Hohvannisyan M.G.

Yerevan State Medical University after M. Heratsi, Armenia

Main indicators of oncological care to the population of CIS countries:

comperative evaluation 

Резюме. С целью разработки эффективной системы мониторинга онкопатологии в Армении на основании официальных статистических данных из пяти стран СНГ проведен сравнительный анализ показателей оказания онкологической помощи населению за 1998, 2004, 2012 гг. Представлены средние показатели, в том числе показатели морфологической верификации, доля больных с различной стадией заболевания, летальности на первом году, индекс накопления контингента и летальности наблюдаемого контингента, отношение числа умерших к впервые установленному диагнозу, выявляемость на профилактических осмотрах. Дана характеристика каждого показателя с учетом его роли в организации онкологической помощи. Установлено снижение выявляемости больных при профилактических осмотрах по сравнению с 1989 г., отсутствие положительной динамики в показателе летальности на первом году жизни. Подчеркивается четкая организация онкологической помощи в Беларуси, где все показатели имеют выраженную положительную динамику, начиная с 1989 г.

Ключевые слова: онкологическая помощь, Армения, Беларусь, мониторинг, страны СНГ, территориальный регистр.

Медицинские новости. – 2014. – №11. – С. 98–102.

Summary. To update the issue of developing an effective monitoring system of cancer pathology in Armenia a comparative evaluation of the indicators of oncological care to population in 1998, 2004, and 2012 was performed based on the official data from five CIS countries. Average indicators including indicators of morphological verification, the proportion of patients with different stages of disease, mortality within first year, the index of accumulation and mortality of contingent, the ratio of the number of deaths to the primary diagnosis, revealing at medical check-ups are presented. The characteristics of each indicator and its role in the organization of oncological care are given. Analysis has shown the decrease in reveling patients during medical check-ups in comparison with 1989, absence of positive dynamics in the index of mortality within the first year of life. Well-defined organization of oncological care in Belarus, where all indicators have apparent positive dynamics, since 1989 is underlined.

Keywords: oncological care, monitoring system, Armenia, Belarus, CIS countries, territorial register.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N11. – P. 98–102.

Началом организации современной онкологической службы стало Постановление Правительства СССР от 30.04.1945 г., предусматривающее создание в каждой республике, крае, области онкологического диспансера, в задачу которого входило лечение и учет онкологических больных. В Советском Союзе с 1953 г. функционировала уникальная система обязательного учета и пожизненного наблюдения за онкологическими больными, принцип действия которой сохраняется в СНГ. Десятилетиями по единой методологии вручную обрабатывались массивы информации, учитывались больные не только в диспансерах, но и в лечебных учреждениях всех уровней всех населенных пунктов [3].

С начала 1990-х годов изучается распространенность злокачественных новообразований, а также основные показатели и эффективность онкологической помощи населению стран СНГ. Происходит это в рамках сотрудничества научно-исследовательских учреждений онкологического, рентгенорадиологического профиля и стало возможным благодаря сохранению в каждом государстве основных принципов организации онкологической службы.

Оценка состояния онкологической помощи сопряжена с большими трудностями из-за обилия анализируемых показателей. Ограничения и трудности, возникающие при анализе показателей, обусловлены как отсутствием ряда данных, так и разной трактовкой некоторых понятий.

Еще большую трудность представляет сравнительная оценка показателей из различных стран, тем более что создание территориальных раковых регистров приобрело неуправляемый характер, а сами регистры не всегда соответствуют рекомендациям ВОЗ и МАИР (Международное агентство по изучению рака). Тем не менее ее проведение целесообразно, когда необходимо определить сильные и слабые стороны страны в оказании онкологической помощи населению, ее «ранг» в содружестве, она открывает перспективы обмена опытом с целью улучшения показателей.

Цель исследования – актуализация вопроса разработки эффективной системы мониторинга онкопатологии в Армении на основе сравнительной оценки оказания онкологической помощи в других странах СНГ. Задача исследоваания – сравнительный анализ показателей оказания онкологической помощи, несущих основную информационную нагрузку.

Материалы и методы

Дизайн – аналитическое сравнительное исследование. Использованы официальные статистические материалы за 1989, 1998, 2004, 2012 гг., а также данные статистического отдела Онкологического научного центра МЗ Республики Армения за период 2006–2010 гг.

