Последние 15—20 лет характеризуются значительными успехами в понимании природы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и развитием фармакологических, эндоскопических и хирургических методов ее лечения. Градация степени доказательности положений и рекомендаций позволяет объективно оценить содержащуюся в публикациях информацию (табл. 1, см. бумажную версию журнала) [9].

Практические вопросы относительно ГЭРБ в настоящее время регламентируются рядом соглашений: Los-Angeles, 1986; Genval, 1999; Rome II, 1999; Marrakech, 2002. Тактику врача определяют действующие национальные протоколы и стандарты, в том числе в Республике Беларусь.

Для клинической практики остаются актуальными вопросы, касающиеся стандартизации оценки проявлений и лечения этого заболевания. Клиницисту важно получить ответы на вопросы:

·        когда симптомы гастроэзофагеального рефлюкса получают название ГЭРБ?

·        как оценить изжогу в отношении ГЭРБ?

·        помогают ли другие проявления в диагностике ГЭРБ?

·        какие симптомы характеризуют риск развития серьезных осложнений?

·        какие методы лечения надежны?

·        насколько безопасны методы лечения?

·        можно ли прогнозировать результаты лечения?

·        как предупредить рецидивы?

Общие положения. Согласно мнению экспертов, диагноз ГЭРБ должен быть поставлен всем пациентам, у которых имеется рефлюкс-эзофагит либо существует риск развития осложнений вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса или качество жизни которых заметно ухудшается в связи с симптоматикой, связанной с рефлюксом [10]. Осложнения ГЭРБ включают любые местные осложнения эзофагита, ларингит, астму, аспирационную пневмонию.

Преобладающим симптомом ГЭРБ является изжога, которая оказывает наиболее выраженное влияние на качество жизни больного независимо от наличия эндо-скопических признаков эзофагита. Почти все люди испытывали эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, изжогой страдает около 1/3 популяции, однако эти состояния не приводят к каким-либо последствиям и не могут рассматриваться как ГЭРБ [10]. Диагноз ГЭРБ представляется вероятным, если изжога возникает два или более раз в неделю и отрицательно сказывается на качестве жизни пациента (В) [9]. Ухудшение качества жизни может быть обусловлено не только прямым влиянием симптомов, но и опасением пациента по поводу их возможной связи с серьезными заболеваниями, в частности раком [9].

Механизмы ГЭРБ. Основная причина симптомов ГЭРБ — повреждение слизистой оболочки пищевода кислотой и пепсином [10]. У большинства таких больных дистальная часть пищевода подвергается длительному воздействию повреждающих факторов. Реже симптомы возникают у пациентов с нормальным уровнем рефлюкса кислоты и пепсина. Результаты мониторирования рН пищевода свидетельствуют о том, что при ГЭРБ без эзофагита слизистая оболочка пищевода подвергается меньшему воздействию кислоты, чем при эзофагите, хотя уровень ее все же выше, чем у здоровых людей. У одних пациентов чувствительность слизистой выше, чем у других. Важную роль в развитии эндоскопически негативной ГЭРБ, по-видимому, играет повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода [10].

Специалисты Рабочего совещания (ноябрь 2002 г.) на основании ряда технических приемов (рН-метрия, интралюминальное импедансное мониторирование и их комбинация, мониторинг пищеводного уровня билирубина) выделили субкатегории рефлюкса [19] (табл. 2, см. бумажную версию журнала).

Все упомянутые виды рефлюкса играют определенную роль в патогенезе ГЭРБ, кроме того, показана роль газа и газа-жидкости.

Члены Рабочей группы сделали заключение:

·        пищеводные и внепищеводные симптомы могут быть связаны со слабокислым рефлюксом и рефлюксом газа;

·        у новорожденных и маленьких детей эпизоды рефлюкса встречаются чаще, чем у старших детей;

·        наиболее часто отмечаются эпизоды слабокислого рефлюкса.

