Традиционно выделяют три вида моделей управления здравоохранением: государственную, страховую и частную. Однако в реальной практике в рамках одной и той же системы каждое государство имеет такие существенные отличия в системе здравоохранения (по характеру финансирования, управленческим технологиям и т.д.), что с полной уверенностью можно говорить об уникальности модели управления здравоохранением каждой страны. Например, в рамках государственной системы здравоохранения оказываются такие отличные по моделям здравоохранения страны, как Великобритания и Беларусь. Кроме этого, следует учитывать, что модель управления здравоохранением практически каждой страны включает элементы обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования, частной практики и бюджетного финансирования, которые присутствуют в различных странах в различных пропорциях. Если учесть также экономико-политические различия стран, наличие определенных традиций, различия в экологии, климате, благосостоянии населения, то можно с уверенностью говорить об уникальности моделей управления здравоохранением каждой страны.

Рассмотрим опыт организации различных экономических моделей управления здравоохранением на примере ряда стран.

Великобритания – наиболее яркий пример государственной модели финансирования здравоохранения с эффективными рыночными механизмами. В Великобритании система страхования здоровья рабочих, охватывающая 1/3 населения, существовала с 1911 г. (введена Д. Ллойд-Джорджем). Она имела важную отличительную особенность – деньги следуют за пациентом, что создавало возможность сформировать рынок медицинских услуг. В 1948 г. была внедрена налоговая система финансирования здравоохранения, разработанная У. Бевериджем по поручению У. Черчилля. В период правления М. Тэтчер была провозглашена концепция «внутреннего рынка», объединения группы врачей общей практики в фондодержателей. Фондодержательство – настоящий прорыв в управлении здравоохранением. Именно это позволяет Великобритании расходовать на здравоохранение почти в 2 раза меньше средств по сравнению с другими развитыми странами. Правительство Т. Блэра сделало объединение врачей в группы обязательным. Вместо «внутреннего рынка» стали использовать термин «сотрудничество», вместо фондодержателей образованы группы первичной помощи, которые не отличаются по сути, но крупнее, объединяя до ста врачей.

Реформа Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании началась в 1991 г. и затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы. При этом она не отвергла базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения).

Подготовка к реформе велась очень тщательно и растянулась более чем на три года. Первым ее этапом было проведение в начале 1988 г. комплексной оценки состояния НСЗ. В январе 1989 г. правительство опубликовало концепцию реформы НСЗ, которая обосновала необходимость и представила конкретные механизмы преобразований. Ее обсуждение продолжалось более года, на ее основе был подготовлен детальный законопроект о реформе, который был принят парламентом в середине 1990 г. Министерство здравоохранения в течение 1990—1991 гг. подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые поначалу носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. K моменту начала реформы в апреле 1991 г. была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.

В процессе реформирования не был отвергнут принцип финансирования НСЗ преимущественно из общих бюджетных поступлений. Предложения перейти на страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения были отвергнуты. В ходе длительных дискуссий утвердилось мнение, что форма привлечения средств не может служить основой реформы. Значительно важнее перестроить характер взаимодействия между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Примерно 4% средств HCЗ формируется из coплaтeжeй населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств НСЗ население может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую или через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет 85 и 15%.

Идеологической основой реформы НСЗ стала концепция «внутреннего рынка», которая означает, что общая сумма средств на финансирование НСЗ устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру, иначе говоря, отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения. В качестве основного покупателя медицинской помощи выступают районные управления здравоохранения. Они вправе вступать в договорные отношения с любыми медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения. Основная часть больниц получает статус самоуправляемых организаций – больничных трастов. Государство остается собственником больницы, но права управления этой собственностью переходят к трастам.

Отличительная особенность трастов состоит, во-первых, в том, что их ответственность за обязательное оказание медицинской помощи местному населению сужается. Больничный траст обязан предоставлять строго определенный набор наиболее важных видов медицинской помощи, заключая договор с местным районным управлением здравоохранения, выступающим в роли покупателя медицинской помощи. Во-вторых, больничный траст НСЗ живет полностью на свой доход и получает не бюджетные дотации, а обычные кредиты, погашаемые при реализации производимых услуг. В-третьих, трасты имеют право приобретать и отчуждать имущество.

