Bakhshaliyev A.B., Kuliyev О.А., Dadashova G.M., Hajiyev A.B.

Azerbaijan Medical University, Baku

Postinfarction mitral valve dysfunction

with different localization of coronary artery lesions

Резюме. Обследован 31 больной с постинфарктной дисфункцией митрального клапана. Всем больным проведена селективная коронарография, 20 чел. – левая вентрикулография. Дисфункция переднемедиальной группы папиллярных мышц наблюдалась при преимущественном поражении передней межжелудочковой ветви, а также огибающей ветви левой коронарной артерии; дисфункция заднелатеральной группы отмечалась при обструктивных изменениях правой коронарной артерии; дисфункция обеих групп папиллярных мышц была обусловлена значительными обструктивными изменениями основных ветвей коронарных артерий. При поражении передней стенки левого желудочка с дисфункцией митрального клапана отмечалось достоверное увеличение объемов левого желудочка и снижение фракции выброса. При поражении задней стенки левого желудочка с дисфункцией митрального клапана достоверных различий в показателях внутрисердечной гемодинамики по отношению к группе сравнения не выявлено.

Ключевые слова: постинфарктная дисфункция митрального клапана, гемодинамика, коронарография.

Медицинские новости. – 2015. – №4. – С. 71–73.

Summary. The study included 31 patients with postinfarction mitral valve dysfunction. All patients underwent selective coronary angiography, 20 – left ventriculography. Dysfunction of the anteromedial group papillary muscles was observed at a primary lesion of the anterior interventricular branch and the circumflex branch of the left coronary artery; dysfunction post lateral group notes with obstructive changes in the right coronary artery; dysfunction of the papillary muscles of both groups was significant obstructive changes in the basic branches koronary arteries. With the defeat of the anterior wall of the left ventricle with mitral valve dysfunction there was a significant increase in left ventricular ejection fraction. With the defeat of the posterior wall of the left ventricle with mitral valve dysfunction, no significant differences in terms of intracardiac hemodynamics in relation to the comparison group were found.

Keywords:post-infarction mitral valve dysfunction, hemodynamics, coronary angiography.

Meditsinskie novosti. – 2015. – N4. – P. 71–73.

Большинство больных с дисфункцией папилярных мышц в прошлом перенесли инфаркт миокарда [1]. Папиллярные мышцы очень чувствительны к уменьшению эффективного кровотока [2–4]. Ухудшение коронарного кровообращения вследствие обcтруктивных изменений коронарных артерий может вызвать острую папиллярно-мышечную дисфункцию, которая ведет к регургитации крови и в дальнейшем к развитию сердечной недостаточности [5–11].

При ишемическом повреждении поражается как заднелатеральная группа папиллярных мышц, так и переднемедиальная, причем наиболее часто – задняя папиллярная мышца. При таком поражении окклюзию правой венечной артерии обнаруживали примерно в 2 раза чаще, чем у больных без нарушения функции папиллярных мышц [12, 13]. Однако достаточного внимания вопросу анатомического повреждения папиллярных мышц в зависимости от структурных изменений коронарных артерий до настоящего времени не уделялось.

Цель исследования – выявить особенности ишемического повреждения папиллярных мышц в зависимости от структурных изменений коронарных артерий, что позволит более достоверно прогнозировать течение ишемической болезни сердца (ИБС), а также подбирать адекватную медикаментозную терапию и ставить показания к хирургической коррекции.

Материалы и методы

Под наблюдением находилась группа из 31 человека с ИБС, перенесших инфаркт мио-карда с дисфункцией митрального клапана. Инфаркт миокарда был дважды у 4 больных. Все пациенты – мужского пола, возраст от 33 до 61 года, средний возраст 45,5 года. Группу сравнения составили больные ИБС, перенесшие инфаркт миокарда (31 человек), отобранные методом рандомизации, у которых не наблюдалось дисфункции митрального клапана. Всем больным проведена селективная коронарография в рентгеноперационной фирмы «Сименс» (ФРГ) на аппарате Ангиотрион. Использовали дигитальную субтракцонную ангиографию. Применяли контрастное вещество Омниопак.

