В последние годы в Республике Беларусь активно развивается реабилитационное направление в медицине, что нашло свое отражение в многочисленных правовых и нормативных актах, приказах и постановлениях Министерства здравоохранения, в разработке и внедрении новых реабилитационных технологий, в открытии многочисленных отделений и кабинетов медицинской реабилитации в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях страны. Много внимания уделяется созданию системы этапного оказания реабилитационной помощи, включающей стационарный, амбулаторно-поликлинический, в том числе домашний, и санаторный этапы.

В республике создается стройная система медицинской реабилитации детей: разрабатывается современная модель функционирования детских центров медицинской реабилитации, протоколы медицинской реабилитации для амбулаторно-поликлинических и стационарных отделений (центров) медицинской реабилитации детей с основной инвалидизирующей патологией и др. Успешному становлению медицинской реабилитации способствует и выполнение заданий Государственной программы по предупреждению инвалидности и реабилитации инвалидов, а также реализуемой в настоящее время отраслевой научно-технической программы «Реабилитационные технологии».

Однако, несмотря на достигнутые успехи, сегодня перед здравоохранением республики стоит конкретная задача по дальнейшему укреплению здоровья белорусского народа, снижению уровня заболеваемости и инвалидности населения. В Указе Президента Республики Беларусь N 315 от 6 июня 2005 г. «Об утверждении приоритетных направлений научно-технической деятельности в Республике Беларусь на 2006—2010 годы» сказано, что к практическим технологиям в здравоохранении относятся «медицинская реабилитация больных, профессиональная реабилитация больных, реабилитация инвалидов при дефектах здоровья», а следовательно, должна быть обеспечена «разработка новых форм и методов …медико-социальной экспертизы и реабилитации; изучение причин динамики роста инвалидности, разработка предложений по ее уменьшению; разработка и внедрение в практическую медицину методов медико-профессиональной реабилитации больных и инвалидов при дефектах здоровья».

Перед здравоохранением стоит задача по оптимизации системы медицинской реабилитации больных и инвалидов, направленной на достижение максимально возможного результата в борьбе с заболеванием, последствиями перенесенной травмы или врожденного дефекта, на максимальное уменьшение имеющихся у больного тех или иных ограничений жизнедеятельности, на быстрое и полное возвращение их к труду и интеграцию в общество, а в конечном итоге – на повышение качества жизни.

Современная система этапной медицинской реабилитации уже создана и успешно функционирует в ГУ «Республиканская больница» Управления делами Президента Республики Беларусь. Это лечебно-профилактическое учреждение благодаря своей структуре, оснащенности и укомплектованности высококвалифицированными специалистами имеет возможность оказывать все виды медицинской помощи, начиная с этапа скорой и неотложной помощи, поликлиники, стационара, отделения медицинской реабилитации и заканчивая этапом направления на санаторно-курортное лечение. Больница имеет в своем составе многопрофильный стационар на 200 коек; поликлинику на 350 посещений в смену, где ведется прием по 23 специальностям, оказываются все виды стоматологической помощи; имеется многопрофильное отделение медицинской реабилитации; дневной стационар на 20 коек; отделение скорой и неотложной помощи; отделение функциональной диагностики; эндоскопическое отделение; отделение лучевой диагностики; клинико-диагностическую лабораторию; аптеку; патологоанатомическое отделение. Все подразделения больницы размещены в шести корпусах, оснащены современным оборудованием и аппаратурой, укомплектованы высококвалифицированными специалистами. При необходимости к работе привлекаются лучшие специалисты республики.

В учреждении традиционно наблюдаются и лечатся руководители страны, члены правительства, государственные служащие, ветераны и лица, внесшие большой вклад в развитие страны, а в последние годы медицинскую помощь в больнице на договорной основе может получить любой житель Республики Беларусь, а также представители других государств.