В интегрированной системе органы управления представляют собой единое целое с подчиненными ему медицинскими организациями. В этом совмещении кроется глубокий конфликт. В реальной практике органы управления сливаются с ЛПУ и защищают прежде всего ведомственные интересы.

В договорной системе, основанной на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи, финансирующая сторона освобождается от функций представительства интересов ЛПУ и является покупателем медицинской помощи в интересах населения. Это существенно меняет характер взаимодействия финансирующей стороны и поставщиков медицинских услуг (И.М. Шейман, 1998).

Во-первых, прямое подчинение ЛПУ органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе договорных и гражданско-правовых отношений.

Во-вторых, утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Население может выбирать источник получения помощи в пределах круга ЛПУ, участвующих в реализации программ государственных гарантий. Выбор потребителей является главным источником информации для покупателя медицинской помощи.

В-третьих, покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности медиков.

Опыт Великобритании показывает, что модель бюджетного финансирования также позволяет провести в жизнь принцип разделения финансирования и оказания медицинской помощи. Эффективное взаимодействие заказчика и исполнителя зависит не от принципа финансирования (бюджетная или страховая система), а от того, как строится система экономических отношений и как она реализуется (И.М. Шейман, 1998).

При разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи государство, органы здравоохранения выступают в роли покупателя медицинской помощи, а не «разнарядчика» средств в соответствии с нормативами. А это предполагает изменение содержания работы планирующего органа. Приоритетными оказываются такие функции, как динамическая оценка потребностей населения и ожидаемых финансовых ресурсов, ведение переговоров с каждым ЛПУ и заключение договоров с ними под согласованный объем медицинской помощи, мониторинг и оценка выполнения договорных обязательств. Этому соответствует так называемый метод «глобального бюджета», т.е. предварительный платеж за согласованный объем медицинской помощи.

Совершенно очевидно, что такая форма взаимодействия с ЛПУ намного сложнее, чем оплата медицинской помощи по фактическому объему помощи и затрат на ее оказание по отдельным нозологиям. Финансовое планирование является частью рыночного процесса отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи.

Финансовое планирование осуществляется в двух направлениях — сверху вниз и снизу вверх. Центральные и региональные органы управления и финансирования здравоохранения формируют методическую основу планирования и доводят до территорий свой план в виде рекомендуемых объемов и структуры оказания медицинской помощи, а также план деятельности центральных и региональных учреждений. Одновременно составляются планы отдельных ЛПУ и на их основе – план отдельных территорий. Центральное звено планового процесса – согласование планов всех уровней.

Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива подушевого финансирования, который учитывает различия территорий по половозрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик.

В системе действует жесткая управленческая вертикаль. В Великобритании НСЗ возглавляется политиком правящей партии в ранге министра. Ему напрямую подчинены региональные и районные управления здравоохранения. Подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. На местах действуют общественные Советы местного здравоохранения, призванные осуществлять контроль за деятельностью государственных органов.

Помимо определения стратегии и приоритетов развития НСЗ министерство:

— определяет и жестко регулирует ход осуществления реформы;

— доводит до регионов контрольные показатели эффективности использования ресурсов, а в последние годы и контрольные показатели здоровья, на которые могут влиять службы здравоохранения;

— назначает и увольняет руководителей региональных и даже районных органов управления здравоохранением.

В Великобритании первичная медицинская помощь предоставляется преимущественно частнопрактикующими врачами общей практики, действующими по договорам с органами НСЗ. Независимые врачи общей практики (ВОП) выступают в роли фондодержателей. Это означает, что они финансируются на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи и затем вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные услуги.

Сверхплановые объемы стационаров оплачиваются за каждый случай отдельно, но только на основе текущих затрат на их оказание, т.е. по более низким ставкам. Делается это для того, чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию случаев госпитализаций за рамки согласованных объемов.

Регулирование цен на услуги врачей общей практики происходит по четко отработанной схеме. Во-первых, устанавливается прямая оплата основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических затрат практик. Кроме того, врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники. Во-вторых, устанавливается норматив финансирования на одного обслуживаемого гражданина, который корректируется в зависимости от пола, возраста пациентов, ряда других факторов, определяющих потребность в медицинской помощи. Из этих средств врач сам оплачивает оставшиеся 30% затрат на аренду помещений и найм персонала. В-третьих, установлена шкала твердых ставок за те услуги, которые оплачиваются на гонорарной основе (И.М. Шейман, 1998).

