Lazarchuk N.D., Lazarchuk G.O., Thorevsky A.V., Krivopishin V.M.

Main Military Clinical Hospital of Ministry of Defense of Ukraine, Kiev

Endoprosthetics of proximal interphalangeal finger joints in Dupuytren’s

contracture of the 4th stage in patients with cardiovascular pathology

Резюме. Приведены результаты успешного эндопротезирования проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти при контрактуре Дюпюитрена IV стадии у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Ключевые слова: эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти, контрактура Дюпюитрена, проводниковая анестезия, дипрофол, сердечно-сосудистая патология.

Медицинские новости. – 2014. – №5. – С.  40–42.

Summary. The results of a successful replacement of the proximal interphalangeal joints of the fingers in Dipuytren’s contracture stage IV patients with cardiovascular disease.

Keywords: arthroplasty of the proximal interphalangeal joints of the fingers, Dipuytren’s contracture, conduction anesthesia, diprofol, cardiovascular disease.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N5. – P. 40–42.

Контрактура Дюпюитрена (синоним: ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение ладонного апоневроза, приводящее к сгибательной деформации пальцев и утрате функции кисти. Контрактура Дюпюитрена проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях (в зависимости от стадии с переходом на пальцы кисти), как следствие – нарушается функция кисти. Заболевание развивается постепенно, проходя несколько степеней [10, 11]. При первой степени на ладонной поверхности кисти появляются узелки и тяжи, функция кисти не нарушена; при второй степени пальцы стянуты тяжами и согнуты в пястно-фаланговых суставах до 150°, функция кисти умеренно нарушена; при третьей степени плотные рубцовые конгломераты распространяются на пальцы, спаяны с кожей на всем их протяжении, сгибательная контрактура в пястно-фаланговом суставе до угла 120°, в проксимальных межфаланговых суставах до угла 150°; при четвертой степени определяется плотный рубцовый конгломерат на ладонной поверхности и основных фалангах пальцев кисти. Пальцы в пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставах находятся под углом 90° и меньше. При длительном существовании контрактуры развиваются осложнения со стороны суставов пальцев (анкилоз – неподвижность суставов) [9–11]. Для восстановления движений в суставе (восстановления функции кисти) проводится операция, которая заключается не только в удалении измененного апоневроза, но и в замене пораженного сустава. Без лечения заболевание прогрессирует [9–11]. При своевременном (при 1 и 2 степени) хирургическом лечении можно полностью восстановить функцию кисти. Консервативные методы лечения (инъекции лидазы, физпроцедуры) неэффективны и только затягивают время обращения к хирургу, а в запущенных стадиях функцию кисти восстановить гораздо сложнее. Оперативное лечение на ранних стадиях позволяет полностью восстановить функцию кисти. При начальных степенях контрактуры Дюпюитрена, как правило, производится частичное иссечение ладонного апоневроза. При запущенных контрактурах возможен артродез или даже ампутация пальца. В связи с появлением на рынке эндопротезов пястно-фалангового сустава выполняются операции по замене этого сустава.

Проблема обеспечения безопасности пациента во время и после оперативного вмешательства – фундаментальное направление современной анестезиологии и реаниматологии [1]. Учитывая, что больные бывают возрастные, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, адекватное лечение болевого синдрома и торможение симпатической активности в интра- и послеоперационном периоде являются важными факторами профилактики кардиальных осложнений.

В настоящей работе проанализированы результаты эндопротезирования пястно-фаланговых суставов при контрактуре Дюпюитрена у больных с сердечно-сосудистой патологией. Под нашим наблюдением было 9 пациентов в возрасте от 58 до 69 лет, находившихся на стационарном лечении в клинике травматологии Главного военного клинического центра «ГВКГ» МО Украины, было проведено эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти при контрактуре Дюпюитрена IV степени. Все операции выполнялись в плановом порядке. Продолжительность анестезии составила от 2,5 до 3 часов. Наиболее частые сопутствующие заболевания: ИБС – 6 пациентов, гипертония 2 и 3 ст. – 6, ожирение – 2, сахарный диабет 2 типа – 4, варикоз нижних конечностей – 2.

Операция выполнялась в объеме удаления фиброзноизмененного ладонного апоневроза с эндопротезированием проксимального межфалангового сустава IV пальца кисти. Проведено 9 оперативных вмешательств, из них 2 – при вторичном анкилозе проксимального межфалангового сустава пальцев кисти на фоне подагры, 7 – при контрактурах Дюпюитрена 4-й стадии (средняя длительность заболевания 10 лет) (рисунок). Все операции прошли без осложнений.

Целью протезирования было помочь пациенту выполнять повседневные виды деятельности, такие как завязывание шнурков, открывание дверей, переворачивание страниц или удержание предметов. Нейтральный угол сгибания в 30 градусов соответствует положению кисти в состоянии покоя, таким образом минимизируется напряжение в суставе и кисти в целом, создается ощущение комфорта и обеспечивается свобода движений.

Большинство блокад у пациентов проведено из надключичного доступа по Kulencampff. Верификацию положения иглы по отношению к элементам плечевого сплетения осуществляли с помощью достижения парестезии [6–8]. В основном применяли 1,3% раствор лидокаина с добавлением адреналина (1:200000). Анестезию считали полной и эффективной при наступлении анальгезии во всех зонах иннервации кожи нервами плечевого сплетения и отсутствии спонтанных движений во всех суставах. Полная эффективная проводниковая анестезия сопровождалась утратой пациентом чувства положения верхней конечности. Эффективный, но неполный блок характеризовался сохранением болевой чувствительности в зоне иннервации одного из нервов (чаще срединного, реже лучевого), сохранением движений в лучезапястном суставе [3, 4, 6]. Анестезию считали неудачной при появлении анальгезии в одной-двух зонах иннервации на плече и сохранении самопроизвольных движений в лучезапястном и локтевом суставах.