В системе медицинских и санаторно-курортных учреждений лечкомиссии (в настоящее время Республиканская больница Управления делами Президента Республики Беларусь) всегда уделялось большое внимание вопросам восстановительной медицины. Хорошо поставленный лечебно-диагностический процесс включал мероприятия медикаментозного, физического, психотерапевтического характера, что позволило добиться значительных результатов по лечению и адаптации пациентов к последствиям перенесенных тяжелых заболеваний, травм, операций. Профилактике заболеваний, повышению физической и психической устойчивости способствовали успешно работающая система диспансеризации и санаторно-курортного оздоровления прикрепленного контингента. Основные показатели здоровья по нашей больнице всегда в лучшую сторону отличались от соответствующих показателей по г. Минску и в целом по Республике Беларусь.

После принятия в 1991 г. Закона Республики Беларусь «О социальной защите инвалидов Республики Беларусь» в больнице стала развиваться система реабилитации инвалидов, составлялась индивидуальная программа реабилитации инвалида (ИПР), которая затем реализовывалась на базе учреждения, а в 1994 г. был принят Закон Республики Беларусь «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов», где были законодательно закреплены понятия медицинской реабилитации больного, медико-профессиональной реабилитации, профессиональной, трудовой и социальной реабилитации, индивидуальной программы реабилитации больных.

После выхода этого Закона получила дальнейшее развитие медицинская реабилитация и в Республиканской клинической больнице, ведь, согласно ст. 1 Закона, медицинская реабилитация представляет собой «процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм». Исходя из этого конечной целью медицинской реабилитации является повышение качества жизни больных и инвалидов, их социальная интеграция в общество, в семью, в трудовой коллектив, а стратегической задачей медицинской реабилитации должно стать обеспечение приемлемого качества жизни реабилитанта, т.е. состояния здоровья, условий жизни, профессиональных возможностей.

Поэтому в соответствии с концепцией развития в Республике Беларусь и с учетом структуры и накопленного опыта работы по реабилитации инвалидов в январе 2002 г. в больнице было создано многопрофильное отделение медицинской реабилитации (ОМР).

Основные задачи отделения:

- обеспечение полного объема реабилитационных мероприятий для больных различных клинико-реабилитационных групп;

- реабилитация инвалидов в зависимости от имеющегося реабилитационного потенциала;

- организация и работа образовательных школ;

- формирование оздоровительных групп.

Таким образом, открытие ОМР позволило ликвидировать недостающее звено в этапной системе оказания лечебно-реабилитационной помощи населению.

Приводим схему оказания реабилитационной помощи на примере больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, так как данное заболевание сопровождается различной степени выраженности двигательными, речевыми и другими нарушениями.

Первый этап оказания реабилитационной помощи больным — стационарный, предусматривающий выделение двух периодов:

1.      Стационарный лечебно-реабилитационный период.

Основная цель — проведение ранней реабилитации больных в острой фазе заболевания. Реабилитация осуществляется сразу же после стабилизации жизненно важных функций, которая возможна лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов. Нормализация происходит за счет растормаживания этих инактивированных элементов и восстановления нормальных физиологических соотношений между различными мозговыми структурами. Поэтому основной частью медицинской реабилитации на данном этапе является предупреждение развития патологических состояний и осложнений, достижение стабилизации и регресса патологического процесса.

План реабилитации включает:

-        базисную и дифференцированную терапию;

-        ЛФК (лечение положением, активные движения здоровыми конечностями, движения паретичных конечностей в сочетании с точечным массажем — пассивные, активные с помощью дыхательной гимнастики);

-        массаж по дифференцированным методам;

-        индивидуальную и семейную психотерапию;

-        физиотерапию (общие и местные процедуры, направленные на устранение болей, трофических нарушений, мышечной спастики);

-        электростимуляцию при мышечных атрофиях;

-        логопедическую помощь;

-        обучение основам самообслуживания.

Подобная реабилитация в зависимости от патологии проводится во всех отделениях больницы, что позволяет предотвратить осложнения, хронизацию заболевания, рецидивы, укорачивает продолжительность лечения и повышает его эффективность. Для обеспечения этого этапа за отделениями стационара закреплены методисты ЛФК, массажисты, в стационарном корпусе размещены хорошо оснащенные физиотерапевтические кабинеты, залы ЛФК. В соответствии с индивидуальным планом медицинской реабилитации больного на этом этапе лечащий врач привлекает к реабилитационному процессу врачей ОМР: физиотерапевта, психотерапевта, психолога, реабилитолога, логопеда, врача ЛФК, иглорефлексотерапевта, специалиста по мануальной терапии.

