С современных позиций остеохондроз следует рассматривать как дегенеративно-дистрофическое поражение пульпозных ядер межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением, утратой амортизационных функций, постепенным разрушением.

Как следствие остеохондроза позвоночника у больных могут развиваться различные неврологические нарушения, т. е. клинические синдромы, патологически обусловленные рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющиеся нарушениями чувствительности, движений, а также вегетативно-трофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника, по данным разных авторов, составляют от 40 до 80% всех заболеваний периферической нервной системы и являются причиной 70% случаев временной нетрудоспособности. Установлено, что первичное обращение в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза составляет около 12% по отношению ко всем неврологическим больным. Медико-социальная значимость остеохондроза велика еще и потому, что наряду со значительными экономическими потерями, которое несет государство от выплат пособий по листкам нетрудоспособности, имеют место немалые выплаты по инвалидности. Так, по нашим данным, вследствие неврологических проявлений остеохондроза только шейного отдела позвоночника ежегодно в Республике Беларусь становятся инвалидами около 100 чел., а с учетом переосвидетельствования — до 300 чел. Столь существенные экономические потери характерны для многих стран мира.

Шейный остеохондроз позвоночника характеризуется многообразием нервных (соматических и вегетативных) сосудистых и мышечных образований, поэтому велико число вертеброгенных поражений данной локализации. При этом целесообразно выделять следующие неврологические синдромы, развивающиеся вследствие шейного остеохондроза: рефлекторный, корешковый, сосудистый, спинальный (корешково-спинальный); синдром нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне; смешанный.

Рефлекторные синдромы возникают в результате раздражения окончаний возвратных спинальных нервов при поражениях позвоночника и межпозвонковых дисков. Патологические импульсы, поступающие по заднему корешку в задний рог спинного мозга, переключаются на передние рога и вызывают рефлекторные напряжения иннервируемых мышц, обусловливая вегетативные, рефлекторные мышечно-тонические синдромы, а также нейродистрофические нарушения в маловаскуляризованных тканях (сухожилия и связки в местах их прикрепления к костным выступам). К рефлекторным синдромам шейного остеохондроза относятся цервикалгия, плечелопаточный периартроз, синдром плечо—кисть, синдром передней лестничной и малой грудной мышц, задний шейный симпатический синдром.

Цервикалгия (цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия), нередко являющаяся дебютом неврологических осложнений остеохондроза, проявляется остро (подостро) развивающимся болевым синдромом на фоне ограничения подвижности шеи вследствие мышечно-тонической реакции. Боли шейной локализации иррадиируют в плечевой пояс, руку, в область затылка (рвущие, сдавливающие, жгучие), усиливаются при движении, ночью. Цервикокраниалгия, провоцируемая движениями шеи, чаще вызвана ирритацией корешков С2-3. Характерны ограничения подвижности позвоночника, сглаженность лордоза, вынужденное положение головы. Течение хроническое с обострениями.

Плечелопаточный периартроз характеризуется локализацией сенсорно-алгических ощущений в области периартикулярных тканей плечевого сустава с усилением их при определенных положениях и движениях, которые сопровождаются натяжением капсулы сустава и сухожилий мышц, прикрепляющихся в области сустава. Важный симптом — миогенная или десмогенная периартикулярная контрактура, обусловливающая ограничение одних движений в суставе при сохранении других. В периартикулярных тканях обнаруживаются характерные миодистонические и миодистрофические изменения и проявления нейроостеофиброза. Дистрофические изменения при рентгенологическом исследовании могут выявляться также в костях, образующих плечевой сустав. Вследствие контрактуры мышц, окружающих плечевой сустав, рука приведена к туловищу, возможны атрофия околосуставных мышц, гипалгезия над зоной сустава. Отличается длительным (2—3 мес), иногда прогрессирующим течением.

Синдром плечо-кисть (Стейнброкера). Процесс чаще развивается остро – в течение 1—2 дней появляются значительная отечность и цианоз кисти, боли в мышцах и суставах, болезненность кожных покровов, повышается кожная температура на всей руке. Затем развивается атрофия кожи, подкожной клетчатки и ногтей, выявляется ограничение подвижности в суставах. В дальнейшем могут наблюдаться выраженные дистрофические изменения: кожа тонкая, атрофичная и холодная (кожная температура ниже нормы), мышцы атрофичны и ослаблены, выявляется диффузный остеопороз костей руки. Все три стадии без четкого клинического разграничения протекают в течение 4—5 мес, после чего боли стихают и четче выявляется недостаточность двигательной функции руки в форме ограничения и тугоподвижности в пальцах, локтевом и плечевом суставах. Иногда синдром Стейнброкера протекает в подострой форме.