Большинство пациентов с умеренной и тяжелой ГЭРБ имеют диафрагмальную грыжу [16].

Клинические проявления. Лучший метод оценки клинических проявлений и определения преобладающих симптомов — технически адекватный клинический опрос больного [9].

Типичные проявления. Диагноз ГЭРБ обычно основан на сведениях о появлении изжоги не менее двух дней в неделю, однако меньшая частота симптоматики не исключает возможность ГЭРБ. Изжога как преобладающий симптом ГЭРБ наблюдается по крайней мере у 75% пациентов. При отсутствии эндоскопических признаков эзофагита изжога также скорее всего связана с гастроэзофагеальным рефлюксом, что подтверждается результатами мониторирования рН [10]. Качество жизни ухудшается пропорционально частоте и выраженности изжоги. Не все пациенты правильно интерпретируют термин «изжога», поэтому следует дать определение этому понятию: «Ощущение жжения, возникающее в подложечной области или нижней части груди и распространяющееся на шею».

Другими симптомами ГЭРБ могут быть отрыжка, регургитация.

Симптомы ГЭРБ возникают в основном после приема пищи. Лишь у небольшой части больных они появляются во время сна (чаще у больных тяжелым эзофагитом).

Интенсивность и частота симптомов ГЭРБ не позволяют надежно прогнозировать наличие и тяжесть эндоскопических изменений пищевода.

Желудочная диспепсия и ГЭРБ. ГЭРБ может сопровождаться истинными диспептическими симптомами (боль и чувство дискомфорта в верхней части живота ближе к средней линии) (N.J. Talley, Rome II). Изжога ассоциируется с такими болями не менее чем у 2/3 пациентов (С) [9]. При отсутствии язвенной болезни или эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита неприятные ощущения в верхней части живота, которые купируются антацидами, вероятнее всего, обусловлены ГЭРБ [10]. Эпигастральные боли, которые наблюдаются у пациентов с ГЭРБ, преимущественно связаны с контактом пищевода с рефлюктантом (Е) [9]. Пациенты с изжогой и болями в эпигастральной области плохо определяют и описывают ведущий симптом (С), и тогда им помогает словесное описание врачом (С) [9].

Функциональные заболевания и ГЭРБ. В соответствии с Римским-II консенсусом пациенты с преобладанием изжоги не рассматриваются как больные функциональной диспепсией, согласно определению этого состояния, и практически во всех случаях страдают ГЭРБ. Некоторые пациенты с функциональной диспепсией могут иметь изжогу в качестве дополнительного симптома к боли или дискомфорту, но выраженную гораздо в меньшей степени, чем симптомы диспепсии, – изжога в таких случаях имеет второстепенное значение по отношению к диспепсии. Участники Согласительной конференции высказались против выделения рефлюксоподобного варианта функциональной диспепсии [21].

Согласно Римским критериям-II, существует функциональная изжога: жгучее дискомфортное ощущение или жгучая боль за грудиной в отсутствие патологического гастро-эзофагеального рефлюкса, ахалазии и других нарушений пищевода на протяжении 12 (необязательно последовательных) недель в течение предшествующих 12 месяцев [7]. В практическом здравоохранении диагноз функциональной изжоги затруднен из-за отсутствия возможности суточного мониторирования рН [3].

Атипичные проявления ГЭРБ включают одышку, кашель, дисфонию, боль в груди. Около 30% пациентов с рецидивирующими некардиальными болями в грудной клетке в качестве их причины имеют ГЭРБ (В) [9].

Методы диагностики внепищеводных симптомов у больных с ГЭРБ разработаны недостаточно. Внепищеводные симптомы часто не сопровождаются типичными пищеводными [9]. При болях в груди первоочередная роль в диагностике принадлежит кардиологу, но как только кардиальное происхождение боли исключено, другие специалисты исследуют и исключают свои заболевания, в том числе ГЭРБ [11].

