Hovhannisyan M.G.

Yerevan State Medical University, Armenia

Complex effects of environmental factors as background for cancer

Резюме. Рассматриваются вопросы распростаренности рака ведущих локализаций в мире, значение социально-экономического статуса, образования и доходов, а также роль экологического «неблагополучия». На основании пилотного исследования в госпитальной популяции проведено сопоставление с ситуацией в Армении. Выявлено расхождение в отношении «уровня» образования и доходов, выживаемости при различных локализациях, понятия «благополучный» и «неблагополучный регион». Подчеркивается значение неблагополучной экологической ситуации.

Ключевые слова: рак, факторы окружающей среды, распространенность, социально-экономический статус.

Медицинские новости. – 2014. – №5. – С. 11–15.

Summary. Issues regarding cancer prevalence of leading localizations in the world, the role of socio-economic status, education, income and unhealthy environment are considered in the review. Comparison with the situation in Armenia is done based on the analysis of pilot study among hospital population. It is revealed discrepancy between the level of education and income, survival rate in case of different localizations, «safe» and «unsafe» regions. The role of unhealthy environment is emphasized in the review.

Keywords: cancer, environmental factors, prevalence, socio-economic status.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N5. – P.  11–15.

Ориентация на поиск отдельных факторов – причин в онкологии привела к парадоксальной ситуации: причин возникновения злокачественных опухолей много, и в то же время подлинная причина не раскрыта. Следует раскрыть и охватить в объяснении генеза опухолевого роста возможно более широкий круг объективно существующих связей с окружающим миром, в том числе предположительно вероятных» [3].

Еще в 1992 г. руководитель секции Национальных систем здравоохранения и политики ВОЗ Andrew Creese заявил: «1. Связь между здоровьем и деньгами – не односторонняя; 2. Люди отказываются от вредных привычек, когда знают об их последствиях и когда у них есть выбор. Здоровье – это богатство, богатство – это здоровье» [52]. За последние годы интерес к влиянию социально-экономического статуса (СЭС) на развитие онкологических заболеваний, особенно среди женщин, резко возрос, и этому фактору стало уделяться столько же внимания, сколько при изучении сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и хронических заболеваний легких всего населения. Чем это можно объяснить?

В первую очередь, по-видимому, распространенностью и ростом числа больных. Так, Clinical evidence особое внимание уделило раку молочной груди женщин (РМЖ), шейки матки (РШМ), яичников (РЯ), занимающим в женской популяции ведущие ранговые места [13]. РМЖ занимает второе место по частоте среди раковых заболеваний в мире, а у женщин первое среди других злокачественных опухолей. РШМ занимает 2-е место по распространенности среди всех онкологических заболеваний женщин; во всем мире ежегодно выявляют 450 тыс. новых случаев. РЯ ежегодно возникает более чем у 140 тыс. женщин в мире. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах, что может объясняться различным состоянием репродуктивной системы женщин. Только в Европе в 2006 г. диагностировано 320 тыс. случаев РМЖ, 83 тыс. случаев – РШМ и 41 тыс. случаев РЯ [20].

Более низкий СЭС женщин в разных странах можно рассматривать как одну из причин. Сразу оговоримся, что некоторые исследователи определяют социально-экономический статус как уровень образования и доходов, доступности медицинской помощи [8,18,11]. Еще в 90-х годах прошлого столетия были опубликованы результаты исследований, проведенных в различных странах (Англии, США, Италии, Голландии [13, 16, 46, 24, 27, 33, 38]), которые способствовали дальнейшему углубленному изучению влияния СЭС на развитие указанных патологий, с учетом этнических и расовых особенностей, доступности здравоохранения, внедрения скрининговых программ, индекса лишений и др.

В 2008 г. было опубликовано большое сообщение [34], основанное на изучении данных, полученных из всех восьми реестров рака Великобритании в отношении пациенток, у которых в течение 1998–2003 гг. был диагностирован рак, в том числе инвазивный РМЖ, рак легких, РШМ и злокачественная меланома кожи. Случаи заболевания были соотнесены с социально-экономическим классом, образом жизни, доступностью здравоохранения. СЭС учитывался по индексу множественных лишений. Авторами было установлено, что заболеваемость раком легких и шейки матки была наиболее высокой в бедных слоях населения, среди обездоленных, у них же заболеваемость РМЖ и злокачественной меланомой была самой низкой.

