В последние годы проблеме генерализованных бактериальных инфекций уделяется пристальное внимание в связи с ее чрезвычайно высокой актуальностью. Так, в США ежегодно регистрируется более 700 тыс. случаев сепсиса, из них от 10 до 30 тыс. — со смертельным исходом. Септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса. В итоге наиболее частыми причинами смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля являются септический шок и полиорганная недостаточность, летальность при которых достигает 80%. При этом сепсис занимает 11-е место среди причин смертности населения.

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, включавшего 14 364 пациента в 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады, установлено, что пациенты с сепсисом составляют 17,4% (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, причем в 63,2% случаев сепсис являлся осложнением госпитальных инфекций. На основании демонстративных эпидемиологических исследований, завершенных в 2003 г. в Европе (EPISEPSIS) и Австралии (ANZICS), эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет 50—100 случаев на 100 тыс. населения.

Аналогичные исследования в России и Беларуси не проводились, однако представляется, что различие в уровне жизни, причинах смерти населения и системах оказания медицинской помощи не позволяет полностью экстраполировать вышеприведенные данные по распространенности сепсиса на наши страны. В то же время эпидемиологические данные о сепсисе в Российской Федерации и в Беларуси крайне необходимы для реальной клинической практики, поскольку они являются основой организации, планирования и финансирования системы охраны здоровья населения, прежде всего в ОРИТ. 

Особую актуальность проблема сепсиса приобретает у иммунодепрессивных больных. Так, например, в ОРИТ Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН ежегодно регистрируется около 1000—1500 случаев сепсиса, летальность — 35—40%.

Выделяют факторы, способствующие возникновению сепсиса: агрессивная химиотерапия и лучевая терапия онкологических больных; широкое применение кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов у пациентов с небактериальными воспалительными заболеваниями и трансплантацией органов; демографические особенности: увеличение периода высокой вероятности возникновения сепсиса – выхаживание новорожденных с высокой степенью недоношенности, увеличение продолжительности жизни и количества пожилых лиц, онкологических больных и пациентов с нарушенной функцией жизненно важных органов, диабетом, гранулоцитопенией; расширение использования инвазивных медицинских устройств: хирургических протезов, оборудования дыхательной и ингаляционной терапии, внутрисосудистых и мочевых катетеров, парентерального питания; бессистемное использование антимикробных препаратов, что создает условия для размножения, колонизации и развития инфекции более агрессивным и резистентным к антибиотикам микроорганизмам.

Условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочеполовых путей, кожу, при определенных условиях становятся возбудителями тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса. В генезе бактериемий и сепсиса достаточно хорошо изучена этиологическая роль стафилококков и грамотрицательных бактерий. На сегодняшний день в большинстве крупных многопрофильных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно равная. Это обусловлено увеличением роли в патологии таких грамположительных бактерий, как Streptococcus spp., Staphylococcus и Enterococcus spp. Причем в популяции различных видов стафилококка – возбудителей госпитального сепсиса – наблюдается неуклонное увеличение метициллин(оксациллин)резистентных штаммов. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acineto-bacter spp.), а также Klebsiella pneumonia, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов в ОРИТ. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с широким использованием длительной ИВЛ, цефалоспоринов 3-го поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни людей, получавших лечение в ОРИТ, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление ранее редко встречавшихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp., грибов различных видов и т.п.

Существует связь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, инициирующей инфекционно-воспалительный процесс. Немаловажное значение, определяющее этиологию сепсиса, имеет кишечник. Патологическая колонизация кишечной микрофлоры, нарушение микроциркуляции ведут к нарушению проницаемости слизистой оболочки, что сопровождается транслокацией бактерий и их токсинов в портальную систему, а затем в систему общей циркуляции.

Сепсис принципиально отличается от любого специфического инфекционного заболевания тем, что его механизмы запускаются и поддерживаются не только живыми микроорганизмами, но и «мертвыми» фрагментами клеточной стенки, другими молекулами микробного происхождения. Их источниками могут быть как гнойно-воспалительные очаги, так и резервуары микробов в организме (слизистые оболочки кишечника, дыхательных путей, кожные покровы). Особое значение естественные резервуары экзогенной инфекции приобретают при чистых реконструктивных операциях – длительных, травматичных, с гемодинамическими нарушениями, например в кардио-, нейрохирургии и др. Эффективная пред- и интраоперационная антибактериальная защита (антибиотикопрофилактика) – один из основных методов, позволяющий избежать накопления микробов и бактериальных токсинов в шоковом органе.

