пациентов.

Таким образом, антирефлюксная терапия носит симптоматический и преимущественно предупредительный характер. Решать такие задачи возможно при комплексной терапии, направленной на повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), улучшение перистальтики пищевода, уменьшение желудочной секреции, снижение восприимчивости слизистой пищевода к соляной кислоте. Лечение должно предусматривать достаточно строгое соблюдение образа жизни и режима питания [8].

Лекарственные препараты, используемые в лечении ГЭРБ:

1. Антациды и обволакивающие препараты (маалокс).

2. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин).

Показания к оперативному лечению ГЭРБ:

1) наличие симптомов, несмотря на постоянное медикаментозное лечение (более 12 мес);

2) систематическая регургитация желудочного содержимого в пищевод или полость рта;

3) осложненный эзофагит на фоне медикаментозного лечения (эзофагит, эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры);

4) развившийся пищевод Баррета (опасность рака пищевода);

5) сочетание ГЭРБ с грыжей ПОД;

6) ротация или ущемление органа;

7) наличие внепищеводных проявлений ГЭРБ (сердечные и легочные заболевания);

8) когда антирефлюксная хирургия — единственный путь профилактики пищевода Баррета у больных с прогрессирующим течением эзофагита;

9) выполнение операции по поводу сопутствующих заболеваний;

10) невозможность проведения адекватной терапии (ввиду экономических или социальных факторов).

Критерии отбора:

1) возросшая восприимчивость слизистой пищевода к желудочному соку или желчи;

2) постоянные или повторяющиеся симптомы и/или осложнения после 8—12 недель интенсивной терапии, направленной на подавление кислотности;

3) наличие несостоятельности НПС;

4) адекватная моторика пищевода;

1)     восстановить зону высокого давления в дистальном пищеводе;

2) восстановить абдоминальную позицию (не менее 2 см) дистального пищевода;

3) восстановить длину НПС (около 3 см);

4) сохранить проходимость кардии;

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардиального сфинктера желудка наиболее широко используется операция крурорафии и фундопликации по Ниссену. Показанием к ее выполнению служат явления рефлюкс-эзофагита, язвы пищевода, неэффективность консервативной терапии.

Возможность коррекции предраковых эрозивно-язвенных форм поражения слизистой оболочки пищевода посредством лапароскопического доступа также доказывает его бесспорное преимущество перед лапаротомией в хирургии пищеводно-желудочного перехода [2].

Несмотря на это, лапароскопические антирефлюксные операции в нашей стране редки, а подробное описание технических аспектов вмешательств отсутствует практически во всех отечественных руководствах [7].

После мобилизации пищеводно-желудочного перехода и создания позадипищеводного окна оценивали размер грыжевых ворот для выполнения крурорафии. Последнюю стремились проводить во всех случаях при наличии грыжи ПОД. Противопоказанием для ее проведения считали наличие короткого пищевода. Диафрагмальные ножки сшивали нерассасывающимся шовным материалом (шелк, дакрон (Auto Suture)) размером 0 или 1-0 на атравматичной игле, одним или двумя Z-образными швами, причем для лучшего сопоставления тканей узлы завязывали экстракорпорально.

По окончании крурорафии область оперативного вмешательства промывали физиологическим раствором, проверяли надежность гемостаза, положение заднего блуждающего нерва и размеры пищеводного отверстия.

Для более мягкой фундопликации в случае применения методики Ниссена всегда пересекаются один-два коротких желудочных сосуда между клипсами. Этот этап легче выполнять под пищеводом, используя ретрактор, которым кардиальную часть желудка поднимали вверх, натягивая структуры в зоне предполагаемого вмешательства.

Фундопликационную манжетку можно фиксировать двумя способами: используя ручной шов иглодержателем нитью Surgidac 2-0 на атравматичной игле или инструментом EndoStitch нитью такого же номера. Манжетку фиксировали только узловыми швами, с обязательным захватом в шов стенки пищевода.

Длина манжетки должна составлять не менее 5 см, что, как правило, требовало наложения 4—5 швов. Можно использовать EndoStitch, так как, несмотря на высокую стоимость нити к этому инструменту, работа с ним значительно упрощает этот сложный этап оперативного вмешательства, позволяя быстро и надежно накладывать швы. В дальнейшем, по мере освоения ручного шва, обычно используется иглодержатель.

