Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Korzun A., Sitnik A., Linov A., Khudnitski S.

Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Minimally-invasive and open surgery in management

of the intraarticular calcaneal fractures

Резюме. Для сравнения результатов мини-инвазивного и открытого остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости проведено проспективное исследование группы из 107пациентов со 125 внутрисуставными переломами пяточных костей. В 42 случаях (33,6%) был выполнен минимально инвазивный остеосинтез на основе техники Essex-Lopresti и в 83 случаях (66,4%) – открытая репозиция и внутренняя фиксация из наружного расширенного доступа. Мини-инвазивные вмешательства сопровождались значительно более низким уровнем раневых осложнений (2,5% против 13,4%, р=0,05), однако качество репозиции было существенно лучше после открытой репозиции и внутренней фиксации, особенно при наиболее тяжелых типах переломов (р=0,02). После открытой репозиции наблюдалась меньшая частота развития тяжелых посттравматических артрозов (р=0,5) и более высокий функциональный результат по шкале Maryland (хотя статистически недостоверно; р=0,235). Выбор способа хирургического лечения внутрисуставных переломов пяточной кости (мини-инвазивный или открытый остеосинтез) должен основываться на тщательном изучении данных предоперационного КТ-исследования без неоправданного расширения показаний к закрытой мини-инвазивной репозиции. Возникшие при открытой репозиции раневые осложнения не оказали значительного влияния на окончательный функциональный результат лечения, который был лучшим в группе пациентов с открытой репозицией переломов.

Ключевые слова: переломы пяточной кости, минимально инвазивный остеосинтез, открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Медицинские новости. – 2015. – №8. – С. 16–20.

Summary. The aim of our study was to compare the results of the minimally-invasive and open surgery in the management of the intraarticular calcaneal fractures. Prospective cohort study of 107 patients with 125 intraarticular calcaneal fractures. In 42 (33.6%) cases minimally-invasive surgery on the basis of Essex-Lopresti technique and in 83 (66.4%) – ORIF through extended lateral approach were performed. Although, minimally-invasive group had significantly lower wound complication rates (2.5% vs. 13.4%; p=0.05), the quality of reduction was considerably better in ORIF group, especially in more severe fracture types (p=0.02). ORIF group shows lower arthrosis rate (р=0.5) and some prevalence in MFS, but not statistically significant (p=0.235). The choice whether ORIF or minimally-invasive technique should be used must be based on careful preoperative CT examination without unjustified extension the indications for minimally-invasive surgery. All complications after calcaneal ORIF were treated successfully and did not impaired the final outcome, which was better after ORIF versus mini-invasive group.

Keywords: calcaneal fractures, minimally-invasive osteosynthesis, open reduction and internal fixation.

Meditsinskie novosti. – 2015. – N8. – P.  16–20.

Переломы пяточной кости составляют около 2% от всех переломов костей скелета, причем 60–70% из них – внутрисуставные. Результат лечения переломов со смещением отломков напрямую зависит от точности восстановления анатомии поврежденной пяточной кости, в связи с чем широкое распространение получило применение различных хирургических технологий [1–5, 7].

Минимально инвазивные вмешательства позволяют через проколы кожи репонировать и фиксировать отломки, тем самым значительно снижая степень интраоперационного повреждения мягких тканей и риск раневых осложнений [3, 4]. Однако закрытым способом не всегда удается достичь точной репозиции и проконтролировать положение отломков; также менее жесткая фиксация и отсутствие замещения возникающего дефекта кости могут приводить к вторичному смещению и деформации пяточной кости [6, 10]. Открытый остеосинтез переломов пяточной кости, хотя и обеспечивает лучший контроль положения отломков, сопряжен с высоким риском раневых осложнений [1, 5, 9].

Цель настоящего исследования – срав-нение результатов различных видов остео-синтеза переломов пяточной кости.

В ГУ «РНПЦ травматологии и ортопедии» в период с марта 2006 г. по июль 2014 г. находились на лечении 107 пациентов с 125 внутрисуставными переломами пяточной кости. Из них в 42 случаях (33,6%) была выполнена минимально инвазивная репозиция переломов через проколы кожи при помощи винта Шанца и элеватора и остеосинтез спицами, в 83 случаях (66,4%) – открытая репозиция, остеосинтез пластиной из наружного расширенного доступа.

Сроки выполнения остеосинтеза составили от 4 часов до 35 дней с момента травмы (в среднем 11,4±8,7 суток). Длительность предоперационной подготовки зависела от выраженности повреждения мягкотканного компонента. Ряд пациентов был переведен для лечения из других клиник, что также способствовало увеличению предоперационного периода.

Данные о пациентах из каждой группы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов

В предоперационном периоде временная иммобилизация травмированной конечности осуществлялась с помощью гипсовой шины. Применялись меры по профилактике и устранению посттравматического отека стопы (возвышенное положение конечности, инфузионная терапия – L-лизина эсцинат и др.). Во всех случаях выполнено комплексное рентгенологическое обследование (боковая рентгенограмма, аксиальная и по Broden), а также КТ-исследование.

