Источником инфекции являются больные с острой (манифестной или стертой) или с обострением хронической ВЭБ-инфекции (ВЭБИ), а также вирусовыделители. Оказалось, что у многих пациентов после перенесенного инфекционного мононуклеоза (ИМ) в течение 16—18 мес из носоглотки можно выделить ВЭБ [2, 9]. Затем выделение вируса во внешнюю среду периодически возможно практически у всех серопозитивных лиц без клинических проявлений ВЭБИ [29]. Причем выделение вируса зависит от иммунного статуса человека. Так, при исследовании смывов из носоглотки у здоровых серопозитивных лиц ВЭБ обнаруживается в 15—25% случаев; у пациентов, перенесших аллотрансплантацию почки, — в 25—50% и практически у всех больных со СПИД [1].

Заболевание малоконтагиозно, что связывают с высоким уровнем коллективного иммунитета и необходимостью тесного контакта с вирусовыделителем (ВЭБИ — одна из инфекций, которые называют «болезнями поцелуев»). Основной путь передачи — воздушно-капельный. Он реализуется через контаминированную вирусом слюну. С учетом частого отсутствия при ИМ катарального синдрома вирус передается от человека к человеку при близком контакте («рот в рот»). Кроме того, возможна передача возбудителя контактно-бытовым путем (у детей, например, часто через игрушки по механизму «полизал — дал другому полизать»), редко — при гемотрансфузиях, фекально-оральным и половым путем [9].

Естественная восприимчивость человека к ВЭБ высока. Однако клинически острая ВЭБИ манифестирует далеко не у всех. Дети до 6—12 мес обычно защищены материнскими антителами [19]. В возрасте от 1 года до 3—5 лет острая ВЭБИ часто протекает в субклинической, стертой или легкой форме и обычно не имеет специфических проявлений (протекает по типу ОРИ) [2, 9, 36].

Считается, что в развивающихся странах и в семьях с низким и средним социально-экономическим уровнем инфицирование вирусом у более чем 50% детей происходит в первые 3 года жизни. В развитых странах и в материально обеспеченных семьях первая встреча с вирусом может произойти в подростковом возрасте [9, 22]. Однако в такой экономически развитой стране, как Япония, сероконверсия к ВЭБ происходит у 70% детей уже к 3 годам жизни [32]. Поэтому однозначно утверждать, что срок инфицирования зависит от уровня жизни, по-видимому, нельзя. При этом все авторы сходятся во мнении, что в разных странах уровень инфицированных среди взрослых составляет 80—90% и более [22, 29, 32, 39, 47]. Как уже говорилось, инфицирование детей в раннем возрасте, как правило, не сопровождается развитием клиники ИМ. В то же время среди детей школьного возраста такое проявление первичной ВЭБИ встречается почти в половине случаев [9]. Видимо, с этим связано то, что острая ВЭБИ в форме ИМ наиболее часто регистрируется у подростков (у девочек в возрасте 14—16 лет, у мальчиков — в 16—18 лет) [9]. В этом возрасте и у молодых людей ВЭБИ может протекать с явлениями тонзиллофарингита без других проявлений ИМ [56]. У людей старше 30 лет ИМ встречается крайне редко.

По некоторым данным [36], наиболее распространенная форма первичной ВЭБИ у детей — ОРИ, на долю которой приходится более 40% всех случаев. Однако этот вариант течения острой ВЭБИ не имеет каких-либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известный вариант острой ВЭБИ и второй по частоте (около 18% всех случаев) — ИМ, имеющий очень специфические клинические проявления [36]. Именно о нем и пойдет речь далее.

Инкубационный период при ИМ колеблется от 4 до 45 дней и составляет в среднем 7—10 дней. Такой большой разброс данных может быть связан с несколькими причинами. Во-первых, существование стертых форм острой ВЭБИ не всегда позволяет четко зафиксировать момент инфицирования. В этом случае при сборе эпиданамнеза поиск источника инфекции больного с типичным ИМ может искусственно увеличить длительность инкубации. Во-вторых, источником инфекции может послужить человек, у которого острая ВЭБИ проявляется в виде ОРИ (в первую очередь это касается детей первых 5 лет жизни). Такого пациента обычно не рассматривают в качестве источника инфекции. В-третьих, как уже отмечалось, практически все серопозитивные люди периодически являются вирусовыделителями без клинической манифестации ВЭБИ. И, наконец, в-четвертых, нельзя, по-видимому, исключить возможность развития ИМ у детей с латентной (не хронической!) ВЭБИ за счет активации вируса на фоне транзиторного иммунодефицита после какой-либо перенесенной инфекции (например, после гриппа, энтеровирусной инфекции, кори и т.д.). Это особенность всех оппортунистических инфекций. Возможно, еще и поэтому данный вариант острой ВЭБИ чаще регистрируется у подростков, которые в раннем детском возрасте могли перенести эту инфекцию в другой форме. В отличие от ХВЭБИ, этот вариант течения инфекции заканчивается выздоровлением (если не сформируется вторичный иммунодефицит). Правда, такой гипотетический вариант развития ИМ может оказаться как раз нераспознанной ранее ХВЭБИ, для идентификации которой необходимо проведение соответствующего клинико-лабораторного обследования.

