Lashkul Z.V.

Zaporozhye Medical Academy of Post-Graduate Education, Ukraine

Impact of health care system on mortality from circulatory diseases:

from zemstvo to national organizational model of medical care in Ukraine

Резюме. Представлен опыт развития здравоохранения в Украине в период земской медицины, в советский период, предпосылки реформы здравоохранения в Украине, приоритеты проводимых реформ, эффективность реформирования, проблемы, использование исторического опыта реформирования в Украине и странах мира; влияние систем здравоохранения на показатели общей смертности и смертности от заболеваний органов кровообращения.

Ключевые слова: история развития здравоохранения в Украине, реформирование здравоохранения, семейная медицина, экстренная медицинская помощь, регулирование цен на медикаменты, общая смертность населения, смертность от заболеваний органов кровообращения.

Медицинские новости. – 2014. – №4. – С. 24– 28.

Summary. Presents the experience of health development in Ukraine during of zemstvo medicine in the Soviet period, the premise of health care reform in Ukraine, the priorities of the reforms, the effectiveness of the reform, the problems, the use of the historical experience of reform in Ukraine and the world. Health systems’ impact on overall mortality and mortality from circulatory diseases.

Keywords: history of health care in Ukraine, health care reform, family medicine, emergency medicine, regulation of drug prices, the overall mortality, mortality from circulatory diseases.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N4. – P. 24– 28.

Высокий уровень общей смертности и смертности от заболеваний органов кровообращения в Украине требует изучения причин сложившегося положения, необходимо изучить исторический опыт развития здравоохранения в нашей стране, опыт реформирования систем здравоохранения в зарубежных странах.

В Украине после длительного перерыва возрождается интерес к истории земства. Это вполне понятно, потому что в настоящее время в решении разных проблем хозяйственной жизни, социальной сферы, здравоохранения, образования повышается роль муниципальных органов власти, которые во многом являются аналогами земств. Земская медицина, организованная в нашем государстве, не имея аналогов в мире, стала, по мнению большинства исследователей, национальной гордостью [7, 9, 10].

В чем конкретные заслуги земской медицины, каковы основные ее принципы?

Прежде всего, это реализация принципов доступности, бесплатности и санитарно-профилактической направленности. Эти принципы положены в основу как советской системы здравоохранения, так и систем здравоохранения многих стран мира.

Принцип профилактической направленности в период земства, в первую очередь, лег в основу борьбы с инфекционными заболеваниями. В период 1861–1913 гг. смертность населения в Европейской России снизилась с 36 до 27 на 1000 населения, в Украине – с 32 до 22. Смертность от инфекционных заболеваний уменьшилась за этот период на 23% [7].

Причины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской империи впервые анализируются в монографии С.А. Новосельського «Смертность и продолжительность жизни в России» (1916) [7]. Тенденция к росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на то время была характерна для старших возрастных групп (табл. 1).

Таблица 1. Смертность от апоплексии, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний в Европейских губерниях России (на 100 тыс. населения) [7]

История становления профилактического направления в годы советской власти показала, что в разные исторические периоды успех его внедрения определялся социально-экономическим развитием общества, уровнем развития науки, структурой заболеваемости и совершенством организационных форм.

В зависимости от структуры заболеваемости и смертности применялись различные методы и формы профилактической работы. Высокий уровень заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний требовал от правительства принятия сотни нормативных документов, направленных на профилактику, участие в мероприятиях по борьбе с инфекционными заболеваниями всего населения, и прежде всего ученых, учителей, работников культуры.

Основными задачами органов здравоохранения в период индустриализации стали профилактические мероприятия по оздоровлению условий труда и быта рабочих, изучение профзаболеваний рабочих промышленных предприятий.

Проводимые организационные и профилактические мероприятия позволили снизить показатель общей смертности населения, заболеваемость и смертность от инфекционных заболеваний. В чрезвычайно короткий срок в стране были ликвидированы особо опасные инфекции: холера (1923 г.), оспа и чума (1936 г.) [8].

Общая смертность снизилась с 20,3 в 1926 г. до 14,6 на 1000 населения в 1940 г. [7, 9, 10]. Самый низкий показатель общей смертности населения в советский период зафиксирован в Украине в 1965 г.: 6,9 на 1000 населения. С этого года наблюдается тенденция к росту общей смертности населения, и самым неблагоприятным периодом, по оценкам демографов, стал период, совпавший с периодом формирования национальной системы здравоохранения Украины 1995–2007 гг. (табл. 2).

