Sobkova J.V., Pokas E.V.

Main Military Medical Clinical Centre «Main Military Clinical Hospital» of Ukraine, Kiev

Species composition and antifungal susceptibility Candida spp.,

isolated from patients resuscitation and intensive therapy

Резюме. Представлены результаты исследования 88 штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии с подозрением на инвазивный кандидоз (ИК). Установлено, что доля Candida albiсans составляла 43,2%, Candida non-albican – 56,8%. Резистентность всех возбудителей ИК: 30% – к флуконазолу, 18% – к вориконазолу. Сравнение чувствительности штаммов видов C.albiсans и Candida non-albicans показало, что в целом штаммы non-albicans были менее чувствительными к флуконазолу (18,0±5,4% чувствительных штаммов), чем C.albiсans (р<0,05). К вориконазолу было также меньше чувствительных штаммов Candida non-albicans (72,0±6,3%), чем C.albiсans, но без достоверной разницы между показателями.

Ключевые слова. Candida albiсans, Candida non-albicans, чувствительность к антимикотикам.

Медицинские новости. – 2014. – №8. – С. 

Summary. The results of the study 88 strains of yeast fungi of the genus Candida isolates from patients resuscitation and intensive care with suspected invasive candidiasis (IС). The fraction of Candida albisans was 43.2%, and Candida non-albicans – 56.8%. Resistance of pathogens IС was 30% to fluconazole, 18% to voriconazole. Comparison of the sensitivity of strains and species C.albisans Candida non-albicans has shown that in general non-albicans strains were less sensitive to fluconazole (18.0 ± 5.4% sensitive strains) than C.albisans (p<0.05) . Voriconazole was also less sensitive strains Candida non-albicans (72.0±6.3%), than C.albisans, but without significant differences for these indicators.

Keywords: Albisans Candida, Candida non-albicans, antifungal susceptibility

Meditsinskie novosti. – 2014. – N8. – P. 

Инвазивные микозы, в том числе кандидемия и острый диссеминированный кандидоз (ОДК), характеризуются возрастающей частотой возникновения у различных категорий больных, тяжестью клинических проявлений и высокой летальностью, что делает их важной проблемой современной медицины [3, 9, 11, 18, 21]. Внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий (трансплантации органов и тканей, высокодозной иммуносупрессивной терапии, инвазивных диагностических и лечебных процедур и прочее), пандемия ВИЧ-инфекции и успехи в лечении бактериальных осложнений привели к увеличению популяции иммуноскомпроментированных пациентов с высоким риском развития микозов. Лечение кандидозной инфекции может существенно изменяться в зависимости от анатомической локализации инфекции, основного заболевания и иммунного статуса пациента, факторов риска, видов дрожжеподобных грибов рода Candida, ответственных за развитие инфекции, их чувствительности к противогрибковым препаратам [6, 10, 11, 14, 20].

Несмотря на то что C. аlbicans остается наиболее частым возбудителем как системных, так и поверхностных кандидозов, виды Candida non-albicans становятся все более частой причиной инвазивного кандидоза и наблюдается устойчивая тенденция к снижению частоты выделения Candida albicans с 80–90% (70–80-е годы) до 40–60% (в наше время). В отделениях интенсивной терапии частота выявления Candida albicans до 48–63%. Соотношение при кандидемии между Candida albicans и Candida non-albicans составляет 36 и 64% соответственно. Наиболее высокая частота смертельных случаев наблюдается при инфекциях, вызванных C.glabrata (45%), C.tropicalis (35%), C krusei (30%) [16, 19, 22]. Это является серьезной проблемой, особенно у пациентов с острыми жизненными состояниями.

Чувствительность грибов Candida spp. к антимикотикам частично предсказуема на основе видовой идентификации. Многолетняя работа с полиеновыми (амфотерицин В) и азоловыми (флуконазол, вориконазол) соединениями позволила сделать вывод о том, что Candida spр. остаются, в основном, чувствительными к ним. Это полностью относится к видам C. аlbicans, C. tropicalis. Такие виды, как C. рarapsilosis, C. glabrata и C. krusei более устойчивы. Промежуточную позицию занимает C. lusitaniae в отношении амфотерицина В – есть штаммы чувствительные и резистентные к этому антибиотику [2, 4].