В результате разделения функций финансирования и оказания помощи в Великобритании изменилось соотношение сил между различными субъектами системы здравоохранения. В дореформенной НСЗ больницы играли центральную роль в определении объема и видов медицинской помощи, условий ее предоставления. Сейчас доминирование больниц практически исчезло. Больницы вынуждены учитывать то обстоятельство, что орган управления не несет ответственности за их содержание и может предпочесть другие больницы. Необоснованные госпитализации, дублирование исследований, длительные сроки стационарного лечения, нерациональное использование мощностей больниц ушли в прошлое.

Получая средства для организации медицинской помощи за рамками своей собственной деятельности, врачебные практики в растущей степени ориентируются на конечные результаты обслуживания приписанных к ним граждан. Это заставляет их вступать в договорные отношения с теми больницами, которые способны предоставить качественную стационарную помощь по приемлемым ценам. Врачи находятся в постоянном поиске наиболее эффективных партнеров. В результате соотношение сил между первичным звеном оказания медицинской помощи и стационарами резко изменилось в пользу первых.

Требования к качеству и условиям оказания медицинской помощи, система мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств, развитый медицинский аудит — все это заставляет больницы больше думать об удобствах пациентов, сокращении срока ожидания плановой госпитализации или консультации, конечных результатах лечения.

Больницы, не выдерживающие рыночного прессинга, оказываются в сложном финансовом положении. Как правило, до закрытия дело не доходит — по политическим причинам местные власти стараются поддержать такие больницы. Обычно финансовая санация происходит в форме слияния больниц.

Превращение врачей общих практик в частных фондодержателей оказалось наиболее рыночным элементом реформы. Влияние системы фондодержания двояко. Во-первых, врачебные практики инициируют изменения в больницах. Во-вторых, происходит переоценка собственной деятельности врачебных практик. В частности, критически оценивается частота направлений к специалистам и в стационары, объемы лекарственной помощи. Больше внимания уделяется вопросам профилактики, для чего врачебные практики приглашают по договорам врачей-диетологов, физиотерапевтов, узких специалистов, в том числе штатных работников больниц. Врачи общей практики стали больше работать с медико-социальными службами. Термин «диспетчер», используемый у нас в негативном плане (как обозначение стремления наших участковых врачей снять с себя ответственность за лечение пациентов), в Великобритании несет совершенно противоположную смысловую нагрузку: ВОП принимает решения о необходимости консультаций или стационарного лечения, участвует в ведении своего больного в больнице, осуществляет послебольничное обслуживание. По сути его диспетчерская функция интегрирует систему оказания медицинской помощи.

 Германия — наиболее характерный пример страховой системы финансирования здравоохранения. Первая национальная система здравоохранения была создана канцлером О. Бисмарком в 1881 г. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и о шахтерских обществах (1854). Эта система является классической моделью ОМС.

В то же время очень многие организаторы здравоохранения Германии считают, что здравоохранение страны находится в тупике. Эти высказывания, относящиеся к одной из развитых стран с развитой системой здравоохранения, наталкивают на мысль о более серьезных проблемах в здравоохранении развивающихся стран.

В ФРГ законодательно установленные правила должны гарантировать всем слоям населения, независимо от их финансового состояния или отнесения к той или иной группе риска, покрытие расходов по их медицинскому обслуживанию в соответствии с заранее принятыми государственными представлениями о стандартах качества в этой области. Однако финансовые ресурсы отрасли снижены настолько, насколько велики или малы семьи в сегодняшней Германии или насколько велика безработица в стране.

Частное страхование здоровья возможно в частных страховых обществах, плата в которых гораздо ниже, чем в государственных (больничных кассах), а перечень доступных услуг намного шире. Право на страхование в частных обществах имеют, например, лица с ежегодным доходом более 40 тыс. евро или занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Условия членства в этих кассах несколько иные, чем в государственных: например, в случае продолжительного непосещения медучреждений застрахованному лицу очень часто возвращается часть его денег, что не разрешено государственным больничным кассам. Лишь 10% населения застраховано подобным образом, поскольку достичь такого уровня доходов, при котором законодатель разрешает застраховать себя частным путем, люди могут не в 20-летнем возрасте, когда они здоровы, а гораздо позже.