Исследователи из Австрии подтвердили, что риск развития РМЖ у женщин, проживающих в экономически неблагополучных районах, значительно выше. При анализе авторами сделана поправка на индивидуальные факторы (в том числе семейное положение, образ жизни, питание и т.д.). Когда были скорректированы географическая отдаленность и «неблагополучный» район (также на индивидуальном уровне), риск развития РМЖ у женщин, проживающих в отдаленных сельских местностях и «неблагополучных» районах также оказался выше [9]. РМЖ называют «рак богатства» [35]. Исследователи из Индии также выявили прямую корреляцию между заболеваемостью и высоким уровнем жизни, образованием, потреблением большого количества животных белков, жиров и жареной пищи и высоким индексом массы тела (ИТМ) [17]. Роль ИТМ подчеркивают и другие исследователи на основании проспективного когортного исследования [49]. Однако прогноз заболеваемости в отношении выживаемости при высоких уровнях дохода прямо пропорционален: выживаемость женщин с низким уровнем образования из районов с высоким уровнем бедности значительно ниже после установления диагноза [35]. Другие исследования свидетельствуют, что женщины, не имеющие образования, умирают в 1,3 раза чаще, чем выпускники колледжей; женщины с доходом в 2,5 раза ниже черты бедности умирали в 1,4 раза чаще тех, кто находится над чертой бедности [48].

Согласно данным Todorova et al. [50] в большинстве стран Западной Европы заболеваемость РШМ снижается, а в Восточной Европе растет. Причину авторы видят в существовании определенных «структурных барьеров» (доступность здравоохранения) и «финансовых проблем». К такому выводу они пришли на основании изучения структурированных опросных анкет, полученных от 1099 женщин из Болгарии и 1053 из Румынии.

Вопрос о доступности здравоохранения для женщин трактуется практически одинаково различными авторами – речь идет о программах скринингов (по Папниколау при РШМ и маммогафия при РЖМ) для лиц с различным СЭС, уровнем доходов и образованием. Так, анализ данных ВОЗ о выполнении программ скрининга в 22 европейских странах показал, что имеет место значительное неравенство между странами, имеющими общенациональную программу с учетом уровня жизни и образования (Западная Европа), и странами, где нет подобных программ или имеются региональные программы (Восточная Европа) [40].

Большое значение придают СЭС и при других локализациях рака и не только у женщин. В мире ежегодно регистрируется 800 тыс. случаев колоректального рака; при этом наиболее высокая заболеваемость отмечена в экономически развитых странах, а в некоторых странах Европы он занимает II ранговое место. Согласно данным Ferley et al. [20], в Европе в 2000 г. выявлено 297 тыс. случаев колоректального рака. При исследовании влияния СЭС на доступность лечения и выживаемость при раке толстой кишки в Торонто (Онтарио) и Сан-Франциско (Калифорния) было установлено, что уровень дохода был непосредственно связан с выживаемостью в Сан-Франциско, выживаемость малообеспеченных была выше в Торонто. Авторы делают вывод о необходимости улучшения скрининга, диагностических исследований, а также доступа к лечению для малообеспеченных американцев [23]. При изучении влияния СЭС на рак толстой и прямой кишки в отдельности исследователи обратили внимание на следующий факт: не отмечается «социальный градиент» при раке толстой кишки, но он имеет место при раке прямой кишки, где к тому же имеется риск отдаленного метастазирования. Сокращение риска метастазирования было замечено у пожилых людей с высоким уровнем дохода [22].

Канадские специалисты представили оценку связи между СЭС, поведением и развитием рака мочевого пузыря, толстой и прямой кишки. Для каждой локализации рака оценивалось индивидуальное поведение и фактор риска (курение, питание, ожирение). В случае отсутствия курения риск снижается для рака мочевого пузыря с 2,24 до 1,74 (29,5%). В отсутствие всех указанных факторов риск для рака толстой кишки составляет ОР=2,8, для ректального ОР=2,42. Учитывая значение СЭС (после корректировки поведенческих факторов) авторы делают вывод, что наши знания о роли СЭС и факторах риска «неполные» [25].

Согласно мнению исследователей из Нидерландов, развитию рака легких способствует низкий СЭС. Авторы ссылаются на данные, полученные из 10 разных стран (391 251 участниц из Северной Европы, Германии и Южной Европы). СЭС приравнивался к самому высокому уровню образования. Примерно в 50% случаев именно образование определяет риск развития рака легкого даже при курении [14, 50].

