Ovsianik D.M.

Vitebsk State Medical University, Belarus

Diagnostics of early signs of infection of pancreatic necrosis

Резюме. Исследованы патогенетические изменения функционального состояния эндотелия, процессов липопероксидации, антиоксидантной активности сыворотки крови, микрофлоры желудочного содержимого у пациентов с различными формами острого панкреатита и определены особенности их проявления при инфицировании панкреонекроза. Установлено, что наличие в крови пациентов с деструктивным панкреатитом во второй фазе течения заболевания 39 и более циркулирующих эндотелиальных клеток в 100 мкл плазмы и уровень микробной обсемененности желудочного содержимого 1X10⁶ КОЕ и выше в 1 мл являются ранними признаками инфицирования панкреонекроза. Повышение уровня малонового диальдегида и нитратов/нитритов в крови в первую неделю госпитализации может быть использовано в качестве дополнительного параметра для прогнозирования риска развития инфицирования. Выявление ранних признаков инфицирования панкреонекроза позволяет своевременно верифицировать заболевание и улучшить результаты его лечения.

Ключевые слова: острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз, прогнозирование, диагностика, перекисное окисление липидов, антиоксидантная активность, дисфункция эндотелия.

Медицинские новости. – 2014. – №10. – С. 60–66.

Summary. Investigated the pathogenic changes of endothelial dysfunction, lipid peroxidation, antioxidant activity of blood serum, microflora of gastric contents in patients with various forms of acute pancreatitis and identified features of their display in infected pancreatic necrosis. Found that the presences in the blood of patients with pancreatic necrosis in the second phase of disease 39 and more circulating endothelial cells in 100 ul plasma and the level of microbial contamination of gastric contents 1X10⁶ or higher CFU in 1 ml are an early signs of infection of pancreatic necrosis. The increase in the level of malon dialdehyde and nitrate/nitrite in the blood in the first week of hospitalization can be used as an additional parameter for predicting the risk of infection. Detection of early signs of infection of pancreatic necrosis allows to verify the disease timely and improve the results of his treatment.

Keywords: acute pancreatitis, infected pancreatic necrosis, prediction, diagnostics, lipid peroxidation, antioxidant activity, endothelial dysfunction.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N10. – P. 60–66.

Инфицирование панкреонекроза является одним из самых тяжелых вариантов развития острого панкреатита (ОП), заболеваемость которым продолжает расти вместе с увеличением числа его деструктивных форм. С возникновением панкреонекроза у 15–40% пациентов происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что в 30–70% случаев приводит к неблагоприятным исходам [5, 6, 10, 12, 17].

В настоящее время в Республике Беларусь и за рубежом значительные усилия направлены на совершенствование методов профилактики и лечения инфицированного панкреонекроза (ИП) [6]. Учитывая, что число ошибок диагностики ИП достигает 40%, становится очевидной невозможность успешного решения задачи по улучшению результатов лечения пациентов с ИП без поиска и разработки новых патогенетически обоснованных методов его диагностики, определяющих ранние признаки инфицирования очагов некроза [22]. Существующие клинико-лабораторные и инструментальные методы позволяют чаще всего диагностировать уже развившиеся гнойные осложнения и имеют ограниченное значение в раннем выявлении ИП. Причем точность установления диагноза повышается с увеличением срока заболевания, что не всегда позволяет произвести своевременную коррекцию проводимого лечения и планирование рациональной хирургической тактики [6]. В этой связи исследование ранних и достоверных критериев инфицирования панкреонекроза является актуальной задачей.

