Ясно одно, что если бы ребенок на старте жизни имел столько болезней, сколько на финише детства, то человечество давно перестало бы существовать. Значит, основные проблемы со здоровьем являются побочным продуктом социализации ребенка. Они развиваются при непосредственном участии тех, кто его окружает и о нем заботится: родителей, педагогов, врачей. Нас интересуют, конечно, медицинские аспекты этой проблемы, хотя в только что представленном треугольнике очень сложно выделить какой-то «более главный» угол. Все ли вмешательства в организм ребенка — медицинские и немедицинские — способствуют сохранению его здоровья? Вот вопрос, на который должны неустанно искать ответ те, кто «прикладывает руку» к воспитанию или лечению детей. И если он потеряется среди других актуальных медицинских проблем, есть все основания для превращения здорового человека в ближайшем будущем в музейную редкость.

Почему наши дети постоянно болеют? Неужели во всем виноваты экология, кока-кола или Гарри Поттер? Давайте понаблюдаем за тем, как растет наш среднестатистический ребенок. Фольклор подарил нам романтичное сказание о том, что, чтобы сделаться человеком, надо пройти через многие испытания. Наиболее популярны из них три: огонь, вода и медные трубы. Предсказательная сила этой легенды поразительна. Для современного среднестатистического ребенка такие испытания по-прежнему актуальны, только они другие. Это антибиотики, детский сад и аденотомия.

Антибиотики и простуда

Ученые утверждают, что пик детской заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет. Они же говорят и о том, что подавляющее большинство встреч с педиатром в этом возрасте происходит по поводу острых респираторных инфекций (ОРИ), 90% которых — вирусной природы.

До 6-месячного возраста респираторные инфекции наблюдаются редко, и это обусловлено действием трансплацентарного иммунитета. По мере взросления ребенка данный механизм защиты ослабевает, и начинается наработка собственных иммунных реакций. Последняя фраза заставила меня вспомнить выдающегося ученого и ЛОР-хирурга профессора В.А. Быстренина, с которым много лет назад мне посчастливилось познакомиться. Среди его метких жизненно-философских высказываний было и такое: нельзя выражать одно непонятное через другое непонятное, если, конечно, хочешь узнать истину. Что это за «наработка собственного иммунитета»? Это не что иное, как следующие друг за другом простудные инфекции, кажущиеся нетерпеливым родителям и врачам бесконечными. Однако такими болезнями ребенок болеть просто обязан. Неболеющий ребенок — скорее аномалия, чем норма. Задачей же тех, кто хочет ему помочь пройти через этот период жизни, является не борьба любой ценой с отдельными симптомами заболеваний, а формирование эффективно работающей иммунной системы, которая будет исправно охранять от всевозможных напастей в течение всей жизни. Получить эффективно работающую иммунную систему можно лишь в том случае, если не мешать ей формироваться самой. К сожалению, очень часто и у родителей, и у врачей мы наблюдаем патологическое стремление как можно быстрей «вылечить» простуженного ребенка. И первое средство для такого «лечения» — антибиотики.

Нет никаких сомнений в том, что антибиотики – одно из величайших достижений человеческого гения, и существуют ситуации, когда они буквально возвращают больного к жизни. Однако я убежден, что сам А. Флеминг рвал бы на себе волосы, узнав, что его детище используют для лечения вирусных инфекций.

Кому из больных назначать, а кому не назначать антибиотики при ОРИ — по-видимому, один из самых темных вопросов современной медицины. Тем не менее его несколько раз в день решает для себя каждый практикующий педиатр.

Это проблема не только наша, отечественная, она характерна для всего мира. В 1999 г. в США была создана специальная общественная организация AWARE (Alliance Working for Antibiotic Resistance Education), которая ставит своей целью просветительскую работу среди врачей и пациентов по разъяснению им опасности необоснованного назначения антибиотиков. По мнению авторов проекта, сохранение имеющихся сегодня тенденций в потреблении антибактериальных препаратов чревато уничтожением человечества за счет чрезмерного накопления на планете антибиотикорезистентных форм микроорганизмов!