Существенные различия между странами Европейского региона и единые принципы организации онкологической помощи в странах СНГ определили выбор стран для проведения сравнительной оценки. Первичный просмотр официальных статистических материалов позволил выделить для сравнения с Арменией Беларусь, Казахстан, Кыргызстан, Россию, поскольку основные показатели этих стран соответствовали поставленной задаче [8–10]. Онкопатологии выбраны согласно рангу стандартизированных показателей, при трактовке и обсуждении использованы рекомендации по организации онкологической службы [3–5], а также национальные стратегические программы [2, 6, 7].

Стандарт статьи не позволяет дать соответствующую оценку по всем показателям, принятым для оценки оказания онкологической помощи населению. По этой же причине приводятся средние показатели по органам и системам без учета пола и возраста. В ряде случаев комментарии даны в тексте.

Результаты и обсуждение

За последние годы (2006–2012) в структуре заболеваемости раком в Армении отмечалась определенная динамика. Доля рака желудка в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями занимает 2-е ранговое место (9,2%), у женщин рак желудка занимает 5-е ранговое место (5,5%). Средний возраст заболевших 67–69 лет. Стандартизованные показатели заболеваемости раком желудка мужского населения – 18 на 100 000, женского – 5–8 на 100 000.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак ободочной кишки занимает 5-е ранговое место (5,2%). Среди женского населения доля рака ободочной кишки варьировала от 6,3 до 7,2%. В динамике с 2006 г. отмечено увеличение доли рака ободочной кишки среди всех злокачественных новообразований у лиц обоего пола. Средний возраст заболевших раком ободочной кишки 65–69 лет. С 2007 по 2012 г. прирост стандартизованных показателей заболеваемости раком ободочной кишки у женщин доходил до 36%. Снижение заболеваемости отмечено у мужчин (–17,2%).

Доля рака прямой кишки в структуре заболеваемости: 2,6% у мужчин и 2,5% у женщин. Средний возраст заболевших: 64–67 лет. В 2012 г. стандартизованные показатели заболеваемости раком прямой кишки составили 5 на 100 000. С 2007 по 2012 г. значительный прирост наблюдался у мужчин (26,7%), снижение стандартизованных показателей заболеваемости раком прямой кишки отмечено у женщин (–2,3%).

За период с 2007 по 2012 г. абсолютное число заболевших раком поджелудочной железы увеличилось у мужчин на 10,7%, у женщин на 14,9%. Средний возраст больных: 67–69 лет. В структуре онкологической заболеваемости доля рака поджелудочной железы у женщин колебалась от 1,9 до 2,6%, у мужчин составляла 3,2–4,7%. Стандартизованные показатели заболеваемости раком поджелудочной железы: 4,9 на 100 000 у женщин, до 6,6 на 100 000 у мужчин. С 2007 по 2012 г. отмечен прирост показателей у лиц обоего пола на уровне 8–16%.

Доля рака легкого в структуре онкологической заболеваемости мужского населения доходит до 26%, у женщин до 5,2%. По сравнению с 2006 г. отмечена некоторая стабилизация доли рака легкого среди всех злокачественных новообразований. Средний возраст больных раком легкого: 64–68 лет. Показатели заболеваемости раком легкого: 55,4 на 100 000 у мужчин и 7,4 у женщин. С 2007 по 2012 г. отмечено снижение прироста стандартизованных показателей заболеваемости раком легкого (–11,9%).

В структуре онкологической заболеваемости мужского населения доля рака мочевого пузыря колебалась от 3,2 до 8,1%, у женщин составляла 0,8–1,1%. Средний возраст заболевших: 65–69 лет. Показатели заболеваемости раком мочевого пузыря: 17,2 на 100 000 у мужчин, 2,1 – у женщин. С 2007 по 2012 г. снизилась заболеваемость у женщин (–10,5%).

В структуре онкологической заболеваемости мужского населения рак предстательной железы занимал 4-е место (6,5%). Средний возраст заболевших: 71–74 года. С 2007 по 2012 г. заболеваемость раком предстательной железы снизилась на 1,5%.

Рак молочной железы занимает первое ранговое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения, его доля доходит до 33%. В динамике с 2006 г. отмечено увеличение доли рака молочной железы. Среди онкологических заболеваний рак молочной железы занимает 1-е ранговое место во всех возрастных группах от 15 лет и выше. Стандартизованные показатели заболеваемости колебались в пределах 40–52 на 100 000.

В структуре заболевших злокачественными новообразованиями женщин рак шейки матки находился на 3-м месте (6,7%). Средний возраст заболевших: 51–55 лет. Отмечен значительный прирост стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки за период с 2007 по 2012 г. (+9,7%).