2.      Стационарный период ранней медицинской реабилитации.

После завершения лечения в профильном отделении больные переводятся для продолжения медицинской реабилитации в неврологическое реабилитационное отделение Республиканской клинической больницы «Аксаковщина», где курс ранней медицинской реабилитации проводится в соответствии с протоколами ранней медицинской реабилитации, причем перечень мероприятий медицинской реабилитации (физической, психологической, базовой медикаментозной и других ее видов), их продолжительность и кратность регламентированы разработанными стандартами в зависимости от клинико-функционального состояния больных.

Цель ранней медицинской реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, — дальнейшее восстановление и компенсация нарушенных функций, оптимальное восстановление сенсомоторных и коммуникативных функций, самостоятельности в быту, способности к профессиональной деятельности, т.е. функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление больного. В соответствии с этим объектом реабилитации является не болезнь и нарушение функции, а нарушенные повседневные способности: мобильность (при двигательных постинсультных, посттравматических и других нарушениях); способность к самообслуживанию, уходу за собой (при двигательных нарушениях); коммуникативные навыки, способность к общению (при речевых нарушениях); ориентация и адекватное поведение (при сенсорно-афатических, эпилептических и когнитивных нарушениях), способность к труду.

Примерная программа реабилитации данного контингента больных должна выглядеть следующим образом:

- групповые дискуссии;

- психодиагностика, психокоррекция, индивидуальная и семейная психотерапия;

- коррекция патогенетической медикаментозной терапии;

- психогимнастика по исправлению локального дефекта;

- аутогенная тренировка, направленная на коррекцию функциональных нарушений;

- ЛФК с модификацией нагрузок (упражнения на мышечную релаксацию с элементами аутогенной тренировки, упражнения на улучшение координации движений, обучение правильной ходьбе и т.д.);

-        массаж;

-        физиотерапевтические процедуры;

-        логопедические занятия;

-        тренировка навыков самообслуживания (эрготерапия);

-        экспертиза профпригодности, профподбор, профориентация.

Для успешного выполнения намеченной программы реабилитации необходимо несколько условий, в первую очередь активное желание самого больного, а также участие в реабилитационном процессе не одного врача-реабилитолога, а многих специалистов, объединенных в так называемую реабилитационную, или мультидисциплинарную, бригаду. В ее состав входят врач-реабилитолог, врач-невролог, методист ЛФК, научный сотрудник-консультант, логопед, эрготерапевт, психолог, нейропсихолог, при необходимости – другие специалисты. Такие бригады должны функционировать во всех реабилитационных стационарах, так как они способствуют повышению качества ухода и помощи, обеспечивают более тесный контакт с родственниками больных, способствуют улучшению качества жизни пациента после выписки. Наличие подобных бригад в поликлиниках позволяет в ряде случаев избежать повторной госпитализации, а также уменьшить степень инвалидизации.

Сроки реабилитации устанавливаются индивидуально (от 12 до 28 дней). Доставка пациентов осуществляется 2 раза в неделю транспортом больницы. За 2003—2005 гг. на базе ГУ РКБ «Аксаковщина» пролечено 792 пациента. Из всех лечившихся в отделениях ранней медицинской реабилитации с улучшением было выписано 98,8% больных, при этом у 28,3% выписанных имело место полное восстановление трудоспособности.

Амбулаторно-поликлинический этап медицинской реабилитации показан больным, у которых имеется необходимость в поддержании достигнутого уровня работоспособности, частично сохранены коммуникабельность и мобильность, вследствие чего пациент может самостоятельно посещать отделение реабилитации. Основной целью реабилитации больных и инвалидов на данном этапе является дальнейшая нормализация их функционального состояния, адаптация к физическим нагрузкам, восстановление нарушенных способностей (в том числе способности к трудовой деятельности).