Союз педиатров России под эгидой Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. принял научно-практическую программу «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». В документе, который, естественно, носит рекомендательный характер, указано, что антибиотикотерапия при вирусных ОРИ не требуется. Несмотря на это, антибиотики назначаются 80 % обратившихся по поводу ОРИ детей, хотя из-за того, что 90% ОРИ имеют вирусную природу, они должны назначаться не более 10% детей.

Когда-то, давным-давно, когда представления об иммунных реакциях на слизистой оболочке верхних дыхательных путей при простудах были весьма туманными, в медицине родился тезис о необходимости профилактики вторичных бактериальных осложнений при помощи антибиотикотерапии. С современных позиций этот тезис очень сомнителен, но детей продолжают «кормить» антибиотиками в первую очередь для этой цели. Как правило, присоединение бактериального компонента на поздних этапах развития ОРВИ иммунологически обосновано. Бактериальная составляющая в этих случаях представлена условно-патогенной флорой, в избытке присутствующей на слизистых дыхательных путей. Смысл ее состоит в наиболее полной элиминации оттуда разрушенных клеток и продуктов воспаления. Многочисленные исследователи в один голос утверждают, что появление гнойных выделений из носа на определенном этапе развития острого ринита, т.е. ОРИ, не есть признак гнойного процесса, требующего антибиотикотерапии. Слишком активное подавление этого этапа реально угрожает будущей иммунологической безопасности ребенка. Группа австралийских исследователей (P. Pitzer et al., 2005) показала, что развитие осложнений со стороны нижних дыхательных путей у пациентов, страдающих ОРИ, слабо зависит и от возбудителя заболевания, и от способа его лечения. Первостепенную роль в развитии указанных осложнений играет индивидуальная реактивность организма, в частности уровень продукции интерлейкина-10. Полученные данные в очередной раз подтвердили тезис о недостаточной обоснованности профилактики каких-либо осложнений ОРИ при помощи антибиотиков, что, естественно, не исключает необходимости антибиотикотерапии в условиях, когда осложнения уже имеют место.

Несомненно, гораздо большую опасность таит в себе отказ от назначения антибиотиков в тех случаях, когда под маской ОРИ протекают другие, требующие этиотропной антибактериальной терапии заболевания, такие как пневмония, бактериальный менингит, скарлатина или стрептококковая ангина. R. Gonzales et al. в 1995 г. поделились с миром следующей мыслью. В США, например, частота встречаемости бактериального менингита в свое время составляла 3 случая на 100 тыс. населения, а среди обратившихся за медицинской помощью по поводу острых респираторных инфекций – 9 на 100 тыс. пациентов. Так вот, если доктор всем обратившимся по поводу ОРИ сразу же назначает антибиотики, эти 9 пациентов будут однозначно в выигрыше. А что выиграют остальные? Над этим вопросом авторы предложили подумать читателям.

Опросы, которые любят проводить среди врачей наши американские коллеги, показывают, что подавляющее большинство респондентов считают антибиотики при ОРИ ненужными, однако продолжают их назначать. S. Arnold et al. в 2005 г. изучали причины, по которым чаще всего назначаются антибиотики при ОРИ. Оказалось, что их две. Первая – интуитивное опасение за жизнь ребенка, вторая – длительная слабо корригируемая парацетамолом гипертермия. Они же установили еще некоторые интересные обстоятельства: 1) у ребенка в возрасте старше двух лет больше шансов получить ненужный антибиотик, чем у ребенка младшего возраста, при одинаковой клинической картине болезни; 2) врачи общей практики назначают ненужные антибиотики при простудах значительно чаще, чем узкие специалисты; 3) увеличение нагрузки на врача приводит к увеличению частоты назначения больному ненужных лекарств вообще и ненужных антибиотиков при простудах — в частности.

Последнее следует оговорить особо, так как это чрезвычайно актуально для нашего здравоохранения. Сколько пациентов может побывать на приеме у участкового педиатра за день? Пусть меня поправят, но иногда и под 40. Что полезного для себя приобретают в процессе общения с врачом пациенты с порядковым номером, скажем, 25 и далее? С точки зрения здравого смысла ответить на этот вопрос невозможно. В таких условиях врач уже не в силах разделить антибиотики на нужные и ненужные, ему б ориентацию в пространстве сохранить да фамилию свою не забыть...

В.К. Таточенко (2004) из НИИ педиатрии РАМН указывает на еще одну, уже не американскую, а исконно нашу причину назначения антибиотиков при ОРИ: боязнь «оргвыводов» в случае негладкого течения заболевания, если антибиотик не был назначен. Очевидно, подобные «оргвыводы» могут возникать только по причине недостаточной квалификации и компетенции тех, кто их делает, и должны быть категорически исключены. Вопрос о назначении или неназначении антибиотиков при ОРИ не может решаться под давлением административных страхов, если, конечно, мы хотим, чтобы хронических больных стало меньше.

Полностью исключить при первичном осмотре ребенка с ОРИ какие-либо заболевания, требующие антибиотикотерапии, я думаю, не рискнет никто из здравомыслящих докторов. Тем не менее оснований для тотального назначения антибиотиков все-таки нет. Сложившаяся у нас система социальных отношений (и это однозначно ее большой плюс) сохранила реальную доступность медицинской помощи, а значит, реальную возможность врачебного наблюдения с анализом и оценкой изменений клинической картины и при необходимости — коррекции лечения. Помнится, как возмущался знакомый доктор, у которого родственник внезапно оказался в одной из немецких больниц. Возмущался тем, что больному два дня не давали никаких лекарств и ограничивались только врачебным наблюдением. Я не могу себе представить, чтобы в нашей больнице лежал пациент и два дня не получал бы никакого лечения, кроме наблюдения врача. А ведь оно и понятно. Прежде чем начать лечение, неплохо бы разобраться, что именно следует лечить.

Если состояние ребенка опасений не вызывает, вопрос об антибиотикотерапии должен решаться предельно просто — не давать никаких антибиотиков.

А если вызывает?

Предвижу вполне логичный вопрос врача, склонившегося над постелью вялого, апатичного ребенка с ОРИ, у которого температура под 40о, практически не снижающаяся от противовоспалительных нестероидных препаратов, которого рвет от лекарства и даже от воды: «Скажи, что делать, если ты такой умный». Тем более известно, что эти проблемы можно быстро решить простым и дешевым способом — любым попавшимся под руку антибиотиком. Как же он помогает больному? Ведь точно известно, что помогает, и точно известно, что на вирусы не действует. Не секрет, что при бактериальных воспалительных процессах антибиотики облегчают состояние больных, независимо от того, чувствителен микроб-возбудитель к используемому антибиотику или нет. Эти парадоксальные эффекты имеют простое объяснение: антибиотики угнетают иммунитет. Причем угнетают не путем простого ограничения интенсивности протекающих реакций, а путем перестройки самих механизмов этих реакций за счет формирования устойчивых аномальных циклов. Установлено, например, что добавление небольших доз современных макролидов в культуру нейтрофилов на порядок повышает апоптоз (клеточную смерть) среди них.

В значительной степени страдает иммунитет на слизистых оболочках. Местный иммунитет определяется в основном тем, насколько активны секреторные иммуноглобулины А. Они, в свою очередь, могут быть активными только в состоянии димеров, т.е. если связаны попарно специальной белковой молекулой. Производится эта связка в субэпителиальных лимфоидных фолликулах преимущественно в кишечнике, причем при непосредственном участии внутрикишечной флоры. Что происходит с кишечной флорой при употреблении антибиотиков, известно. Она уничтожается независимо от того, была или не была оправдана антибиотикотерапия. Современными исследованиями установлено, что не только абсолютное количество того или иного кишечного сапрофита имеет значение в формировании мукозального иммунитета и не только соотношение отдельных видов микробов. Более важны частота и характер мутаций среди них. Антибиотики — первые мутагены для кишечной флоры. Мутационные аномалии способствуют появлению в кишечнике атипичных микробных сообществ, не поддерживающих адекватные иммунные реакции на слизистых оболочках.

Второй страдающий элемент защиты — колонизационный иммунитет, который также тесно связан с микробиоценозом кишечника. Не вся поверхность реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей одинакова. Она имеет менее и более уязвимые для инфекции участки. Наиболее уязвимые участки заняты бактериями-сапрофитами, играющими роль своеобразной пробки, препятствующей адгезии патогенной флоры. Антибиотики, особенно когда отсутствует их главный потребитель, каковым является интенсивно размножающийся в организме человека микроб, бьют как раз по этим самым сапрофитам-пробкам. В результате слизистая оболочка верхних дыхательных путей становится беззащитной. Без нормальной кишечной флоры нет эффективной защиты слизистых оболочек. Именно этим объясняются столь часто наблюдаемые гаймориты на фоне или сразу после лечения пневмонии. Кстати, первыми на это обратили внимание гомеопаты. Причину синуитов и другой патологии верхних дыхательных путей они предлагали искать в кишечнике. Поэтому профилактику антибиотиками вторичной бактериальной инфекции у больных ОРВИ надо назвать более точно: искусственное создание вторичной инфекции, а затем борьба с ней. К сожалению, очень часто безуспешная.

Практика показывает, что если порасспрашивать родителей, которые привели ребенка на прием к врачу по поводу всевозможных аллергий, хронических воспалительных заболеваний легких, бронхиальной астмы, хронических синуитов и, конечно же, любых вариантов гипертрофии миндалин, то в большинстве случаев можно услышать рассказ о том, как за несколько месяцев до манифестации какой-либо из указанных болезней они активно лечили простуду антибиотиками либо самостоятельно, либо по назначению врача. Нужна была тогда антибиотикотерапия или нет — вопрос риторический, однако связь между указанными эпизодами просматривается почти всегда.

Что же делать? Есть ли альтернатива шприцу с цефазолином? Возможно, в будущем такой альтернативой станут противовирусные препараты. Пока не стали. Но, поскольку беспокойство вызывает интоксикация, в частности то обстоятельство, что ребенок отказывается от питья либо употребление воды вызывает рвоту, надо думать об дезинтоксикационных мероприятиях. Нельзя производить дезинтоксикацию при помощи антибиотиков. Практика показывает, что один-два флакона физраствора вполне решают этот вопрос, а заодно и ликвидируют страхи, служившие показанием к антибиотикотерапии, нужда в которой отпадает сама собой. Для этого надо либо госпитализировать всех пациентов с такой симптоматикой на один-два дня в инфекционное отделение, либо, если это окажется слишком дорогим удовольствием, заняться отработкой технологии выполнения внутривенных инфузий на дому. Страшна эта проблема только своей необычностью. Никаких технических сложностей здесь нет. Да и кое-какой опыт в этом направлении уже имеется: снятие похмельного синдрома производится именно таким образом, и это никого не удивляет. Значит, и невероятное возможно. Уверен, что большинство родителей способны самостоятельно отсоединить инфузионную систему от внутривенного катетера, установленного медицинским работником, если показать им, как это делается. Ничто не мешает усовершенствовать и сами катетеры настолько, чтобы их обслуживание было максимально безопасным. В экономическом плане по отношению к госпитализации в стационар даже на минимальный срок это тоже огромный плюс. Но самое главное — отсутствие всех вышеописанных проблем, ожидающих ребенка, получающего ненужный антибиотик. Кто поставит капельницу? В современных условиях организации педиатрической помощи этот вопрос звучит несколько странно. Двести лет назад таким же странным было предложение помыть руки перед операцией. Однако привыкли. Установить внутривенный катетер ребенку, конечно, сложно, но можно. Гораздо труднее избавиться от стереотипного мышления, подкрепленного легкостью достижения быстрого, но очень обманчивого и опасного эффекта, вызываемого антибиотиками.

Наш веселый детский сад …

За рассуждениями о «пользе» антибиотиков при простудных заболеваниях ребенок подрос, и тут на его долю выпадает следующее испытание: организованный детский коллектив, или детский сад. Оно, как назло, совпадает с биологически обусловленным пиком детской заболеваемости в период от 6 месяцев до 6 лет. Между прочим, в этом промежутке есть участок с просто запредельной заболеваемостью: первые год – полтора от начала посещения детского коллектива. На него же, кстати, приходится и пик выполнения аденотомий. Как же получилось, что ребенок, почти три года не болевший, во всяком случае, не доставлявший особых хлопот своими болезнями ни родителям, ни детской поликлинике, вдруг на 4-5-м году своей жизни оказывается на операционном столе?

Тот, кто думает, что детский сад — это такой уютный домик, где живут добрые сказочные персонажи, заблуждается.

После начала посещения детского сада, как правило, ребенка начинает преследовать череда простудных заболеваний, кажущаяся родителям бесконечной. Едва закончится один эпизод ОРИ — сразу же начинается следующий. Родители требуют серьезного лечения — и врачи начинают серьезно лечить. Лечить очень просто: объем потребленных антибиотиков в этот период жизни ребенка значительно возрастает. Лекарств больше, а результат хуже. Почему? Даже ребенок с очень высоким уровнем здоровья, а с обычным тем паче, оказавшись в детском саду, через пару недель заболевает и идет к врачу по поводу ОРИ. Это, увы, наша печальная норма. Первый поход в детский сад по выраженности стрессорного воздействия на ребенка — примерно то же, что для взрослого помещение в следственный изолятор. Казалось бы, что здесь необычного? Однако не все так просто.

В детском саду ребенок первый раз в жизни вступает в жесткое противоречие с социальными установками. Длительность больничного листа по поводу эпизода простуды составляет в среднем 7 — 9 дней. На 10-й день от начала болезни большинство детей возвращаются в детский сад. К сожалению, кроме крокодила Гены и Чебурашки, несмотря на усилия территориального центра гигиены и эпидемиологии и персонала, в саду проживают мириады самых различных микроорганизмов, большинство из которых устойчиво ко многим продающимся в аптеке популярным антибиотикам. Более устойчивые и агрессивные микробы живут разве что только в больнице…

Известно, что первым барьером на пути внедрения инфекции в верхние дыхательные пути является слизистая оболочка носа, точнее, ее мукоцилиарный транспорт. Мимо каждой эпителиальной клетки носа микробная частица у здорового человека проносится за одну десятую долю секунды. Не так просто зацепиться! Поистине чудесное изобретение природы! Жаль только, что природа не смогла предусмотреть некоторых нюансов в области социального страхования. Ей и в страшном сне не приснилось бы, что ребенок может вернуться в детский сад на 10-й день после начала болезни. Дело в том, что в это время мукоцилиарный транспорт — самая главная защита — вообще не работает. В более-менее устойчивый режим работы (не самый оптимальный) он входит лишь через три недели после начала ОРИ, протекавшей без осложнений. А если принимались антибактериальные препараты? Умножайте этот срок на два — не ошибетесь. Что же мы наблюдаем в результате, который долго ждать себя не заставляет? Следующий эпизод ОРИ! «Сколько же он может болеть?» — сокрушаются в такой ситуации родители. Совершенно ясно, что если не понять причину болезни, то постоянно. Считается, что если ребенок в течение года имеет 7—8 эпизодов ОРИ с высокой температурной реакцией, то его иммунная система просто не успевает восстанавливаться до нормы в промежутках между болезнями, ведь в году всего 12 месяцев. Не успевает восстанавливаться – значит, сформировался иммунодефицит, т.е. ребенок стал похож на хронического больного. Проблемой является то, что посещение детского сада с его стрессами и микробными супернагрузками совпадает по времени с радикальной перестройкой иммунитета ребенка. Ученые говорят, что в этот период, длящийся несколько лет, происходит угасание Тх-2 ответа, характерного для плода и новорожденного, и развитие Тх-1 ответа, характерного для взрослого человека. При наличии ответа Тх-2 небная миндалина при хроническом воспалении увеличивается, а при наличии ответа Тх-1 уменьшается. В иммунной системе происходит нечто подобное тому, что мы наблюдаем в эндокринной системе во время полового созревания. Поэтому запредельные нагрузки на иммунитет — что от самих ОРИ, что от их лечения — могут привести к катастрофическим последствиям.

При современном уровне заболеваемости в детских садах надо, чтобы и родители, и врачи понимали, что не каждый ребенок может посещать детский сад по состоянию здоровья. Причем при плановом осмотре перед посещением сада сказать, кому можно его посещать, а кому нельзя, нереально. Потому что подавляющее большинство детей на момент осмотра действительно здоровы, а ресурсы их иммунитета неизвестны. Важным моментом являются ясность и прозрачность критериев, согласно которым ребенок может возвратиться в детский сад после болезни. Что толку от санаторных групп, которые создают в своих учреждениях наиболее расторопные заведующие, с обязательным плавательным бассейном и изобилующими аллергенами экзотическими фруктами на второй завтрак! Может ли в этих группах кто-то стать здоровее, если туда простуженный ребенок возвращается через 7—9 дней от начала болезни? Необходимо сделать няню реально востребованной в обществе профессией для тех детей, которым противопоказан детский сад, а также для детей, которым после болезни предписан домашний режим. Обязателен жесткий контроль за соблюдением домашнего режима, назначенного педиатром. Сегодня, к сожалению, зачастую перевод на домашний режим рассматривается как выздоровление, и ребенок возвращается в детский коллектив. Няни вполне могли бы «прописаться» в районных центрах социальной защиты. Жизнь показывает, что в каждом городе желающих побыть няней предостаточно, и работы для них полно. Проблема только в том, что некому свести их с теми, кто в них нуждается, в нужное время в нужном месте.

Детский сад справедливо считается образовательным учреждением, но в современных условиях, при существующем уровне заболеваемости, ему пора превращаться в учреждение медицинское. И в первую очередь необходимы меры организационного характера. Не пора ли пересмотреть вопрос о нормативах по комплектованию групп? Особенно это касается детей, посещающих организованный коллектив первый год. В этот период наполняемость группы должна быть в два раза меньше, чем в последующие годы. Вообще количество детей в группе должно находиться в жесткой зависимости от имеющейся заболеваемости: чем выше заболеваемость, тем меньше должно быть детей. Представляется целесообразным формирование реабилитационных групп «особого режима» для тех, кто возвращается в сад после простудного заболевания. Под особым режимом понимается минимальная учебная нагрузка, меньшая по численности группа, активные лечебные мероприятия (фитотерапия, физиотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК и т.д.).

Необходим жесткий контроль воздуха и современные методы его дезинфекции. Деятельность центров гигиены и эпидемиологии направлена в основном на борьбу с пищевыми инфекциями. Разработана необходимая методическая база, отработаны способы контроля, и результат известен: пищевая внутрисадовская инфекция — это ЧП. Сложно, конечно, добиться чистоты воздуха, как в операционном блоке, но что-то определенно делать надо. Однако на территории бывшего СССР этим, похоже, никто не занимается. В журнале «Гигиена и санитария», например, за 2004 г. ни одна статья не была посвящена воздушно-капельным инфекциям в детском саду. Какие используются методы дезинфекции воздуха? Используются ли они вообще? Кто и когда их предложил? Какова их реальная эффективность? Данные вопросы ученые не анализируют. От этого ситуация не меняется. Дети как болели, так и болеют, а операционные не пустуют. Фактически на наших глазах разрушается иммунитет целого поколения, а мы точим ножи для аденотомии.

Привожу пример, который не обязательно следует копировать, но задуматься над опытом коллег просто необходимо. Рассказывает известный российский врач, профессор В.Ф. Корсун: «В одной из московских школ нам удалось проделать следующее. В нескольких классах, отличавшихся наиболее низкой посещаемостью из-за постоянных простудных заболеваний, мы распыляли специально приготовленные растительные настои. По прошествии месяца удивились даже закоренелые скептики: текущая заболеваемость у детей, участвовавших в эксперименте, упала не на проценты, а в разы».

Москва далеко, но подобные примеры можно найти гораздо ближе. Есть воспитатели, которые на голом энтузиазме сумели внедрить в своей работе перспективные методы оздоровления детей в условиях детского сада, как, например, в ДОУ N 35 г. Витебска, что позволило реально снизить заболеваемость, а значит, улучшить здоровье детей и получить реальную экономию средств. К сожалению, положительный опыт не востребован, он не анализируется и не внедряется, а работа в этом направлении крайне необходима.

Если бы можно было заглянуть в будущее и показать родителям результат их стремления любой ценой отправить ребенка в детский сад, то многие от подобной затеи отказались бы. К сожалению, будущее нам недоступно, тем более что всегда есть надежда — авось обойдется. Чаще всего не обходится. После нескольких следующих друг за другом эпизодов ОРИ ребенок перестает дышать носом по ночам, начинает храпеть во сне. И это является поводом для знакомства с отоларингологом. Еще одно побочное действие — реакция начальства в тех учреждениях, где трудятся родители такого ребенка, на их частое отсутствие на работе. И тут выпадает испытание третье, не менее жестокое, чем предыдущие, — аденотомия.

«Да» или «нет» аденотомии?

После такого испытания один вид белого халата у большинства детей еще долго вызывает приступ неукротимого плача. Как и почти двести лет назад, указательный палец врача является основным инструментом для определения показаний к операции. При этом доподлинно известно, что результаты пальцевого исследования носоглотки далеко не всегда соответствуют реальному положению дел. Это убедительно доказали E. Chisholm et al. в 2005 г., которые исследовали носоглотку сначала пальцем, а затем эндоскопом. Уже после операции оказывается, что затруднение носового дыхания сохраняется, потому что было связано вовсе не с увеличением глоточной миндалины, а с другими причинами. Получается, что жизненно важный орган ампутировали «на всякий случай».

Недавно попалась на глаза одна немецкая статья, посвященная «аденоидной» тематике. Авторы сокрушались, что используют для показаний к операции полтора десятка различных клинико-лабораторных показателей, включая оценку местного иммунитета, цитологию носового отделяемого и смывов с поверхности глоточной миндалины, а ожидаемого эффекта нет. Каждому третьему ребенку выполняется ненужная аденотомия, и немцы, не стесняясь, об этом пишут. Не думаю, что, основываясь на пальцевом исследовании носоглотки и анамнестических данных, можно получить лучшие результаты, т.е. отличить необратимую гиперплазию миндалины, требующую в ряде случаев хирургического иссечения, от ее обычной воспалительной инфильтрации лейкоцитами, являющейся следствием незавершенного простудного риносинуита, который поддается грамотной гомеопатической терапии, или, скажем, острый рецидивирующий аденоидит, не требующий хирургического лечения, от застарелого хронического аденоидита, являющегося показанием к аденотомии. Осмелюсь предположить, что реальная потребность в аденотомиях у наших детей гораздо меньше того количества операций, которое выполняется в стране сегодня.

Столь легкомысленное отношение к аденотомии непонятно. Судите сами. Ампутация конечности — это всегда чрезвычайное происшествие. Ампутация миндалины — рядовое событие. Вопрос об ампутации конечности возникает тогда, когда речь идет о жизни и смерти больного. Ампутацию глоточной миндалины предлагают для улучшения качества жизни пациента, хотя она должна выполняться лишь в тех случаях, когда опасность возможных аденоидных осложнений превышает опасность самой аденотомии. Осложнения, провоцируемые стойким нарушением носового дыхания, общеизвестны. Однако в подавляющем большинстве случаев их роль в показаниях к операции значительно преувеличивается и выходит за рамки критериев доказательной медицины. Так, например, согласно данным одного из совместных исследований, выполненных стоматологами и детскими отоларингологами, не существует прямой корреляции между степенью нарушения носового дыхания и формированием некорригируемого косметического дефекта нижней челюсти. Такие результаты, конечно, нуждаются в критическом осмыслении. Вместе с тем практика показывает, что не у всех плохо дышащих носом детей формируется аденоидный тип лица. Известно, что это обстоятельство является одним из самых сильных факторов, определяющих согласие родителей на операцию. Тем не менее, с точки зрения доказательной медицины, подобный критерий явно хромает. То же с нарушениями слуха. Доказательная база оставляет желать лучшего. Наиболее популярной жалобой у ребенка, идущего на аденотомию, рассматриваемую как осложнение стойкого затруднения носового дыхания, остаются частые простудные заболевания. При этом оказывается, что когда ребенок не посещает детский сад, он не болеет. Значит, показаний для операции нет. Значит, настоящее показание для аденотомии — не частые простудные заболевания, а необходимость посещать детский сад. Ампутировать глоточную миндалину ради посещения сада все равно, что ампутировать ногу для победы в лыжных гонках. Но ведь это абсурд! А мы таким абсурдом каждый день занимаемся.

Для нормального функционирования слизистой оболочки носа глоточная миндалина так же необходима, как нога для нормальной ходьбы. К сожалению, мало кто знает, какова роль миндалин в организме ребенка. Распространенные сегодня представления о миндалинах как о некоем «защитном» органе имеют очень почтенный возраст, и пользы от них немного. Сегодня доподлинно известно, что миндалины являются уникальными образованиями, которые создают условия для постоянной трансэпителиальной миграции макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток. Без механизма антигенпрезентации микроб, располагающийся на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей, недоступен для запуска иммунного ответа. Иммунный ответ на него можно получить только после его внедрения в ткань, т.е. в случае болезни. Миндалины как раз и предназначены для того, чтобы организм мог реагировать на окружающую микрофлору без развития болезни. Увеличившаяся в объеме миндалина – признак недостаточности ее функции по обеспечению условий для антигенпрезентации, а значит, признак иммунодефицита. Глоточная миндалина выполняет, кроме этого, еще и роль своеобразного инкубатора, где получают «воспитание» отдельные клоны плазматических клеток. После этого клетки засевают слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Там они будут производить секреторный иммуноглобулин А заданной специфичности. Если в полости носа поменяется флора — потребуется новый клон, и так постоянно. После ампутации глоточной миндалины этот сложный механизм практически не работает, что проявляется у ребенка хроническим риносинуитом.

Сегодня много говорят о коррекции иммунитета, имея в виду его улучшение. Для этого используются различные средства: от непонятно откуда взявшихся морских водорослей до лазерного облучения крови. Часть из них преследует исключительно коммерческие цели и к иммунной системе вообще не имеет никакого отношения. Другая часть отношение имеет, но вот судить о ее характере, мягко говоря, проблематично. Иммунитет — очень сложная и очень чувствительная система, являющаяся в большей степени объектом научных изысканий, нежели местом приложения конкретных методов лечения. Поэтому единственное средство стимуляции иммунитета — не нарушать его непродуманными действиями. Наблюдаемую сегодня практику «стимуляции» иммунитета у детей и взрослых неангажированные специалисты, которые не находятся на содержании у фирм-распространителей, называют иммунологическим терроризмом.

В связи со сложившейся демографической ситуацией разработанная руководством страны программа по охране материнства и детства представляется крайне необходимым и своевременным документом. Однако ее эффективность будет зависеть в том числе и от того, окажется ли она способной создать условия для решения вышеизложенных проблем.

Медицинские новости. – 2007. - №2. – т.2. – С. 26-32.