Однозначный вывод был сделан исследователями из Медицинской школы Университета Майями в отношении рака поджелудочной железы: больные РПЖ с низким СЭС (LSES) реже получают хирургическое лечение, химио- или лучевую терапию, а поэтому выживаемость их низкая. Вывод был сделан на основании изучения Cancer-регистра, включающего 16 104 пациента. Среди оперированных с низким СЭС 30-дневная смертность была 5,1% против 3,7%, а общая выживаемость значительно ниже (5 мес. против 6,2 мес.) [12]. Подобный взгляд согласуется с почти аналогичным исследованием, проведенным ранее Онкологическим центром Калифорнийского университета [53].

Приведенные выше работы служили своего рода направлением (или моделью) для исследований динамики рака и роли СЭС в Армении.

В табл. 1 приводятся данные о числе впервые установленных случаев рака различных локализаций среди населения старше 15 лет, занимающих в стране наиболее высокие ранговые места

 

Таблица 1.Впервые выявленные случаи рака в Армении за 2005 и 2011 гг.

.

 

Из таблицы видно, что среди женского населения на первом месте РМЖ, на втором РШМ, на третьем РЯ, что в целом согласуется с данными Clinical Evidence. Вместе с этим, в Армении часто диагностируется рак тела матки, а увеличение числа случаев с 2005 до 2011 г. в процентах превышает и РМЖ, и РЯ. Среди мужского населения высокий процент роста отмечен при РПрЖ. Среди всего населения наиболее высокий рост отмечен при РМП, а наиболее низкий – РЖ.

В 2004 г. Ferley J. представил предполагаемый рост всех новых случаев рака с 2821 тыс. в 2002 г. до 3381 тыс. в 2020 г., т.е. увеличение на 20%, в отношении лиц 65 лет и старше обоего пола. Согласно его данным, рак больше будет расти у мужчин (на 24%), чем у женщин (15%) [21]. Годичный прогноз ситуации в США на конец 2013 г. дан Американским онкологическим обществом [7]. Согласно этим данным, в 2013 г. в США ожидается 232 340 новых случаев РМЖ, 49560 – РТМ, 22240 – РЯ, 228190 – РЛ, 142820 – коллатерального рака, 45220 – РПЖ, 12340 – РШМ, 238590 – РПрЖ, 72570 – РМП. Вместе с этим подтверждается положение J.Ferley о перимущественном росте заболеваемости раком среди мужчин.

Анализ, проведенный совместно со статистическим отделом Онкологического научного центра (канцер-регистр) МЗ Армении за 1993–2012 гг., позволил предположить, что число впервые выявленных случаев РМЖ и РЛ сравняется в 2022 г. и дойдет до 1500 случаев, репродуктивных органов женщин – до 900 (в основном за счет РЯ и РТМ), РМП – до 550, РПрЖ – до 500. Будет расти и смертность в связи с низкой выживаемостью. 

Согласно Clinical evidence [13], при соответствующем лечении при РМЖ 5-летняя выживаемость достигает 84% (в Армении 49,9%), РШМ – в среднем 55–70% (в Армении 44,6%), при бронхолегочном раке – до 10–12% (в Армении трехлетняя выживаемость 9–10%). Наиболее серьезную озабоченность вызывает годичная выживаемость больных раком в Армении (табл. 2).

Таблица 2. Смертность и выживаемость больных раком основных локализаций по состоянию на 2012 г. в Армении, %

 

Столь низкая выживаемость имеет несколько причин, в числе которых можно отметить и низкий СЭС подавляющего большинства населения, и менталитет нашего народа (общий психологический настрой), и чрезвычайно загрязненную окружающую среду. Для того чтобы представить первичную картину роли и места этих факторов, мы выполнили пилотное исследование.

Проведено подробное интервьюирование больных с впервые установленным диагнозом рак (РМЖ, РШМ, РТМ, РЯ, РЛ, колоректальный, РЖ, РМП, РПрЖ), поступивших в один и тот же период (месяц) на лечение в Национальный центр онкологии из всех 10 регионов Армении, что в принципе обеспечило случайность выборки. Всего поступило 54 женщин и 39 мужчин. В настоящей работе представляются данные об образовании, доходах и участие в скрининговых программах по выявлению возможных причин, вызвавших заболевание. Данные основаны на ответах больных, давших добровольное информированное согласие на опрос (47 женщин и 28 мужчин). Все больные по национальности армяне, что исключает этнические особенности. Исключены пенсионеры по возрасту (возрастной предел 20–63 года).

