В практике военного врача-терапевта постоянно встречаются военнослужащие молодого возраста, предъявляющие разнообразные, нередко множественные жалобы. При тщательных повторных обследованиях у них не удается обнаружить объективные изменения со стороны внутренних органов. Наиболее часто с жалобами такого характера сталкиваются войсковые врачи, к которым в первую очередь обращаются подобные «трудные» больные. В силу целого ряда причин (недостаточный клинический опыт, дефицит времени, слабая техническая оснащенность медицинских пунктов и т.д.) возникают диагностические и терапевтические проблемы.

При предъявлении симптомокомплекса жалоб, напоминающих патологию сердечно-сосудистой системы, врачи частей и поликлиник нередко выставляют диагноз нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Эта нозологическая форма довольно часто встречается и в кардиологических отделениях госпиталей.

По данным В.И. Маколкина и С.А. Аббакумова [4], верный диагноз НЦД был поставлен только у 20% наблюдавшихся ими больных. 80% пациентов были неправильно ориентированы относительно своего здоровья и получали не то лечение, какое нужно. При этом у 30% из них последовательно диагностировали два органических заболевания, а у 10% — 3 и более. У лиц моложе 35 лет среди ошибочных диагнозов преобладали ревматический и неревматический миокардиты, пороки сердца, тиреотоксикоз, в возрасте старше 35 лет — разные формы ИБС.

В 2004 г. в 432-й ГВКГ с диагнозом НЦД было направлено 623 больных в возрасте от 15 до 40 лет. Диагноз подтвержден у 356 чел. (57%).

В то же время обращает на себя внимание, что данная категория больных выявляется чаще в период начала службы, когда военнослужащий попадает в новые, необычные условия жизни, связанные с повышенными психоэмоциональными нагрузками. При этом, по данным Н. А. Яковлева и соавт. (цит. по [1]), во время профилактических осмотров школьников, не предъявляющих «активных» жалоб, в 58,3 – 74,6 % случаев обнаруживаются признаки функциональных расстройств системы кровообращения, проявляющиеся «синдромом общей дезадаптации» в виде снижения толерантности к физической нагрузке и измененного вегетативного статуса (вегетативная лабильность или вегетативная дисфункция).

Проблема НЦД имеет большую социально-экономическую значимость. Это заболевание может быть препятствием при выборе ряда профессий, а при наличии вагоинсулярных или симпатоадреналовых пароксизмов, клинически значимых нарушений ритма сердца и т. д. у юношей означает непригодность их для службы в армии [3]. По данным ряда исследований [3], в структуре сердечно-сосудистых заболеваний функциональные отклонения встречаются в 3 раза чаще, чем органическая патология.

Отношение врачей к тому, как оценивать эти функциональные изменения, сопровождающиеся вегетативной дисфункцией, неоднозначно.

Рассмотрим историю появления термина «нейроциркуляторная дистония» и его трактовку. Еще в 1867 г. W. Mclean назвал «раздраженным сердцем» комплекс характерных жалоб и преходящих расстройств, наблюдаемых им у некоторых больных. Первое же описание данного патологического состояния связано с именем врача армии северян Da Costa (1871 г.), который во время Гражданской войны в США между Севером и Югом обратил внимание на появление у солдат симптомокомплекса в виде болей в области сердца, вялости, слабости, названного затем в его честь синдромом Да Коста. В последующем этот синдром имел множество названий, что создало определенную путаницу в понимании сущности данного заболевания: синдром усилия, раздраженное сердце, солдатское сердце, беспорядочная деятельность сердца, военная усталость, снарядный шок, нервное сердце, соматическая психогенная кардиоваскулярная (астеническая) реакция, вазомоторный невроз, вегетативная дисфункция, вегетативно-эндокринная кардиопатия или миокардиодистрофия (G.J. Caravasos) [5].

Среди зарубежных врачей в настоящее время наиболее употребляемым является термин «нейроциркуляторная астения», введенный в практику группой американских военных врачей во главе с Б. Оппенгеймером (1918).