Согласно современным концепциям, сепсис представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органо-системных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса как системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов – один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностью организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса непосредствено сказывается и на подходах к лечению. Клиническим подтверждением генерализованной воспалительной реакции является наличие двух или более симптомов: температура тела выше 38°С или ниже 36°С; тахикардия более 90 уд./мин; тахипноэ более 20 в минуту или снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм рт. ст.; число лейкоцитов в периферической крови более 12x109/ л или менее 4x109/л либо незрелых форм более 10%. Лабораторными маркерами системного воспаления являются повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, интерлейкинов (IL)-1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли (TNF) и др. Стадии заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции, гипотензия и нарушения тканевой перфузии, которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Тканевая перфузия проявляется повышением концентрации лактата, олигурией, острым нарушением сознания. Результат декомпенсации органов — септический шок. Клинически понятие «септический шок» включает сепсис, сопровождающийся признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов. Определены объективные критерии или характеристики гипотонии, наличие которых позволяет поставить диагноз «септический шок»: артериальное давление при различных измерениях ниже возрастной нормы более чем на 1/3; сохранение гипотонии после проведения инфузионной терапии кристаллоидными или коллоидными растворами; необходимость инотропной или вазопрессорной поддержки; сочетание гипотонии с любым из критериев тяжелого сепсиса (нарушение сознания, лактатемия или олигурия).

Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия – независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной интенсивной терапии. Основная ее цель — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, профилактика стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом.

Антимикробные средства — важнейший компонент комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные о том, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений. 

В большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает значительно лучший клинический эффект. Микробиологическая диагностика сепсиса подразумевает исследование вероятного очага инфекции и периферической крови. Если из предполагаемого очага инфекции и периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм, его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной. 

Эффективность микробиологической диагностики полностью зависит от правильности забора и транспортировки патологического материала. Основными требованиями при этом являются максимальное приближение к очагу инфекции, предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой и пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования.

Важное значение в диагностике сепсиса имеет исследование периферической крови. При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила:

1. Кровь необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, кровь забирают непосредственно перед очередным введением препарата.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 мин, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов). Однако в последнее время целесообразность исследования на анаэробы подвергается сомнению из-за неудовлетворительного соотношения стоимость — эффективность. При высокой стоимости расходных материалов частота выделения анаэробов крайне низкая. На практике при ограниченных финансовых возможностях достаточно произвести забор крови в один флакон для исследования аэробов. При подозрении на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов. Показано, что большее количество проб не имеет преимуществ в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода. Имеются рекомендации по забору крови за два часа до достижения пика лихорадки, однако это выполнимо только у тех пациентов, у которых подъем температуры имеет устойчивую периодичность.

3. Не показано преимуществ забора крови из артерии.

Не допускается забор крови из катетера! Исключение — случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис.

4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения. Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

Рекомендации по выбору эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих факторов: 

- спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

- уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга;

- условия возникновения сепсиса (внебольничный или нозокомиальный);

- тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или по шкале APACHE II.

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, препаратами выбора могут стать цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов 2-го поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II>15 баллов) наиболее эффективен режим терапии с максимально широким спектром: карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) или цефалоспорин 4-го поколения цефепим в сочетании с метронидазолом либо фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин плюс метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватной терапии нозокомиального сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях (особенно в многопрофильных стационарах, ОРИТ) метициллинрезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. coli) – продуцентов b-лактамаз расширенного спектра, синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибиторзащищенным пенициллинам. Оптимальный режим терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН — карбапенемы (имипенен, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. Альтернативные препараты — цефепим, защищенные антипсевдомонадные b-лактамы (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, амфотерицин В).

При выделении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность лечения.

В настоящее время в этиологии внутрибольничного сепсиса наиболее значимая роль принадлежит стафилококкам. При планировании антибактериальной терапии стафилококкового сепсиса следует принимать во внимание широкое распространение метициллинрезистентных стафилококков, особенно среди коагулазонегативных стафилококков.

В случае сепсиса, вызванного метициллинчувствительными S. aureus или коагулазонегативными стафилококками, препаратом выбора является оксациллин в суточной дозе не менее 12 г; при тяжелом сепсисе или локализации первичного очага инфекции в клапанах сердца, ЦНС, костях оксациллин целесообразно комбинировать с гентамицином. При выделении метициллинрезистентных штаммов S. aureus наиболее надежным режимом терапии является ванкомицин или линезолид. Альтернатива этим антибиотикам — рифампицин, к которому сохраняется в настоящее время достаточно хороший уровень чувствительности метициллинрезистентных стафилококков (80—95%), однако следует учитывать возможность быстрого формирования к нему устойчивости при применении в режиме монотерапии. В связи с этим оптимальна комбинация рифампицина с котримоксазолом или ципрофлоксацином (с учетом чувствительности). Еще одним препаратом, к которому сохраняется хорошая чувствительность метициллинрезистентных стафилококков, является фузидиевая кислота, однако клинические данные по ее применению ограничены. При катетерном сепсисе, вызванном коагулазонегативными стафилококками, антибактериальную терапию можно проводить без удаления катетера, при выделении S. aureus замена катетера обязательна.