В патогенезе ИМ, по-видимому, можно выделить несколько этапов:

1)      инфицирование человека и внедрение вируса в эпителий слизистой полости рта, языка, слюнных протоков и лимфоидные образования носоглотки. Здесь происходит первичное размножение вируса, сопровождающееся цитолизом инфицированных клеток;

2)      попадание вируса по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы. Там вирус поражает, в первую очередь, В-лимфоциты и дендритные клетки. Это сопровождается гиперплазией лимфоузлов;

3)      вирусемия с генерализацией вируса и развитием системного поражения лимфоидной ткани (а иногда и других органов: ЦНС, сердца, легких и т.д.);

4)      формирование специфического противовирусного иммунитета, что, в зависимости от его эффективности, может привести к:

а)      выздоровлению (т.е. развивается пожизненная персистенция ВЭБ без клинических проявлений инфекции);

б)      переходу ВЭБИ в хроническую активную форму с различными вариантами клинической манифестации или развитием ВЭБ-ассоциированных хронических заболеваний.

Единой классификации ИМ не существует. Обычно в зависимости от клинических проявлений выделяют типичную и атипичную формы ИМ. Типичная включает все (или почти все) симптомы, характерные для ИМ, атипичные — 2—3 симптома (иногда даже один). В последнем случае диагноз ставится на основании соответствующих лабораторных данных. Некоторые авторы делят атипичный ИМ на бессимптомный (субклинический), стертый и висцеральный. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Наиболее информативными показателями тяжести, видимо, являются следующие [6, 9]: уровень максимальной температуры, продолжительность лихорадки, степень увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, выраженность и длительность сохранения аденоидита, характер поражения миндалин, уровень лейкоцитов и атипичных мононуклеаров в общем анализе крови. По длительности заболевания можно выделить острое (до 3 мес), затяжное (от 3 до 6 мес) и хроническое (более 6 мес) течение ИМ. Кроме того, выделяют гладкое (без осложнений) и негладкое (с осложнениями) течение ИМ.

Типичный ИМ, как правило, начинается остро, с повышения температуры до 38—400С и появления синдрома интоксикации. Иногда температура достигает максимального уровня не в первые сутки, а ко 2—4-му дню. Гипертермия сохраняется обычно 4—10 дней, однако иногда повышение температуры может затягиваться до 2—4 нед. (как правило, в этом случае имеет место субфебрилитет). У некоторых детей температурная реакция может отсутствовать. Синдром интоксикации не имеет каких-либо специфических особенностей и проявляется выраженными в разной степени слабостью, вялостью, снижением аппетита, миалгиями и артралгиями, нарушением сна и т.д.

Как правило, с первых дней болезни отмечается полиаденопатия с преимущественным поражением заднешейных лимфатических узлов (в виде «пакетов» диаметром 4—6 см, позади и над кивательной мышцей в верхней ее трети). Из других групп лимфатических узлов могут быть резко увеличены (до 2—4 см) подчелюстные лимфоузлы. Пораженные лимфоузлы не спаяны между собой, мягкие или слегка уплотненные на ощупь, обычно безболезненные. Кожа над ними не изменена. Поражение мезентериальных лимфоузлов при ИМ является наиболее частой причиной болей в животе (обычно в параумбиликальной области). Иногда поражение лимфоузлов на 5—7 дней опережает появление синдрома системного воспалительного ответа.

Выраженная гиперплазия лимфоузлов сохраняется (без применения глюкокортикоидов) около 7—14 дней, однако незначительная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2—3 мес и более. Если размеры лимфоузлов не достигают исходного уровня в течение 6 мес, вероятнее всего, эта полиаденопатия останется надолго (нередко свидетельствуя о переходе ВЭБИ в хроническую форму).

Обычно одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще серозного или слизистого характера. Больным с аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли. Кроме заложенности носа отмечается затрудненное носовое дыхание (дети часто дышат ртом), гнусавость голоса, храпящее дыхание во сне. Из-за нарушения лимфатического дренажа на фоне поражения регионарных лимфоузлов у многих детей наблюдается одутловатость лица. Дыхание через рот и некоторая отечность подкожной клетчатки создают у ребенка характерную картину «аденоидного лица».