Рак тела матки занимал 4-е ранговое место (6,1%). Заболеваемость раком тела матки колебалась от 3,9 до 10,4 на 100 000. За период с 2007 по 2012 г. прирост составил 19,5%.

Рак яичников занимал среди злокачественных новообразований у женщин 7-е ранговое место. Злокачественные опухоли яичников встречаются у лиц женского пола всех возрастных групп, начиная с младенчества. Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников колебались от 5,5 по 8,9 на 100 000.

Любая динамика (положительная или отрицательная) в принципе отражает состояние онкологической помощи населению.

Одним из основных показателей состояния онкологической помощи населению является морфологически верифицированная онкологическая заболеваемость. В табл. 1 представлены средние показатели по пяти странам СНГ в динамике.

Таблица 1. Средние показатели морфологической верификации рака, %

Самый низкий средний процент морфологической верификации в Армении обусловлен показателем верификации рака дыхательной системы – 27,5%. Иначе говоря, представленная заболеваемость раком легких не подтверждена морфологически. Для сравнения: в Беларуси – 92,8%, Казахстане – 66,7%, Кыргызстане – 82,5%, России – 65,3%. Самый высокий показатель верификации рака шейки матки – 98,7%, что характерно и для всех указанных стран.

Выявление первичных больных при профилактических осмотрах в процентах к новым больным в те же годы в тех же странах представлено в табл. 2.

Таблица 2. Выявление первичных больных при профилактических осмотрах к новым больным, %

По всей видимости, данные по Армении свидетельствует об отсутствии в стране профилактических осмотров. Самые высокие показатели при положительной динамике в Беларуси свидетельствуют о четкой системе организации оказания онкологической помощи и настороженности населения. В Армении после 1989 г. ни по одной из локализации нет выявляемости при профилактических осмотрах, т.е. в стране впервые в жизни установленный диагноз зависит от обращаемости.

Табл. 3 является логическим продолжением предыдущей: с 1989 г. в Армении имеет место отрицательная динамика в установлении I–II стадии и «положительная» динамика в установлении IV стадии: самый высокий показатель выявления в I–II стадии достигнут при раке тела матки (56,1%), самый низкий – при раке дыхательной системы (8,6%). Для сравнения: в Беларуси 77,5 и 36,8% соответственно, в Казахстане 78,4 и 16,0%, в Кыргыстане 63,1 и 8,1%, в России 76,4 и 25,8%.

Таблица 3. Стадии установленных диагнозов в структуре патологии

П р и м е ч а н и е : До 2004 г. в официальной статистике обнаружить данные о III стадии заболевания нам не удалось. С того же года введен показатель «стадия не установлена».

В IV стадии самый высокий показатель выявления в Армении – при раке желудка (35,1%), самый низкий – при раке гортани (7,2%). Для сравнения: в Беларуси 33,0 и 9,3% соответственно, в Казахстане 30,8 и 5,9%, в Кыргызстане 32,3 и 11,4%, в России 41,3 и 16,0%. Высокое выявление рака в IV стадии, безусловно, влияет на следующий показатель, а именно летальность на первом году жизни (табл. 4).

Таблица 4. Летальность на первом году с момента установления диагноза, %

Высокий уровень летальности на первом году с момента установления диагноза в Армении и Кыргызстане можно отнести на счет летальности от рака дыхательной системы: 83,9 и 84,5% соответственно. Для сравнения: в Беларуси – 51,4%, Казахстане – 56,4%, России – 52,4%. Во всех странах это самый высокий процент летальности на первом году жизни. Самый низкий показатель летальности в Армении – летальность от рака молочной железы (23,8%). В других странах он составляет 6,2% (Беларусь), 7,4% (Казахстан), 17,6% (Кыргызстан), 8,3% (Россия).

Следующая таблица, содержащая три показателя (число умерших на 100 новых больных, индекс накопления контингента и летальность наблюдаемого контингента), в определенном смысле обобщает предыдущие, характеризуя в целом состояние онкологической помощи в сравниваемых государствах (табл. 5).

Таблица 5. Число умерших на 100 новых больных, индекс накопления контингента и летальность наблюдаемого контингента в 1989, 1998, 2004 и 2012 гг.

П р и м е ч а н и е : «–» – данные не найдены.

Больше всего умерших на 100 новых больных в Армении приходится на рак дыхательной системы (86,8%), как и в других странах: Беларусь – 71,8%, Казахстан – 82,0%, Кыргызстан – 80,1%, Россия (2004 г.) – 86,4%. По сравнению с 1989 г. в Армении число умерших на 100 новых больных возросло, в остальных странах уменьшилось. Летальность наблюдаемого контингента в 2012 г. по сравнению с 2004 г. в Армении снизилась на 1,5%, в Беларуси при самых низких показателях 2004 г. снизилась еще на 2,9%, в Казахстане на 4,0%, Кыргызстане на 0,8%, в России почти вдвое.