Симптомы, характеризующие риск серьезных осложнений. Наиболее тревожными симптомами являются дисфагия и одинофагия. Дисфагия — индикатор риска эзофагеальной малигнизации (D) [9].

Лица, на протяжении более 5 лет страдающие сильной изжогой, связанной с ГЭРБ, имеют повышенный риск аденокарциномы пищевода (В) [9]. Мужчины с пищеводом Barrett’s по сравнению с женщинами имеют двухкратный риск развития аденокарциномы (В) [9].

Классификация ГЭРБ основана на градации эзофагита. В настоящее время существуют две основные классификации ГЭРБ, которые используются в том числе в клинической практике.

Модифицированные критерии Savary—Miller (цит. по [4]):

I степень тяжести. Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.

II степень тяжести. Множественные эрозии, которые могут сливаться или располагаться более чем на одной продольной складке, но не циркулярно.

III степень тяжести. Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).

IV степень тяжести. Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I—III степени тяжести эзофагита.

V степень тяжести. Наличие цилиндрического эпителия (эзофагит Barrett’s), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I—IV ст.

Лос-Анджелесская классификация эзофагитов (цит. по [5]):

Класс тяжести А. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.

Класс тяжести В. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками.

Класс тяжести С. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода.

Класс тяжести D. Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности.

Эзофагит Barrett’s. Характеризуется метапластическим превращением эпителия дистального отдела пищевода в тонкокишечный. Диагноз устанавливается эндоскопически и подтверждается морфологически: неполная тонкокишечная метаплазия — так называемая специализированная интестинальная метаплазия [12, 20]. Длина измененного участка пищевода может быть менее и более 3 см [14]. Является предраковым состоянием. Риск аденокарциномы повышается в 10—30 раз [14].

В развитии эзофагита Barrett’s основная причинная роль отводится гастроэзофагеальному рефлюксу. Частота эзофагита Barrett’s — 8% среди пациентов с ГЭРБ, нередко он ассоциируется с эрозивными формами ГЭРБ.

Развитие аденокарциномы является многоступенчатым процессом через повышение степени дисплазии: метаплазия—дисплазия—аденокарцинома. Канцерогенез изучен недостаточно. В процессе неопластической трансформации предполагается участие генетических факторов [12].

Эндоскопический скрининг эзофагита Barrett’s следует предпринимать у пациентов, которые имеют симптомы ГЭРБ не менее 5 последних лет [20]. Группу риска составляют мужчины старше 50 лет с избыточной массой тела. Агрессивная антирефлюксная терапия в течение 8—12 недель у больных с ГЭРБ редуцирует риск рака. 

Диагностика. Эксперты, участвовавшие в разработке международных соглашений, единодушны: тщательный анализ симптоматики и анамнеза играет важнейшую роль в диагностике ГЭРБ и является рациональным и недорогим методом, который позволяет идентифицировать большинство больных ГЭРБ [9, 10]. Достоверно установленная изжога вряд ли может быть обусловлена чем-либо иным, кроме ГЭРБ. Диагностика, основанная на оценке симптомов, может быть дополнена пробным лечением. Тем не менее клиническая симптоматика не дает возможности дифференцировать метаплазию Barrett’s или тяжелый эзофагит от других форм ГЭРБ из-за отсутствия корреляции между выраженностью жалоб и инструментальными данными.

При первичном осмотре и обследовании необходимо отделять больных с диспепсией от больных с изжогой. Пациентам с ГЭРБ часто ставят диагноз гастрита, диспепсии.

Из инструментальных методов основную роль играют два: эндоскопия и суточное мониторирование рН. Не у всех больных имеется корреляция между наличием и выраженностью изжоги или других симптомов и изменениями пищевода и результатами рН-метрии — у части пациентов повышенная висцеральная чувствительность.

Эндоскопия наиболее информативна в диагностике рефлюкс-эзофагита, если ее проводят до начала лечения прокинетиками, блокаторами Н2-гистаминорецепторов и ингибиторами протонной помпы. Тем не менее после лечения бывает легче распознать метаплазию Barrett’s [10].