Частные кассы тоже препятствуют приему новых потенциальных пациентов. Для того чтобы стать членом подобной кассы, необходимо заполнить анкету с рядом объективных и субъективных вопросов, в зависимости от ответов на которые могут отказать в приеме в эту кассу, причем даже в случае, если вы готовы платить любую дополнительную сумму взноса, которая растет астрономически, если у вас обнаруживается какая-либо хроническая болезнь или же когда у кассы возникает малейшее сомнение по поводу появления у вас какой-либо болезни. Но если предположить, что вас приняли, то и в этом случае никто не гарантирует постоянной величины страхового взноса в частную больничную кассу.

Сегодняшние частные больничные кассы можно охарактеризовать как кассы для богатых, здоровых и молодых или следящих за своим здоровьем, пытающихся оставаться молодыми и стремящихся стать обеспеченными людьми. При необходимости получения медицинских услуг эти категории лиц обслуживаются, может быть, не лучше, но с большим комфортом.

Подавляющая же часть населения находится в сфере обслуживания законодательно установленных государственных страховых обществ (больничных касс), которые формируют свои средства за счет поступлений, прямо зависящих от доходов населения, при этом 50% взноса делает сам застрахованный, а остальные 50% ложатся бременем на работодателя. Величина подобного взноса в настоящее время составляет немногим более 14% заработной платы независимо от возраста владельца страхового полиса.

Государственное регулирование, основывающееся на принципе перераспределения финансовых средств и необходимых затрат по предоставлению медицинских услуг, предполагает, что когда мы молоды, мы платим столько, сколько бы мы платили, если бы были в преклонном возрасте, но редко пользуемся услугами медицинских учреждений и тем самым платим за старшее поколение и надеемся, что к нашей старости то же самое будет делать следующее поколение. Принцип перераспределения действует и при перераспределении средств между полами. Женщины в силу определенных условий чаще обращаются к врачам, чем мужчины, и средняя продолжительность жизни у них выше, однако норматив отчислений для обоих полов установлен равный.

Гарантирующая покрытие расходов пациентов система страхования стимулирует перманентное увеличение величины спроса на услуги здравоохранения, не означающее ухудшения здоровья населения или необходимости увеличения числа обращений к врачу.

Именуемое феноменом Морала Хазарда (Moral Hazard) состояние характеризуется тем, что пациенты нередко принимают решение о потреблении медицинских услуг только потому, что они yжe оплачены, и, соответственно, можно получить их сколько пожелаешь, а после этого прийти за добавкой.

Канцлер ФРГ Г. Шредер высказал мысль о том, что в Германии существует «традиция» не пропускать возможность воспользоваться всеми услугами, даже если в этом нет необходимости. По его мнению, ни одно социально ориентированное государство не в состоянии нести подобную ношу, не подвергая себя опасности краха.

Эта «традиция» — не исключительная прерогатива пациентов. Врач, принимая больного, исходит из того, что последний не имеет понятия о целесообразности той или иной формы терапии и ее необходимой продолжительности, поэтому врач может себе позволить растянуть процесс предоставления услуг на максимально допустимое больничными кассами или законодателем время.

В связи с этим некоторыми экспертами предлагается проводимые работодателями выплаты переводить на счета работников или обязать обладателя больничной страховки взять на себя оплату части выставляемых счетов по полученным услугам, полагаясь при этом на то, что поведение потребителей станет более рациональным и положительно скажется на всей системе.

С 1 января 2004 г. в Германии введена плата за посещение медучреждений. Визит к врачу обходится пациенту в 10 евро в квартал. Дополнительно к этому взимается 5 евро за каждый выписанный врачом рецепт. Результаты подобного нововведения оцениваются по-разному. За первые десять месяцев 2004 г. больничными кассами было сэкономлено более 4 млрд евро.

Однако полноценный эффект не был получен. Заплатив 10 евро в квартал, пациент может посещать врача в течение этого квартала несметное число раз и тем самым продолжать увеличивать расходы больничных касс. Улучшения можно достичь, только если обязать пациентов платить прямо пропорционально их посещению медицинских учреждений.

Одной из целей реформ является снижение нагрузки на работодателя и ее увеличение на наемного работника, который при принятии решения о пользовании медицинскими услугами будет ориентироваться на экономические стимулы. Другим немаловажным предположением является то, что, снизив расходы по зарплате, немецкие предприниматели будут более конкурентоспособными по сравнению со своими европейскими соседями. Еще одна цель – попытка организовать работу государственных больничных касс таким образом, чтобы при необращении в медицинские учреждения в течение продолжительного времени застрахованному возвращалась определенная сумма. Есть даже предложение возвращать часть страхового взноса, если застрахованный бросил курить, сбросил лишний вес или пытается поддержать свое здоровье, регулярно занимаясь физической культурой.