Таблица 2. Основные демографические показатели населения в Украине за 1965-2012 гг. (на 1000 населения)*

*Центр медицинской статистики МОЗ Украины

По причинам смерти в 2012 г. первые пять мест занимают следующие классы заболеваний: заболевания органов кровообращения (65,8%), новообразования (14,0%), внешние причины (6%), болезни органов пищеварения (4,2%) и органов дыхания (2,6%).

Тенденция к росту смертности от заболеваний органов кровообращения в Украине началась с 1990 г., и несмотря на ее снижение в последние годы, показатель остается самым высоким среди Европейских стран, в том числе среди стран СНГ (табл. 3).

Таблица 3. Стандартизованные показатели смертности населения от заболеваний органов кровообращения в странах Европы с 1990 по 2011 г. (на 100 тыс. населения)*

* Европейское отделение ВОЗ

Показатели смертности от заболеваний органов кровообращения трудоспособного населения несколько ниже, чем в СНГ, но в 4 раза выше, чем в странах Европы (табл. 4).

Таблица 4. Стандартизованные показатели смертности трудоспособного населения (0–64) от заболеваний органов кровообращения с 1990 по 2011 г. (на 100 тыс. населения)*

* Европейское отделение ВОЗ

На фоне высоких показателей общей смертности населения, а также смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в Украине сохраняется низкий уровень средней продолжительности жизни (табл. 5). Несмотря на положительную динамику за последние три года, она на 10 лет меньше, чем в странах Европы.

Таблица 5. Средняя продолжительность жизни в Украине за 1990–2012 гг.*

*Европейское отделение ВОЗ, Центр медицинской статистики МОЗ Украины

Опыт зарубежных стран показывает, что снижение смертности и увеличение продолжительности жизни связано как с ростом благосостояния населения, так и с проведением первичных и вторичных профилактических мероприятий, ведущих к снижению уровней факторов риска заболеваний и улучшению эффективности лечения [1].

По оценке экспертов ВОЗ, негативные тенденции здравоохранения Украины обусловлены прежде всего недостаточным финансированием, нерациональным использованием выделяемых на здравоохранение средств, отсутствием мотивации у населения быть здоровыми, отсутствием мотивации у медицинских работников качественно работать, низким уровнем материально-технической базы здравоохранения [4].

Динамика государственных затрат на здравоохранение в течение последних 10 лет остается на уровне 2,5–3,5% от ВВП. Жизнедеятельность отрасли, по оценке ВОЗ, возможна при общих затратах на здравоохранение не менее 5% от ВВП, в связи с чем личные платежи пациентов составляют 50% [4, 12]. Если учитывать, что в структуре бюджета здравоохранения 72–75% составляет заработная плата, а медикаменты – всего 3–6%, то можно утверждать, что бесплатной медицинской помощи в Украине практически нет. В Украине нет обязательного медицинского страхования. На фоне огромного дефицита финансирования отрасли здравоохранения не урегулирован порядок платных медицинских услуг. Юридически узаконенными формами приема денег от пациентов за медицинские услуги являются благотворительные фонды, частные страховые компании, больничные кассы. Все это породило развитие коррупции в отрасли здравоохранения, вымогательства, взяточничества.

На фоне дефицита бюджета в Украине остается достаточно высокий показатель обеспеченности койками (87 на 10 тыс. населения), врачами (49 на 10 тыс. населения). Количество лечебных учреждений составляет 0,63 на 10 тыс. населения, что в 2 раза превышает показатели Европейских стран. Около 40% средств, выделяемых на здравоохранение Украины, уходит на финансирование ведомственных учреждений здравоохранения. Заработная плата медицинских работников значительно ниже средней заработной платы по промышленности. Потеряла свою значимость профилактическая направленность здравоохранения. У населения отсутствуют мотивы быть здоровыми [4, 12].

На основании вышеизложенного, представителями ВОЗ и Мирового банка вносятся предложения по реформированию отрасли здравоохранения в Украине. Основные задачи, которые были поставлены перед правительством, легли в основу Программы экономических реформ на 2010–2014 гг.

Цель реформирования здравоохранения в Украине – улучшение эффективности функционирования системы здравоохранения за счет обеспечения доступности медицинской помощи, ее качества, улучшение эффективности государственного финансирования и создание условий для здорового образа жизни. В июле 2011 г. принят Закон Украины «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой области и г. Киеве». Положительный опыт реформ рекомендовано внедрить на всей территории Украины после окончания пилотного проекта [4, 5].

В непилотных регионах Украины на 2013–2014 гг. приоритетными направлениями реформы здравоохранения остается реформа первичной медицинской помощи по принципу семейной медицины, реформа экстренной медицинской помощи, реализация национального проекта «Новая жизнь – новое качество охраны здравоохранения материнства и детства». Ход реформы здравоохранения в пилотных регионах за период 2011–2013 гг. неоднократно был предметом изучения общественного мнения, мнения врачей, выносился на рассмотрение Верховной Рады Украины, обсуждался в средствах массовой информации.

В пилотных регионах реформа здравоохранения предусматривала, прежде всего, повышение эффективности функционирования системы здравоохранения. С этой целью проведена структурная реорганизация здравоохранения. Проведено объединение  финансовых средств на первичном уровне, введены договорные отношения при закупке медицинских услуг, внедрены новые методы финансирования медицинских заведений, проведены изменения в оплате труда медицинского персонала.

Структурная реорганизация началась с первичного звена (рис. 1). Во-первых, четко разграничены первичный и вторичный уровни медицинской помощи, то есть первичную и вторичную медицинскую помощь должны оказывать разные учреждения (рис. 2). Центральная районная или городская больница и центры первичной медицинской помощи (ЦПМСП) становятся самостоятельными юридическими лицами. ЦПМСП финансируются из местного бюджета, а вторичная медицинская помощь – из областного. На финансирование первичной медицинской помощи в 2012–2013 гг. выделялось 35% от финансирования отрасли здравоохранения, с 2014 г. – 28%.

В пилотных регионах финансирование вторичной медицинской помощи на областном уровне начато в 2012 г., после передачи материальной базы лечебных учреждений в оперативное руководство областным советам. В непилотных регионах на областной уровень финансирования передана только служба экстренной медицинской помощи. В штатном расписании ЦПМСП предусмотрены только семейные врачи. До 01.01.2020 г. допускается в штатном расписании иметь педиатров и акушеров-гинекологов. Все узкие специалисты, взрослые и детские, вошли в штат консультативно-диагностического отделения и финансируются за счет областного бюджета. В сферу влияния ЦПМСП входят амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты (см. рис. 2).

Пациенту предоставляется право свободного выбора врача первичного звена, а последний, в свою очередь, самостоятельно определяет медицинский маршрут пациента, то есть направляет его в случае необходимости к тому или другому специалисту. На переходный период жесткого контроля за обращаемостью населения к узким специалистам нет. Организация профилактических осмотров, диспансеризации населения проводится совместно ЦПМСП и консультативно-диагностическими отделениями, без финансовых взаиморасчетов. Центр ПМСП создается из расчета 1 на 50–100 тыс. населения, как правило, в каждом сельском районе, и осуществляет, в частности, административные функции (ведение статистики, планирование и организацию снабжения, работа с кадрами и т.д.). Функциональные обязанности семейных врачей разработаны и утверждены МОЗ Украины на основании рекомендаций ВОЗ. Нагрузка на семейного врача в сельской местности составила 1200 населения, в городской местности – 1500. Организация неотложной медицинской помощи возложена на семейные амбулатории, ЦПМСП. С целью улучшения доступности первичной медицинской помощи широко внедряется консультирование по телефону, изменение графика работы амбулаторий.

Вторичная медицинская помощь в пилотных регионах реорганизована через систему госпитальных округов (рис. 3). В основу проекта взят опыт систем здравоохранения стран ЕС. Так, в Финляндии, Германии, Великобритании к больницам предъявляют ряд требований.

Количество закрепленного за лечебным учреждением населения должно быть не меньше 100 тысяч. Оперативных вмешательств в отделении должно выполняться не менее 4 тысяч в год, родов – минимум 400 в год. В основу этого проекта положена рентабельность лечебных учреждений и повышение качества предоставления специализированной медицинской помощи. Ведь чем больше в одном ЛПУ каждый врач проводит оперативных вмешательств или принимает родов, тем выше его квалификация, и тем лучше, в конце концов, пациентам [3, 12, 13].