Перспективным направлением улучшения качества диагностики ИП в настоящее время считается более широкое использование знаний о ранних патогенетических звеньях заболевания [6]. Исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что первым органом-мишенью, наиболее рано реализующим многие звенья патогенеза заболеваний, является эндотелий, который располагается на границе между внутрисосудистой средой и экстравазальными тканями [7, 15]. Доказана эффективность применения показателей эндотелиальной дисфункции (ЭД) для определения степени тяжести состояния пациентов, прогнозирования и диагностики различных патологических процессов [9, 18]. Отмечается, что в развитии ОП важное значение имеет нарушение взаимодействия в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ) – антиоксидантная активность (АОА). Резкое возрастание уровня свободных радикалов выступает в качестве повреждающего фактора, нарушающего структуру и функцию клеточных мембран [2, 6]. На данный момент времени не исследована оценка показателей ЭД, ПОЛ и АОА при панкреонекрозе с позиции возможности их применения в качестве ранних признаков инфицирования.

Цель исследования – улучшить результаты лечения ИП путем разработки и применения методов диагностики ранних признаков развития инфекционного процесса.

Материалы и методы

В исследование включены 92 пациента с ОП, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Витебского государственного медицинского университета на базе Витебской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 2011 по 2014 г. В качестве контроля использовали результаты исследования 15 условно здоровых добровольцев. Возраст обследуемых составил в среднем 46,4±17,7 года (M±σ), в исследование включены 60 (56%) мужчин, 47 (44%) женщин.

Наличие и сроки инфицирования панкреонекроза определяли по результатам микробиологического исследования перитонеального экссудата (ПЭ), мазков с деструктивно измененных тканей поджелудочной железы (МПЖ), пунктатов жидкостных образований (ПЖО), полученных под контролем УЗИ.

Среди обследованных отечная форма острого панкреатита (ОФОП) диагностирована у 22 (23,91%) пациентов, стерильный панкреонекроз (СП) – у 55 (59,79%), инфицированный панкреонекроз – у 15 (16,3%) человек. Пациенты в группах сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05).

У лиц с деструктивным панкреатитом в динамике – на 1-е, 3-и, 5-е сутки и далее через сутки, у лиц с ОФОП и у условно здоровых добровольцев однократно проводили оценку:

1) процессов липопероксидации – по данным уровня в крови диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), полной светосуммы (S) и максимальной интенсивности хемилюминесценции сыворотки крови (I max);

2) антирадикальной защиты – по тангенсу угла максимального наклона кинетической кривой к оси времени без учета знака «-» (tg 2) и коэфициенту К=I max/S;

3) выраженности ЭД по ее показателям – количеству циркулирующих в крови эндотелиальных клеток (ЦЭК) и уровню стабильных продуктов деградации монооксида азота;

4) микробного пейзажа желудочного содержимого (ЖС).

Содержание в плазме крови ДК определяли по методу В.Б. Гаврилова и соавт. спектрофотометрически при длине волн 232 нм [3], МДА – по методу И.Д. Стального, Т.Г. Гаришвили в модификации Л.И. Андреевой и соавт. спектрофотометрически при длине волны 535 нм против бутанола [1]. S, I max, tg 2 определяли методом индуцированной хемилюминесценции с помощью биохемилюминометра БХЛ-06, работающего в составе комплекса с внешним персональным компьютером [11]. Подсчет количества ЦЭК проводили по методу J. Hladovec и соавт. в соответствии с инструкцией по применению Министерства здравоохранения Республики Беларусь №91-1004 от 25.06.05 [14, 23]. Определение нитратов и нитритов в плазме крови осуществляли по методу Грисса в модификации И.С. Веремей и соавт. [21].

Забор ЖС проводили натощак путем аспирации шприцем через стерильный желудочный зонд. Пробы высевали на селективные питательные среды методом секторных посевов Gould с последующим определением уровня микробной обсемененности и чувствительности выделенных культур микроорганизмов к антибиотикам [19].

Статистическую обработку осуществляли при помощи программ STATISTICA 10.0 и MedCalc 13.2.2. При оценке соответствия изучаемого распределения признака закону нормального распределения использовали критерий Шапиро – Уилка. Параметрические данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ), непараметрические – медианы и интерквартильного размаха (Ме [25%; 75%]). Достоверность различий показателей в группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Манна – Уитни, Краскела – Уоллиса для количественных признаков и двухстороннего варианта точного критерия Фишера – для качественных. Для оценки взаимосвязи признаков применяли метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену (r). Статистически значимыми различия считались при р<или=0,05.