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3—5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или выглядеть как лакунарная, реже — фолликулярная или некротическая ангина. Боль в горле обычно выражена умеренно или незначительно. Миндалины отечные, гипертрофированные, с сохраненным рисунком. Наложения рыхлые, беловатого, беловато-желтого или грязно-серого цвета, обычно легко снимаются шпателем. Миндалины после снятия налетов, как правило, не кровоточат. Налеты на миндалинах держатся 5—10 дней. У некоторых больных на мягком и твердом небе отмечается геморрагическая энантема. Во время осмотра зева нередко ощущается гнилостный запах изо рта.

Частый признак ИМ у детей — гепатолиенальный синдром, который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3—5 дней. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2—4 см и более выступающие из-под края реберной дуги. Максимального увеличения размеры этих органов достигают через 3—7 дней от начала заболевания. Лабораторные признаки цитолиза в виде 1,5—2-кратного повышения уровня трансаминаз отмечаются часто, а желтушная форма ИМ (которая протекает довольно тяжело) — только у 5—7% детей. Гепатолиенальный синдром обычно купируется в течение 3—4 нед., но может сохраняться (с постепенным уменьшением) до 3—6 мес. Как правило, сохранение этого синдрома более 6 мес говорит о развитии ХВЭБИ.

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (у 5—7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы). Сыпь чаще носит кореподобный характер (мелко- и крупнопятнистопапулезная, часто с геморрагическим компонентом), реже скарлатиноподобный или краснушноподобный. Зуд отсутствует. Экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на 6—8-й день или спустя 2—3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7—10 дней и обычно оставляет после себя пигментацию.

У 0,5—1% больных с ИМ развиваются различные варианты поражения нервной системы: энцефалит или менингоэнцефалит, парезы черепных нервов (чаще VII пары), полирадикулоневриты, острый мозжечковый синдром. Обычно они исчезают без последствий.

В общем анализе крови в острую фазу ИМ отмечается лейкоцитоз (чаще (15—20)х109/л). В лейкоцитограмме в первые 2—3 дня болезни имеют место умеренный нейтрофилез (относительно редко) и сдвиг формулы влево (часто), что представляет собой одно из проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Потом на фоне возможного сохранения небольшого сдвига лейкоцитограммы влево отмечается повышение в крови мононуклеаров (лимфоцитов, моноцитов и атипичных мононуклеаров) до 70—90%. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3—6 мес и даже несколько лет. Кроме того, если реконвалесцент мононуклеоза заболеет каким-то инфекционным заболеванием (ОКИ, ОРИ и др.), изменения в лейкоцитограмме у такого ребенка нередко сопровождаются значительным увеличением содержания одноядерных клеток.

Косвенным признаком ИМ можно считать наличие у больного с ангиной (и другими клиническими проявлениями болезни) повышенного уровня аминотрансфераз (АлАТ в большей степени, чем АсАТ), что отражает незначительный гепатоцитолиз, имеющий место у многих больных с ИМ на 1—2-й неделе заболевания. По некоторым данным [1], умеренное, в течение 1—2 нед., повышение уровня трансаминаз отмечается почти у 90% больных с ИМ. Обратное соотношение (с превышением концентрации АсАТ над АлАТ) обычно расценивается как проявление адаптивной ферментемии у лихорадящих больных и не связано с поражением печени [11].

Наиболее известный диагностический признак ИМ — атипичные мононуклеары (АМ). При микроскопии они выглядят как лимфоциты с широкой базофильной цитоплазмой. В настоящее время доказано, что популяция АМ имеет неоднородную лимфо- и моноцитарную природу [12], хотя в литературе встречаются указания на то, что АМ представляют собой видоизмененные Т-лимфоциты [1]. Выделяют по крайней мере два типа АМ: моноцитоподобные и лимфоцитоподобные. Следует помнить, что АМ в небольшом количестве могут встречаться в крови больных с различными инфекциями: при гепатите, кори, краснухе, паротитной инфекции, токсоплазмозе, ветряной оспе, ОРВИ и др. Поэтому диагностическим критерием ИМ принято считать содержание АМ на уровне 10% и более.

Однако АМ часто появляются в крови не с первого дня болезни, а на 3—7-й день. Иногда их впервые удается обнаружить на 2—3-й неделе от начала заболевания. Поэтому обязательно следует учитывать как клинические проявления болезни, так и результаты других методов исследования. Так, если у ребенка с типичной клиникой ИМ в крови отсутствуют АМ, но есть по крайней мере лимфомоноцитоз (чего практически не бывает при банальных бактериальных ангинах), следует в качестве предварительного диагноза выставлять ИМ и пытаться верифицировать диагноз с помощью дополнительного обследования. (У некоторых детей раннего возраста АМ могут вообще не появиться [1].)

