Остеоидная остеома относится к доброкачественным костеобразующим опухолям. В классификации ВОЗ она объединена в одну группу с остеобластомой [10]. По гистологическому строению обе опухоли сходны. По мнению Т.П. Виноградовой [4], их следует отнести к одной нозологической единице.
Однако в клинической и рентгенологической картине различия весьма значительны, поэтому до последнего времени у отечественных и зарубежных авторов нет единого мнения о том, считать их одним или двумя видами опухолей [7, 8, 12]. Некоторые авторы полагают, что обе опухоли по своей сути являются производными остеобластической ткани, различаются размерами и степенью развития: по размерам очага до 2,0 см их причисляют к остеоид-остеоме, а более 2,0 см — к остеобластоме. С.Т. Зацепин (2001) в своей рабочей классификации различных форм остеобластомы (остеоид-остеома-остеобластома) отмечает разновидности: 1) стабильная форма (остеоид-остеома), диаметром до 1—1,5 см; 2) ограниченно прогрессирующая — переходная форма от типичной остеоид-остеомы к остеобластоме (диаметр от 1,5 до 3 см); 3) прогрессирующая форма остеобластомы (диаметр более 3 см); 4) злокачественная форма остеобластомы. Существует мнение, что остеоид-остеома является не опухолью, а хроническим локальным остеомиелитом с небольшим секвестром. С.А. Рейнберг оставался убежденным сторонником воспалительного генеза и называл данную патологию «хроническим очагово-некротическим негнойный остеомиелитом», а не остеоидной остеомой [9].
По нашему глубокому убеждению, основанному на многолетнем опыте работы и анализе значительного клинического и гистологического материала с применением современных методов исследования, остеоидная остеома является отдельным видом доброкачественной опухоли. Она никогда не бывает множественной, не дает метастазов, не подвергается злокачественной трансформации, при радикальном удалении не дает рецидивов. Такого же мнения придерживаются большинство исследователей [2, 3, 11, 12].
Остеоид-остеома чаще встречается в молодом возрасте. М.В. Волков указывает, что она наблюдается в 43% всех первичных новообразований костей у детей и подростков [5], однако может отмечаться и у лиц старше 50 лет. Локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях, в плоских костях и позвоночнике — значительно реже.
Клиническая картина, как правило, весьма характерная. Ведущим симптомом всегда является постоянная боль, которая усиливается по ночам. От приема анальгетиков боль уменьшается на 7—12 ч, затем вновь возобновляется без иррадиации с четкой локализацией, усиливается при локальном надавливании. В начальном периоде от приема физиопроцедур и лазеро-магнитотерапии боль временно несколько уменьшается, но затем вновь возобновляется, еще усиливаясь. Мягкие ткани вокруг очага не инфильтрированы, могут быть в легкой степени отечны. В первые месяцы рентгенологические изменения, как правило, выявляются слабо или вовсе не определяются, особенно в костях таза, крупных суставах и позвоночнике.
В типичных случаях рентгенологическая картина также характерная. В корковом слое под надкостницей определяется округлой или овальной формы очаг уплотнения костной структуры около 1 см в диаметре с хорошо очерченными контурами. Вокруг него имеется прозрачный ободок (разрежение кости), дальше костная ткань несколько склерозированная.
Надкостница над очагом уплотнена, имеется слоистый оссифицирующий периостит, напоминающий воспалительный процесс. Однако анализы крови и температура тела без отклонений от нормы. При локализации очага в плоских костях или под субхондральной пластинкой эпифиза длинной трубчатой кости или в шейке бедра, где нет надкостницы, рентгенологическая картина смазана. Больные в подобных случаях длительное время лечатся от другой патологии (остеоартроз, остеохондроз, люмбоишиалгия и др.), получают физиотерапевтические процедуры и лекарственные препараты без эффекта. Боли у них нарастают, становятся изнуряющими, особенно в ночное время.
В шейке бедренной кости особое значение имеет локализация очага. Рентгенологически лучше выявляется патологический процесс в самой шейке, трансцервикально, латерально или в области дуги Адамса. Значительно труднее определить небольшое новообразование, когда очаг локализуется в зоне эпифизарного хряща, в области перехода головки в шейку — субхондрально. Приводим наше наблюдение.
Больной Х., 25 лет. В течение 2 лет беспокоят боли в левом тазобедренном суставе, которые появились без видимой причины. Травму и воспалительный процесс отрицает, температура тела и анализы крови все время были в норме. Болезненность не связывает с нагрузкой. Первые два месяца боли носили умеренный характер, но в последующем стали выраженными, особенно по ночам. Принимал обезболивающие, которые действовали ровно 12 часов. Обследовался и лечился амбулаторно и неоднократно стационарно в областной клинической больнице, выставлялся диагноз: коксартроз, люмбалгия. Выполнялись рентгенограммы, КТ, МРТ таза, позвоночника, тазобедренных суставов. Явной патологии выявлено не было; клинические, гематологические и биохимические анализы в норме. Получал мощную физиотерапию, затем санаторно-курортное лечение.