В большинстве ситуаций проведения видовой идентификации вместе с локальными данными по чуствительности возбудителей достаточно для выбора антимикотической терапии. Целенаправленное определение чувствительности может быть необходимым для оптимизации терапии при недостаточном клиническом ответе.

Цель исследования – определить видовую принадлежность и чувствительность к антимикотикам дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных у пациентов, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материалы и методы

Сбор, транспортировку проб клинического материала, первичный посев биологического материала, количественный учет выделенных микроорганизмов и их дальнейшую идентификацию проводили в соответствии с действующими нормативными документами [7]. Исследуемый биологический материал засевали на среду Сабуро, инкубировали при температуре 30 °С в течение 2–7 суток. При наличии роста проводили микроскопию, что позволяло исключить грибы родов Trichosporon, Geotrichum, Malassezia и др. Затем определяли способность штамма гриба образовывать трубки в сыворотке крови при инкубации в течение 2–3 ч при температуре 37 °С, для быстрой идентификации типичных штаммов C. аlbicans [5, 8]. Если тест на ростовые трубки был отрицательным, проводили полную видовую идентификацию по биохимическим показателям тест-систем ID 32С (Франция). Определение чувствительности выделенных штаммов к антимикотикам проводили на панелях коммерческого набора АТВ Fungus 3 (Франция), в основе которого лежит метод серийного разведения [13].

Контроль качества сред и тест-систем проводили с использованием тест-культуры Candida albicans АТСС 10231.

Данные обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с определением средних арифметических величин (М), среднеквадратического отклонения (?), ошибки среднего арифметического (м), оценкой достоверности расхождений по критерию Стьюдента (t), с учетом уровня значимости (р).

Результаты и обсуждение

Исследованы 88 штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных у пациентов, которые находились в ОРИТ с подозрением на инвазивный кандидоз (ИК). Все штаммы были выделены в диагностически значимом титре 10⁵ КОЕ/мл/тампон и выше. Из зева было выделено 13 штаммов, из крови – 28, из отделяемого ран – 10, из мокроты – 15, из мочи – 22 штамма.

Видовой состав дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных у пациентов ОРИТ: доля C.albiсans составляла 43,2±5,3%, Candida non-albicans – 56,8±5,3%, среди которых доминировали C.glabrata – 17,0±4,0%, C.tropicalis – 19,3±4,2%, C.krusei – 9,1±3,1%, присутствовали также С.parapsilosis –4,6%, C.Kefyr – 3,4%, C.sake – 2,3%, C.lusitaneae – 1,1%.

Вариабельность в распределении возбудителей среди грибов рода Candida spp. четко отмечается в зависимости от географических особенностей. Несмотря на то что существенное увеличение доли non-albicans видов Candida spp., выделенных при кандидемии у больных в ОРИТ, отмеченное в США в течение 90-х годов прошлого века, многоцентровые исследования указывают на продолжающееся доминирование С. albicans как возбудителя кандидемии в ОРИТ, частота выделения которой может достигать 60% [9]. В Российской Федерации наиболее частым возбудителем ИК была C. albicans, однако частота выделения ее составила только 31%, при этом более 50% пациентов находились в ОРИТ хирургического профиля. На втором месте по частоте встречаемости находились C. parapsilosis (24%), третье место поделили C. tropicalis и C. glabrata (по 11%) [4]. Эти результаты еще раз подчеркивают необходимость наличия локальных эпидемиологических данных, которые лежат в основе выбора антимикотика для терапии ИК.

Выполнено много локальных и международных исследований с целью определения чувствительности выделенных культур к существующим антимикотикам. Однако большинство из них проведены не именно для пациентов в ОРИТ.

Нами была определена чувствительность дрожжеподобных грибов рода Candida, выделенных из биологического материала у пациентов ОРИТ. Результаты представлены в таблице.

Таблица . Чувствительность к антимикотикам дрожжеподобных грибов рода Candida,

выделенных из биологического материала у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии

П р и м е ч а н и е: Ч – чувствительные, УУ – умеренно устойчивые, С – устойчивые.