Соединенные Штаты Америки — пример модели частной медицины с сильными рыночными механизмами, сочетающейся с многоканальностью финансирования здравоохранения (ОМС, ДМС, благотворительность, государственная поддержка). В Соединенных Штатах Америки нет единой и четкой системы организации здравоохранения. Более того, каждый штат имеет свою, порой сильно отличающуюся систему. Так, например, в штате Теннесси почти все имеют медицинскую страховку, а в некоторых штатах основную роль играет благотворительность. Американский аналог системы Бисмарка – это система Medicare, охватывающая медицинской помощью лиц старше 65 лет. Medicare предоставляет бесплатную медицинскую помощь лицам старше 65 лет в том случае, если они сами или их супруг (супруга) проработали на предприятиях, участвующих в программе Medicare, не менее 10 лет, или в более молодом возрасте, если претендент страдает хроническим заболеванием. Однако часть расходов пациенты, охваченные системой Medicare, оплачивают самостоятельно. Размер этой оплаты можно уменьшить, приобретя дополнительно Medigap-полис или воспользовавшись программой Medicare B. Medicare финансируется за счет штата (преимущественно), частично — за счет федерального бюджета.

Те, кто не достиг возраста 65 лет, пользуются добровольным частным страхованием. Преимущественно это студенты, лица, меняющие место работы, и те, чьи работодатели не предоставляют медицинскую страховку. Некоторые наиболее крупные предприятия содержат собственные медицинские центры, которые оказывают медицинские услуги работникам. Богатые, как правило, пользуются услугами частной медицины. В США более 40 млн жителей не застраховано. Основная причина — высокие страховые взносы: на их оплату идет в среднем до 25% дохода семьи. Критерии отбора в программу «для бедных» — Medicaid — достаточно строгие, и по этой причине только 12% населения пользуются этой системой.

Однако в США есть еще одна система оказания медицинской помощи — благотворительные фонды, которые имеют достаточно мощную финансовую поддержку в обществе. Церкви также содержат сеть бесплатных больниц.

Основное преимущество здравоохранения США — это не только система высокотехнологичных клиник с квалифицированным медицинским персоналом, но и наличие специализированных систем здравоохранения, поддерживающих определенные категории лиц: пожилых, малоимущих. Предполагается, что все остальные могут оплатить услуги здравоохранения (в системе частного страхования или прямой оплаты медицинских услуг) или воспользоваться благотворительностью. Важно также, что законодательные акты США не декларируют того, чего не могут дать: равнодоступной и полностью бесплатной медицины высокого качества для всех. В США, в отличие от стран Европы, традиционно сильна роль профессиональных ассоциаций (например, Американской медицинской ассоциации), а не Министерства здравоохранения. В США очень гибкая система выбора лечащего врача и лечебного учреждения. Работодатели имеют дело с брокерами страховых компаний, чтобы получить наиболее выгодные условия сотрудничества как с пациентами, так и поставщиками медицинских услуг. Страховые компании предлагают несколько вариантов договоров. Наиболее дорогой из них — Fee For Service (FFS) предполагает, что застрахованный может обратиться в любое лечебное учреждение. Менее дорогим является POS – «место обслуживания». В этом случае застрахованный выбирает врача общей практики, который обслуживает его и рекомендует, где именно при необходимости можно получить специализированные услуги. Вариантом POS системы является НМО, которая не предоставляет услуг вне структур, являющихся ее членами. Если вы хотите получить что-либо вне системы, вам придется за это платить. Более либеральный вариант – РРО – организация предпочитаемого провайдера: вне сети провайдеров медицинских услуг пациент их оплачивает, но часть средств ему компенсируется.

В США без медицинской страховки серьезные проблемы со здоровьем (травма, тяжелое заболевание, сложная операция) могут обернуться разорением. По этой причине большинство обеспеченных жителей страны не могут позволить себе жить без медицинской страховки.

У подавляющего большинства американцев медицинская страховка связана с постоянной работой. Работодатель приобретает у страховой компании со скидкой групповую страховку для своих работников. При оформлении групповой страховки обычно не учитывается наличие у кандидата уже имеющихся заболеваний: повышенные риски у одних застрахованных компенсируются относительно низкими рисками у других.