С этой целью можно использовать серологические методы диагностики или пытаться обнаружить геном вируса. В 1932 г. J. Paul и W. Bunnel обнаружили способность сыворотки крови больных с ИМ агглютинировать эритроциты некоторых видов животных (барана, лошади, быка и др.). Это связано с продукцией так называемых гетерофильных антител. Они представляют собой главным образом антитела к М-антигену вируса. Этот антиген широко распространен в природе и входит в состав мембран эритроцитов многих животных [9]. Диагностическим титром в реакции Пауля—Буннеля является показатель 1:28—1:40 (в зависимости от способа раститровки) и выше. Существуют различные модификации этого метода, предложенные разными авторами: реакция Ли—Давидсона, Ловрика—Вельнера, Томчика, Хофбауэра и др. Однако следует учитывать, что все эти реакции могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты (у детей раннего возраста гетерофильные антитела часто не определяются [43, 50]). Исследование крови на наличие гетерофильных антител должно проводиться на 2—3-й неделе заболевания [1].

Для улучшения качества серологической диагностики ИМ в настоящее время используют определение IgM к VCA (viral capsid antigen — вирусному капсидному антигену) и IgG к EBEA (Epstein—Barr early antigen — раннему антигену) с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА). О перенесенной инфекции говорит обнаружение иммуноглобулинов G к ядерному антигену (IgG к EVNA — virus nuclear antigen), которые появляются через 3—6 нед. от начала заболевания [7, 26]. Трактовка полученных результатов представлена в таблице. 

Таблица. Трактовка серологической диагностики ИМ

Одновременное определение высокого титра антител ко всем перечисленным антигенам свидетельствует в пользу активации латентной или хронической инфекции. Однако, хотя этот метод более чувствительный и специфичный, чем определение гетерофильных антител, примерно у 20% детей раннего возраста в острый период болезни отсутствует сероконверсия [7, 28]. Поэтому в настоящее время для диагностики ВЭБИ все шире используются методы молекулярной биологии, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР) [7, 21, 28, 41, 45]. Наиболее высокий уровень верификации диагноза отмечается при одновременном использовании как серологических методов, так и ПЦР [7].

С учетом возможности существования латентной инфекции у многих врачей возникает закономерный вопрос: как относиться к обнаружению вирусной ДНК в ПЦР? Не является ли положительный результат этого теста отражением присутствия именно неактивной латентной вирусной инфекции? Оказалось, что свободная ДНК ВЭБ в периферической крови определяется только при продуктивной инфекции и не определяется у здоровых, в том числе серопозитивных, людей [33, 54, 58]. Более того, уровень свободной ДНК вируса прямо коррелирует с тяжестью как острой, так и хронической ВЭБИ, причем обострение последней сопровождается нарастанием вирусной нагрузки [30, 33, 34, 54]. Аналогичные данные получены при исследовании вируса в лимфоцитах периферической крови, с той лишь разницей, что при высокой чувствительности используемой тест-системы в клетках здоровых людей вирусная ДНК в ряде случаев может определяться, но в низком титре [14, 37].  

1) по наличию аденоидита, который проявляется заложенностью носа без насморка (или с минимальным отделением из носа), затрудненным носовым дыханием и храпом во сне. При этом сосудосуживающие капли для носа неэффективны;

2) при обнаружении резкого увеличения заднешейных лимфоузлов (при банальной ангине поражаются подчелюстные и переднешейные лимфоузлы);

3) при выявлении увеличения печени и/или селезенки;

4) по отсутствию эффекта от адекватной антибактериальной терапии;

5) по обнаружению в крови лимфомоноцитоза (со 2—3-х суток болезни);

6) по быстрому (в течение 1 суток) клиническому эффекту от назначения глюкокортикоидов (если последние применялись): нормализуется температура, улучшается самочувствие, уменьшаются размеры лимфоидных органов и т.д.

Окончательный диагноз ИМ выставляется после лабораторного подтверждения желательно всеми возможными способами: обнаружение атипичных мононуклеаров, с помощью серологической диагностики и методов генной амплификации.