Синдром передней лестничной грудной мышцы. Проявляется болями в шее, руке, чувством онемения в дистальных отделах руки, иногда ощущения «колючек» в кисти. Боль в верхних отделах грудной клетки, напоминающая стенокардию; может быть похолодание и отечность кистей; симптомы усиливаются при длительном наклоне головы. Клинически определяется диффузная слабость мышц руки, гипотрофия мышц плечевого пояса, гипестезия в области локтевой кости, иногда гиперестезия в виде полукуртки. Имеют место болевая точка Эрба, шейный симптом Ласега. При этом отмечаются бледность, акроцианоз и потливость кисти, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии и изменение артериального давления при поворотах головы в стороны. Снижаются сухожильные рефлексы.

Синдром малой грудной мышцы. Возникает в результате сдавления нервно-сосудистого пучка малой грудной мышцей. Появляются боли в надплечье и плечевом суставе, в области передней стенки грудной клетки, в руке, припухлость в над- и подключичной областях, ограничение движений в плечевом суставе. Клинически определяется напряжение и болезненность малой грудной мышцы, варикозное расширение вен на половине грудной клетки, изменение пульса при специальных пробах, трофические нарушения. Имеет место слабость II—III пальцев кисти, гипотрофия мышц плечевого пояса и кисти, расстройства чувствительности на внутренней поверхности предплечья и кисти, снижение сухожильных рефлексов на руке.

Задний шейный симпатический синдром. Больные жалуются на жгучие, распирающие боли в затылочной области с иррадиацией по всей половине головы, в область глазницы и надбровье (так называемая шейная мигрень). Боль приступообразная, провоцируется резкими поворотами головы, сопровождается кохлеовестибулярными, реже зрительными расстройствами, болями в лице, языке, твердом небе, почти всегда отмечаются невротические симптомы. Возможна вертебрально-базилярная недостаточность.

Как правило, диагностика неврологического синдрома при остеохонрозе шейного отдела позвоночника основывается на типичном синдромологическом комплексе, динамике процесса, а также данных дополнительных исследований: рентгенографии позвоночника в передне-задней, боковой (при необходимости в косой) проекциях, миелографии с позитивными контрастными веществами, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, электронейромиографии, реоэнцефалографии и др.

Нас в первую очередь интересовала возможность распределения больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза с точки зрения интегративного показателя состояния организма человека в целом, отражающего в основном состояние нервной системы и других систем и органов, обеспечивающих выполнение определенных биосоциальных функций: адекватного восприятия окружающего мира и собственного организма, самостоятельного передвижения, самообслуживания (способность к выполнению гигиенических мероприятий, а также работ по дому и для обеспечения питанием при отсутствии семьи), взаимообслуживания (способность к выполнению бытовых операций по обслуживанию семьи, содержанию в порядке коллективных мест пользования в квартире), общения с окружающими; адекватности поведения; способности к контролю физиологических функций, к труду, к обучению. Другими словами, мы попытались объединить всех больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника в так называемые клинико-реабилитационные группы в зависимости от имеющихся ограничений жизнедеятельности. Под ограничением жизнедеятельности в характеристиках здоровья понимается любое ограничение или отсутствие (в результате нарушения) способности осуществлять деятельность определенным способом или в рамках, считающихся нормальными для человека данного возраста.

Ограничение жизнедеятельности представляет собой отклонение от нормы в терминах деятельности индивида, в отличие от работы органа или механизма. Это понятие характеризуется чрезмерностью или недостаточностью в обычно ожидаемом поведении или деятельности, что может быть временным или постоянным, обратимым или необратимым, а также прогрессирующим или регрессивным. Ограничение жизнедеятельности может возникнуть как прямое следствие нарушения или как реакция индивида, особенно психологическая, на физическое, сенсорное или другое нарушение. Таким образом, ограничение жизнедеятельности представляет собой объективное выражение нарушения и в этом качестве отражает расстройство на уровне личности.