При пневмококковом сепсисе в качестве стартовой терапии следует рассматривать цефалоспорины 3-го поколения, учитывая возрастающую частоту штаммов S. pneumoniae, со сниженной чувствительностью к бензилпенициллину. В последние годы регистрируются также штаммы S. pneumoniae, устойчивые к цефалоспоринам 3—4 поколений и (крайне редко) к карбапенемам, поэтому при планировании антибиотикотерапии необходимо резервировать ванкомицин, резистентности к которому не зарегистрировано.

Среди грамотрицательных бактерий в этиологии внутрибольничного сепсиса преобладают энтеробактерии. Наибольшие проблемы возникают при выделении штаммов, характеризующихся множественной резистентностью, причем частота таких штаммов в стационаре в последние годы существенно увеличилась.

Основным механизмом резистентности Klebsiella pneumoniae (реже E. coli) к b-лактамам является продукция b-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), гидролизующих незащищенные пенициллины, цефалоспорины 1—3 и частично 4-го поколения. Наиболее надежным режимом терапии сепсиса, вызванного Klebsiella spp., в настоящее время следует признать назначение карбапенемов на раннем этапе лечения. При нетяжелой инфекции в качестве альтернативы возможно использование цефепима, показавшего хорошую эффективность при инфекциях, вызванных БЛРС-продуцентами.

Другим важным механизмом резистентности грамотрицательных бактерий является индуцибельная гиперпродукция хромосомных b-лактамаз класса С, гидролизующих защищенные пенициллины и цефалоспорины 1—3 поколений. Данный механизм резистентности характерен для Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettgeri. В отношении этих микроорганизмов цефепим и карбапенемы сохраняют активность.

Сложности возникают при терапии сепсиса, вызванного неферментирующими микроорганизмами – Acinetobacter spp., Рseudomonas spp. Оба характеризуются множественными механизмами резистентности к антибактериальным препаратам и быстрым формированием устойчивости в процессе лечения. Наиболее надежными препаратами в случае выделения Acinetobacter spp. являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам. Чувствительность этого микроорганизма к цефепиму и ципрофлоксацину плохо прогнозируема, к другим b-лактамным антибиотикам обычно наблюдается устойчивость.

Стартовый режим терапии псевдомонадной инфекции — цефтазидим в сочетании с амикацином. Наименьший уровень устойчивости P. aeruginosa наблюдается к меропенему и цефепиму (чувствительны более 90% штаммов), которые следует рассматривать в качестве альтернативных средств, а при тяжелом сепсисе с ПОН – в качестве средств первого ряда. В то же время настораживают отдельные сообщения о возрастании резистентности P. aeruginosa к имипенему, ципрофлоксацину, ингибиторзащищенным b-лактамам.

Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение при локализации первичного очага инфекции в брюшной полости (преимущественно грамотрицательные – Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp. и др.). В этих случаях оправдано назначение препаратов с антианаэробной активностью. Некоторые антибиотики широкого спектра проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов (защищенные b-лактамы, карбапенемы) и могут применяться в режиме монотерапии. Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому должны сочетаться с антианаэробными препаратами – метронидазолом или линкозамидами (клиндамицин, линкомицин). В последние годы клиническое значение линкозамидов как антианаэробных препаратов снижается из-за широкого распространения устойчивости Bacteroides spp. Клиндамицин сохраняет значение в схемах терапии инфекций мягких тканей (особенно некротизирующих инфекций), при которых велика роль клостридиальной флоры, а также остеомиелита с учетом хорошего проникновения препарата в костную ткань. В остальных случаях при смешанных инфекциях в качестве антианаэробного препарата предпочтительнее использовать метронидазол. 

Грибковый сепсис относится к наиболее тяжелым формам заболевания с высоким уровнем летальности (50% и выше). Под грибковым сепсисом обычно подразумевается кандидемия и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называется однократное выделение Candida spp. при посеве крови в период подъема температуры тела выше 38°С или при наличии других признаков системной воспалительной реакции. Под острым диссеминированным кандидозом понимается сочетание кандидемии с культуральными или гистологическими признаками поражения глубоких тканей либо выделение Candida spp. из двух и более стерильных в норме локусов.