Анализ уровней чувствительности к антимикотикам показал, что резистентность всех возбудителей ИК составила 30% – к флюконазолу, 18% – к вориконазолу, при этом штаммы C.albiсans проявляли одинаковую чувствительность к флуконазолу и вориконазолу (р>0,05). Среди грибов видов C.glabrata, C.kruzei и C.tropicalis не было ни одного чувствительного штамма к флуконазолу. Почти половина штаммов C.kruzei и C.glabrata, треть штаммов C.tropicalis имели умеренную устойчивость к флуконазолу, остальные штаммы данных видов оказались устойчивыми. К вориконазолу все штаммы C.kruzei были чувствительными, C.tropicalis – 70,6±11,0%, а C.glabrata – 46,7±12,9% случаев. Штаммы C.kefir, C.parapsilosis, C.lusitaniae все были чувствительными и к флуконазолу и к вориконазолу. C.sake обладали одинаковой чувствительностью к обоим антимикотикам.

Сравнение чувствительности штаммов видов C.albiсans и Candida non-albicans показало, что в целом штаммы non-albicans были менее чувствительными к флуконазолу (18,0±5,4% чувствительных штаммов), чем C.albiсans (р<0,05) (рис. 1.)

К вориконазолу было меньше чувствительных штаммов Candida non-albicans (72,0±6,3%), чем C.albiсans, но без достоверной разницы между данными показателями (Рис. 2). Так что вориконазол сохраняет антимикотическое действие относительно штаммов Candida non-albicans, выделенных у пациентов, находящихся в ОРИТ конкретного стационара.

В ретроспективном исследовании, проведенном в Греции, был проанализирован видовой состав и чувствительность штаммов грибов рода Candida, выделенных у пациентов с кандидемией в ОРИТ с 1997 по 2007 г. Помимо резистентных к флуконазолу штаммов C.glabrata и C.krusei, только 4 из 18 штаммов C.parapsilisis были резистентны к флуконазолу (МПК 32 мг/мл). Резистентность к вориконазолу была отмечена у 8 из 19 штаммов C.krusei и 2 из 10 штаммов C.tropicalis [14].

В исследовании, проведенном во Франции, которое было направлено на изучение возбудителей ИК в ОРИТ, 17,1% выделенных штаммов Candida spp. были менее чувствительны или резистентны к флуконазолу[17].

Самым крупным в России исследованием уровней чувствительности дрожжеподобных грибов к азоловым антимикотикам было многоцентровое исследование ARTEMIS Disk (2003–2007 гг.). По полученным данным в целом показатели чувствительности Candida spp. составляли 89% чувствительных штаммов. Резистентность к флуконазолу штаммов грибов, выделенных в ОРИТ хирургического профиля, была относительно высокой в сравнении с выделенными от других категорий пациентов и составила 23,7%, в ОРИТ терапевтического профиля этот показатель был на уровне 10%. Уровень резистентности к вориконазолу в ОРИТ хирургического профиля составлял 18,9% [1].

Таким образом, для выбора начальной антимикотической терапии достаточно проведения видовой идентификации в сочетании с локальними данными о чувствительности возбудителей к антимикотикам. Для грибов рода Candida это важно как ни для каких-либо других представителей грибкових патогенов. Это связано не только с тем, что определение чувствительности грибов является относительно затратной методикой, но и достаточно прогнозируемым уровнем чувствительности к существующим препаратам.

Выводы:

1. У пациентов, находящихся в ОРИТ с подозрением на инвазивный кандидоз, наиболее часто выделялись грибы C.albiсans, среди грибов Candida non-albicans доминировали виды C.glabrata, C.tropicalis, C.krusei.

2. Определение чувствительности к антимикотикам выделенных штаммов показало, что штаммы Candida non-albicans были менее чувствительными к флуконазолу, чем C.albiсans. Вориконазол сохраняет антимикотическое действие ко всем штаммам дрожжеподобных грибов рода Candida, виделенных у пациентов, которые находились в ОРИТ конкретного стационара.

3. Выбор начальной антимикотической терапии должен базироваться на данных видовой идентификации и локальных данных о чувствительности возбудителей к антимикотикам в каждом конкретном стационаре, отделении.

Л и т е р а т у р а

1. Веселов А.В. Активность іn vitro флуконазола и вориконазола в отношении более 10 000 штаммов дрожжей: результаты 5-летнего проспективного исследования ARTEMIS Disk в России / А.В.Веселов, Н.Н.Климко, О.И.Кречикова и др. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. – 2008. – Т.10, №4. – С.345–354.

2. Веселов А.В. Эмпирическая превентивная и профилактическая терапия инвазивных микозов: современное состояние / А.В. Веселов // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотерапия. – 2009. – Т.11, №4. – С.283–370.