Под нейроциркуляторной астенией понимается состояние, идентичное астеническому неврозу (неврастении) с висцеральной симптоматикой, сфокусированной на сердце (T. Lewis, 1918; M. Cohen, P. White, 1972), т.е. «невротический сердечно-сосудистый синдром».

В 1950г. Г.Ф. Ланг предложил термин «нейроциркуляторная дистония», представлявший НЦД как синдром дизрегуляторных расстройств сердечно-сосудистой системы, создающий опасность развития гипертонической болезни.

В качестве самостоятельного заболевания НЦД впервые представил профессор Ленинградской военно-медицинской академии Н.Н.Савицкий (1952), который выделил три его варианта: кардиальный, гипертонический и гипотонический. До настоящего времени эта классификация используется в военном здравоохранении, в том числе и при решении экспертных вопросов. Вместе с тем клинические проявления вегетативной дисфункции не всегда укладываются в строго очерченные рамки этих форм заболевания, что приводит к появлению новых попыток классифицировать функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе. Наиболее приемлемым на сегодняшний день является определение НЦД, данное В.И. Маколкиным и соавт. (1985): «Нейроциркуляторная дистония – самостоятельное заболевание, являющееся частным проявлением вегетативной дистонии, при котором имеются дизрегуляторные изменения преимущественно в сердечно-сосудистой системе, возникающие вследствие первичных или вторичных отклонений в надсегментарных и сегментарных центрах вегетативной нервной системы» [4].

Однако многие врачи оспаривают как сам термин НЦД, так и определение данной патологии как самостоятельной нозологической единицы. Например, А.М. Вейн и соавт. (1986) считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, это лишь «осколок» вегетососудистой дистонии (ВСД). В связи с этим при наличии у пациентов вегетативной дизрегуляции сердечно-сосудистой системы они предлагают использовать термин «синдром вегетативной дистонии», характер течения которого будет определяться типом исходного вегетативного тонуса: эйтонический, ваготонический, симпатикотонический [2].

В МКБ-10, утвержденной ВОЗ и предложенной к применению с 1.01.93 г., заболевания, вызванные нарушением регуляции со стороны центральной и вегетативной нервной системы, отнесены к двум классам – V и VI. К V классу болезней относят «психические расстройства и расстройства поведения» с шифром F00-F99. Это заболевания, возникшие при повреждении органа или системы, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой. При этом «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» имеют шифр F40-F48.

К шифру F45 отнесены соматоформные расстройства, главная особенность которых — повторно предъявляемые больными жалобы «одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на отрицательные повторные результаты и заверения врачей о том, что данные симптомы не имеют органической природы».

К шифру F45.0 отнесены «соматизированные расстройства», основной характеристикой которых являются «множественные, повторные, часто меняющиеся симптомы (жалобы), относящиеся к любой части тела или системе органов с длительностью существования не менее 2 лет. Течение расстройства хроническое, неустойчивое, часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения». При этом в результате проведения клинико-функциональных исследований органов и систем органические изменения также не выявляются. Наличие у пациентов «менее ярко выраженных жалоб с их существованием менее 2 лет уже классифицируется как недифференцированное соматоформное расстройство», и при постановке диагноза предлагается шифр F45.1.

Шифр F45.3 включает группу заболеваний, обозначенных как «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». При этом выделяют два типа больных в зависимости от предъявляемых ими жалоб. К первому типу относят пациентов, имеющих жалобы общеневротического характера, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения в виде сердцебиения, повышенной потливости и покраснения кожи, тремора кистей рук, страхов, беспокойства относительно возникшего нарушения здоровья и не характерные для поражения конкретного органа или системы. Ко второму типу относятся пациенты с жалобами неспецифического, изменчивого характера на быстро проходящие боли во всех участках тела («болит все»), ощущение жара, повышенной усталости, вздутие живота, которые соотносятся с поражением какого-либо органа или системы. Именно к данному шифру отнесены заболевания, обозначенные как кардиальный невроз, синдром Да Коста, гастроневроз и нейроциркуляторная астения, психогенные формы (аэрофагия, навязчивый кашель, дизурии, метеоризм, икота, глубокое частое дыхание, т.е. гипервентиляция, учащенное мочеиспускание), вазомоторный и сердечно-сосудистый неврозы. Нарушение ритма сердца психогенного происхождения также относится к шифру F45.3.