Проводился консилиум высококвалифицированных специалистов (ортопедов, невропатологов, рентгенологов), но причину болей установить не удалось. Больной был направлен в Белорусский НИИ травматологии и ортопедии для уточнения диагноза и лечения. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Жалуется на постоянные боли в области левого тазобедренного сустава как при ходьбе, так и в покое. Движения в суставе сгибательно-разгибательные и отведение ноги в полном объеме, безболезненны, несколько ограничены ротационные и приведение, умеренно болезненны. Контуры сустава не изменены, отмечается умеренная гипотрофия мышц бедра. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На рентгенограммах таза в передне-задней проекции структуры костной ткани не изменены (рис. 1, A; см. бумажную версию журнала), определяется небольшой остеофит у наружного полюса головки, в области верхнего отдела шейки берда небольшое разрежение костной структуры. В положении отведения и наружной ротации бедра структура головки и шейки бедра не изменена (рис. 1, Б; см. бумажную версию журнала). На КТ деструктивных изменений в головке и шейке бедра не выявлено, определяется небольшой костный шип в месте перехода головки в шейку (рис. 2, А; см. бумажную версию журнала). На МРТ в горизонтальном скане выявляется небольшое «зерно» разрежения (6,3 мм) у места перехода головки в шейку (рис. 2, Б; см. бумажную версию журнала).
На основании клинико-рентгенологических КТ и МРТ данных нами высказано мнение о наличии остеоидной остеомы в этой области. Для уточнения структуры костной ткани выполнена МРТ с контрастом (ангиография). На сканах в косой проекции через шейку и головку бедренной кости выявлен очаг уплотнения с четкими контурами, размером 6,5 мм в диагонали у места перехода головки в шейку, за ним определяется венчик разрежения и дальше небольшое уплотнение спонгиозы (рис. 2, Б; см. бумажную версию журнала). Диагноз: остеоид-остеома проксимального отдела шейки бедренной кости. Следует отметить, что клиническая картина локальной боли не соответствовала месту расположения очага поражения на МРТ. Сам больной четко выявлял точечную боль на передней поверхности у основания большого вертела при глубокой пальпации. Нами постоянно выявлялась эта точечная боль в указанном месте. Однако на передней поверхности сустава в проекции головки и шейки бедра болезненности при пальпации и движениях пациент не ощущал. У нас возникли определенные трудности в выборе рационального доступа — бокового или переднего. Учитывая данные МРТ, был выбран передний доступ типа Huenter’a. 26.05.05г. больной прооперирован. Разрез от spina iliaca ant. super. вниз по передней поверхности сустава на протяжении 15 см. После разъединения m. sartorius и m. tensor fasciae lata выделена капсула. Вскрыт сустав Т-образным разрезом капсулы. При осмотре выявлено: суставной хрящ головки гладкий, блестящий; по передней поверхности у места перехода головки в шейку (верхне-передний сектор) выявляется округлой формы выступающее из-под хряща новообразование, размером 6х7 мм темно-коричневого цвета, эластичной консистенции. Долотом иссечен участок кости (12х10х10 мм) вместе с новообразованием в пределах здоровой ткани (рис. 3, А; см. бумажную версию журнала). Макроскопически типичная картина остеоид-остеомы. Поверхность образованной ниши коагулирована (чтобы не остались клеточные элементы новообразования), снят нагар, полость промыта спиртом. Взят на гистологическое исследование небольшой участок капсулы. Глухой шов раны. Макропрепарат на разрезе: в губчатой кости определяется «зерно» буро-коричневого цвета, находится как бы в ячейке, вокруг него костная ткань несколько уплотнена. Операция выполнялась под спинномозговой анестезией, больной был в сознании, после удаления новообразования отметил, что боль сразу прошла. Гистологически определяется густая сеть остеоидных и слабо обызвествленных балочек, окруженных цепочкой остеобластов. В ободке костные балки умеренно склерозированы. Выявлена высокая ферментативная активность щелочной фосфатазы. Вокруг очага остеоид-остеомы располагаются артерии, а ближе к центру — анастомозирующие капилляры. По нашему мнению, такая васкуляризация вызывает повышение внутрикостного давления, что и объясняет локальную боль.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рекомендовано в течение 2 мес ограничение нагрузки на оперированную ногу. Осмотрен через 4,5 мес после операции. Боли отсутствуют, движения в суставе свободные. На рентгенограмме (рис. 3, Б; см. бумажную версию журнала) видно, что послеоперационный дефект значительно заполнился костной тканью, имеется небольшой остеофит головки в латеральном отделе. Рекомендовано полностью нагружать ногу, ограничить занятия спортом до 6 мес.