Отдифференцировать ИМ от локализованной формы дифтерии зева можно по тем же признакам. При распространенной форме дифтерии ротоглотки налеты будут выходить на пределы небных дужек, чего обычно не бывает при ИМ. (Правда, следует упомянуть возможность появления при ИМ налетов на язычке мягкого неба у детей с резким увеличением миндалин, когда они почти смыкаются друг с другом. При этом миндалины могут примыкать к язычку мягкого неба, и воспаление может перейти на него. Это вызывает образование язвенно-пленчатого очага поражения. Здесь не будет симптома “+” — ткани, т.е. налет закрывает дефект в слизистой и, практически не выступает над поверхностью, как при дифтерии.) Налет на миндалинах при ИМ обычно легко снимается, как при банальной ангине. Однако в случае развития некротического тонзиллита налет может сниматься так же трудно, как при дифтерии, после чего часто отмечается небольшая кровоточивость ткани миндалины. В отличие от дифтерии, при ИМ увеличение небных миндалин идет преимущественно за счет гипертрофии, а не отека (как при дифтерии), поэтому структура и рельеф миндалин сохранены. Токсическая форма дифтерии ротоглотки сопровождается отеком шейной клетчатки и подчелюстной области, что внешне четко отличается от симптома “толстой шеи” при ИМ, развивающегося за счет резкого увеличения лимфоузлов.

Поражение миндалин при гематологических заболеваниях (агранулоцитозе, остром лейкозе) клинически может напоминать ИМ. Общими для этих заболеваний являются выраженный синдром интоксикации, высокая лихорадка, гепатолиенальный синдром, полиаденопатия, появление ангины на 3—5-й день болезни. В отличие от ИМ, при лейкозах часто отмечается нарушение первичного гемостаза (за счет тромбоцитопении) с появлением петехиальной сыпи и “синяков” на коже и слизистых. В общем анализе крови при лейкозах обнаруживают анемию, тромбоцитопению и бластные формы клеток крови. При агранулоцитозе в крови отмечается лейкопения и гранулоцитопения (менее 500 гранулоцитов в 1 мкл).

Проводить диагностику ИМ, вызванного разными возбудителями, клинически сложно. Наиболее частыми причинами ИМ являются ВЭБ, цитомегаловирус (ЦМВ) и человеческий герпесвирус 6-го типа (human herpesvirus-6 — HHV-6).

Для ИМ, вызванного ЦМВ, в отличие от ВЭБ-ассоциированного ИМ, считается характерным следующее: тонзиллит обычно без налетов, менее выраженное увеличение лимфоузлов, небольшая заложенность носа без гнусавости при разговоре и без храпа во сне, отсутствие повышения уровня трансаминаз, уровень атипичных мононуклеаров в крови обычно не превышает 25%, иногда болезненность при пальпации околоушных слюнных желез. Эта форма ЦМВ-инфекции чаще всего манифестируется у детей 3—10 лет [3].

Другие β-герпесвирусы (ННV-6 и ННV-7) также способны вызвать ИМ. С учетом того, что инфицирование этими вирусами происходит в первые 3—4 года жизни, ИМ у детей данного возраста с большой вероятностью может оказаться именно этой этиологии (тем более что острая ВЭБИ у детей младше 5 лет обычно протекает субклинически). Клинически этот вариант ИМ очень похож на ИМ, вызванный ЦМВ. В отличие от последнего, при ННV-6-ассоциированном ИМ могут отмечаться признаки легкого гепатоцитолиза и не поражаются слюнные железы. Кроме того, значительно чаще, чем при ВЭБ(+) или ЦМВ+ инфекционном мононуклеозе, развиваются аллергические высыпания и явления тромбоваскулитов [3].

Мононуклеозоподобный синдром может встречаться также при других инфекционных заболеваниях (острой стадии ВИЧ-инфекции, энтеровирусной инфекции, токсоплазмозе и т.д.) [3, 15, 16, 18, 20, 35, 38, 48, 57]. Описаны единичные случаи развития мононуклеозоподобного синдрома как проявления лекарственной болезни [40].

Осложнения при ИМ встречаются относительно редко. Обычно к ним относят спонтанный разрыв селезенки (как правило, подкапсульный), острый аппендицит, агранулоцитоз, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, панцитопению, обструкцию дыхательных путей увеличенными лимфоидными образованиями носоглотки и средостения, острый гемофагоцитарный синдром [1, 27] — все это потенциально угрожает жизни ребенка. Многообразны неврологические осложнения ИМ: параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла, или прозоплегия; синдром Гийена—Барре, полиневрит, поперечный миелит, энцефалит, поражение мозжечка, психоз [1]. Кроме того, осложнения ИМ могут быть обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции (отит, синусит и др.). Важно помнить, что больные, перенесшие ИМ, должны избегать занятий спортом в течение 6—8 нед., так как в это время еще сохраняется вероятность разрыва селезенки [1].