Возможности адекватной терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время тремя препаратами – амфотерицин В, флуконазол и каспофунгин. Амфотерицин В может применяться в виде оригинального препарата или его липосомальной формы (последняя обладает существенно более низкой токсичностью по сравнению с оригинальным препаратом). Каспофунгин высокоактивен в отношении возбудителей острого диссеминированного кандидоза.

Применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения противогрибковых препаратов с целью профилактики инфекции, вызванной грибами. Использование антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только больным с высоким риском возникновения этого осложнения, в частности хирургическим пациентам с повторной перфорацией кишечника. Активность азолов равна активности амфотерицина В. При этом необходимо учитывать наличие резистентности к азолам у C. krusei и C. glabrata.

Объективными аргументами в пользу назначения комбинированной антимикробной терапии являются невозможность дифференцировать грамположительную или грамотрицательную этиологию инфекции по клинической картине; высокая вероятность полимикробной природы сепсиса; риск резистентности к одному антимикробному препарату. При эмпирической терапии сепсиса, развившегося в условиях стационара (нозокомиальный сепсис), необходимо учитывать локальные эпидемиологические данные о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Например, в случае преобладания MRSA препаратами выбора для проведения эмпирической терапии являются ванкомицин или линезолид. Ввиду высокой резистентности грамотрицательной нозокомиальной флоры к гентамицину следует использовать амикацин.

При клинической эффективности эмпирическую терапию продолжают проводить стартовыми препаратами. При отсутствии клинического эффекта в течение 48—72 ч антимикробный препарат необходимо заменить с учетом результатов микробиологического исследования, а если таких не имеется — на препараты, перекрывающие пробелы в активности стартовых антимикробных препаратов, принимая во внимание возможную резистентность возбудителей. При сепсисе антимикробные препараты вводят только внутривенно, подбирая максимальные дозы и режимы дозирования по уровню клиренса креатинина.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально. Необходимо добиться устойчивого регресса воспалительных изменений в первичном инфекционном очаге, доказать исчезновение бактериемии и отсутствие новых очагов, купировать реакцию системного воспаления. Но даже при очень быстром улучшении самочувствия и получении необходимой позитивной клинико-лабораторной динамики продолжительность терапии должна составлять не менее 10—14 дней. Как правило, более длительная антибактериальная терапия требуется при стафилококковом сепсисе с бактериемией (особенно вызванном MRSA) и локализации септического очага в костях, эндокарде и легких. У пациентов с иммунодефицитом антимикробные препараты всегда применяются дольше, чем у лиц с нормальным иммунным статусом. Антимикробные препараты можно отменить через 4—7 дней после нормализации температуры тела и устранения очага инфекции как источника бактериемии. При проведении антибактериальной терапии у лиц пожилого возраста необходимо учитывать понижение у них функции почек, что может потребовать изменения дозы или интервала введения b-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина.

Эффективность профилактики внутрибольничного сепсиса определяется в первую очередь эффективностью системы контроля внутрибольничной инфекции в конкретном стационаре, возможностями мониторинга внутрибольничной флоры и ее чувствительностью к антибиотикам, политикой применения антибактериальных препаратов, санитарно-эпидемиологической ситуацией в стационаре и многими другими факторами. Показана эффективность некоторых, сравнительно простых профилактических мер в отношении развития сепсиса:

- предупреждение травмы слизистых, обычно колонизированных грамотрицательными бактериями;

- соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых эндогенной флорой;

- профилактика инфицирования ожоговой поверхности;

- периоперационная антибиотикопрофилактика хирургических больных;

- вакцинация пациентов высокого риска (например, больных с аспленией — полисахаридной пневмококковой вакциной).

Литература

1.      Антимикробная терапия: Пер. с англ. / Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. – М.: Практика, 1996.

2.      Белобородов В. Б. // Consilium мedicum. — 2001. — N 4. — С. 3-6.

3.      Бочоришвили В.Г., Бочоришвили Т.В. // Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний: Сб. науч. тр. к 70-летию со дня рожд. акад. В.И. Покровского. – М., 1999. – С. 116.

4.      Интенсивная терапия: Пер. с англ. / Под ред. А.И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

5.      Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.С. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2002.

6.      Сепсис в начале 21 века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Метод. рекомендации Рос. ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) / Под ред. В.С. Савельева. – М., 2004.

7.      Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: Руководство для врачей. — М., 2002.

8.      Gross P.A., Barrett T.I., Dellinger E.P. et al. // Clin. Infect. Dis. — 1994. — V. 18. — P. 428—430.

9.      Llewelyn M., Cohen J. // Intens. Care Med. — 2001. — V. 27 (Suppl. 1). — P. 10—32.