За последние два десятилетия в БелНИИ травматологии и ортопедии на стационарном лечении находилось 20 пациентов в возрасте от 6 до 57 лет с остеоид-остеомой в костях и сочленениях таза, в том числе у 11 — в шейке бедренной кости. Обычное расположение очага поражения было трансцервикальное вблизи кортикального слоя с четким ободком разрежения.
В связи с тем что шейка бедренной кости не покрыта надкостницей, клиническая картина бывает атипичной, приходится дифференцировать остеоид-остеому с различными заболеваниями костной ткани и синовиальной оболочки сустава: хроническим остеомиелитом типа Броди, туберкулезным оститом, хондро-бластомой, лимфомой, хондроматозом сустава, пигментированным ворсинчато-узелковым синовитом, гиперпластическим синовитом и другой патологией.
При хроническом остеомиелите боли носят умеренный характер, затихают в покое, усиливаются при нагрузке, температура тела повышается до субфебрильных цифр по вечерам, рентгенологически в начальном периоде определяется умеренный остеопороз, в последующем остеосклероз с секвестром в центре. Туберкулезный остит чаще всего сопровождается остеопорозом проксимального отдела бедренной кости. В затруднительных случаях можно провести краткий курс (10—14 дней) антибактериальной терапии, но исключить все физиопроцедуры. При неэффективности необходимо более тщательное обследование (повторение гематологических и биохимических исследований, КТ, МРТ, сцинтиграфия).
Если клинико-рентгенологическая картина остается неясной, то не следует месяцами назначать физиопроцедуры, целесообразнее сделать открытую биопсию с удалением патологического очага и тщательным гистологическим исследованием.
Больной Д., 15 лет. Страдал болями в правом тазобедренном суставе в течение 6 мес, с течением времени боли усилились, особенно по ночам. Безуспешно получал физиопроцедуры. На рентгенограмме определялся округлой формы очаг уплотнения 12х8 мм с ободком разрежения вокруг него, затем некоторое уплотнение костной ткани. Клинико-рентгенологический диагноз: остеоид-остеома (?), хронический остеомиелит шейки бедра (?). 04.06.1996 г. больной прооперирован — проведена краевая резекция с удалением патологического очага. Гистологический диагноз — остеоидная остеома. Обследован через год — здоров.
Больной Л. 18 лет. В течение 2 лет страдает болями в правом тазобедренном суставе, которые появились после падения. Длительное время безуспешно лечился тепловыми и физиопроцедурами от остео-артроза. Поступил в НИИ для уточнения диагноза (остеоид-остеома,остеомиелит). При поступлении движения в суставе умеренно болезненны, несколько ограничено отведение бедра и внутренняя ротация. На рентгенограмме определяется утолщение дуги Адамса, в центре — овальной формы очаг («зерно») уплотнения кости с ободком разрежения, затем склероз костной структуры. При КТ-исследовании — аналогичная картина. Гематологические показатели в пределах нормы. Заключение специалиста по КТ — хронический остеомиелит, остеоид-остеома (?). С учетом клинико-рентгенологической картины нами поставлен диагноз: остеоидная остеома шейки бедра. Проведена краевая резекция с удалением патологического очага. Гистологически — подтверждение диагноза. Обследован через полтора года — здоров.
Хондробластома (опухоль Кодмана) в головке и шейке бедра встречается редко, чаще в проксимальном отделе плеча и в костях, образующих коленный сустав. Мы наблюдали хондробластому в головке бедра у 3 пациентов. Клинические признаки: умеренные боли в суставе, усиливаются при нагрузке, в покое уменьшаются, определяется ограничение движений в суставе. Со стороны внутренних органов патологии не выявляется, рентгенологически определяется очаг деструкции 1,5х2,5 см овальной формы с довольно четкими контурами. Очаг доходит до субхондральной пластинки, иногда разрушая ее. Вокруг него может наблюдаться уплотнение костной ткани. В неясных случаях показана биопсия.
Среди злокачественных новообразований надо иметь в виду ретикулосаркому (злокачественную лимфому) и синовиальную саркому. Первая может развиваться в кости и лимфатических узлах, поражая кость вторично. Мы наблюдали 5 больных со злокачественной лимфомой шейки бедра. Клиническая картина проявляется несильными болями, носящими интермиттирующий характер, общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Рентгенологически выявляются очаги деструкции крупно- и мелкоячеистые на фоне умеренного остеопороза, могут пальпироваться увеличенные и болезненные лимфоузлы. Для верификации диагноза необходима биопсия. Данное новообразование высокочувствительно к лучевой и химиотерапии, поэтому больные должны лечиться в специализированных онкологических учреждениях.