Первичная диагностика. Общепринятое мнение о конкретном времени и необходимости ранней эндоскопии в обследовании больных с симптомами ГЭРБ отсутствует. Большинство экспертов-участников международных согласительных рабочих совещаний считают, что ее проведение обязательно не во всех случаях [8, 10]. Показания для раннего направления на эндоскопию следующие:

·        тревожные симптомы (включая дисфагию, потерю веса, кровотечения, объемное образование в брюшной полости);

·        трудности диагностики, например связанные с наличием атипичной симптоматики;

·        сохранение симптоматики, несмотря на проводимую терапию;

·        предоперационное обследование;

·        необходимость обеспечения душевного равновесия пациента в тех случаях, когда одной лишь беседы для достижения этой цели оказывается недостаточно [8, 10].

Кроме того, применение эндоскопии может быть оправданным:

·        у пациентов, длительное время испытывающих частые беспокоящие симптомы;

·        при коррекции лекарственной терапии;

·        для выявления и последующего лечения эзофагита Barrett’s.

При проведении эндоскопического исследования выявлено, что у пациентов с изжогой два и более раз в неделю на протяжении полугода явные патологические изменения пищевода при эндоскопии (эзофагит) обнаруживаются менее чем в половине случаев, но это не означает, что диагноз ГЭРБ у них неправомочен: основным критерием диагноза является симптоматика [8]. «Эндоскопически негативную ГЭРБ» («ГЭРБ без эзофагита», «неэрозивная форма ГЭРБ») диагностируют в тех случаях, когда у пациента, отвечающего критериям диагноза ГЭРБ, отсутствуют метаплазия Barrett`s или эрозии/язвы слизистой оболочки пищевода [10]. Незначительные изменения слизистой оболочки, такие как гиперемия и отек, не являются четкими признаками эзофагита.

Повторное эндоскопическое исследование. Повторное эндоскопическое исследование редко бывает оправдано у пациентов, не имеющих тяжелого эзофагита [8]. Больные с тяжелым эзофагитом, пищеводом Barrett’s нуждаются в регулярных эндоскопических обследованиях.

Естественное течение ГЭРБ. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением. Краткосрочное лечение и его отмена у пациентов с эзофагитом, как правило, быстро приводит к рецидиву заболевания, что проявляется как клинически, так и эндоскопически. Однако исследователи отмечают сложность оценки естественного течения из-за возможного влияния лечения. Естественное течение легкого и более тяжелого эзофагита может различаться [10].

Подходы к лечению.    Цель лечения – устранение симптомов и проявлений ГЭРБ, а также профилактика осложнений. К настоящему времени достаточно подробно разработаны правила лечения ГЭРБ. Важно объяснить пациенту природу его симптоматики и восстановить душевное равновесие, например в связи с его беспокойством по поводу возможности рака или ишемической болезни сердца. Врач должен рассмотреть вопросы изменения образа жизни.

Дополнительный элемент оптимизации ведения пациента — ограничение использования эндоскопии. В случае успешного подавления симптоматики при легком эзофагите или без эзофагита необходимость в повторных исследованиях отпадает [8].

Существуют немедикаментозные, медикаментозные, эндоскопические и хирургические методы лечения.

Немедикаментозные методы и антациды. Роль немедикаментозных методов лечения невелика, тем не менее у каждого больного ГЭРБ следует исключить или минимизировать возможное влияние неблагоприятных факторов, связанных с неправильным образом жизни. Пациентам с тяжелым эзофагитом или с ночными симптомами можно рекомендовать сон с приподнятым головным концом кровати. В лечении эзофагита немедикаментозные методы и антациды играют минимальную роль: прекращение курения, приема определенных продуктов и/или алкоголя имеет общее положительное значение и может вызвать симптоматический эффект, но не способствует заживлению язв и эрозий слизистой оболочки пищевода [10].