У 20 больных ИБС с дисфункцией митрального клапана проведена левая вентрикулография. Группу сравнения составили 20 больных ИБС, аналогичную основной, с отсутствием дисфункции митрального клапана. Изучали следующие показатели внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции левого желудочка: конечное диастолическое давление (КДД) в левом желудочке, конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, ударный объем (УО). Расчеты проводились на ЭВМ РОР-11-24 по программе АVD (США). Артерии определяли по общепринятой классификации. Суммарную тяжесть поражения коронарных артерий рассчитывали по методике, представленной в работах [6, 7]

Документация дисфункции митрального клапана осуществлялась на основании данных клиники, левой вентрнкулографии и комплексного допплерэхокардиографического исследования на аппарате МК-600 («ATL»,США) [11].

По данным комплексного эхокардиографического исследования дисфункцию передней створки митрального клапана регистрировали у 12 больных, дисфункцию задней створки митрального клапана – у 15 больных ИБС. Дисфункция обеих створок митрального клапана выявлена у 4 больных ИБС. Митральная регургитация крови в полость левого предсердия отмечена у всех больных основной группы, причем у 4 больных – выраженная, у остальных 27 – умеренная.

Результаты и обсуждение

Анализ состояния коронарного русла у наблюдаемого контингента показал, что у 26 больных был правый тип коронарного кровоснабжения, у 3 – левый и у 2 – сбалансированный.

Структурный анализ состояния коронарного русла: у 14 больных выявлено однососудистое поражение, у 12 – двухсосудистое и у 5 – трехсосудистое.

Коллатеральный кровоток отмечен у 9 больных, причем хороший – у 7 чел., удовлетворительный – у 1, плохой – у 1 чел. Межсистемные коллатерали были у 4 больных, внутрисистемные – у 5.

При анализе суммарной тяжести поражения коронарных артерий в обеих группах особых различий обнаружено не было (таблица).

Таблица. Суммарная тяжесть поражения коронарного русла у больных ИБС основной и рандомизированной группы (М+т)

Анализ локализации и распространенности перенесенного инфаркта миокарда: у 11 больных отмечался трансмуральный, крупноочаговый инфаркт передней стенки + межжелудочковой перегородки с распространением на боковую стенку.

Трансмуральное поражение боковой стенки наблюдалось у одного больного. Трансмуральный инфаркт заднедиафрагмальной области перенесли 15 больных. У 4 человек, у которых инфаркт миокарда был дважды, выявлены рубцовые изменения передней стенки, межжелудочковой перегородки с развитием аневризмы левого желудочка. У больных этой группы отмечены признаки перенесенного инфаркта миокарда задней стенки. При сравнении с больными ИБС без дисфункции папиллярных мышц локализация и распространенность поражения сердечной мышцы были аналогичны наблюдавшимся в основной группе.

Характерно, что поражение сердечной мышцы с вовлечением папиллярных мышц было обусловлено инфарктзависимой коронарной артерией. При множественном поражении коронарных артерий отмечалось преимущественное поражение одной из основных ветвей коронарных артерий, ответственной за инфаркт.

Так, при дисфункции передней группы папиллярных мышц наблюдались обструктивные изменения передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) левой коронарной артерии. Следует отметить, что у всех больных основной группы ИБС с повреждением передней стенки левого желудочка, обусловленной обструктивными изменениями ПМЖВ левой коронарной артерии, была зарегистрирована аневризма левого желудочка. Дисфункция митрального клапана у данных больных, по-видимому, обусловлена тем, что основания папиллярных мышц расположены в области аневризмы. Дисфункция задней группы папиллярных мышц обусловлена поражением инфаркт-зависимой правой коронарной артерии.

При анализе степени поражения коронарных артерий, ответственных за инфаркт, у 11 больных ИБС отмечали окклюзию и у 4 – резкий стеноз проксимального отдела ПМЖВ. У одного больного была окклюзирована ОВ левой коронарной артерии. У 15 больных ИБС выявлена окклюзия проксимального отдела правой коронарной артерии (ПКА).

Дисфункция обеих створок митрального клапана обусловлена обширностью поражения сердечной мышцы с вовлечением как переднемедиальной группы папиллярных мышц, так и заднелатеральной. Данную картину отмечали у больных, перенесших инфаркт миокарда дважды. У них регистрировали множественное поражение коронарных артерий. Так, у 1 больного с двухсосудистым поражением отмечали окклюзию ПМЖВ и ПКА и у 1 больного – окклюзию ПКА и ОВ. В группе больных с трехсосудистым поражением у 1 больного выявлялась окклюзия ПМЖВ, ОВ и ПКА со сложной организацией внутрисистемных и межсистемных коллатералей. Дисфункцию обеих групп папиллярных мышц также отмечали при резком стенозировании всех трех основных ветвей коронарных артерий.