Страховые компании в свою очередь заключают договоры с поставщиками медицинских услуг — врачами и больницами. Как правило, пациент имеет право выбора из довольно ограниченного круга семейных врачей. Направление на оплаченную страховкой консультацию у врача-специалиста обычно тоже дает только семейный врач. Страховка может распространяться на неработающих членов семьи и детей.

Меньшая часть жителей США приобретает страховки самостоятельно. Это индивидуальные предприниматели, работники небольших фирм, лица, работающие по совместительству или неполный рабочий день. Такая страховка стоит дороже, чем групповая, скидок на нее не предусмотрено. Размер страховых взносов зависит от суммы вычета, т.е. тех денег, которые надо уплатить из собственного кармана, прежде чем начнет действовать страховка, и величины соплатежей, которые пациент платит дополнительно за медпомощь или лекарства. Кроме того, страховая компания обязательно выясняет наличие у претендента предшествующих страховке заболеваний и даже может отказать или ограничить ее действие при их наличии.

Вариантов страховок очень много. Можно купить страховку с большим вычетом, например 10 тыс. долларов. Сумма ежемесячных взносов по такой страховке составляет от 50 до 100 долларов – в зависимости от возраста застрахованного. На деле это означает, что за все текущие медицинские расходы пациент фактически будет платить из собственного кармана, страховка начнет действовать лишь после того, как медицинские расходы превысят в сумме 10 тыс. долларов. Впрочем, это один, максимум два дня в больнице или какая-нибудь очень мелкая операция (операция шунтирования на сердце стоит не менее 50 тыс. долларов, замена тазобедренного сустава — 25 тыс. долларов, 2—3 часа в больнице по «скорой» из-за приступа аллергии – до 5 тыс. долларов и т.д.). Такой полис называют страховкой от «медицинских катастроф». Можно приобрести страховку с небольшим вычетом (например, 500 долларов), выбрать невысокую сумму соплатежей (30 долларов за визит к врачу, 20 долларов за «фирменное» лекарство и 10 долларов за его копию — дженерик). Но такая страховка будет стоить от 300 до 600 долларов в месяц. Если пациент нуждается в дорогостоящем лечении, нужно предварительное согласие страховой компании.

Согласно американской концепции, «медицинской катастрофой» считается травма или серьезное заболевание. Страховка должна в равной степени покрывать расходы и на медицинские катастрофы, и на рутинную медпомощь и лечение хронических заболеваний. Чтобы сгладить эти противоречия, в США была разработана система управляемой медицинской помощи, основанная на жестких стандартах диагностики и лечения.

В последнее время в США очень быстро растут цены на медицинскую страховку. Все больше работающих американцев не в состоянии за нее платить. Сегодня до 44 млн американцев вообще не имеют полиса медицинского страхования. Все чаще в США говорят о необходимости реформы медицинского страхования.

Эксперты признают: существует два отдельных вида медпомощи, и расходы по ним также должны оплачиваться раздельно. Страховка должна оплачивать только расходы на «медицинские катастрофы». А расходы на повседневную медпомощь (профилактику, лечение хронических заболеваний, прививки и т.п.) нужно оплачивать иначе. И тут медицинское страхование не является оптимальным подходом.

Сегодня не только все больше американцев просто оплачивают текущие медицинские расходы из собственного кармана, но и все больше врачей, особенно в «глубинке», где люди беднее, стали предлагать свои услуги напрямую, без посредничества страховщиков. Так выходит дешевле и удобнее врачу и пациенту. Например, за 1000–1500 долларов в год врач готов в любое время суток семь дней в неделю оказывать помощь больному, даже на дому (оплата производится в рассрочку по договору, примерно по 100 долларов в месяц). Если потребуется более сложное лечение или госпитализация, расходы будут покрываться уже медицинской страховкой.

Другой вариант – работодатель вместо приобретения дешевой и неэффективной страховки помещает сэкономленные средства на специальный индивидуальный накопительный счет, которым работник может пользоваться по собственному усмотрению, но только для оплаты медицинских услуг. Для малого бизнеса эти выплаты освобождены от налогов. Популярность этого варианта растет.