Таблица. Показатели гемодинамики во время операции

Выключение сознания рассматривали как обязательный компонент комбинированной анестезии, ответственный за защиту пациента от эмоционального операционного стресса. Исключение составили два пациента, пожелавшие сохранять ясное сознание во время операции. Такое желание было обусловлено наличием в анамнезе осложненных общих анестезий. В этих случаях после выполнения блокады осуществлялась поверхностная седация диазепамом (уровень 1–2 по шкале Galletly). Для корригирования психоэмоциональной реакции больных на операционный стресс мы применили диприван в дозе 0,5–4,25 мг/кг. Доза 7,2–9 мг/кг вводилась с целью полного выключения сознания. При проведении сбалансированной регионарной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием обязательным условием его адекватности было поддержание его с помощью негерметичной лицевой маски Fi O₂ на уровне 40–50% с момента завершения блокады до полного восстановления сознания пациента.

Для инфузионной терапии во время операции использовались кристаллоидные и коллоидные растворы.

Общеклинические и лабораторные обследования больных проводились на пяти этапах: до операции, во время операции, после операции, через 1 и через 5 суток. Адекватность анестезии оценивалась по показателям гемодинамики, пульсоксиметрии, размерам зрачков и выраженности их реакции на свет, состоянию кожных покровов.

Болевой синдром оценивали количественно по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при кашле (0 баллов – нет боли, 10 баллов – невыносимая боль). Показатели гемодинамики наблюдались в динамике. Проведен мониторинг послеоперационных осложнений, прослежена их связь с адекватностью обезболивания.

Использование дипривана для контроля за сознанием у больных на фоне блокады подтвердило высокую эффективность этого препарата как в целях седации, так и для выключения сознания. Во всех случаях применения дипривана отмечена эффективная седация, легко достигаемая изменением скорости введения препарата. Быстрое и полное восстановление сознания после анестезии выгодно отличает этот препарат от остальных внутривенных гипнотических средств. В нашем исследовании при введении дипривана с целью седации для достижения 2–3 уровня по шкале D. Galletly et al. дозы препарата изменились от 0,5 до 4,25 мг/кг/час. Вероятность развития депрессии дыхания и кровообращения в большей степени зависит от целей и условий применения дипривана. Часто отмечаемое другими авторами депрессивное влияние дипривана на дыхание и кровообращение при ТВА (скорость введения препарата 4–13 мг/кг/час) у исследуемых больных не наблюдалось, так как наличие эффективной регионарной анестезии позволяло уменьшать скорость введения дипривана при появлении первых признаков депрессии дыхания и кровообращения.

Изменения гемодинамики у больных (n=9) во время операции представлены в таблице. Гемодинамические показатели, как видно из таблицы, были стабильные. Во время анестезии осложнений не было.

Выводы:

1. Комплексный подход и новые методы лечения в виде эндопротезирования пястно-фаланговых суставов при контрактуре Дюпюитрена ІІІ–IV степени позволяют улучшить качество жизни пациента (возможность выполнять тонкие несиловые захваты кисти, надеть перчатку, умыться, обслуживать себя и т.д.).

2. Оптимальным вариантом анестезиологического обеспечения у больных травматологического профиля при операциях на верхних конечностях является блокада плечевого сплетения местным анестетиком из надключичного доступа по методу Kulencampff на фоне седации путем постоянной внутривенной инфузии дипривана.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Горбась І.М. // Артериальная гипертензия. – 2008. – №2 (2). – С 13–18.

2. Горбась І.М., Смирнова О.О., Кваша І.П., Дорогой А.П. // Артериальная гипертензия. – 2010. — № 6(14). — С. 51-67.

3. Попов В.Ю. Применение проводниковой анестезии в сочетании с диприваном при травматологических операциях / Российско-немецкий конгресс. – Новосибирск, 1996. –223 с.

4. Попов В.Ю., Ровина А.К., Яковлева Н.Н. // Тез. докл. 56-й итог. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Новосибирск, 1995. – С.173–178.

5. Попов В.Ю., Цыбина О.А. // Тез. докл. 57-й итог. науч. конф. студентов и молодых ученых. – Новосибирск, 1996. – С.211–212.

6. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / А.М. Овечкин, С.В.Свиридов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2006. –Т.1. – С.45–69.

7. Ровина А.К., Яковлева Н.Н. Использование дипривана при травматологических и ортопедических операциях // М-лы V Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. – М., 1999. – С.261.

8. Эпидуральная анестезия и анальгезия: рук-во для врачей / В.В.Суслов с соавт. – Харьков, 2011. – 256 с.

9. Adamietz В., Keilholz L. Grunert J., Sauer R. // Strahlenther. Onkol. – 2001. – N177 (11). – P.604–661.

10. Abe Y., Rokkaku T., Ofuchi S. et al. // J. Hand Surg. Br. – 2004. – N29 (3) . – P.235–239.

11. Augoff K., Kula J., Gosk J., Rutowski R. // Plast. Reconstr. Surg. – 2005. – N115 (1). – P.128–133.

12. Bailey A.J., Tarlton J.F., Van-der-Stappen J. et al. // J. Hand. Surg. Br. – 1994. – N19(4). – P.522–527.

Медицинские новости. – 2013. – №5. – С. 40-42.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.