Синовиальная саркома в области тазобедренного сустава встречается редко. Под нашим наблюдением за анализируемый промежуток времени было всего трое больных в возрасте от 37 до 52 лет. Заболевание протекает медленно, появляются ноющие боли и ограничение движений в суставе, со временем боли усиливаются. В начальном периоде рентгенологическая картина скудная: умеренный остеопороз головки и шейки бедра, уплотнение мягких тканей в области капсулы сустава. Большую помощь в диагностике может оказать МРТ. На сканах определяется не только уплотнение капсулы, но и мягкотканный узел с кальцификатами. Пункционная биопсия под ЭОП не всегда дает возможность верифицировать диагноз, поэтому целесообразна открытая биопсия.
Опухолеподобные поражения синовиальной оболочки тазобедренного сустава также надо иметь в виду при дифференциальной диагностике остеоид-остеомы шейки бедра. Хондроматоз сустава встречается редко, но может подвергаться злокачественной деформации. В выраженных случаях диагностика не представляет больших трудностей. Длительное время пациенты не ощущают болей и нарушения функции, которое обусловлено выпотом в суставы и перемещением свободных тел. Рентгенологически видны тельца округлой формы, капсула бывает растянутой, и тогда кажется, что тельца лежат вне сустава; иногда выявляется дефект кости от давления. Анализ КТ и МРТ значительно помогает в диагностике. При обычном хондроматозе с небольшим количеством хрящевых тел удаление их может быть выполнено артроскопически, при значительном количестве показана синовкапсулэктомия.
Пигментированный ворсинчато-узелковый синовит (ПВУС) протекает медленно, без резких болей и ограничения движений, но рентгенологически может давать очаги деструкции без склеротического ободка в виде отдельных кист. Характерной особенностью ПВУС является то, что могут поражаться одновременно головка бедра и вертлужная впадина, чего не бывает при остеоид-остеоме. Для верификации ПВУС можно сделать цитограмму синовиальной жидкости (гистиоциты, синовиальные клетки). Е.Д. Белоенко и соавт., проводя спектрометрические исследования синовии, определили, что максимум спектра поглощения был в области длины волны 400—460 нм, что значительно выше, чем при других синовитах [1]. Гиперпластический синовит развивается медленно, может напоминать новообразование капсулы сустава, характеризуется умеренными болями, усиливающимися при нагрузке и движении. Деструктивные изменения в костях, как правило, не выявляются. Дифференцировать этот синовит от остеоид-остеомы помогает МРТ, на сканах выявляется значительное утолщение капсулы, умеренный выпот в суставе. В затруднительных случаях может быть выполнена артроскопия и биопсия синовиальной оболочки.
В заключение отметим, что при длительных, не поддающихся лечению болях в тазобедренном суставе у лиц молодого возраста необходимо тщательное обследование современными методами и консультация специалиста, занимающегося данной патологией, с большим опытом. Лучше сделать биопсию и гистологическое исследование, чем без точного диагноза лечить физиопроцедурами. При остеоид-остеоме целесообразна биопсия с удалением патологического очага, ибо повторные оперативные вмешательства в суставе могут сопровождаться ограничением подвижности, рубцовыми изменениями окружающих тканей и асептическим некрозом головки бедренной кости.
Мы надеемся, что данная статья привлечет внимание многих специалистов, занимающихся костной патологией и артрологией, и будет способствовать улучшению диагностики и лечения таких больных.
Литература
1. Белоенко Е.Д., Слобожанина Е.И., Козлова Н.М. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1990. — N 5. — С. 32—34.
2. Берглезов М.А. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ ЦИТО. — Вып.3. — М., 1971. — С. 99—103.
3. Бурдыгин М.В. Остеоидная остеома и остеобластома позвоночника (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1993.
4. Виноградова Т.П. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1973.
5. Волков М.В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1974.
6. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Воронович А.И. // Опухоли костей и сочленений таза. — Мн.: ГУ РНМБ, 2003. — С. 37—40.
7. Зацепин С.Т. // Костная патология взрослых: Рук-во для врачей. — М.: Медицина, 2001. — С. 273—281.
8. Лагунова И.Г. Опухоли скелета. — М.,1972.
9. Рейнборг С.А. // Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медицина, 1964. — Т. 2. — С. 323—326.
10. Соловьев Ю.Н. // Архив патологии. — 1998. — N 4. — С. 57—61.
11. Lichtenstein L. Bone Tumors. — 1997.
12. Schajoviez F., Sissons H.A. // The WHO Histologie classification of Bone Tumors: A Commentary of the Second Edition, V. 5. — Canzes, 1995. — P. 1208—1214.
Медицинские новости. – 2006. – №6. – С. 89-92.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.