В России общественное здравоохранение прошло длительный путь развития. В 1551г. церковь совместно с членами двора провозгласила необходимость доступного лечения для больных и престарелых. С XV в. в России доминировали иностранные, преимущественно европейские врачи. Первым русским врачом, получившим в Италии в 1694 г. европейское медицинское образование, считается Петр Постников. В 1764 г. при Московском университете был открыт медицинский факультет, в 1833 г. — первая городская больница. С 1869 г. с созданием земств появляются земские службы здравоохранения. В 1912 г. в России начала работу система социального страхования, основанная на немецкой системе Бисмарка и охватывающая около 20% работников различных профессий. 11 июля 1918 г. был утвержден Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, а 20 июля 1936 г. — Народный комиссариат здравоохранения СССР.

С 1937 г. финансовые средства, которые до этого шли непосредственно в бюджет Наркомата здравоохранения, стали поступать в общий бюджет, а оттуда распределялись между всеми министерствами. С течением времени финансирование из бюджета привело к тому, что в СССР здравоохранение стало получать финансирование по «остаточному принципу». Панацеей считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В условиях постоянно снижаемого финансирования происходило постоянное снижение качества медицинского образования и медицинской помощи. Наличие сети элитарных клиник для одних и обычных больниц для всех остальных разрушило декларируемый принцип равноправия в предоставлении медицинской помощи.

Реформирование здравоохранения происходило постоянно: эксперимент по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения и применению принципов экономического стимулирования (1976 г.), эксперимент по применению бригадной формы организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала (1982 г.), эксперимент по интенсификации использования коечного фонда больниц (1985, 1989 гг.), совершенствование хозяйственной деятельности лечебно-диагностических учреждений, оказывающих платные медицинские услуги (1988 г.), совершенствование хозяйственного механизма в управлении учреждениями здравоохранения (1990 г.). Организация территориально-медицинских объединений (ТМО), внедрение нового хозяйственного механизма в ряде областей России способствовали последующему переходу к обязательному медицинскому страхованию (Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», 1991, 1993 гг.), принятию Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.).

В России на долю стационарной помощи приходится примерно 65% объема общих расходов, выделенных на здравоохранение, против 35–50% в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансируются методом остатка (И.М. Шейман, 1998). Доля врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, в России составляет 20–25% общего числа врачей, в то время как в странах с передовыми системами – более 50%, а в Канаде — 60%. Уровень госпитализации составляет примерно 21 на 100 жителей против 12–17 в западных странах. Средняя продолжительность лечения — 17 дней против 8–13 дней в западных странах. Частота направлений пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в то время как в западных странах — 4—10%. Показатели обеспеченности больничными койками и врачебными кадрами примерно вдвое выше, чем в западных странах. Объемы стационарной помощи в России в несколько раз выше, чем в ведущих западных странах, хотя объемы государственного финансирования и их удельный вес в ВВП намного ниже.

 В России в течение многих лет активно осуществляются реформы в сфере здравоохранения: внедрена система ОМС, развиваются другие рыночные механизмы управления отраслью. В 2004 г. объединены в одно ведомство Министерство здравоохранения, Министерство социальной защиты и Министерство туризма и спорта. Структура Министерства здравоохранения и социального развития РФ включает: 1) федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2) федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; 3) федеральную службу по труду и занятости; 4) федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию; 5) федеральное агентство по физической культуре, спорту и туризму. Таким образом, в России не только объединили в одно ведомство министерства, обеспечивающие здоровье и охрану здоровья граждан (как во многих странах мира — Австрии, Бельгии, Финляндии, Франции, Испании, Японии др.), но   и разделили внутри министерства функции контроля и функции нормативно-правового регулирования.

В отличие от западных стран, в России, как и в других бывших социалистических странах, государственные обязательства в отношении медицинской помощи определяются исключительно идеологическими и политическими императивами. Уже в 20-е годы, когда страна находилась в тяжелейшем экономическом положении, медицинская помощь была объявлена бесплатной, т.е. планка социальной ответственности государства с самого начала была поднята на недосягаемую высоту. Экономический потенциал России явно недостаточен для реализации всеобщего права на бесплатную медицинскую помощь. И.М. Шейман (2000) указывает, что в России существующие государственные обязательства носят декларированный характер, их мера не соответствует экономическим возможностям страны, что дезориентирует население и препятствует поиску альтернативных путей финансирования здравоохранения. Следовательно, продолжать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нормы о праве всех граждан на получение бесплатной медицинской помощи — значит усиливать социальную несправедливость. Если государство не сформирует четко и недвусмысленно свои обязательства, то будет крайне сложно выйти из своеобразного «конституционного капкана», когда «всеобъемлющие» обязательства государства блокируют легальное развитие частного сектора здравоохранения; практически не обеспечены финансовыми ресурсами; сдерживают возможности поступательного развития системы здравоохранения и качества медицинской помощи. Государство должно обеспечить приемлемую рентабельность своих гарантий, помогать развиваться эффективным звеньям и экономическими методами регулировать развитие системы обслуживания в наиболее выгодном для общества режиме (Н.Б. Мелянченко, 2003). Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении Ю.П. Шевченко (2001) предлагает пересмотреть статью 41 Конституции и легализовать платные услуги населению.