Медикаментозная терапия. Как правило, лечение ГЭРБ требует применения фармакологических препаратов в соответствии с установленными правилами. Основу терапии ГЭРБ составляют антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистаминорецепторов [1, 3 — 6, 9, 10, 17, 18].

Иерархия лекарственных препаратов по степени эффективности при ГЭРБ надежно установлена в результате рандомизированных клинических исследований [10]:

·        ИПП в высоких дозах;

·        ИПП в стандартных дозах;

·        ИПП в половинных дозах;

·        блокаторы Н2-гистаминорецепторов в стандартных дозах;

·        антациды.

ИПП используются при любых формах и обязательны при тяжелых (эзофагит III—IV ст.). Прокинетики эффективны при мягких/умеренных формах ГЭРБ. В табл. 3 (см. бумажную версию журнала) представлены препараты, используемые в лечении ГЭРБ.

В Республике Беларусь имеется практически весь спектр этих препаратов (за исключением эзомепразола и танатопразола), и накоплен опыт их использования в различных режимах для лечения любых форм ГЭРБ. Так, Омез (омепразол) компании Dr.Reddy`s (Индия) применяется с 1995 г. и зарекомендовал себя как эффективный и высокобезопасный препарат.

Пробная терапия. Существует тактика пробного лечения, имеющая целью проверку предполагаемого диагноза: в течение 1—2 недель принимают ИПП в дозе, превышающей стандартную, — купирование клинических симптомов (изжоги, болей в эпигастрии и в груди, осиплости голоса) подтверждает диагноз ГЭРБ. Чувствительность и специфичность данной пробы в отношении ГЭРБ сопоставимы с аналогичными показателями динамического контроля пищеводного рН [8, 10].

Начальная терапия. При неэрозивной форме, легком эзофагите (I—II ст. или А и В классов), а также у пациентов, у которых эндоскопия не выполнялась, лечение проводится с помощью ИПП (омезом), возможно в комбинации с прокинетиками, в течение 4—6 недель. После достижения эффекта лечение прекращают и переходят на терапию по требованию. Следует отметить, что больные без эзофагита по сравнению с больными с эзофагитом хуже отвечают на традиционную «антирефлюксную» терапию [15].

Эзофагит III—IV ст. наблюдается у сравнительно небольшой группы больных (5—10%), которые нуждаются в лечении ИПП в полной дозе. Немедикаментозные меры и антациды у данной категории пациентов неэффективны. После достижения эффекта никакая терапия, кроме стандартных доз ИПП, не способна предотвратить рецидив эзофагита или развитие осложнений [10].

Длительная терапия: подходы. Многие пациенты с ГЭРБ нуждаются в длительной терапии в различных режимах. Руководящим ее принципом является снижение интенсивности лечения до уровня, сопровождающегося наименьшими затратами, но эффективно устраняющего симптомы [10]. Получено большое количество документальных свидетельств безопасности и хорошей переносимости пациентами ИПП (омеза) при длительном их применении [8].

Однако врач должен быть готов к тому, что в случае возникновения рецидива потребуется возврат к курсу полноценной антисекреторной терапии. Больные ГЭРБ с тяжелым эзофагитом и внепищеводными проявлениями нуждаются в постоянной долговременной поддерживающей антисекреторной терапии [2, 8]. 

При выявлении эзофагита Barrett’s тактика ведения пациента определяется морфологической картиной — отсутствием или наличием и степенью дисплазии. Существуют медикаментозные (курсы ИПП), эндоскопические и хирургические методы лечения [4—6, 20].

Эффективность лечения и прогноз. Под эффективностью лечения понимают уменьшение симптомов и купирование явлений эзофагита. Чувствительный критерий эффективности лечения — количество дней без симптомов (изжоги) на протяжении определенного времени, например 6 месяцев (D) [9].