3. Елинов Н.П. Candida species и кандидемия, состояние проблемы / Н.П.Елинов // Пробл. мед. микологии. – 2007. – Т3, №1. – С.4–14.

4. Климко Н.Н. Кандидемия у пациентов в стационарах Санкт-Петербурга / Н.Н.Климко,Т.С.Богомолова, З.К.Колб, А.В.Сатурнов и др. // Болезни и возбудители. – 2004. – С.24–29.

5. Мюллер Э.M., Лёффлер В. Микология. – М.: Мир, 1995. – 343 с.

6. Пестова Л.А. Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз у больных в отделениях интенсивной терапии / Л.А. Пестова // М-лы дис. …канд. мед. наук. – СПб., 2004.

7. Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». – Москва, 1985. – 126 с.

8. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика и лечение. Рук-во для врачей. – М.: Триада-Х, 2000. – 45c.

9. Banerjee S.N. Secular trends in nosocomial primary bloodstream infection in the United States / S.N. Banerjee, T.G. Emori, D. Culver et al. // Am. J. Med. – 1991. –Vol91. – P.86S.

10. Beck-Sague C.M. System Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States / C.M.Beck-Sague, W.R.Jarvis // J. Inf. Dis. – 1993. – Vol.167. – P.1247–1251.

11. Blot F. Earlier positivity of central venous versus peripherial blood cultures is highlynpredictive of cateter-related sepsis / F.Blot, E.Schmidt, F.Nitenberg et al. // J. Clin. Microbiol. – 2003. – Vol.36. – P.105–109.

12. Bross J. Risk factors for hospital candidemia: a case-control study in adults without leukemia / J.Bross, G.H.Tablot, G.Maislin et al. // Am. J. Med. – 1989. – Vol.87. – P.614–620.

13. CLSI. Referens Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibiliti Testing of Yearts; Approved Standard Second Edition. CLSI document M27–A2 [ISBN 1–56238–469–4]. – CLSI, Pennsylvania, USA 2002.

14. Dimopoulos G. A 10-year survey of antifungal susceptibility of candidemia isolates from intensiv care unit patients in Greece / G.Dimopoulo., A.Velegraki, M.E. Falagas // Antimicrob. Agent. Chemother. – 2009. – N53. – P.1242–1244.

15. Edmond M. Nosocomial bloodstream infections in United States hoshitals: a three-year analisis / M.Edmond, S.Wallase, D.McClish et al. // Clin. Infec. Dis. – 1999. – Vol.29. – P.239–244.

16. Kao A. The Epidemiology of candidemia in two United States cities: result of a population-based active surveillance / A.Kao, M.Brandt, W.Pruitt // Clin. Infec. Dis. – 1999. – Vol.29. – P.1164–1170.

17. Leroy O. Epidemiology, management, and factors for death of invasive Candida infection in critical care: a multiceneter, prospective, observational study in France (2005–2006) / O.Leroy, J.-P. Gangneux, P.Montravers et al. // Crit. Care Med. – 2009. – Vol.37. – P.1612–8.

18. Pfaller M.A. Epidemioligy of invasive candidiasis: a persistent public health problem / M.A. Pfaller, D.J. Diekema // Clinical Microbiolgy Reviews. – 2007. – Vol.20. – P.133–163.

19. Rangel-Frausto M. S. An experimental model for study of Candida survival and transmission in human volunteers / M.S.Rangel-Frausto, A.K.Houston, M.J.Bale // Microbiol. Infect. Dis. – 1999. – Vol.13. – P.590–595.

20. Tortorano A. MECMM Working Group on Candidemia. Epidemiology of candidemia in Europe / A.Tortorano, J.Peman, H.Bernhardt et al. // Eur. J. Clin. Microboil. Infect. Dis. – 2004. – Vol.23. – P.317–322.

21. Vinsent J.L. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe (EPIC) / J.L.Vinsent, G.J.Bihari, H.V.Suter et al // JAMA. – 1998. – Vol.274. – P.639–644.

22. Viscoli C. Surveillance study of fungemia in cancer patients in Europe. Invasive Fungal Infections Cooperative Group (IFIG of EORTC) Trends in Invasive Fungal Infections Epidemiology of nosocomial fungal infections with emphasis on Candida species / C.Viscoli, C.Girmenia, A.Marinus et al. // Clin. Inf. Dis. – 1999. – Vol.20. – P.1526–1530.

Медицинские новости. – 2014. – №8. – С. 79--81.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.