Поскольку на развитие послеоперационной дисфагии влияют многие факторы (исходная степень нарушения пищеводной перистальтики, диаметр используемого пищеводного зонда, длина мобилизации фундального отдела желудка и т.д.), их отрицательное воздействие можно свести к минимуму использованием парциальной двухсторонней фундопликации по Тоупе или передней фундопликации по Дору. При отсутствии возможности по техническим причинам исследовать перистальтику пищевода перед оперативным вмешательством выполнение полных фундопликаций следует считать недопустимым, так как частота развития дисфагии в этом случае может достигать 30—40%. Решить в пользу частичных фундопликаций необходимо также при наличии рефлюкс-эзофагита без грыжи ПОД.

Возможные осложнения во время лапароскопических операций (в среднем 2,8 %): перфорация пищевода — 1,4 %; кровотечения — 0,7 %; перфорация плевры с развитием пневмоторакса — 0,7 %.

Послеоперационные осложнения: преходящая дисфагия — 19,1 %; стойкая дисфагия — 2,1 %; миграция манжетки — 0,7 %.

При возникновении стойкой дисфагии применяется эндоскопическая дилатация с хорошим клиническим эффектом. Необходимость в повторных операциях возникает у 0,7 % больных.

Таким образом, лапароскопические антирефлюксные операции приводят к хорошим клиническим и функциональным результатам у 95% пациентов с ГЭРБ.

Лапароскопическая фундопликация (рис. 10, см. бумажную версию журнала) — это безопасный и эффективный метод лечения ГЭРБ, при котором более чем у 90% пациентов через 5 лет наблюдения сохраняются хорошие результаты. Об этом сообщают авторы недавно проведенного во Франции исследования.

Наша клиника располагает скромным опытом лапароскопического лечения ГЭРБ и ее осложнений, который свидетельствует о широких перспективах данной методики.

Случай 1. Больная Г., 67 лет. Поступила в больницу с клиникой ГЭРБ. Изжога и отрыжка пищей, боли за грудиной беспокоили в течение 15 лет. При обследовании выявлена грыжа ПОД средних размеров (рис. 11, см. бумажную версию журнала). Произведена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с крурорафией. Выписана с выздоровлением. При обследовании через 3 года жалоб не предъявляет.

Случай 2. Больная Л., 60 лет. Страдала желчнокаменной болезнью. В течение 20 лет наряду с клиникой хронического холецистита беспокоили изжога, отрыжка, по поводу чего постоянно принимала медикаментозную терапию. При обследовании выявлен и гистологически подтвержден некротический язвенный рефлюкс-эзофагит с развитием пищевода Баррета (рис. 12, см. бумажную версию журнала). Произведена лапароскопическая холецистэктомия в сочетании с фундоэзофаго-крурорафией (фундопликация типа Дора). При обследовании через месяц жалобы на редкую отрыжку воздухом. Изжоги не отмечает. Рефлюкс желудочного содержимого (контраста) в пищевод отсутствует.

Таким образом, в настоящее время ГЭРБ является одной из наиболее часто встречающихся патологий. Использование современных инструментальных методов диагностики и возможность применения малоинвазивных хирургических способов позволяют добиваться значительных успехов в лечении этого распространенного заболевания, а также в профилактике его осложнений.

Литература

1.      Ануфриев А.М., Григорина-Рябова Т.В., Ефендиев В.М. // Тез. всесоюз. конф. по хирургии пищевода. — М., 1983.

2.      Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996.

3.      Калинина А.В. // Терапевт. архив. — 1996. — N 8. — С. 71 — 75.

4.      Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М., 1999.

5.      Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. и др. // Эндоскоп. хирургия. — 1998. — N 1. — С. 25.

6.      Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М., 2000.

7.      Матвеев Н.Л., Протасов А.В., Кривцов Г.А. и др.// Эндоскоп. хирургия. — 2000. —N 3. — С. 21—24.

8.      Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — N 5. — С. 47—49.

9.      Уткин В.В., Апинис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — Рига, 1976.

10.     Шептулин А.А. // Новости медицины и фармации. — 1994. — N 4. — С. 14 — 19.

11.     Cuschieri A., Buass G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery. —Springer—Verlag, 1994.

12.     Dor H., Humbert P., Dor V. et al. // Mem. Acad. Chir. — 1962. — V. 88. — P. 877—883.

13.     Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERB. — Berlin, 1995.