Отсутствие изжоги после начального курса лечения — прекрасный предиктор заживления пищевода и подходящий суррогатный маркер купирования эзофагита в течение краткосрочного лечения (4—8 недель), хотя это требует эндоскопической документации (А) [18]. Так, показано, что отсутствие изжоги после начального лечения омепразолом в 80% случаев ассоциируется с отсутствием эзофагита.

Купирование изжоги на фоне лечения коррелирует с эндоскопическими признаками заживления эзофагита. Отсутствие изжоги в течение постоянной долговременной антисекреторной терапии — хороший предиктор восстановления слизистой пищевода (А) [18]. Бессимптомные рецидивы эзофагита на фоне омепразола составляют только 8,6% [9]. Частота умеренных и тяжелых симптомов в период ремиссии ГЭРБ на фоне антисекреторной терапии — 9% [9].

Внепищеводные симптомы (ЛОР), связанные с рефлюксом, реагируют на ИПП медленнее (Е) [9]. Так, показано, что симптомы астмы уменьшились через 3 месяца лечения омепразолом, а ларингит, фарингит, кашель проходили через 4 недели.

Проблема инфекции H. pylori и ГЭРБ. Связь ГЭРБ и H. pylori является противоречивым моментом в гастроэнтерологии, поскольку имеются данные об усилении ГЭРБ после эрадикации H. pylori.

В настоящее время консенсус Маастрихт-III (2005) сделал заключение:

·        эрадикация H. pylori не вызывает ГЭРБ;

·        в западноевропейской популяции выявлено, что эрадикация H. pylori не влияет на исходы лечения ИПП пациентов с ГЭРБ, и рутинное исследование H. pylori при ГЭРБ не рекомендовано [13].

Литература

1.      Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. — М., 2000.

2.      Исаков В.А. // Клин. фармакология и терапия. — 2005. — Т. 14, N 1. — С. 19—26.

3.      Лапина Т.Л. // Фарматека. — 2003. —N 7/10. — С. 10—14.

4.      Пиманов С.И. Практикум по внутренним болезням: Гастроэнтерология. Ч. 1. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Учеб. пособие. — Витебск: Изд-во ВГМУ, 2003.

5.      Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. — М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000.

6.      Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др.; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2003.

7.      Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C. et al. // Gut. – 1999. – V. 45 (Suppl. 2). – P. 1131—1136.

8.      Dent J., Jones R.H., Kahrilas P.J., Talley N.J. // Brit. Med. J. — 2001. —V. 322. — P. 344—347. 

9.      Dent J., Armstrong D., Delaney B. et al. // Gut. — 2004. — V. 53 (Suppl. IV). -— iv1—24.

10.     Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. // Gut. — 1999. — V. 44 (Suppl. 2). — S1-—16.

11.     Eslick G.D., Coulshed D.S., Talley N.J. // Nature Clinical Practice. Gastroenterol. & Hepatol. — 2005. — V. 2. — P. 463—472.

12.     Flejou J.-F. // Gut. — 2005. — V. 54 (Suppl. I). — i6—12.

13.     Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection: Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report: A report by P. Malfertheiner, F. Magraud, C. O’Morain // Сучасна гастроентерологiя. — 2005. — N 5. — С. 84—86.

14.     Malfertheiner P., Peitz U. // Gut. — 2005. — V. 54 (Suppl. I). — i13—20.

15.     Martinez S.D., Malagon I.B., Gareval H.S. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – V. 17. – P. 537—545.

16.     Mittal R.K., Balaban D.H. // New Engl. J. Med. — 1997. — V. 336. — P. 924—932.

17.     Pali A., Hungin S., Raghunath A. // Digestion. — 2004. — V. 69 (Suppl. 1). — P. 17—24.

18.     Sharma N., Donnellan C., Preton C. et al. // Gut. — 2000. — V. 53 (Suppl. IV). — iv58—65.

19.     Sifrim D., Castell D., Dent J., Kahrilas P.J. // Gut. — 2004. — V. 53. — P. 1024—1031.