Медицинская реабилитация на амбулаторно-поликлиническом этапе в ГУ «Республиканская больница» обеспечивается многопрофильным отделением, объединяющим следующие структуры: физиотерапия, ЛФК, тренажерный зал, кабинеты массажа, психотерапевтический кабинет с гипнотарием, психолог, кабинеты иглорефлексотерапии, мануальной терапии, кабинет логопеда. При необходимости широко используются койки дневного стационара. На этом этапе всем пациентам составляются индивидуальные программы реабилитации, которые учитывают тяжесть основного заболевания, сопутствующую патологию, психологический и социальный статус больного.

В ИПР включаются следующие лечебные факторы:

-        лечебная физкультура (в зале, бассейне, тренажерном зале, дозированная ходьба), проводятся групповые и индивидуальные занятия;

-        физиолечение (все виды электролечения, лазеротерапия, бальнеотерапия, теплолечение— озокерит, парафин);

-        бассейн;

-        сауна;

-        массаж, гидромассаж;

-        иглорефлексотерапия;

-        мануальная терапия;

-        лечебное питание;

-        лечебно-минеральные воды;

-        фитотерапия;

-        медикаментозная терапия.

В 2004 г. лечение в ОМР прошли 2306 чел., в том числе с составлением ИПР – 859. Структура пациентов: инвалиды – 13,8%, больные хроническими заболеваниями (диспансерная группа) – 69,7%, больные с острыми заболеваниями – 16,5%. Пациентам, проходящим стационарное лечение, лечащий врач составляет индивидуальные планы реабилитации, для осуществления которых привлекаются все необходимые специалисты ОМР. Индивидуальные планы реабилитации в 2004 г. были составлены на 82,7% больных, проходящих стационарное лечение.

В последнее время в республике развивается домашний этап медицинской реабилитации. Это сложный и дорогостоящий этап, требующий особого технического и кадрового обеспечения. На этот этап переводятся пациенты после тяжелых травм, инсультов и других тяжелых инвалидизирующих заболеваний, у которых значительно нарушены мобильность и выражены другие дефицитарные синдромы, в связи с чем они не могут посещать поликлинику. Усложняет проведение домашнего этапа то, что зачастую пациентам требуются услуги других учреждений, представляющих различные министерства: здравоохранения, социальной защиты.

В Республиканской больнице Управления делами Президента РБ медицинская реабилитация на дому проводится преимущественно силами среднего медицинского персонала (методистами ЛФК, массажистами, физиотерапевтическими сестрами). В их задачи входит не только осуществление реабилитационных мероприятий, но и обучение родственников приемами ЛФК, массажа, ухода за больным. В начале курса домашней реабилитации больного навещает врач-реабилитолог (зав. отделением медицинской реабилитации), в дальнейшем наблюдение осуществляет участковый врач. В задачи врачебного наблюдения входит не только составление реабилитации и контроля за состоянием больного и переносимостью процедур, но и проведение психотерапии, налаживание внутрисемейных отношений. К реабилитационному процессу привлекаются родственники. Реабилитация на дому решает проблемы психологической адаптации больных и родственников, корригирует поведение пациента и изменения психологической структуры его личности, улучшает качество жизни больного и его окружения.

Кроме того, в домашнем этапе реабилитации нуждаются больные, у которых нет выраженных ограничений жизнедеятельности и они самостоятельно приходят в отделение реабилитации, где им дают «задание на дом». В этом плане одним из важных направлений работы ОМР является работа специалистов отделения в «образовательных школах». Сейчас при ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь функционируют три «образовательные школы»:

-        школа гипертоника;

-        школа для больных сахарным диабетом;

-        школа женского здоровья.

Задача этих школ — подготовить больного и его родственников к имеющемуся заболеванию, к контролю за состоянием организма, получить рекомендации по лечению, образу жизни, оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Санаторно-курортный этап медицинской реабилитации осуществляется в санаториях, подведомственных УД Президента Республики Беларусь, расположенных в Беларуси («Сосны», «Боровое», «Городище», «Юность») и за рубежом («Белая Русь» г. Туапсе; «Беларусь» г. Друскининкай; «Белоруссия» г. Юрмала; «Белоруссия» г. Мисхор; «Белоруссия» г. Сочи).