Лечение ИМ зависит от тяжести течения заболевания. При легких формах болезни достаточно симптоматической терапии. Эффективным средством этиотропной терапии является системное применение интерферона: 1 млн ЕД, в/м, ежедневно (первые 5—7 дней) или через день, на курс 5—10 введений [53]. С этой же целью можно назначать виферон в свечах на срок от 10 дней и при необходимости до 3 мес [8].

Применение ацикловира в качестве средства этиотропной терапии теоретически выглядит оправданным, так как вирус во время литического цикла (который имеет место при острой продуктивной инфекции) выделяет тимидин-киназу. Этот фермент, как известно, переводит ацикловир из неактивной формы пролекарства в активную форму, нарушающую синтез вирусной линейной ДНК. Однако, несмотря на подавление размножения вируса в инфицированных клетках (только во время применения препарата) [49, 55], клинически ацикловир оказался малоэффективным и достоверно не влиял на течение ИМ [13, 42, 49]. Это становится понятным, если вспомнить, что большинство симптомов ИМ обусловлено иммунопатологическими реакциями в отношении ВЭБ(+) клеток и тех органов, где они сконцентрированы, а не собственно вирусом [46]. Есть сообщения о возможной эффективности других противовирусных препаратов (ганцикловир, валацикловир, фоскарнет, панавир и др.) [24, 42, 44, 46, 51, 52], однако эти данные требуют подтверждения. Вероятнее всего, применение противовирусных препаратов окажется полезным для лечения некоторых хронических ВЭБ-ассоциированных заболеваний и тяжелых форм острой ВЭБИ (с поражением ЦНС, сердца, развитием гемофагоцитарного синдрома и т.д.).

При тяжелом течении ИМ, выраженной лимфопролиферативной реакции показано назначение глюкокортикостероидов (по преднизолону 1—2 мг/кг/сут, внутрь без учета биологического ритма, на 3—5 дней с последующей быстрой отменой, общий курс обычно не превышает 7 дней. Иногда в первые 1—2 суток эти препараты назначают парентерально в дозе 5—10 мг/кг/сут, также без учета биологического ритма, 2—4 раза в день).

Наличие ангины при ИМ часто служит причиной назначения антибиотиков. Однако следует учитывать, что тонзиллит при ИМ часто носит «асептический» характер и, возможно, связан как с действием самого вируса, так и с развитием иммунного воспаления в ткани небных миндалин (Т-зависимый киллинг ВЭБ(+) клеток, в том числе в миндалинах) [17, 25]. В этом случае антибиотики не показаны. Их следует назначать при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции. Таким признаком, вероятно, часто можно считать сохранение в течение 3 и более суток выраженных воспалительных изменений со стороны общего анализа крови у детей с явлениями лакунарной или некротической ангины. Совершенно нет смысла в назначении антибиотиков детям с катаральной ангиной. В тех случаях, когда возникает необходимость в назначении антибиотиков, нельзя назначать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и препараты, которые их содержат) из-за высокого риска развития экзантемы. Появление сыпи на эти антибиотики не связано с IgE-зависимой иммунной реакцией, поэтому применение Н1-блокаторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта.

С учетом вероятной флоры (гемофильная палочка, стафилококк, пиогенный стрептококк, реже кандиды [1, 23]) следует использовать цефалоспорины 2—3-го поколений, линкосамиды, современные макролиды. Противогрибковые препараты (флуконазол) назначают при подозрении на грибковую этиологию тонзиллита или при выделении грибов при бактериологическом исследовании мазков из зева.

В некоторых случаях проявления тонзиллофарингита могут быть купированы с помощью метронидазола [9, 42]. На наш взгляд, этого можно ожидать при наличии некротической ангины или при ангине с гнилостным запахом изо рта, поскольку в этом случае с большой долей вероятности в поражении миндалин участвуют анаэробы. Кроме того, не исключено, что определенный эффект данного препарата может быть связан с его иммуномодулирующим действием, доказанным экспериментально [5]. Метронидазол обычно назначают на 7 дней в суточной дозе 22,5—30 мг/кг за три приема.