Оценку чувствительности и спе-цифичности изучаемых методов прогнозирования и диагностики ИП проводили с помощью ROC-анализа, аналогичные показатели при клиническом применении метода по формулам: чувствительность = ДП/(ДП+ЛО), специфичность = ДО/(ДО+ЛП), общая точность = (ДП+ДО)/(ДП+ДО+ЛП+ЛО), где ДП и ДО – достоверно положительные и отрицательные результаты, ЛП и ЛО – ложноположительные и отрицательные соответственно [4, 8]. При AUC равной 0,9–1,0 качество метода признавалось отличным, 0,8–0,9 – очень хорошим, 0,7–0,8 – хорошим, 0,6–0,7 – средним, 0,5–0,6 – неудовлетворительным [4].

Результаты и обсуждение

По данным микробиологического исследования ПЭ, МПЖ, ПЖО, средние сроки диагностики инфицирования тканей поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинной клетчатки (ЗК) у пациентов с панкреонекрозом составили 15 [5; 23,75] суток с момента госпитализации. Микрофлора, выявленная при посевах, была представлена Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumonia, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, Сandida. Ассоциации микроорганизмов (два вида и более) обнаружены в 53,3% случаев. Летальность при СП составила 9,1%, ИП – 46,7%.

При исследовании ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с ОП выявлено наличие слабой, умеренной и сильной корреляции между отдельными показателями, что подтверждает патогенетическую связь процессов липопероксидации и функционального состояния эндотелия (табл. 1).

 

Таблица 1. Взаимосвязи между показателями ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с ОП

 

 

У пациентов с ОФОП наблюдалось достоверное увеличение количества ЦЭК и уровня NO₃/NO₂ в 1,5 раза, ДК – в 2 раза по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (р=0,0051, р=0,0206 и р=0,0482 соответственно). Статистически значимые различия у лиц с ОФОП и панкреонекрозом в первую неделю госпитализации отмечались в количестве ЦЭК – в 1,3 раза (р=0,0092). В отношении показателей АОА достоверных различий не обнаружено (p>0,05) (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с ОП, Ме [25%; 75%]

 

П р и м е ч а н и е: *– достоверность показателей при сравнении с таковыми у здоровых лиц, р≤0,05; ** – достоверность показателей при сравнении с таковыми у пациентов с ОФОП, р≤0,05; ¹ – данные за первую неделю госпитализации

 

У пациентов, в процессе лечения которых выявлено инфицирование панкреонекроза, в сравнении со значениями у лиц со стерильным течением заболевания отмечалось достоверное увеличение ряда показателей: на первой неделе госпитализации – в 1,6 раза уровня МДА (р=0,0216) и 1,2 раза NO₃/NO₂ (р=0,0408), на 2-й неделе – в 1,3 раза уровня МДА (р=0,0383) и 1,1 раза значения S (р=0,0174), на 3–4-й неделях лечения рост в 1,4 раза уровня ДК и количества ЦЭК (р=0,0275; р=0,0293) (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов с СП и ИП в первые недели госпитализации, Me [25%; 75%]

П р и м е ч а н и е: * – достоверность показателей при сравнении с таковыми у пациентов со СП, р≤0,05.

 

Таблица 4. Исследование уровней NO₃/NO₂ и МДА в прогнозировании ИП

 

П р и м е ч а н и е: * – расчетное значение логистической регрессии по данным уровней МДА и NO₃/NO₂.

 

Проведена оценка возможности применения показателей ПОЛ и ЭД  (малонового диальдегида и нитратов/нитритов) в прогнозировании риска инфицирования панкреонекроза. На основании ROC-анализа установлено, что определение в первую неделю госпитализации в крови пациентов с деструктивным панкреатитом уровня NO₃/NO₂>36 мкМ/л, МДА>127,3 нМ/г белка может быть прогностическим признаком развития ИП (табл. 4). В связи со статистически достоверными возможностями каждого из методов, но низкими цифрами чувствительности для МДА и специфичности для NO₃/NO₂, был проведен многофакторный нелинейный регрессионный анализ их совместного применения в прогнозировании ИП. В общем виде рассчитанная нами формула логистической регрессии (p=0,029) имеет вид:

                                                             ,

 

где МДА – уровень малонового диальдегида в нМ/г белка, NO₃/NO₂ – уровень нитратов/нитритов в мкМ/л у пациентов с панкреонекрозом в первую неделю госпитализации. Как видно из данных табл. 4, одновременный анализ двух показателей позволяет повысить цифры чувствительности и специфичности (80% и 83,5% соответственно), а также значение площади под ROC-кривой (AUC=0,813; р<0,001) (рис. 1).

Для определения значимости исследования ЭД, ПОЛ и АОА в диагностике ИП проведена оценка их показателей у пациентов со СП и ИП в период микробиологического подтверждения наличия инфицированности тканей ПЖ и ЗК. Статистически значимые различия (р<0,001) отмечались в значениях S, I max, tg 2 и количестве ЦЭК (табл. 5). При инфицировании медиана полной светосуммы хемилюминесценции составила 13,27 [11,55; 17,08] мВ/с, максимальной интенсивности хемилюминесценции сыворотки крови – 1,58 [1,37; 1,92] мВ/с, тангенса угла максимального наклона кинетической кривой к оси времени – 0,385 [0,34; 0,48], количества ЦЭК – 42 [38; 49] кл. в 100 мкл плазмы, что в 1,2–1,3 раза превышало аналогичные показатели при СП.

 

Таблица 5. Показатели ПОЛ, АОА и ЭД у пациентов со стерильным и инфицированным панкреонекрозом, Me [25%; 75%]

 

П р и м е ч а н и е: * – за весь период наблюдения, ** – в период высевания микроорганизмов.

Критерии, чувствительность и спе-цифичность методов диагностики ИП по данным значений S, I max, tg 2 и количества ЦЭК в крови рассчитывали при помощи ROC-анализа. В связи с выраженной панкреатогенной эндотоксемией, характерной для первой фазы течения ОП и влияющей на анализируемые показатели, ROC-анализ проводили с учетом различных сроков госпитализации (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика диагностической значимости определения количества ЦЭК и значений S, I max, tg 2 сыворотки крови у пациентов с панкреонекрозом для выявления его инфицирования в зависимости от сроков госпитализации

П р и м е ч а н и е: * – р<0,001, ** – р≤0,05.

 

Как следует из данных табл. 6, наиболее высокие значения чувствительности и специфичности в диагностике ИП получены методом определения количества ЦЭК в крови. Диагностика ИП по данным значений S, I max, tg 2, несмотря на достоверный характер, ограничена ввиду низких цифр чувствительности. Многофакторный нелинейный регрессионный анализ не продемонстрировал увеличения точности диагностики при совместном применении показателей: чувствительность и специфичность рассчитанной модели логистической регрессии не превышали аналогичные показатели при использовании ЦЭК.

По нашим данным, достоверным критерием инфицирования панкреонекроза является наличие в крови пациентов с деструктивным панкреатитом 39 и более циркулирующих эндотелиальных клеток в 100 мкл плазмы. Определение количества ЦЭК для диагностики ИП наиболее оптимально с 9–14-х суток с момента госпитализации: чувствительность и спе-цифичность метода составляют 84% и 86% соответственно, значение площади под ROC-кривой – 0,834 (р<0,001) (рис. 2).

Результаты клинических испытаний разработанного метода диагностики ИП, основанного на оценке функционального состояния эндотелия (приоритетная справка на изобретение №а20130193, инструкция на применение №069-0714), получены при обследовании и лечении 22 пациентов с панкреонекрозом: 12 мужчин и 10 женщин, средний возраст составил 48,2±12,6 года (основная группа). В комплексном лечении дополнительно в динамике проводили оценку выраженности ЭД по ее показателю – количеству ЦЭК в крови, а также микробиологическое исследование ЖС. По нашим данным, у пациентов с ИП микрофлора ЖС в 72,2% случаев по пейзажу сходна с флорой идентифицируемой в зонах некроза ПЖ и ЗК как по видовому составу, так и чувствительности к антибиотикам (приоритетная справка на изобретение №а20120437) [20, 24].

При наличии в крови пациентов с панкреонекрозом во второй фазе течения заболевания 39 и более циркулирующих эндотелиальных клеток в 100 мкл плазмы диагностировали инфицирование панкреонекроза и проводили коррекцию антибактериальной терапии в соответствии с результатами БАК-анализа ЖС. Отмена применяемых антибиотиков происходила при регрессе симптомов системной воспалительной реакции либо после получения результатов микробиологического исследования ПЭ, МПЖ, ПЖО в том случае, когда выделенные микроорганизмы отличались от выявленных в ЖС.

Полученные результаты лечения пациентов основной группы сравнивали с данными 30 пациентов с панкреонекрозом: 17 мужчин и 13 женщин, возраст – 44,8±16,3 года, получавших стандартный объем диагностических и лечебных мероприятий (контрольная группа). Указанные группы по полу и возрасту не различались (р>0,05). Эффективность диагностики и лечения оценивали по длительности пребывания пациентов в стационаре, уровню летальности, динамике лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и числа критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

По результатам оценки функционального состояния эндотелия среди 22 пациентов основной группы у 7 (31,8%) человек установлено инфицирование очагов некроза ПЖ и ЗК, у 15 (68,2%) – уровень ЦЭК соответствовал показателю при стерильном панкреонекрозе.

При сопоставлении результатов диагностики ИП по показателю количества ЦЭК в крови с данными микробиологического исследования ПЭ, МПЖ, ПЖО выявлено:

• подтверждение наличия инфицирования в 6 случаях (достоверно положительные результаты);

• подтверждение отсутствия инфицирования в 14 случаях (достоверно отрицательные результаты);

• не подтверждено наличие инфицирования в 1 случае (ложноположительный результат);

• не подтверждено отсутствие инфицирования в 1 случае (ложноотрицательный результат).

На основе полученных данных рассчитаны чувствительность – 85,7%, специфичность – 93,3% и общая точность – 90,9% метода диагностики ИП по результатам оценки функционального состояния эндотелия. Таким образом, при клиническом применении метода показатели диагностической значимости исследования количества ЦЭК подтвердили результаты ROC-анализа (рис. 2).

При анализе результатов микробиологического исследования ЖС в 73,3% случаев выявлено соответствие микрофлоры ЖС с флорой, полученной из других биологических субстратов (ПЭ, МПЖ, ПЖО). В том числе полное соответствие видового состава зарегистрировано в 46,7% случаев, частичное (по одному или нескольким видам) – в 53,3%. Уровень обсемененности ЖС у пациентов при стерильном панкреонекрозе составил – 1?10⁵ [5?10⁴; 5?10⁵] КОЕ в 1 мл; инфицированном панкреонекрозе – 1?10⁶ [5?10⁵; 5?10⁶] КОЕ в 1 мл (p<0,001).

Исследования показали, что при использовании в комплексе лечения пациентов с панкреонекрозом метода диагностики ИП на основе оценки функционального состояния эндотелия совместно с методом определения патогенной микрофлоры при ИП по данным микробиологического исследования ЖС, снижался уровень эндогенной интоксикации пациентов основной группы: значения медианы ЛИИ и числа критериев ССВР на 3–4-й неделях госпитализации были в 1,72 и 2 раза ниже в сравнении с показателями в контрольной группе (p=0,0266; p<0,001), что указывает на более благоприятное течение заболевания (рис. 3, 4).

Установлены статистически значимые отличия диагностики ИП в основной и контрольной группах – 14 [5; 16,2] и 16 [6; 22,6] суток (p=0,0326), времени нахождения на лечении – 23 [17,1; 42,7] и 27 [18,1; 51,2] койко-дней (p=0,0405), показателях летальности – 13,6% и 20% соответственно.

При обсуждении совокупности данных исследования необходимо отметить, что используемый термин «ранний признак ИП» имеет, на наш взгляд, два принципиально важных обстоятельства. Во-первых, определение понятия, что такое ранний признак ИП, неправомерно отсутствует в литературе. Во-вторых, наиболее часто используемые понятия признаков: «прямые», «абсолютные», «достоверные», «стандартные», «косвенные», «дополнительные» и др. имеют различные неопределенные смысловые значения и не отражают сам факт ранней стадии проявления заболевания. Такие понятия как «ранняя», «своевременная», «дифференциальная» диагностика также не выражают сущность определяе-мых ранних признаков заболевания, а в большей степени определяют сроки проведения диагностических мероприятий. В этой связи возникла необходимость введения нового термина в диагностике ИП – «ранний признак». В нашем понимании, ранний признак ИП – патогенетически обоснованный показатель, свидетельствующий о наступлении момента инфицированности зон некроза тканей ПЖ и ЗК в ходе текущего деструктивного процесса при ОП и позволяющий своевременно и достоверно устанавливать диагноз заболевания. Следует подчеркнуть, что выявление ранних признаков инфицирования панкреонекроза положено в дальнейшем в основу верификации форм панкреонекроза и коррекции тактики лечения для предупреждения развития гнойно-септических осложнений.

В поиске ранних признаков инфицирования панкреонекроза внимание было обращено на изучение ЭД, процессов липопероксидации и антирадикальной защиты как одних из наиболее ранних механизмов патогенеза различных, в том числе хирургических заболеваний [15].

Оценка результатов исследования показала, что повреждение сосудистого эндотелия и активация ПОЛ происходят уже при легкой форме панкреатита – увеличение количества ЦЭК в крови, а также избыточная продукция диеновых конъюгатов и монооксида азота отмечались у 90,9% пациентов с ОФОП (p<0,05). При деструктивном панкреатите накопление гидроперекисей сопровождалось постепенным снижением антиоксидантной активности сыворотки крови. Наиболее выраженный характер явления липоперок-сидации и ЭД носили при инфицировании панкреонекроза  показатели S, I max, tg 2, ЦЭК, у пациентов с ИП в период инфицированности тканей ПЖ и ЗК статистически значимо превышали в 1,2–1,3 раза аналогичные показатели пациентов со стерильным течением заболевания (р<0,001). Таким образом, ПОЛ, АОА и ЭД являются значимыми компонентами патогенеза ОП, отражая характер деструктивных изменений в ПЖ и ЗК и степень тяжести состояния пациентов.

Исследование уровней МДА и NO₃/NO₂ в крови пациентов с деструктивным панкреатитом в первую неделю госпитализации позволяет прогнозировать риск развития инфицирования панкреонекроза. По данным многофакторного нелинейного регрессионного и ROC-анализа, критерием прогноза ИП является значение рассчитанной нами формулы логистической регрессии Y>0,1146. Чувствительность при этом составляет 80%, специфичность – 83,5%, значение площади под ROC-кривой – 0,813 (р<0,001). Полученные результаты подтверждаются литературными сведениями, согласно которым обнаружение в ранние сроки ОП глубоких нарушений окислительного гомеостаза сигнализирует о массивном объеме некроза и риске его инфицирования [2].

При изучении функционального состояния эндотелия, процессов липоперок-сидации и АОА при остром деструктивном панкреатите определены диагностические критерии ИП, среди которых наиболее точным является показатель количества ЦЭК. Результаты ROC-анализа показали, что признаком инфицированности панкреонекроза является наличие в крови пациента с деструктивным панкреатитом 39 и более ЦЭК в 100 мкл плазмы. Считаем, что определение количества ЦЭК для диагностики ИП целесообразно проводить во вторую фазу заболевания (с 9–14-х суток с момента госпитализации), когда происходит манифестация инфекционных осложнений ОП [6]. Это аргументируется как высокими цифрами чувствительности и специфичности (по данным ROC-анализа, 84% и 86% соответственно), так и значением площади под ROC-кривой – 0,834 (р<0,001). Наряду с этим при клиническом применении разработанного метода диагностики ИП наблюдалось некоторое улучшение показателей: чувствительность составила 85,7%, специфичность – 93,3%, общая точность – 90,9%.

Известно, что при ИП бактерии реализуют свой патогенный потенциал через массивное высвобождение в системный и портальный кровоток эндотоксинов, которые оказывают токсическое действие прямо на эндотелий, либо опосредованно через широкий спектр медиаторов воспаления, приводя к его повреждению и десквамации [7, 15, 16]. Согласно результатам исследований, изменение количества ЦЭК как проявление эндотелиальной дисфункции происходит практически с первых часов острой эндотоксиновой агрессии [16], что патогенетически обосновывает возможность выявления и использования установленного значения количества ЦЭК у пациентов с ОП (39 и более клеток в 100 мкл плазмы крови) в качестве раннего признака инфицирования панкреонекроза. Опираясь на полученные данные оценки функционального состояния эндотелия, стало возможным диагностировать инфицирование панкреонекроза на 2–5 суток раньше по сравнению со стандартными методами. Такой эффект достигается благодаря короткой индукции роста и продолжительности нахождения ЦЭК в крови (около 24 часов [13]), позволяющих адекватно судить о характере текущего деструктивного процесса.

Учитывая, что основным механизмом инфицирования панкреонекроза является транслокация микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта (уровень доказательности В) [5, 6, 12, 17], изучали микробный пейзаж ЖС как альтернативного и неинвазивного метода выявления патогенной микрофлоры, вызывающей развитие ИП, для назначения ранней целенаправленной антибиотикопрофилактики и терапии [20, 24]. Достоверные различия между уровнем микробной обсемененности ЖС при СП и ИП (р<0,001) позволяют считать рост степени колонизации ЖС у пациентов с ОП прогностическим фактором развития инфекционных осложнений, а уровень обсемененности 1*10⁶ КОЕ и выше в 1 мл дополнительным диагностическим признаком инфицированности панкрео-некроза.

В результате улучшения диагностики ранней стадии развития инфекционного процесса и назначения своевременной антибиотикотерапии у 18 (81,8%) пациентов наблюдалось уменьшение общей тяжести состояния. Летальность в сравнении с показателем в группе пациентов, получавших стандартную терапию, снизилась в 1,47 раза и составила 13,6%. Следовательно, использование возможностей диагностики, направленной на выявление ранних признаков инфицирования панкреонекроза, позволило создать необходимые условия для своевременного проведения коррекции тактики лечения, что способствовало предупреждению развития тяжелых гнойных осложнений и увеличению числа благоприятных исходов заболевания.

Выводы:

1. Инфицирование панкреонекроза приводит к генерализованному повреждению и дисфункции эндотелия, активации свободно-радикальных процессов окисления на фоне снижения антиоксидантной активности сыворотки крови, а также изменению микробного пейзажа желудочного содержимого, что дает основание считать их значимыми факторами в патогенезе заболевания.

2. Ранними диагностическими признаками инфицирования панкреонекроза являются наличие в крови пациентов с деструктивным панкреатитом во второй фазе течения заболевания 39 и более ЦЭК в 100 мкл плазмы и уровень микробной обсемененности желудочного содержимого 1?10⁶ КОЕ и выше в 1 мл.

3. Прогностическим критерием риска развития инфицирования панкреонекроза может служить уровень в первую неделю госпитализации NO₃/NO₂>36 мкМ/л, МДА>127,3 нМ/г белка, значение рассчитанной модели логистической регрессии Y>0,1146.

4. Диагностика ранних признаков инфицирования панкреонекроза по данным оценки функционального состояния эндотелия в сочетании с микробиологическим исследованием желудочного содержимого позволяет существенно расширить возможности рациональной антибиотикопрофилактики и терапии инфицированного панкреонекроза, улучшить тем самым результаты его лечения.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. // Лабораторное дело. – 1988. – №11. – С.41–43.