Основная цель реабилитации в санаториях – оздоровление пациентов, повышение их неспецифической реактивности и активизация саногенетических механизмов с помощью преимущественно природных лечебных факторов (климатические, минеральные воды, лечебные грязи) в сочетании с физиотерапией, лечебной физкультурой, лечебным питанием и другими немедикаментозными методами. На этот этап направляются пациенты, имеющие хронические заболевания в стадии ремиссии или компенсации, и пациенты, имеющие легкие функциональные нарушения и факторы риска развития хронических заболеваний. Отбор пациентов для санаторно-курортного лечения осуществляется через врачебно-консультативную комиссию (ВКК) ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь в соответствии с постановлением МЗ РБ от 27.06.2002г. N 41 «Об утверждении положения о показаниях и противопоказаниях и порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение».

Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации значительно возрастает, когда санаторно-курортные факторы адекватно подобраны к имеющейся у пациента патологии. Рекомендуемый профиль санаторно-курортного лечения ВКК отражает в санаторно-курортной справке, ориентируясь на следующие рекомендации:

-        лечение заболеваний органов дыхания — в санатории «Белоруссия» (г. Мисхор);

-        лечение кожных заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата — в санатории «Белоруссия» (г. Сочи);

-        лечение заболеваний органов пищеварения — в санатории «Боровое»;

-        лечение заболеваний системы кровообращения — в санаториях «Городище», «Сосны».

Ежегодно санаторно-курортное лечение проходят около 5—6 тыс. пациентов ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь, что составляет порядка 35% находящихся на медицинском обслуживании в учреждении. Обязательным условием прохождения лечения является наличие у пациента санаторно-курортной карты, что позволяет обеспечить преемственность на этапах поликлиника—санаторно-курортное учреждение. В свою очередь для установления обратной связи после завершения санаторно-курортного лечения эпикриз высылается в ГУ «Республиканская больница» УД Президента Республики Беларусь.

Недавно в Республике Беларусь начал активно развиваться еще один этап медицинской реабилитации – в стационарных отделениях санаториев. В отличие от санаторно-курортного лечения, на проведение медицинской реабилитации в данные отделения направляются две категории больных. Во-первых, лица, у которых после осуществления лечения в профильном отделении стационара и после проведения активных реабилитационных мероприятий в стационарном реабилитационном отделении остались ограничения жизнедеятельности, препятствующие их нахождению на амбулаторно-поликлиническом этапе, однако степень выраженности нарушенных функций имеет явную тенденцию к уменьшению (например, больные, перенесшие мозговой инсульт с легкими и умеренными двигательными и речевыми нарушениями). Во-вторых, лица, нуждающиеся в так называемой поздней реабилитации. Ведь если ранняя медицинская реабилитация – это проведение отдельных реабилитационных мероприятий, интегрированных в процесс оказания интенсивной медицинской помощи, и осуществление реабилитационных мероприятий в специализированных реабилитационных отделениях или центрах реабилитации непосредственно после выписки из профильного отделения стационара, то поздняя реабилитация – это осуществление реабилитационных мероприятий (включая медико-профессиональные, социальные, социально-бытовые аспекты) больным, у которых, несмотря на проведенные мероприятия ранней медицинской реабилитации, остались ограничения жизнедеятельности. Таким образом, поздняя реабилитация осуществляется тогда, когда болезнь вызвала последствия и реабилитация является основным методом ведения больного на амбулаторном или последующих стационарных этапах.

Если ранняя медицинская реабилитация в основном направлена на восстановление, компенсацию дефектной функции, приводимой к ограничению жизнедеятельности, то поздняя медицинская реабилитация направлена на:

-        приспособление больного к новым условиям в рамках болезни;

-        восстановление функциональных резервов и повышение саногетических возможностей организма;

-        восстановление и компенсацию профессионально и социально значимых функций.

То есть в поздней реабилитации нуждаются все больные и инвалиды, которым требуется проведение повторных курсов медицинской реабилитации в стационарных условиях. Поэтому поздняя медицинская реабилитация, реабилитация инвалидов имеют громадное медицинское и социальное значение.