В последнее время появляется все больше работ, в которых указывается на необходимость назначения иммунокорригирующей терапии для нивелирования тех иммунологических сдвигов, которые имеют место у многих больных с ИМ. У детей с низкими концентрациями TNF-α и INF-γ при повышенном уровне ИЛ-4 на первой неделе заболевания можно констатировать дефицит клеточного иммунитета, что повышает риск развития затяжных и хронических форм ВЭБИ. В этом случае в качестве иммунокорригирующей терапии рекомендуется использовать: при среднетяжелой форме — виферон или полиоксидоний; при тяжелой — виферон с преднизолоном или интерферон с лейкинфероном [4]. Некоторые авторы предлагают назначать ликопид или ликопид с вифероном для предотвращения развития вторичного иммунодефицита на 3—6-й неделе от начала заболевания [10]. По мнению других авторов [4], эти же препараты следует использовать не в острый период инфекции (когда ликопид, по их данным, оказался неэффективным), а после перенесенного ИМ: если у ребенка развивается склонность к рецидивирующим бактериальным (ликопид) или вирусным инфекциям (ликопид + виферон). У детей с персистирующей лимфопенией в периоде реконвалесценции можно использовать тимозин (20 мг, подкожно) и изопринозин (до 3 г/сут) в течение 30 дней [31].

Однако все же следует признать, что в настоящее время показания для иммунокоррекции и, в случае необходимости, тактика ее проведения остаются малоизученными, а представленные выше подходы к терапии носят рекомендательный характер. Вместе с тем наличие ВИД после ИМ если и не требует обязательного назначения иммуновосстановительной терапии у всех больных, тем не менее является основанием для проведения планового контроля за иммунологическими показателями каждые 3 месяца, по крайней мере в течение года. При отсутствии нормализации (или тенденции к нормализации) показателей работы иммунной системы может встать вопрос об иммунокоррекции.

Литература

1.      Внутренние болезни. Кн. 4; Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. — М.: Медицина, 1994. — С. 101—109.

2.      Давидович Г.М. // Инфекционный мононуклеоз и другие заболевания, вызываемые вирусом Эйнштейна-Барра: Учеб. пособие. — Мн.: МГМИ, 1998. — С.1—10.

3.      Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Черноусов А.Д. и др. // Детские инфекции. — 2003. — N 4. — С. 24—26.

4.      Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, N 4. — С. 5—12.

5.      Козлов В.А., Колесникова О.П. // Бюлл. Сибирского отделения АМН. — 1987. — N 4. — С. 87—90.

6.      Корнеева С.А. // Инфекционный мононуклеоз у детей и прогноз последствий после перенесенного заболевания: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Тверь, 2001.

7.      Краснова Е.И., Васюнин А.В., Никифорова Н.А. и др. // Рос. педиатр. журнал. — 2004. — С. 57—59.

8.      Петрова Е.В. Особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей на современном этапе (диагностика, лечение, реабилитация): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2003.

9.      Поляков В.Е., Лялина В.Н., Воробьева М.Л. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 1998. — N 6. — С. 50—54.

10.     Родионова О.В., Александрова Н.В., Букина А.А. и др. // Иммунология. — 2003. — N 4. — С. 233—237.

11.     Рослый И.М., Абрамов С.В., Кускова Т.К. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, N 4. — С. 13—16.

12.     Уразова О.И., Помогаева Ф.П., Новицкий В.В. и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, N 4. — С. 17—21.

13.     Andersson J.P. // Scand J. Infect. Dis. Suppl. — 1991. — V. 80. — P. 94—104.

14.     Arai T., Yamamoto H., Hirosawa N. et al. // Rinsho. Byori. — 1996. — V. 44, N 9. — P. 853—859.

15.     Begovac J., Puntaric V., Borcic D. et al. // Enr. J. Pediatr. — 1988. — V. 147. — P. 426—427.

16.     Bertpam G., Dreiner N., Krueger G.R., Ramon A. et al. // In Vivo. — 1991. — V. 5, N 3. — P. 271—279.

17.     Brkic S., Jovanovic J., Preveden T. et al. // Med. Pregl. — 2003. — V. 56, N 1—2. — P. 7—16.

18.     Bruns R., Muller C.E., Wiersbitzky S.K. et al. // Pediatr. Hematol. Oncol. — 2000. — V. 17, N 3. — P. 247—252.

19.     Chan K.H., Tam J. S., Seto W.H. et al. // J. Clin. Virol. — 2001. — V. 21, N 1. — P. 57—62.

20.     Chiu H.H., Lee C.Y., Lee P.I. et al. // Arch. Dis. Child. — 1998. — V. 78, N 5. — P. 479—480.

21.     Fati-Kremer S., Brengel-Pesce K., Bargues G. et al. //J. Clin. Virol. — 2004. — V. 30, N 2. — P. 157—164.

22.     Ferres M., Prado P., Ofalle J. et al. // Rev. Med. Chil. — 1995. — V. 123, N 12. — P. 1447—1452.

23.     Fota-Markowcka H., Rolla-Zczepanska R., Chudnicka A.M. et al. // Wiad. Lek. — 2002. — V. 55, N 3—4. — P. 150—157.