Незначительное накопление наблюдаемого контингента и снижение его летальности в Армении можно было бы расценить как положительную тенденцию при условии положительной динамики всех приведенных выше показателей и соответствующем учете. В связи с чем считаем необходимым привести еще один показатель, не нашедший отражения в общей системе. В 2008 г. из 5415 смертей от рака учтены посмертно 1354 (25%) случая, в 2009 г. из 5045 – 1374 (25,2%), в 2010 г. из 5707 – 1338 (23,45%), в 2011 г. из 5597 – 1287 (22,9%). Иначе говоря, в среднем 23% больных со злокачественными новообразованиями в эти годы не получали никакой профессиональной помощи [2].

Наиболее эффективными и корректными для оценки состояния онкологической помощи являются следующие из представленных показателей (при хорошем учете): морфологическая верификация диагноза, доля больных с опухолевым процессом I–II стадии, летальность на первом году выявления заболевания, индекс накопления контингента, летальность наблюдаемого контингента.

Морфологически верифицированный диагноз характеризует качество диагностики и надежность данных о впервые выявленных больных. Низкий показатель при хорошем учете свидетельствует либо о недостаточной квалификации врача, либо об ограниченных диагностических возможностях, либо о слабо развитой специализированной службе общей сети, если она осуществляет онкологическое лечение больных. Кроме того, величина показателя зависит от «заинтересованности» врачей в уточнении диагноза у пожилых, больных с противопоказаниями к лечению, от качества заполнения первичных документов.

Доля больных с опухолевым процессом I–II стадии характеризует своевременность установления диагноза. Величина определяется состоянием организации раннего выявления заболевания, уровнем диагностики, объемом и качеством профилактических осмотров, скрининга.

Летальность на первом году выявления заболевания характеризует уровень позднего выявления, а также состояние специализированной помощи в целом. Величина показателя определяется фактической запущенностью опухолевого процесса, качеством лечения. Влияют на показатель биологические особенности опухоли, качество прослеживания больных, правильность определения причины смерти (например, рак или инфаркт), частота отказов от лечения, размер группы «посмертно учтенных» и доля среди них умерших на первом году.

Индекс накопления контингента определяется тяжестью заболевания (уровнем летальности). Большое влияние оказывает низкая «прослеживаемость» больных, т.е. большое число больных, не учтенных в течение года. При сравнительной оценке на различных территориях следует учитывать также направленность тенденций заболеваемости, ее структуру, а также качество учета и прослеживания больных. Этот показатель используют для оценки онкологической помощи в динамике. Положительная динамика свидетельствует об улучшении состояния онкологической помощи.

Летальность наблюдаемого контингента определяет продолжительность жизни больных. Величина показателя при отдельных видах опухолей зависит от своевременности выявления и эффективности лечения. Общий показатель зависит от уровня раннего выявления, эффективности лечения, летальности на первом году с момента установления диагноза, прослеживаемости больных.

Значительную информативность несут следующие показатели: отношение числа умерших к впервые установленному диагнозу, доля больных с опухолевым процессом IV стадии, доля больных с неустановленной стадией, выявляемость на профилактических осмотрах.

Индекс отношения числа умерших к впервые установленному диагнозу при величине, равной или превышающей 100, указывает на недоучет заболевших. При хорошем учете он характеризует в обобщенной форме состояние онкологической помощи. Индекс выше и надежнее при формах опухолей с высокой летальностью. При неверном учете того или другого показателя есть риск сделать ложное заключение о надежности учета причин смерти или заболевших. Низкое качество учета, как правило, сопровождается дефектами учета умерших, в том числе посмертно учтенных онкологических больных, «диагностическим недоучетом», «организационным недоучетом». «Организационный недоучет» – доля не состоявших на учете умерших, диагноз которым установлен при жизни, но онкологическое учреждение об этом не было информировано.

Поздняя диагностика, или доля больных в IV стадии, определяется онкологической настороженностью врачей общей практики или лечебной сети, грамотностью и своевременностью обращения населения, активной выявляемостью, квалификацией кадров, оснащенностью медучреждений и уровнем диагностики. Часть больных с этой стадией заболевания «скрываются» среди лиц с неустановленной стадией заболевания, среди больных, не подлежащих лечению, а также умерших на первом году с момента установления диагноза.