Дисфункция митрального клапана в определенной степени ухудшает клиническое течение ИБС, что выражается развитием сердечной недостаточности. Признаки сердечной недостаточности оценивали на основании показателей внутрисердечной гемодинамики при вентрикулографии левого желудочка сердца.

Как видно из полученных данных, у больных ИБС с поражением передней стенки левого желудочка с дисфункцией митрального клапана отмечалось достоверное увеличение объемов левого желудочка и в большей степени снижение ФВ при сопоставлении с группой сравнения.

У больных ИБС с поражением задней стенки с дисфункцией митрального клапана достоверных различий в показателях внутрисердечной гемодинамики по отношению к группе сравнения не выявлено.

При анализе сегментарной сократимости у 9 больных с поражением передней стенки левого желудочка с дисфункцией митрального клапана отмечали дискинезию II–III сегментов. У 7 больных ИБС с поражением задней стенки левого желудочка с дисфункцией митрального клапана зарегистрирован акинез IV и гипокинез V сегментов. У 4 больных с дисфункцией митрального клапана отмечали дискинезию II–III и акинез IV сегментов.

В группе сравнения у больных ИБС без дисфункции митрального клапана выявлены нарушения сегментарной сократимости, аналогичные таковым в основной группе.

Выраженная митральная регургитация (+++) при вентрикулографическом исследовании была отмечена у 4 больных, умеренная (++) у 9 больных, невыраженная (+) у 7 больных ИБС.

Результаты исследования показывают, что при двух одинаковых условиях развития инфаркта миокарда в одном случае развивается поражение папиллярных мышц, а в другом нет.

По-видимому, условиями для ишемического повреждения папиллярных мышц являются большая степень поражения эндокардиальных слоев миокарда, а также особенности анатомического строения самих папиллярных мышц.

Таким образом, распространенность и локализация инфаркта миокарда с вовлечением папиллярных мышц обусловлена обструктивными изменениями инфарктзависимых коронарных артерий. Дисфункция переднемедиальной группы папиллярных мышц наблюдалась при преимущественном поражении ПМЖВ левой коронарной артерии, а также ОВ; дисфункция заднелатеральной группы отмечалась при обструктивных изменениях ПКА; дисфункция обеих групп папиллярных мышц была обусловлена значительными обструктивными изменениями основных ветвей коронарных артерий. У больных ИБС с поражением передней стенки левого желудочка с дисфункцией митрального клапана отмечалось достоверное увеличение объемов левого желудочка и снижение фракции выброса по отношению к группе сравнения. У больных ИБС с поражением задней стенки с дисфункцией митрального клапана достоверных различий в показателях внутрисердечной гемодинамики при сопоставлении с группой сравнения выявлено не было.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

2. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

3. Пороки сердца. В кн.: Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / под. ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С.199–222.

4. Руководство по кардиологии. Учеб. пособие в 3 т. / под ред. Г.И.Сторожакова, А.А.Горбаченкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные пороки сердца. В кн.: Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С.834–864.

6. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol.52 (13). – Р.1–142.

7. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. // Eur. Heart. J. – 2007. – Vol.28 (2). – Р.230–68.

8. Nishimura R., Carabello B., Faxon D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol.52 (8). – Р.676–685.

9. Boon N.A., Bloomfield P. // Heart. – 2002. – Vol.87. – Р.395–400.

10. Braunwald E. Valvular heart disease. In: Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. by E.Braunwald, D.P.Zipes, P.Libby. – Philadelphia: Saunders, 2001. – P.1643–1722.

11. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P. et al. // Circulation. – 2003. – Vol.108 (9). – Р.1146–1162.

12. Iung B., Baron G., Butchart E.G. et al. // Eur. Heart. J. – 2003. – Vol.24 (13). – Р.1231–43.

13. Rheumatic fever and rheumatic heart disease // World Health Organ. Tech. Rep. Ser. – 2004. – Vol.923. – Р.1–122.

14. Shipton B., Wahba H. // Am. Fam. Physician. – 2001. – Vol.63(11). – Р.2201–2208.

Медицинские новости. – 2015. – №4. – С. 71-73.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.