24.     Goldani L.Z. // J.Infect. — 2002. — V. 44, N 2. — P. 92—93.

25.     Goldstein K., Lai P.K., Lightfoote M. et al. // Infect. Immun. — 1980. — V. 29, N 3. — P. 945—952.

26.     Hadar T., Margalith M., Sagiv E. et al. // Isr. J. Med. Sci. — 1995. — V. 31, N 5. — P. 280—283.

27.     Hiroshima K., Iyoda A., Isobe K. et al. // Pathol. Intern. — 2003. — V. 53, N 9. — P. 642—648.

28.     Ikuta K., Saiga K., Deguchi M. et al. // Virus Genes. — 2003. — V. 26, N 2. — P. 165—173.

29.     Ikuta K., Satoh Y., Hoshikawa Y. et al. // Microbes Infect. — 2000. — V. 2, N 2. — P. 115—120.

30.     Jan A.M., Corinne M.P., Ann C.T. et al. // Arch. Intern. Med. — 2002. — V. 162. — P. 837—839.

31.     Janeczko J. // Przeql. Epidemiol. — 2001. — V. 55, N 4. — P. 433—441.

32.     Kanegane H., Ranegane C., Yachie A. et al. // Acta Paediatr. Jpn. — 1997. — V. 39, N 2. — P. 166—171.

34.     Kimura H., Hoshino Y., Hara S. et al. // Microbiol. Immunol. — 2002. — V. 46, N 8. — P. 579—582.

35.     Krueger G.R., Bertram G., Ramon A. et al. // In Vivo. — 2001. — V. 15, N 5. — P. 373—380.

36.     Li Z.Y., Lou J.G., Chen J. // Zhonghua Er Ke Za Zhi. — 2004. — V. 42, N 1. — P. 20—22.

37.     Maeda A., Wakiguchi H., Yokoyama W. et al. // J. Infect. Dis. — 1999. — V. 179, N 4. — P. 1012—1015.

38.     Melon S., Mendez S., Iglesias B. et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2005. — V. 24, N 5. — P. 314—318.

39.     Nadal D. // Ther. Umsch. — 1998. — V. 55, N 1. — P. 52—56.  

40.     Navarro F.E., Prat R.J. // Aten. Primaria. — 2000. — V. 25, N 4. — P. 284—285. 

41.     Pitetti R.D., Laus S., Wadowsky R.M. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. — V. 22, N 8. — P. 736—739.

42.     Practical Guide to Clinical Virology / Ed. by L.R. Haaheim, J.R.Pattison and R.J.Whitley. —John Wilye @ Sons, Ltd., 2002. — P. 157—165.

43.     Purtilo D.T. // South Med. J. — 1987. — V. 80, N 8. — P. 943—947.

44.     Rowe M., Rickinson A.B. Encyclopedia of life sciences. —Nature Publishing Group, 2001. — www.els.net.

45.     Ryan J.L., Fan H., Swinnen L.J. et al. // Diagn. Mol. Pathol. — 2004. — V. 13, N 2. — P. 61—68.

46.     Sung N.S., Pagano J.S. Encyclopedia of life sciences. —Nature Publishing Group, 2001. — www.els.net.

47.     Ternak G., Uj M., Szucs G. et al. // Orv. Hetil. — 1995. — V. 136, N 50. — P. 2727—2730.

48.     Tomita S., Takeda N., Isonuma H., Sato T. et al. // Kansenshogaku Zasshi. — 2002. — V. 76, N 6. — P. 455—459.

49.     Tynell E., Aurelius E., Brandell A. et al. // J. Infect. Dis. — 1996. — V. 174, N 2. — P. 324—331.

50.     Votava M., Bartosova D., Rrchnakova A. et al. // Acta Virol. — 1996. — V. 40, N 2. — P. 99—101.

51.     Whitley R.J. // Encyclopedia of life sciences. —Nature Publishing Group, 2001. — www.els.net.

52.     Wood M.J. // Lancet. — 1987. — V. 2, N 8569. — P. 1189—1192.

53.     Wu Y., Luo C., Lu Z. et al. //Hua. His. I. Ko. Ta. Hsueh. Pao. — 1996. — V. 27. — P. 82—84.

54.     Yamamoto M., Kimuro H., Hironaka T. et al. // J. Clin. Microbiol. — 1995. — V. 33, N 7. — P. 1765—1768.

55.     Yao Q.Y., Ogan P., Rowe M. et al. // Intern. J. Cancer. — 1989. — V. 43, N 1. — P. 61—66.

56.     Yoda K., Sata T., Kurata T. et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2000. — V. 126, N 2. — P. 185—193.