Хирургическая техника

Мини-инвазивная репозиция выполнялась с применением техники Essex-Lopresti. Под контролем электронно-оптического преобразователя с использованием фиксированной к коже спицы-ориентира  во фрагмент бугра пяточной кости, связанный с крупным отломком задней суставной фасетки, через прокол кожи вводился винт Шанца и выполнялась закрытая репозиция перелома путем разворота винта книзу и кнаружи (на вальгус). При распространении щели перелома между бугорным фрагментом и задней суставной фасеткой для устранения смещения фасетки использовался элеватор, введенный через отдельный прокол кожи. Остеосинтез выполнялся в 38 случаях при помощи спиц Илизарова и в 4 случаях – при помощи канюлированных винтов диаметром 4,0 и 6,5 мм.

Открытая репозиция выполнялась из наружного расширенного доступа. Костная аутопластика дефектов пяточной кости трансплантатом из проксимального метафиза большеберцовой кости была выполнена в 49 случаях (60%). В качестве фиксатора в 50 случаях применялись пластины с блокированием и в 33 – пластины без блокирования винтов.

В ходе операции придерживались следующей этапности [2] (рис. 1):

1. Репозиция нестабильного сустентакулярного фрагмента к таранной кости.

2. Ключевой момент – устранение смещения фрагмента пяточного бугра проксимально и на варус и сопоставление его со стабильным сустентакулярным фрагментом с восстановлением угла Беллера. При раздроблении медиальной стенки пяточной кости и отсутствии ориентиров для репозиции бугорного фрагмента к сустентакулярному сначала выполняли фиксацию элементов задней суставной фасетки к sustentaculumtali.

3. Смещение переднего отростка пяточной кости книзу, кпереди и кнутри с целью восстановления длины так называемой наружной колонны стопы.

4. Репозиция фрагментов задней суставной фасетки.

5. При наличии дефекта в теле пяточной кости производилось заполнение его спонгиозным костным аутотрансплантатом из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.

Обследование пациентов проводилось в сроки от 6 месяцев до 8 лет после травмы (средний срок 3,5±2,7 года). Для оценки результатов лечения были определены следующие показатели: качество репозиции, наличие послеоперационных осложнений, количество баллов по шкале Maryland, развитие посттравматического артроза II–III степени (по Morrey и Wiedeman, 1980).

Качество репозиции оценивалось следующим образом:

– как хорошее: угол Беллера ³25°, смещение элементов задней суставной фасетки £1 мм, разница в ширине и длине пяточной кости по сравнению со здоровой стороной не более чем на 1/10;

– удовлетворительное: угол Беллера от 10 до 20°, смещение элементов задней суставной фасетки £3 мм (2–3 мм), расширение и укорочение пяточной кости не более чем на 1/4;

– плохое: угол Беллера <10°, смещение элементов задней суставной фасетки >3 мм, расширение и укорочение пяточной кости более чем на 1/3.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 10 и PRIZM. Распределение прогностических факторов между группами было оценено при помощи теста Фишера (Fisher) для категориальных переменных (P<0,05). Данные, включающие качество репозиции, долю послеоперационных осложнений, балльную шкалу Maryland, степень выраженности артроза (Morrey and Wiedeman,1980), проанализированы при помощи теста Fisher для категориальных переменных (P< 0,05) и при помощи U-теста по Mann – Whitney для непрерывных числовых переменных  (P <0,05). Анализ выживаемости   выполнен с помощью теста Kaplan – Meiers в сроки до 1 года после операции.

Раневые осложнения. В группе мини-инвазивных вмешательств отмечался значительно более низкий уровень раневых осложнений по сравнению с открытым остеосинтезом: 1/42; 2,5% против 11/83; 13,4% (р=0,05). Полученные данные представлены на рис. 2.

Характеристика раневых осложнений после открытой репозиции и внутренней фиксации переломов пяточной кости, вид лечения и результаты представлены в табл. 2, клинический пример – на рис. 3.

Таблица 2. Раневые осложнения после открытого остеосинтеза переломов пяточной кости

После мини-инвазивного остеосинтеза отмечался один случай нагноения тканей у фиксирующих спиц, потребовавший их раннего удаления и применения антибиотикотерапии. Заживление наступило в течение 3 недель. Впоследствии наступило вторичное смещение перелома, отдаленный функциональный результат по Maryland – 58.

Качество репозиции. В группе пациентов, которым выполнялся открытый остеосинтез переломов пяточной кости, качество репозиции было значительно лучше по сравнению с группой мини-инвазивных вмешательств, особенно при тяжелых повреждениях задней суставной фасетки типа 3 по Sanders (рис. 4, 5).

Полученные данные подтверждает так называемая «кривая выживаемости» по Kaplan – Meiers, демонстрирующая меньшую долю вторичных смещений после открытого остеосинтеза по сравнению с мини-инвазивным (рис. 6). Клинические примеры представлены на рис. 7, 8.