Выделяют следующие виды ограничения жизнедеятельности: способность к мобильности (передвижению), самообслуживанию, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, способность к труду. Каждый из критериев жизнедеятельности может нарушаться изолированно или в комплексе с другими способностями и вызывать различную степень социальной недостаточности. Поэтому характеристика жизнедеятельности требует специальной оценки по каждому ее критерию.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности оценивалась нами в функциональных классах (ФК), каждый из которых характеризовал утрату какой-либо способности на 25%. Таким образом, ФК0 означает нормальное состояние параметра, ФК1 – легкое его нарушение (до 25%), ФК2 – умеренное (от 25 до 50%), ФК3 – значительное (от 51 до 75%), ФК4 – резко выраженное и полное нарушение данного параметра (от 76 до 100%).

Клинические симптомы неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника объединены нами в пять клинико-реабилитационных групп (КРГ):

·       КРГ-1 – боль и (или) другие субъективные ощущения имеют легкую выраженность, возникают в шее (иногда в руке) лишь при статико-динамических нагрузках и исчезают в покое; объективно могут определяться болевые точки (болезненность легкой степени). Тонус мышц нормальный, мышечная сила в норме или остается несколько повышенная утомляемость после длительной работы или ходьбы. Объем движений полный. Нарушений чувствительности нет или имеет место легкая гипестезия. Самообслуживание свободное, движения совершаются свободно в полном объеме, необходимом для профессиональной деятельности.

Нет ограничений жизнедеятельности.

·       КРГ-2 – единичный приступ шейного прострела, который характеризуется ограничением подвижности шеи – защитным или порочным изменением позы, что в любом случае ограничивает свободу движения этой части тела. Ноющая головная боль, преимущественно в шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, но незначительная. Боль возникает и в руке (обычно на стороне поражения). Может быть легкое покалывание и онемение в руке, часто по ульнарному краю.

При синдроме малой грудной мышцы незначительная болезненность в области данной мышцы, парестезии в области передней стенки грудной клетки, незначительная слабость в руке.

При обычных нагрузках свыше 1—2 ч развивается быстро нарастающая утомляемость, при этом снижается работоспособность как в быту, так и на производстве (появляется потребность в микропаузах, снижается производительность труда, больной старается избегать работ, требующих физических усилий). Трудоспособность у работников нефизического и легкого физического труда сохранена; у лиц, занятых тяжелым и средней тяжести физическим трудом, ограничена.

Ограничения жизнедеятельности: участие в трудовой деятельности – ФК1.

·       КРГ-3 – простреливающая, распирающая боль, ощущение кола в шее. Возникает в глубине шеи. Усиливается по утрам после сна, отмечаются умеренные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения. Может быть ноющая головная боль в шейно-затылочной области, связанная с длительной статической нагрузкой на мышцы шеи. Длительно сохраняется вынужденное положение шеи. Умеренная боль в руке, сопровождающаяся слабостью в ней. Умеренная гипотрофия мышц тенара. Умеренное вегетативное нарушение в руке, умеренное ограничение движений в плечевом суставе, сочетающееся с атрофией мышц плеча. Быстрое возникновение нерезких спровоцированных болей в шее, руке при физической нагрузке. Функция удержания предметов не нарушена, однако предметы массой свыше 3—5 кг больной не удерживает. Имеет место нарушение движений, незначительно затрудняющее самообслуживание. Трудоспособность нарушается (хотя работники умственного труда вопреки имеющимся признакам нетрудоспособности могут продолжать работу).

Ограничения жизнедеятельности: участие в трудовой деятельности – ФК2 (у работников умственного труда возможен ФК1); самообслуживание – ФК1.

·       КРГ-4 – выраженная простреливающая распирающая боль в шее, усиливающаяся при попытке повернуться в постели, при кашле, чихании, выраженные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения.

Постоянная головная боль в затылочной области, усиливающаяся при статической нагрузке на мышцы шеи. Вынужденное положение головы.

Спровоцированные боли легко возникают при движениях, нередко сопровождаются парестезиями и медленно успокаиваются. Головокружение с тошнотой, рвотой, грубая гипертензия без фиксированной позы или грубая гипотония с признаками легкой гипотрофии.

Выраженные боли и слабость в руке, атрофия мышц тенара, значительное снижение мышечной силы. Больной свободно сгибает и поднимает конечность, но не может удержать предметы больной рукой или опираться на нее при ходьбе. Трудоспособность утрачивается для любых видов физической работы, пациент может выполнять отдельные виды умственной работы на дому.

Ограничения жизнедеятельности: участие в трудовой деятельности – ФК3; самообслуживание – ФК2, ФК3; передвижение – ФК2.

·       КРГ-5 – выраженные спонтанные боли, усиливающиеся при малейших стато-динамических нагрузках, часто со жгучим оттенком и парестезиями. Боли не стихают без лекарств. Грубая гипертония с фиксированной позой или грубая гипотония (атония) с выраженной гипотрофией, функция опоры отсутствует. Резкое снижение мышечной силы: больной в постели с трудом сгибает руку или приподнимается, т.е. имеет место резкое ограничение активных движений в шее, верхней конечности и в силу этого значительное ограничение передвижения в целом. Вынужденное положение в постели. Больной нуждается в постороннем уходе.

Ограничения жизнедеятельности: участие в трудовой деятельности – ФК4; самообслуживание – ФК4; передвижение – ФК3.

Таким образом, ограничения жизнедеятельности при неврологических проявлениях остеохондроза шейного отдела позвоночника определяются степенью выраженности болевого синдрома при затянувшемся обострении, хронизации боли при рефлекторном или корешковом синдроме, обусловленном шейным остеохондрозом, а также различной степени выраженности неврологической симптоматикой. Безусловно, следует учитывать вероятность психогенной боли, которая может выявляться на фоне депрессии, что существенно сказывается на качестве жизни больных.

Выделение данных клинико-реабилитационных групп, с нашей точки зрения, важно не только для оценки состояния больного, назначения ему адекватного лечения, но и для правильного составления индивидуальной программы реабилитации, ее своевременной коррекции, оценки степени выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности и проведения медико-социальной экспертизы. Отнесение больного к той или иной клинико-реабилитационной группе позволяет врачу прогнозировать исход заболевания, определить ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (которые зависят не только от отнесения к той или иной КРГ, но и от профессии больного), заблаговременно принять меры по дальнейшему рациональному трудоустройству пациента или прогнозировать его выход на инвалидность вследствие значительно выраженных ограничений жизнедеятельности (в первую очередь передвижение, самообслуживание и, как следствие, участие в трудовой деятельности).

Отнесение больного к КРГ-1 позволяет рассчитывать на успешное лечение и реабилитацию, быстрое и полное возвращение к труду в своей профессии. Если больной относится к КРГ-2, то следует учитывать, что у него уже имеются ограничения в трудовой деятельности, которые необходимо преодолевать активными реабилитационными мероприятиями и, возможно, рациональным трудоустройством. Определение больного в КРГ-3 свидетельствует о наличии у него значительных ограничений жизнедеятельности, которые у работников физического труда могут привести к III группе инвалидности. II группа инвалидности определяется при выраженных ограничениях жизнедеятельности, и относительно больных с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника – это лица, вошедшие в КРГ-4. I группа инвалидности определяется при неврологических проявлениях шейного остеохондроза редко, как правило, эти больные должны относиться к КРГ-5.

Еще раз подчеркнем, что отнесение больного к той или иной КРГ не означает, что его нужно направлять на МРЭК для определения группы инвалидности. Это свидетельствует о степени выраженности болевого синдрома, выраженности неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, а следовательно, ограничений жизнедеятельности, которые следует ликвидировать или максимально уменьшить. Больного можно будет перевести в другую КРГ, с менее выраженными последствиями неврологических проявлений шейного остеохондроза или с менее выраженной степенью инвалидизирующих последствий.

Кроме того, мы считаем, что распределение пациентов по клинико-реабилитационным группам позволит разработать эффективную этапную систему реабилитации больных и инвалидов с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, что обусловит не только улучшение здоровья страдающих остеохондрозом позвоночника, но и значительный социально-экономический эффект.

Литература

1. Абельская И.С., Михайлов О.А. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. – Мн., 2004.

2. Михайлов А.Н., Малевич Э.Е., Абельская И.С., Михайлов О.А. // Мед. новости. – 2003. — N 9. – С. 14—18.

3. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Вертеброгенные и цервикобрахиальные синдромы шейного остеохондроза. – Казань, 1981.

4. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. — Т. 1.— М., 1998; Т. 2. —М., 1999.

5. Смычёк В.Б. Основы реабилитации (курс лекций). – Мн., 2000.