Казалось бы, в данной классификации нет места привычному для терапевтов обозначению, касающемуся функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, в виде НЦД. Однако в алфавитном указателе болезней и травм МКБ-10 сказано, что «нейроциркуляторная дистония, астения» должны относиться к шифру F45.3. Это дает врачам право на выставление диагноза НЦД при соответствующей клинической симптоматике. На наш взгляд, приведенные выше данные все же позволяют отдать предпочтение диагнозу соматоформная вегетативная дисфункция (СВД).

Наибольшее значение в практике врача имеют вегетативно-дисфункциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и мочеполовой сфер.

Общими признаками СВД являются:

·       повторяющиеся множественные клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении;

·       появление жалоб в возрасте до 30 лет;

·       поиск помощи у врачей разных специальностей;

·       стремление к обследованиям, в том числе инвазивным;

·       длительность не менее 2 лет;

·       невозможность объяснить жалобы каким-либо имеющимся заболеванием;

·       неверие в медицину;

·       социальная или семейная дезадаптация;

·       преобладание множественных и пролонгированных болей;

·       отсутствие органической причины боли;

·       несоответствие жалоб больного имеющейся органической патологии.

Наряду с проявлениями вегетативной дисфункции различной степени выраженности общим признаком всех невротических соматоформных расстройств выступает наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фобические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорафобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловленными, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства).

Основные соматоформные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы — кардиалгический синдром и нарушения ритма (чаще экстрасистолия), а также «сосудистые дисфункции», в виде синдрома Рейно, головокружения, зябкости пальцев и др. Клиническая симптоматика, не будучи специфической, продолжает оставаться ведущей в разграничении функциональных и органических нарушений сердечно-сосудистой системы.

Однако клиническая практика требует использования всего современного диагностического арсенала, включающего как неинвазивные (нагрузочные пробы, ЭхоКС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда), так и инвазивные методы (коронарография) для исключения ИБС.

Кардиалгический синдром формируется обычно на фоне эмоциональных и аффективных нарушений в виде тревожно-ипохондрических и фобических проявлений.

Наличие тревожных, панических проявлений у больных с кардиалгией, установление особенностей личности пациента может быть одним из критериев диагностики психогенного генеза имеющихся у него симптомов. Нарушения ипохондрического характера порой усиливаются до состояния выраженной тревоги, паники, возникновения страха смерти, являющихся составными частями так называемых вегетативных кризов (панических атак).

Панические атаки, или пароксизмальные вегетативные кризы, возникают с разной частотой (от нескольких раз за сутки до единичных случаев). Чаще всего они развиваются ночью. Криз может начинаться со «шквала» вегетативных расстройств, к которым тут же присоединяется эмоциональная реакция в виде «терроризирующего страха». Вторым вариантом начала криза может быть появление чувства тревоги, вслед за чем разражается «вегетативный шторм».

В клинической картине преобладают симптомы симпатоадреналовой и вагоинсулярной направленности. Симпатоадреналовые проявления: внутренняя и внешняя дрожь (ознобоподобный гиперкинез), возбуждение, учащенное сердцебиение, головная боль с повышением АД, кардиалгия. Вагоинсулярные симптомы: нарастание или появление нехватки воздуха и «удушья», частое мочеиспускание или выделение в финале приступа большого количества светлой мочи (urina spastica), усиление перистальтики кишечника с императивными позывами (или без) к дефекации.

Криз оставляет после себя деморализованного, «раздавленного» больного, искренне считающего, что он был «на грани смерти», и с ужасом ожидающего нового приступа, на этот раз наверняка последнего.

1.      Аникин В.В., Курочкин А.А. // Клин. медицина. — 2004. — N 7. — С. 69—72.

2.      Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. — М., 1981.

3.      Дворецкий Л.И. // Рус. мед. журнал. — 2002. — Т.10. — С. 1—11.

4.      Маколкин В.И., Аббакумов С.А. // Клин. медицина. — 1996. — N3. — С. 22—34.