2. Винник Ю.С., Савченко А.А., Миллер С.В. и др. // Сибирское медицинское обозрение. – 2009. – Т.55, №1. – С.42–46.

3. Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Хмара Н.Ф. // Лабораторное дело. – 1988. – №2. – С.60–64.

4. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхальх. – М., 2006. – 240 с.

5. Деллинджер Э.П. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2003. – Т.5, №2. – С.108–118.

6. Диагностика и лечение острого панкреатита / А.С.Ермолов [и др.]. – М., 2013. – 384 с.

7. Завада Н.В. Хирургический сепсис: учебное пособие / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. – Минск, 2003. – 237 с.

8. Кармазановский Г.Г. // Анналы хирургической гепатологии. – 1997. – №2. – С.139–142.

9. Колбасова Е.А., Киселева Н.И., Тихонова Л.В. // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2013. – №1. – С.8–13.

10. Кондратенко Г.Г., Леонович С.И., Протасевич А.И., Василевич А.П., Куделич О.А. // Хирургия. Восточная Европа. – 2012. – №3. – С.61–63.

11. Кузьмина Е.И., Нелюбин А.С., Щенникова М.К. // Биохимия и биофизика микроорганизмов: межвуз. сб. – Горький, 1983. – С.179–183.

12. Майоров В.М., Дундаров З.А., Батюк В.И., Михайлов В.В. // Хирургия. Восточная Европа. – 2012. – № 3. – С.84–85.

13. Методы определения числа циркулирующих в крови эндотелиоцитов (методические рекомендации) / В.И. Козловский [и др.]. – Витебск, 2008. – 30 с.

14. Определение количества циркулирующих эндотелиальных клеток в плазме крови: инструкция по применению / С.Н. Занько [и др.]. // Соврем. методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. – Минск, 2005. – Вып.6. – Т.2. – С.63–65.

15. Петухов В.А. // Хирургия. Consiliun medicum. – 2008. – №1. – С.3–11.

16. Савельев В.С. Перитонит и эндотоксиновая агрессия / В.С. Савельев, В.А. Петухов. – М., 2012. – 326 с.

17. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. // Инфекции в хирургии. – 2003. – Т.1, №2. – С.34–39.

18. Сушков С.А., Небылицын Ю.С., Самсонова И.В., Мяделец О.Д., Козловский В.И. // Клінічна флебологія. – 2013. – Т.6, №1. – С.126–135.

19. Фельдман Ю.М., Маханева Л.Г., Шапиро А.В., Кузьменко В.Д. // Лабораторное дело. – 1984. – №10. – С.616–619.

20. Фомин А.В., Овсяник Д.М. Способ определения патогенной микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе. МПК A 61В 17/00/ заявитель Витебский гос. мед. ун-т. – заявл. №а 20120437; опубл. 30.10.13 // Афіцыйны бюлетэнь: Вынаходствы. Карысныя мадэлi. Прамысловыя ўзоры / Нац. цэнтар інтэлектуал. уласнасці. – 2013: 5. – С.12.

21. Фотометрический метод определения нитратов и нитритов в биологических жидкостях: инструкция по применению / И.С. Веремей [и др.]; Витеб. гос. мед. ун-т. – №91–0008; утв. 19.03.2001 // Соврем. методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. – Минск, 2003. – Вып.3. – Т.2. – С.5–12.

22. Forsmark C.E. Pancreatitis and its complications / C.E. Forsmark. – New Jersey: 2005. – 134 p.

23. Hladovec J. // Physiology bohemoslovaca. – 1978. – Vol.27, N2. – P.140–144.

24. Фомин А.В., Окулич В.К., Овсяник Д.М. // Анналы хирургической гепатологии. – 2014. – №3. – С. 99–106.

 

Медицинские новости. – 2014. – №10. – С. 60-66.

 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.