Показатель «больные с неустановленной стадией» характеризует полноту использования современных методов диагностики, зависит от добросовестности врача при установлении степени распространенности, особенно у лиц пожилого возраста или имеющих противопоказания к лечению [5].

Заключение

Сравнительная оценка состояния онкологической помощи по перечисленным показателям в пяти странах СНГ выявила наиболее актуальные общие и частные проблемы:

– снижение выявляемости (или ее полное отсутствие в Армении) больных раком при первичных профилактических осмотрах, по сравнению с 1989 г., отсутствие выраженной положительной динамики (за исключением Беларуси);

– снижение процента морфологической верификации в Армении по сравнению с 1989 г. при его повышении в других странах. Критически низкий показатель при морфологической верификации опухолей дыхательной системы в Армении (27,4%);

– недостаточное выявление больных раком I–II стадии в Армении и Кыргызстане, что, по всей вероятности, связано с низкой настороженностью как врачей первичного звена, так и населения;

– отсутствие положительной динамики в показателях летальности на первом году с момента установления диагноза по сравнению с 1989 г. в указанных странах (за исключением Беларуси и России);

– невысокий индекс накопления контингента и незначительное снижение летальности наблюдаемого контингента;

– высокий показатель (процент) «учтены после смерти» в Армении.

Вышеуказанные негативные факты особенно сильно проявляются в Армении. Это ставит перед органами здравоохранения государства ряд сложных организационных задач, для решения которых необходимо, как отмечают белорусские ученые-онкологи И.В. Залуцкий и Н.Н. Антоненкова, наличие ряда факторов: «...научно обоснованная система организации специализированной онкологической службы, соответствующая материально-техническая база, широкое применение достижений медицинской науки и техники в области профилактики, ранней диагностики и лечения, внедрения стандартов диагностики и лечения онкологических больных» [1]. Также И.В. Залуцкий и Н.Н. Антоненкова указывают, что одним из важнейших моментов в организации онкологической службы в Беларуси является функционирование белорусского канцер-регистра. Информационно-статистические материалы канцер-регистра могут быть использованы на национальном и международном уровнях в научных и практических целях для анализа заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, географического распределения, продолжительности жизни больных, для обеспечения контроля и организации своевременной диагностики и учета случаев заболеваний, оценки эффективности оказания медицинской помощи населению с использованием различных методов лечения больных в зоне обслуживания онкологической лечебной организации. Такой анализ дает важную информацию для принятия управленческих решений в области специализированной медицинской помощи онкологическим больным.

Результаты исследования, основанные на фактических данных, с учетом опыта других стран могут быть использованы при разработке национальных программ борьбы против рака в виде краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных перспектив.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Залуцкий И.В., Антоненкова Н.Н. Организация онкологической службы в Республике Беларусь и перспективы ее дальнейшего развития // http://minzdrav.gov.by/dadvfiles/000576_377258_St4_2006_1.doc)

2. Национальная стратегическая программа развития рациональной онкологии в Армении за период с 2012 по 2018 гг. (AASNMPO) // http://www.aaror.org/jdownloads/nspr.rus.pdf

3. Организация онкологической службы в России (метод. рекомендации, пособия для врачей // http://www.oncology.ru/service/organization/oncoservice.pdf

4. Прогнозирование развития онкологической заболеваемости по индивидуальным медико-социальным факторам риска // http://moit.vivt.ru/wp-content/uploads/2014/01/Agarkov_soavtori_3_13_1.pdf

5. Прогнозирование онкологической заболеваемости в регионах Российской Федерации //http://www.science-education.ru/103-6173

6. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012–2016 гг. http://www.aaror.org/jdownloads/nspr.rus.pdf

7. Программа стратегического планирования борьбы со злокачественными новообразованиями // Приложение N2, протокольное решение Правительства Армении от 24 марта 2011 г. (???????????? ?????? ??????? ?????????????????? ??? ??????? /???????? N2 ?? ????????????? 2011?. ????? 24-? ????? N11 ???????????? ???????) // http://www.e-gov.am/u_files/file/decrees/arc/

8.Состояние онкологической помощи населению государств СНГ // http://dspace.nbuv.gov.ua/bitstream/handle/123456789/32766/02-Trapeznicov.pdf?sequence

9. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // http://www.demoscope.ru/weekly/2006/0265/biblio03.php

10. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. // http://www.ronc.ru/attachments/article/2034/stat_2012.pdf

Медицинские новости. – 2014. – №11. – С. 98-102.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.