Парадокс российской действительности состоит в том, что декларация о праве на бесплатную медицинскую помощь сочетается с крайне низким уровнем социальной защиты. Нехватка средств заставляет учреждения здравоохранения переводить оказание медицинской помощи на платную основу (И.М. Шейман, 1998).

В отличие от развитых стран, в российском здравоохранении основной формой официального привлечения средств населения являются не доплаты по основному массиву услуг, а полное покрытие затрат пациентом по некоторым видам услуг, которые являются «дополнительными», а стало быть, полностью платными. Среднестатистический гражданин России из личных источников на медицинскую помощь (включая лекарства) затрачивает 21,7%. Для сравнения: доля личных расходов в совокупных затратах в Германии и Канаде составляет 27%, Италии – 24%, Великобритании – 16%, Швеции – 10%.

Возникают серьезные основания сомневаться в реалистичности положения о всеобщем бесплатном медицинском обслуживании. Правильнее, наверно, сосредоточиться на первоочередном удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся категорий больных. Принцип общественной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый — за больного) должен действовать и в распределении бремени личных расходов населения на медицинскую помощь. Механизмом реализации этого принципа являются небольшие по размеру доплаты населения (соплатежи) за основную часть видов медицинской помощи (И.М. Шейман, 1998).

В России основными источниками финансирования здравоохранения являются государственное финансирование, средства ОМС и ДМС, средства местных бюджетов и платные услуги (при этом достаточно высок уровень нелегальной платы за медицинские услуги). В процессе реформирования здравоохранения предлагается объединить фонды ОМС и социального страхования, что позволит лучше контролировать выдачу больничных листов, в большей степени регулировать процессы нетрудоспособности и реабилитации. С 2006 г. в России в рамках Президентской программы существенно увеличена заработная плата участковым врачам (на 10 тыс. рос. рублей в месяц) и медицинским сестрам первичного звена здравоохранения (на 5 тыс. рос. рублей), что эквивалентно 350 и 175 долларам США соответственно. Это заставит в свою очередь местные власти за счет собственного бюджета повысить заработную плату остальным медицинским работникам. Следует отметить, что высокая заработная плата медицинских работников не менее, а возможно, и более важная составная часть повышения эффективности здравоохранения, эквивалентная внедрению высокоэффективных управленческих технологий.

Опыт реформирования здравоохранения в России имеет принципиальное значение для Беларуси, во-первых, потому, что наши системы здравоохранения имеют общие исторические корни, а во-вторых, поскольку в результате предполагаемого объединения России и Беларуси их системы здравоохранения окажут несомненное влияние друг на друга, произойдет некоторое сближение нормативно-правовой базы и систем управления. 

В 80-е годы во многих странах мира пришли к осознанию необходимости существенных реформ здравоохранения. В странах социалистического лагеря такими предпосылками являлись экстенсивный путь развития здравоохранения, остаточный принцип его финансирования, отсутствие мотивации у медицинских работников в оказании качественной медицинской помощи и у населения в здоровом образе жизни. В странах с развитой рыночной экономикой основной предпосылкой являлось удорожание расходов на медицинскую помощь. В развивающихся странах Азии, Африки, Латинской Америки пришли к осознанию роли здравоохранения в развитии государства и необходимости увеличения средств, выделяемых на финансирование здравоохранения, до 5% ВВП в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Особенностью реформ, проводимых в последние годы в здравоохранении, является существенное сближение систем управления здравоохранением в различных государствах: страны с рыночной экономикой стали активно внедрять механизмы государственного регулирования в управлении здравоохранением, а в большинстве стран СНГ активно развивается обязательное и добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги.