Осуществление медицинской деятельности неизбежно сопряжено с риском причинения вреда жизни и здоровью пациентов в силу объективной невозможности полного предотвращения неблагоприятных реакций на медицинское вмешательство, а также всегда имеющейся вероятности непреднамеренных врачебных ошибок и упущений со стороны медицинского персонала. В определенной степени это связано с рисками, характерными для ряда медицинских профессий, а также с усложнением медицинских технологий, применением различных современных методов обследования, внедрением новейших биомедицинских технологий, что не исключает, а скорее предопределяет вероятность возникновения труднопрогнозируемых осложнений.

Профессиональные ошибки встречаются у врача, как и у представителя любой другой профессии, однако именно врачебные ошибки могут приобретать большое общественное значение. Врач обязан распознать болезнь, поставить правильный диагноз, обеспечить оказание пациенту необходимой медицинской помощи. Существует мнение, что нельзя возлагать на врача юридическую ответственность за каждый случай ошибочной диагностики.

Актуальность проблемы оценки действий медицинских работников в случаях неблагоприятных исходов лечения обусловлена тенденцией к увеличению количества жалоб, обращений, исков в правоохранительные инстанции по поводу «ненадлежащего» исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, а также несовершенством медико-правовой терминологии, включающей основные понятия юридических аспектов медицинской деятельности.

Неблагоприятные исходы лечения сами по себе являются поводом для обсуждения с целью анализа причин, условий и обстоятельств их возникновения.

Практика показывает, что в подавляющем большинстве случаев причинами неблагоприятного исхода лечения являются тяжесть и характер самого заболевания или травмы, а действия медиков направлены на сохранение жизни и здоровья человека. Поэтому основная задача правосудия заключается в установлении прямой причинной связи между неблагоприятным исходом лечения и ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих обязанностей.

Нормы права, регламентирующие профессиональную деятельность, изложены в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении», а также в нормативных документах Министерства здравоохранения: приказах, инструкциях, указаниях, распоряжениях. Необходимо отметить, что в силу своей специфики медицина трудно поддается четкому регулированию и категорическому следованию нормам и правилам.

В настоящее время в отечественной и зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарты лечения». Соответствие действий врача этим «стандартам» должно предполагать освобождение его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения.

Анализ судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам, выполняемый в Главном управлении судебно-медицинских экспертиз Республики Беларусь, указывает на тенденцию к увеличению претензий к медицинским работникам. Количество таких экспертиз ежегодно возрастает: в частности, за последние пять лет увеличение составляло 10—20% ежегодно. Рост числа врачебных экспертиз не является показателем низкого качества оказания медицинской помощи в республике, а скорее отражает постепенное возрастание юридической грамотности населения. Соотношение обнаруженных дефектов оказания медицинской помощи и правильных действий персонала из года в год остается примерно одинаковым, так же как и перечень врачебных специальностей, где риск неблагоприятного исхода достаточно велик, — хирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, терапевты, врачи и фельдшеры станций скорой медицинской помощи. В последнее время в материалах изучаемых дел все чаще фигурируют стоматологи и косметологи. Поводами для проведения юридической проверки и назначения экспертизы в основном служат жалобы пациентов или их родственников, реже это инициатива правоохранительных органов.

К объективным факторам, влияющим на вероятность возникновения неблагоприятного исхода, относятся своевременность оказания медицинской помощи, адекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенность течения заболевания, обеспеченность медицинского учреждения аппаратурой, инструментами, лекарственными средствами, условия труда (температура, освещение, шум и др.). Из объективных факторов основными являются квалификация врача, уровень его знаний, стаж работы. Данные зарубежных авторов указывают на важность эмоционального фактора в действиях врача — сильный стресс в экстремальных ситуациях, предъявляющих особые требования к быстродействию, увеличивает вероятность ошибки в 2—10 раз.

Причины врачебных ошибок (объективные):

1. Непостоянство отдельных постулатов в медицине, в результате чего меняются диагностика заболевания и его лечение. В связи с развитием медицины и, в частности, стоматологии особенно быстро такие изменения происходят в последнее время.

2. Неналаженное обеспечение и несовершенство медицинской техники. Все это может привести к неполноценному медицинскому обследованию, а следовательно, и лечению.

3. Недостаточно четкая организация работы лечебного учреждения: перегрузка врачей, низкая исполнительная дисциплина среднего и младшего медицинского персонала.

Причины врачебных ошибок (cубъективные):

1. Отсутствие достаточного опыта у врача. Опыт появляется со временем, но это не значит, что опытные врачи не ошибаются.

2. Несовершенствование врачом своих знаний.

3. Несоблюдение принципов деонтологии (пессимизм или излишний оптимизм, предвзятость, нелогичность, врач может поставить «оригинальный» диагноз и т.д.).

Ключевым понятием, определяющим отношение врача к неблагоприятному исходу лечения, является термин «врачебная ошибка», который имеет широкий диапазон толкования. Традиционно это понятие основывалось на случайном причинении вреда пациенту при добросовестном отношении врача к своим обязанностям. Однако врачебной ошибкой также называют действия врача, обусловленные разнообразными факторами, например дефектами в организации лечебной помощи.

Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Уголовном кодексе этот термин отсутствует. В Гражданском кодексе есть понятие «ответственность за причинение вреда».

В справочнике для юристов «Судебно-медицинская экспертиза» можно прочитать следующее: «Врачебными ошибками считают вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества; при этих действиях врача полностью исключен умысел».

В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» сказано: «Врачебная ошибка — ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного за-блуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т.е. не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия».

В книге А.А.Старченко «Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц)» говорится: «Врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса или осложнений имеющегося заболевания».

Виды врачебных ошибок.

1. Диагностические ошибки.

2. Лечебно-тактические ошибки:

а) неправильный выбор методов исследования для установления диагноза;

б) неправильная оценка результатов исследования;

в) ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения.

3. Лечебно-технические ошибки — неправильное выполнение диагностических или лечебных манипуляций.

4. Организационные ошибки:

а) неправильная организация рабочего места;

б) неправильная организация лечебного процесса.

5. Ошибки в ведении медицинской документации. Документы, которые оформляет медицинский персонал, могут быть либо оправдательными, либо обвинительными. Если пациенту оказана медицинская помощь, а записи в истории болезни нет, действие предполагается несовершенным; если пациенту ничего не сделали, а запись в истории болезни есть — действие совершено. История болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной.

6. Ошибки поведения медицинского персонала — нарушение принципов этики и деонтологии между всеми работниками медицинского учреждения.

За действия среднего и младшего медицинского персонала отвечает врач, и не имеет значения, присутствовал он при действиях медсестры, санитарки или нет.

В зависимости от характера правонарушения и последствий медицинский работник может быть привлечен к различным видам ответственности.

Гражданская ответственность. Применение имущественных санкций: возврат уплаченных пациентом сумм (добровольно или в порядке гражданского судопроизводства).

Административная ответственность. Наложение штрафа, конфискация имущества, временное отстранение от должности.

Дисциплинарная ответственность. Применение дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод с понижением в должности, увольнение с работы).

Материальная ответственность. Возмещение причиненного ущерба (в порядке, предусмотренном трудовым законодательством).

Уголовная ответственность. Осуществляется только в судебном порядке.

В соответствии с Гражданским кодексом ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий:

— противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала);

— причинение пациенту вреда;

— причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом;

— вина медицинского учреждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Другим основанием возникновения ответственности медицинского учреждения является причиненный пациенту вред. О причинении вреда здоровью граждан говорится в статье 16 Закона «О защите прав потребителей» от 09.01.2002г. N90-3, где записано, что «вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу независимо от вины». При этом пациент должен предъявить претензию и все необходимые документы для установления факта, размера и обстоятельств причиненного вреда.

Решение о выплате может приниматься на основе заключения:

— ведомственной экспертной комиссии;

— вневедомственной экспертной комиссии;

— независимой экспертной комиссии под эгидой профессиональной медицинской организации;

— судебного решения, для принятия которого в большинстве случаев суд организует судебно-медицинскую экспертизу.

В отношениях «гражданин — медицинское учреждение» восстановление поврежденного здоровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред и он непоправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед пострадавшим наступает в форме денежной компенсации. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Вопрос оценки качества медицинской помощи и, что более важно, контроля качества давно обсуждается в здравоохранении у нас и за рубежом. Несмотря на кажущуюся простоту, понятие «качество» очень трудно определить. В толковом словаре С.И. Ожегова читаем: «Качество — это наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет или явление от других». На сегодняшний день однозначных критериев качества медицинской помощи практически не существует, так как каждый конкретный случай лечения требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиального принятия решения.

Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. В 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн рублей. Анализируя судебную практику, можно подсчитать, что компенсация морального вреда составляет в среднем около 70% от сумм взысканий.

Существует две основные системы страхования ответственности медработников, которые приняты развитыми странами, — система деликтной ответственности и система страхования ответственности от вреда, наступающего без вины страхователя (СОВБВС). Обе системы имеют одинаковую цель — выплата компенсации жертвам вреда и удерживание от некачественного оказания медицинских услуг.

Система деликтной ответственности, принятая в США, — это система гражданского суда, которая определяет компенсацию за халатность. При судебном рассмотрении деликта компенсация выплачивается в том случае, когда пострадавшим пациентом доказан факт возникновения ущерба здоровью в результате халатности. Когда суд признает факт халатности, закон предлагает пациенту взыскиваемое в судебном порядке возмещение — деньги за определенный вред здоровью. Денежное возмещение предназначено для компенсации ущерба пациентов и их семей и для удерживания от халатного поведения поставщиков услуг медицинского ухода посредством угрозы платы за принесенный вред.

Компенсация может быть выплачена:

— сразу после предъявления жалобы врачу и изучения случая в страховой компании;

— после процесса судебного слушания, на котором обе стороны предоставляют свои доводы и документы и договариваются по существу дела;

— после слушания дела в суде присяжных.

В состав компенсации за причиненный вред включены:

1. Прямые экономические потери — прямые затраты, возникающие в результате вреда, такие как расходы на охрану здоровья, потеря заработка и др.

2. Неэкономические потери — возмещение за боль и страдания пациента и семьи из-за неблагоприятного исхода медицинского лечения, размер которого оценивается присяжными на основе боли и страданий.

3. Караемый ущерб — ущерб, оценка которого основана на практике врачей: была ли его/ее халатность намеренной, злостной или жестокой и безразличной к состоянию пациента.

Процесс по медицинской ответственности — от возбуждения до вынесения вердикта — обычно занимает от нескольких месяцев до нескольких лет.

Поскольку все врачи застрахованы, они напрямую не несут финансовую ответственность в суде. Однако врачи косвенно вносят вклады в систему посредством своих страховых взносов. Во многих случаях страховая компания оплачивает страховую выплату, но иногда, в случае превышения суммы, указанной в страховом полисе, врач должен компенсировать оставшуюся часть.

Нематериальные расходы медицинских работников на судебные процессы врачей (время, потерянное во время судебного процесса, на судебное дознание, унижение, потеря репутации, депрессия и т.д.) также являются отрицательным стимулом не соответствующего норме лечения.

Врачи заявляют, что современная система побуждает их практиковать перестраховочную медицину — назначение ненужных и дорогостоящих процедур, уклонение от сложных больных или процедур, главным образом для уменьшения риска быть обвиненным в медицинской небрежности и для сведения к минимуму возможности судебного процесса. Перестраховочная медицина считается одним из факторов, увеличивающих расходы на здравоохранение.

В системе СОВБВС, принятой многими странами-участницами Организации экономического сотрудничества и развития, такими как Швеция, Финляндия, Новая Зеландия, Канада, Австралия, предусмотрена компенсация при доказательстве наличия причинной связи между проведенным лечением и повреждением здоровья пациента, причем доказательства вины поставщика медицинских услуг не требуются. Основная идея заключается в том, чтобы достичь большей справедливости, сделав судебный процесс простым, пациенты могли получить компенсацию за ущерб здоровью, возникший в ходе медицинского лечения.

Претензия подлежит компенсации, если пациент сообщил о болезни, длящейся минимум 30 дней (для получения права на компенсацию за неэкономические потери), или был госпитализирован не менее чем на 10 дней, или страдает от стойкой нетрудоспособности, или скончался. В основе выплаты компенсации при вреде от лечения лежат три фактора:

— должна иметься прямая связь между оказанными медицинскими услугами и ущербом здоровью, при которой ущерб должен наступить в ходе медицинского лечения, осуществляемого через систему здравоохранения, медицинские услуги выполнены врачом или поставщиком услуг охраны здоровья, работающим в системе здравоохранения, включая частных врачей, дантистов и др.;

— лечение не было обосновано;

— ущерба можно было бы избежать, если бы пациента лечили более эффективно другим способом.

В конечном итоге компенсация связана с медицинской причинностью нанесенного вреда. Экономические потери обычно компенсируются полностью. Неэкономические потери определялись на основе возраста пациента и серьезности вреда; возмещения стандартизированы. Поэтому исход дела более последователен и предсказуем. Компенсация за неэкономический ущерб выплачивается на периодической основе, а не в виде единовременной выплаты. Компенсация за боль и страдания имеет верхний порог, который время от времени обновляется.

Подача иска в системе СОВБВС проста и для пациентов и для врачей. Когда пациент решает отдавать дело в суд, более вероятно то, что ему нужно будет нести собственные юридические издержки. Арбитражный процесс обычно закрыт для общественности, и свидетельства обычно подаются в письменной форме. Процесс от возбуждения иска до вынесения решения суда обычно занимает довольно небольшой промежуток времени — до шести месяцев. При выплате пострадавшему пациенту компенсации врач не страдает от обвинения, финансового убытка или потери репутации. Опыт показывает, что, поскольку система не ставит целью найти виновного, врачи стали более открытыми в предоставлении информации относительно того, что стало причиной ущерба, когда компенсация выплачивалась только на основе халатного отношения. Так, в 1992 г. подано более 5000 исков (в Швеции), из них по 40% исков выплачена компенсация.

При системе СОВБВС подается на 50% больше исков, чем при деликтной.

Действующее законодательство Республики Беларусь, наделяя медицинских работников правом застраховать риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате профессиональной ошибки (глава 10, статья 57 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» от 18 июня 1993 г. N 2435-XII) в редакции Закона от 11 января 2002 г. N 91-3, не определяет источники финансирования и порядок осуществления страхования профессиональной ответственности медицинских работников, вследствие чего данный вид страхования чрезвычайно слабо развит.

Проблемы, сдерживающие развитие добровольного страхования профессиональной ответственности медицинских работников в Республике Беларусь

Экономические проблемы

1. Страхованием профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время не могут пользоваться медицинские учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании. Договоры такого вида страхования заключают только хозрасчетные медицинские учреждения, частнопрактикующие врачи или учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании, но имеющие хозрасчетные подразделения. Бюджетные же медицинские учреждения — а их большинство — не имеют средств для страховой защиты своего персонала. Поэтому следовало бы в законодательном порядке предусмотреть включение в смету бюджетных медицинских учреждений расходы на оплату страховых взносов по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. В такой форме осуществлялась бы государственная поддержка данного вида страхования за счет средств госбюджета.

2. Хозрасчетные медицинские учреждения уплату страховых взносов производят из чистой прибыли после уплаты налога на прибыль. С целью поощрения развития страхования профессиональной ответственности медицинских работников целесообразно было бы исключать из налогооблагаемой базы суммы соответствующих страховых взносов. О том, что исключение из налогооблагаемой базы способствует интенсивному росту страховых операций, свидетельствует зарубежный опыт. В таких случаях первоначальный ущерб государства от недополученного налога на прибыль хозрасчетного медицинского учреждения с лихвой перекрывается налогом на прибыль страховых компаний за счет роста доходов в виде поступающих страховых взносов в результате расширения охвата страхового поля.

3. В рыночных условиях может быть рассмотрен вариант страхования профессиональной ответственности за счет средств самих работников медицинского учреждения, так как именно они причиняют вред в силу своей некомпетентности или иных причин. Допустим, можно обязать медицинского работника при поступлении на работу предъявить или заключить за свой счет договор страхования профессиональной ответственности работодателя на тот случай, если сам работник, работая именно в этом учреждении, причинит вред жизни или здоровью пациента. Но это потребует изменений в трудовом законодательстве, а также повышения заработной платы медицинских работников.

Юридические и организационныепроблемы

В соответствии с Гражданским кодексом Республики Беларусь ст. 937 «Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении своих трудовых (служебных, должностных) обязанностей».

На медицинских работников, оказывающих медицинские услуги населению, распространяются положения гражданского и уголовного законодательства, предусматривающие виды ответственности за нанесение вреда здоровью пациента. В этих условиях как пациенты, так и юридические и физические лица, осуществляющие медицинскую деятельность, должны иметь эффективную страховую защиту на случай причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности.

Ущерб, причиненный жизни и здоровью граждан (включая моральный вред), в соответствии с белорусским законодательством взыскивается с ответчика в первоочередном порядке, при этом не принимается во внимание материальное положение должника, а также наличие денежных средств, предусмотренных в бюджете медицинского учреждения на эти цели. Между тем, чтобы добиться определенной законом компенсации, истцам приходится по нескольку лет судиться с причинителем вреда, затрачивая немалые суммы на ведение судебного дела. Регулярно выносимые судами решения о взыскании в пользу пострадавших пациентов сумм компенсаций застают буквально врасплох руководителей медицинских учреждений, особенно государственных. Последние вынуждены снимать деньги для судебных выплат с различных статей бюджета: медикаменты, питание и т.п., что объективно приводит к ухудшению материального положения медицинских учреждений и ставит их в затруднительное положение при исполнении судебных решений. Пациент же остается наедине с правом на компенсацию без возможности его реализации. Не лучшим образом обстоит дело в случаях, когда такие взыскания осуществляются с частнопрактикующих граждан, занимающихся медицинской деятельностью, но не имеющих статуса юридического лица.