По уровню образования соотношение женщины/мужчины в процентах имеет следующую картину: высшее – 27,4% женщин / 10,7% мужчин; среднее специальное – 31,9/25%, среднее (школа) – 40,4/39,3%, без образования – 0/25%.

В табл. 3 представлен ежемесячный доход в местной валюте в зависимости от образования.

 

Таблица 3. Ежемесячный доход в зависимости от образования по состоянию на март 2013 г. в Армении, драм*

П р и м е ч а н и е: * – 18 000 драм – пособие по безработице (400 др. ≈ $1), 16 000 др. – пенсия по инвалидности II группы, до января 2013 г. минимальная зарплата составляла 35000 др. ($87,5).

 

Приведенные данные свидетельствуют о том, что соответствия между уровнем образования и доходами нет – это первое отличие от приведенных выше литературных данных.

Локализация рака среди опрошенных нами больных не зависела от уровня доходов – это второе отличие. РМЖ и колоректальный рак («рак богатства»), а также РШМ («рак бедности») диагностированы у лиц с одинаковым уровнем дохода в переделах в среднем от 50 тыс. до 150 тыс. драм.

По всем локализациям заболеваемость в городах выше, чем в селах, что ставит под вопрос роль географической отдаленности, тем более что и смертность среди сельского населения ниже – третье отличие. Так, в Ереване в 2011 г. общая смертность составляла 173 на 100 тыс. населения, в Вайоц Дзоре – 139. 

«Уровень дохода» в Армении требует своего разъяснения для понимания общего социально-экономического положения населения. Ниже приводятся результаты Глобального исследования уровня жизни домашних хозяйств Армении (ГИУЖДХ-2013). В стране имеются следующие категории: бедные – 35%, в том числе очень бедные – 19,9%, крайне бедные – 3,7%, «просто» бедные – 11,4%, «небедные» – 65%. Их потребности питания в месяц на одного человека рассчитаны: для крайне бедных – 21306 др., для очень бедных – 29856 др., для «просто» бедных 36158 др., для «небедных» – 46566 др. Продуктовая корзина, рассчитанная на среднестатистического «небедного» жителя Армении (около 65% населения) представлена в табл. 4. Гигиеническая составляющая продуктовой корзины, ее сбалансированность не выдерживают никакой критики в связи с высоким содержанием углеводов и снижением других составляющих (белков, жиров, углеводов).

Таблица 4. Усредненная продуктовая корзина на одного человека по состоянию на 2009–2012 гг. в Армении

 

В 2013 г. потребительская корзина составляла 56 800 драм [32]. В эту корзину в первую очередь включены продукты питания, которые составляют более 50% ее стоимости (в странах Западной Европы эта цифра не превышает 20% [30]. Между тем большинство армянских семей тратят на питание 70% и более бюджета. Рост цен на продукты питания сопровождался инфляцией, которая по данным Национальной статистической службы с ноября 2011 г. до ноября 2012 г. составила 3,6%, потребительские цены в ноябре 2012 г. выросли на 1,4%, а в январе – ноябре по сравнению с тем же периодом 2011 г. на 2,5%. Согласно госбюджету, инфляция в Армении на 2012 г. запланирована на уровне 4% [28], а по данным ООН – 5,5% [30]. Инфляция продолжает расти. Так, по данным Национальной статистической службы в августе 2013 г. за 12 месяцев (с августа 2012 г.) она составила 9,4%, и хотя средняя зарплата выросла на 5,1%, инфляция привела к ее спаду на 4,3%.

Вторую часть потребительской корзины составляет «прочее», в том числе одежда, коммунальные услуги, и в последнюю очередь – сохранение собственного здоровья. И все это на фоне роста цен. Подтверждением этому служат данные, отражающие рост цен на основные потребности населения [31]. Динамика цен в Армении в январе–июне 2013 г., каждый месяц в процентах к аналогичному месяцу 2012 г., показала следующую картину: цены на продукты питания со 101% повысились до 109%, на одежду и обувь – со 106 до 108%, на медицинское обслуживание и лекарства – со 108 до 114%.

При опросе больных выявлено: ни один из них не проходил профилактических осмотров, ни одна женщина не была охвачена программами скрининга, по программе скрининга шейки матки охвачено всего 10–12% женщин. Внепрограммные услуги платные.

Из всех опрошенных женщин 87,5% связывают начало болезни с «постоянным стрессом, вызванным ограниченными финансовыми возможностями», депрессией, постоянным чувством тревоги. Мужчины в силу своего менталитета отвечали более обтекаемо: «тяжелая жизнь», «нервная обстановка на работе и дома». И наконец, 82,3% всех опрошенных указывали «плохой воздух», «неприятный привкус питьевой воды», «задымленность атмосферного воздуха». Медико-гигиеническая характеристика страны нами изучена ранее подробно («Медико-гигиеническая обусловленность заболеваний в стране (на примере онкологичнской заболеваемости и смертности») вошла в план издания журнала «Medicine Science and education. Scientific and information journal». Ереван, 2014, январь), и в настоящей статье мы на этом останавливаться не будем. Отметим только, что во всех 10 регионах страны (и именно в городах) располагаются промышленные предприятия, загрязняющие как атмосферу, так и воды канцерогенами, проканцерогенами, мутагенами (бензпирен, свинец, цианиды, нитраты, мелкодисперсная пыль, асбест и др.). Принимая во внимание этот факт, сбрасывать со счетов роль экологии было бы неразумно, тем более что в современной медицине также доминирует экологическая модель происхождения болезней, в соответствии с которой последние возникают вследствие действия на организм разнообразных патогенных факторов внешней среды. Как отметил в 1980 г. F. Ludwig, «модель современной медицины – прежде всего экологическая» [37]. Более того, при анализе имеющихся данных должно создаваться вполне определенное впечатление, что именно факторы внешней среды в условиях увеличившейся средней продолжительности жизни определяют, какие именно должны возникать хронические болезни, особенно в среднем и пожилом возрасте [6].

Многие исследователи считают, что у человека в 60–90% случаев рак вызывается факторами внешней среды [26]. Этот вывод основывается как на эпидемиологических данных, показывающих связь, например, между интенсивностью курения и развития рака легкого [18, 19] или между количеством жира в пищевом рационе, с одной стороны, и частотой возникновения таких распространенных локализаций злокачественных опухолей, как рак толстой кишки, тела матки, молочной железы, предстательной железы – с другой. Кроме того, эпидемиологический анализ выявляет значительные различия в ряде стран в частоте многих типов (локализаций) рака, и эти различия определяются не столько генетическими факторами, сколько отличающимся укладом жизни и, прежде всего, характером питания [36] и интенсивностью влияния токсических веществ, в первую очередь химических канцерогенов [43].

Несомненно, индукция рака химическими канцерогенами является в настоящее время самым распространённым механизмом возникновения опухолей. Первым осознал возможность химического канцерогенеза P.T. Percival [42]. В  1775 г. он описал рак мошонки у трубочистов. 100 лет спустя высокая частота рака кожи была выявлена у рабочих, имеющих длительный контакт с каменноугольной смолой – основным ингредиентом сажи. Позже было установлено, что канцерогенной активностью обладают полициклические ароматические углеводороды (классический представитель – бензпирен). Следует различать понятия «канцерогенная активность» и «канцерогенная опасность». Первая свидетельствует о способности вещества индуцировать развитие злокачественных образований, вторая включает дополнительные условия: распространенность вещества, возможность контакта с ним, его стабильность в окружающей среде или местах потенциальных контактов.

Вместе с этим онкогенез тесно связан с иммунной системой организма, его гормональным гомеостазом, с социально-экономическими условиями и другими факторами [8, 15, 44, 51].

Свою долю имеет и физический канцерогенез. Г.К. Базикян и соавт. [2] исследовали в динамике заболеваемость раком и изменение ультрафиолетовой радиации солнца на территории Армении и выявили определенную связь. Международным институтом эпидемиологии (США) изучена заболеваемость раком около двух бывших ядерных объектов в Пенсильвании. В ближайшей зоне отмечался неуклонный рост злокачественных новообразований. В семи других областях (зона 2), отдаленных от ядерного объекта, риск развития рака был меньше [10]. Латентный период при физическом канцерогенезе, например при индуцировании мезотелиомы асбестом, может достигать 30 лет [38]. То же было отмечено от действия ионизирующей радиации среди выживших после бомбардировки Хиросимы и Нагасаки [39].

Однако, как считает Л.А. Зилбер [4], трудно предположить, чтобы изменения, вызванные ионизирующей радиацией, химическими канцерогенами или вирусами, были адекватными. Действительно, подобная концепция не объясняет канцерогенез, вызванный немутагенными веществами и воздействиями окружающей среды, в том числе перманентным стрессом, социальными, природными и антропогенными факторами. На основании обширных материалов, полученных при изучении рака, C. Southam [47] приходит к выводу, что опухоли имеют не множественную, а комплексную этиологию, что существуют не просто канцерогенные агенты, а агенты и дополнительные факторы, которые при наличии соответствующих условий или последовательности действий приводят к развитию опухолей.

В современной медицине, построенной на экологической модели, первостепенное значение придается так называемым факторам риска, под которыми подразумеваются факторы, увеличивающие вероятность возникновения рака. С экологических позиций такой подход оправдан, так как невозможно полностью оградить организм человека от многих патогенных внешних факторов.

Вместе с этим необходимо подчеркнуть, что существует принципиальное несоответствие между заболеваемостью в популяции и шансом заболеть у индивидуума [44]. Поэтому при обследовании конкретных пациентов важно иметь в виду влияние распространенности фактора риска на риск для всего общества. Если больной не может рассказать историю своей болезни или же ему трудно связать ее с определенным воздействием, то вероятность того или иного заболевания оценивается на основании данных о распространенности факторов риска [5].

Специалисты в области биологии и медицины, изучающие причину, обычно ищут патогенетический механизм или общий конечный путь развития заболевания. Однако развитие болезни определяется и менее специфическими, более отдаленными причинами или факторами риска, такими как поведение людей или воздействие окружающей среды. Эти факторы зачастую бывают даже более важными причинами болезни, чем патогенетические механизмы. Например, значительная доля случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и рака в США в конечном счете сводится к поведенческим и экологическим факторам [11].

Подобные исследования помогают определить роль и место каждого фактора в возникновении, развитии и прогнозе рака основных локализаций и разработать стратегию борьбы с раком в рамках программы «Европа против рака» [40].

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Базарчян А.А. // Сб. м-лов VI нац. науч.-мед. конгресса «Здоровье человека» (с междунар. участием). – Ереван, 2007. – С. 339–343.

2. Базикян Г., Матевосян П., Мнацаканян М. и др. // Сб. м-лов 1-го конгр. онкологов Закавказских государств. – Тбилиси, 1998. – 47 с.

3. Долгинцев В.И. // Вопр. онкологии. – 1991. – Т.37, №11-12. – С.1042–1046.

4. Зильбер Л.А., Ирлин И.С., Киселев Ф.Л. Эволюция вирусогенетической теории возникновения опухолей. – М., 1975. – С.20.

5. Флетчер Р.Ю., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М.: Медиа Сфера, 1998. – 288 с.

6. Anisimov W.N. // Arch. Gesch Wulstforsch. – 1985. – Bd.55, N6. – Р.421–428.

7. American Cancer Society Statistic Article 2013. Сообщение от 30.01.2013. e-news@wiley.com

8. Ames B.N. // Science. – 1983. – Vol.221. – Р.1256–1264.

9. Baade P.D., Turrely G., Aiken I.F. // J. Epidem. Com. Health. – 2001. – Vol.651 (11). – P.1037–1043.

10. Boice J.D.Jr, Bigbee W.L., Mumma M.T. et al. // Health Phys. – 2009. – Vol.96 (2). – P.118–127.

11. Bradford-Hill A.B. // Proc. R. Soc. Med. – 1965. – Vol.58. – Р.295–300.

12. Cheung M.C., Yang R., Byrne M.M. et al. // Cancer. – 2010. – Vol.116(3). – P.723–733.

13. Clinical Evidence Concise. The international source of the best available evidence for effective health care // BMJ Publishing Group – 2005. – Vol.4. – P.186, 224.

14. Collab group the Nat. Inst. For Publ. Health and environment. The role of smoking and diet in explaining educational inequalities in lung cancer incidence // J. Nat. Cancer Inst. – 2009. – Vol.101 (5). – P.321–330.

15. Cropek J.P., Stojak A., Sinczak A. et al. // Pol. J. Pathol. – 2003. – Vol.54 (2). – P.123–128.

16. Darbre P., Discksin C., Peters G. et al. // Nature. – 1983. – Vol.303. – P.431–433.

17. Datta G.D., Colditz G.A., Kawachi I. et al. // Cancer. – 2006. – Vol.106 (3). – P.664–669.

18. Doll R., Peto R., Wheatley K. // Brit. Med. J. – 1994. – Vol.309. – P. 901–911.

19. Doll R., Peto R., BorehamJ., Sutherlang I. // Brit. Med. J. – 2004. – Vol.328. – P. 1519–1528.

20. Ferley J. et col. // Oncol. – 2007. – Vol.18, N3. – P.581–592.

21. Ferley J. et col. // Lyon (France). – IARC Press (IARC Cancer base N5, Vers. 2.0. – Cit. by M.Coleman. Responding to the challenge of cancer in Europe. – 2008. – P.36.

22. Frederiksen B.L., Osler M., Harling H. // Br. J. Cancer. – 2008. – Vol.98 (3). – P.668–673).

23. Gorey K.M., Luginaah I.N., Bartfay E. et al. // Am. J. Public Health. – 2011. – Vol.101 (1). – P.112–119

24. Govindan M.V., Spiess E., Majors J. // Proc. Natl. Acad. Sci. – 1982. – Vol.79. – Р.5157–5161.

25. Goy J., Rosenberg M.W., King W.D. // Ann. Epidemiol. – 2008. – Vol.18 (2). – P.156–162).

26. Higginson J., Muir C.S. // J. Natl.  – 1979. – Vol.63. – Р.1291–1298.

27. Hutchinson G.B. // In: Origins Hum. Cancer. – Book A. Cold Spring Harbor. – 1977. – Р.501–509.

28. http://www.armbanks.am

29. http://www.arka.am/ru/news/economy

30. http://bs–life.ru

31. https://www.google.am/search?q.

32. http://news.am

33. http://www.rusdocs.com/cancerogeny

34. Israel L., Bond P. // Lancet. – 1984. – Vol.2. – P.843–844.

35. Klassen A.C., Smith K.C. // Cancer Epidem. – 2011. – Vol.35 (3). – P.217–234.

36. Linsday D.G., Astley S.B. // Mol. Aspects Med. – 2002. – Vol.23 (1–3). – P.1–38.

37. Ludwig F. E. // Science. – 1980. – Vol.209. – P.107.

38. Mesler E., Brizzi S. // Epidem. Prev. – 1994. – Vol.18 (60). – P.170–173.

39. Muirhead C.R. // Radiat. Prot. Dosimetry. – 2003. – Vol.104 (4). – P.331–335.

40. Palencia L., Espelt A., Rodrigez-Sanz M. et al. //Int. J. Epidem. – 2010. – Vol.39 (3). – P.757–765.

41. No authors listed Eurohealth: Europe against cancer // Lancet. – 1987. – Vol.1 (8543). – Р.1208–1209.

42. Percival P.T. (цит. по: С.Ф.Куценко. Основы токсикологии. – СПб., 2002. – Гл.6.3. Химический канцерогенез).

43. Pilidis G.A., Karakitsios S.P., Kassomenes P.A. et al. // Henris Monit. – Assess. – 2009. – Vol.150 (1-4). – P.285–294.

44. Prabhat K.S.Y., Beral V., Peto J. // Lancet. – 1993. – Vol.341. – P.1116–1118.

45. Rose G. Sick individuals and sick populations // Int. J. Epidemiol. – 1985. – 14. – Р.32–38.

46. Samlih-Saldago M., Ryan C.T., Dart H. // J. Nat. Cancer Inst. – 2002. – Vol.13. – P.199–212.

47. Southam C.M. // Cancer Res. – 1963. – Vol.23. – P.1105–1111.

48. Sprague B.L., Trentham-Dietz A., Gangon R.E. // Cancer. – 2011. – Vol.117 (7). – P.1542–1551.

49. Thun M.J. // J. Nat. Cancer Inst. – 2009. – Vol.101 (5). – P.285–287.

50. Todorova I., Baban A., Alexandrova-Karamanova A., Bradly I. // Int. J. Public Health. – 2009. – Vol.54 (4). – P.222–232.

51. Trosko J.E, Chang C.-C. // Hypotheses. – 1980. – Vol.6. – P.455–468.

52. World development report. – N-Y.: Oxford University Press, 1992.

53. Zell J.F., Rhee J.M., Ziogas A. et al. // Cancer Epidem. Biomarker Prev. – 2007. – Vol.16 (3). – P.546–552.

Медицинские новости. – 2014. – №5. – С. 11-15.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.