Развитие деформирующего артроза III степени. При изучении рентгенологических результатов лечения выявлена (хотя и статистически недостоверно) более низкая частота развития посттравматического артроза III степени по Morrey and Wiedeman (1980) после открытой репозиции по сравнению с мини-инвазивной: 6/83 (7,7%) против 5/42 (13,5%); р=0,5 (рис. 9).

Функциональный результат по шкале Maryland. Отмечено небольшое (статистически недостоверное) преимущество у пациентов из группы открытого остеосинтеза – 82±9 баллов против 77±11 баллов в группе мини-инвазивного остеосинтеза (P – 1,000; U-тест Mann – Whitney; рис. 10).

У 52 из 83 пациентов после открытого остеосинтеза переломов пяточной кости пластинами в плановом порядке удалены металлоконструкции в связи с дискомфортом. В 2 случаях выполнялась резекция подошвенных оссификатов. У 2 пациентов в связи с деформирующим артрозом выполнен подтаранный артродез. В группе мини-инвазивного остеосинтеза фиксаторы удалены у всех пациентов, подтаранный артродез выполнен у 3 пациентов.

Таким образом, выбор оптимального способа лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением остается актуальным вопросом современной травматологии [1, 4, 8, 11].

Чрескожные и малоинвазивные вмешательства позволяют сократить количество раневых осложнений, однако зачастую неудовлетворительное качество репозиции остается существенной проблемой [10, 11]. По нашим данным, доля случаев, где удалось добиться хорошего качества репозиции, заметно выше после открытого остеосинтеза по сравнению с мини-инвазивным, особенно при тяжелых повреждениях типа 3 по Sanders. Также анализ результатов выявил бóльшую частоту вторичных смещений после мини-инвазивных вмешательств, в том числе в отдаленном периоде после операции.

Полученные нами результаты подтверждают данные ряда авторов о том, что открытые хирургические вмешательства сопровождаются высоким риском осложнений, однако позволяют значительно снизить вероятность развития посттравматического артроза в отдаленном периоде после травмы [1, 4, 12].

Также нам удалось продемонстрировать, что, несмотря на высокий риск раневых осложнений, они не оказывают существенного влияния на отдаленный результат открытой репозиции внутрисуставных переломов пяточной кости, что согласуется с мнением других исследователей. Соответственно, хирургическое лечение в первую очередь должно быть направлено на восстановление анатомии пяточной кости [1, 6, 7].

Выводы:

1. Выбор способа хирургического лечения внутрисуставных переломов пяточной кости (мини-инвазивный или открытый остеосинтез) должен основываться на тщательном изучении данных дооперационного КТ-исследования без неоправданного расширения показаний к закрытой мини-инвазивной репозиции.

2. Возникающие при открытой репозиции раневые осложнения  не оказывают значительного влияния на окончательный функциональный результат лечения. По данным настоящего исследования, результат был лучшим в группе пациентов, у которых применялась открытая репозиция переломов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Корзун О.А., Белецкий А.В., Ситник А.А., Строганов И.В. // ARS Medica. – 2011. – №17(53). – С.196–202.

2. Корзун О.А., Белецкий А.В., Ситник А.А., Линов А.Л. Метод остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости с использованием фиксатора пяточной кости с блокированием шурупов и монтажным инструментом: Инструкция по применению. – Минск, 2011. – 12 с.

3. Скрыпник А.Ю. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: м-лы Респ. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию профессора А.С.Крюка. – Минск, 2010. – С.83–85.

4. Скрыпник А.Ю.// Актуальные вопросы современной травматологии и ортопедии: тез. докл. конф. – Минск, 2008. – С.58–60.

5. Agren P.H., Wretenberg P., Sayed-Noor A.S. // J. Bone Joint Surg. Am. – 2013. – Vol.95, N15. – P.1351–1357.

6. Beletskiy A.V., Korzun O.A., Sitnik A.A., Linov A.L. // Seventh SICOT/SIROT Ann. Intern. Conf. and SOF Ortopediveckan-2010, Abstr. Oral Present. 31 Aug. – 3 Sept. 2010, Swedish Exhibition and Congr. Centre; Gothenburg, Sweden. – Abstr. N25951.

7. Bruce J., Sutherland A. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – Jan. 31;1:CD008628.

8. De Groot R., Frima A.J., Schepers T., Roerdink W.H. // Injury. – 2013. – Vol.44, N11. – P.1596–1600.

9. Griffin D., Parsons N., Shaw E. et al. // BMJ. – 2014. – N349. – P.g4483.

10. Jiang N., Lin Q.R., Diao X.C. et al. // Int. Orthop. – 2012. – Vol.36, N8. – P.1615–1622.

11. Rammelt S, Zwipp H. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2014. – Vol.81, N3. – P.177–196.

12. Sampath Kumar V., Marimuthu K., Subramani S. et al. // Int. Orthop. – 2014. – Vol.38, N12. – P.2505–2512.

13. Veltman E.S., Doornberg J.N., Stufkens S.A. et al. // J. Foot Ankle Surg. – 2013. – Vol.52, N4. – P.486–490.

Медицинские новости. – 2015. – №8. – С. 16-20.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.