Изменение порядка финансирования должно стать следующим шагом реформирования. Вместо сметного финансирования, в основе которого заложена мощность ЛПУ (независимо от объема и качества оказанных услуг), должен быть введен государственный заказ на основании договоров между заказчиком и аккредитованным поставщиком медицинских услуг, которое будет формироваться исходя из потребностей населения в определенных видах медицинской помощи. С целью повышения мотивации медицинских работников первичного звена постановлением Кабинета Министров Украины в марте 2013 г. введена надбавка к заработной плате за объем и качество выполненной работы. Так, зарплата врачей в ЦПМСП пилотных регионов выросла с 3700 гривен до 5600, средних медицинских работников – с 3000 гривен до 5250. Распространение действия этого постановления планировалось во втором полугодии 2014 г. по всей Украине.

Первые результаты реформирования

На 01.01 2014 г. реорганизация первичной медицинской помощи завершена как в пилотных, так и в большинстве непилотных регионов. Безболезненно прошла реформа здравоохранения в сельской местности, где не закрывались участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты. В городской местности, и особенно в областных центрах, население и медицинские работники отрицательно отнеслись к реорганизации педиатрической, акушерско-гинекологической службы, передаче наблюдения детей и беременных семейным врачам.

Крайне негативно оценены результаты реформирования вторичной медицинской помощи в пилотных регионах. Как показал проведенный центром социологических исследований мониторинг, практически 90% населения реформу вторичной медицинской помощи оценили как неудовлетворительную [6].

Экспертная оценка хода реформ, проводимая специалистами центров социологических исследований, определила, что основные риски, возникающие при реформировании здравоохранения можно разделить на три группы [12]:

1) связанные с управлением;

2) с финансированием;

3) с осведомленностью и подготовленностью заинтересованных групп.

Основная группа факторов риска реформирования отрасли связана с ее управлением. Среди них первое ранговое место занимает политическая нестабильность, отсутствие политической воли и преемственности в работе управленческих структур. Отсутствие финансирования на оснащение семейных амбулаторий, обеспечение транспортом, проведение разъяснительной работы как среди населения, так и среди медицинских работников вызывали оправданные жалобы и сопротивление проводимым реформам.

На втором месте среди рисков, связанных с управлением, – низкий уровень приоритетности системы здравоохранения для центральных органов власти страны. Третье место занимает несовершенство законодательной и нормативной базы, четвертое – несовершенство системы ответственности центральных органов власти за удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи [12].

В рамках выполнения национального проекта «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства» в Украине за 2012–2013 годы открыто 14 перинатальных центров. В  2014 г. планируется их открытие во всех областях Украины.

Одним из приоритетных направлений реформирования отрасли здравоохранения сталареформа экстренной медицинской помощи. Решение этой проблемы для Украины является одной из актуальных задач реформирования отрасли здравоохранения в целом. Прежде всего это обусловлено высоким показателем смертности населения от внешних причин. В рамках принятого закона «Об экстренной медицинской помощи», который вступил в силу 01.01.2013 г., проведена реорганизация службы скорой медицинской помощи, медицины катастроф и санитарной авиации в одну мощную оперативно-диспетчерскую службу, оснащенную современной техникой, в частности GPS-навигаторами. Основная цель такой реформы – объединение кадрового и материально-технического потенциала для оперативного обеспечения своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи к пациенту. При этом оперативность приезда бригад скорой медицинской помощи (СМП) в городе должна составляет не более 10 минут, в сельской местности – 20 минут. В рамках национального проекта «Своевременная медицинская помощь» служба СМП в полном объеме обеспечена медикаментами (впервые за годы независимости Украины). Ежегодно, начиная с 2012 г., обновляется транспорт службы скорой помощи, только в 2013 г. МОЗ Украины закуплено 1000 автомобилей. Предусмотрено до 2016 г. провести полную замену транспорта.

По данным за 2013 г., своевременность приезда бригад скорой медицинской помощи по Украине составила 90,5%, по области – 92,7%. Появилась тенденция к уменьшению количества обращений за скорой медицинской помощью. Так, количество обращений на 1 тысячу населения в 2010 г. составляло 310, в 2013 г. – 291,9. Улучшение финансирования медикаментозного обеспечения при оказании экстренной медицинской помощи позволило уменьшить смертность населения в Украине от внешних причин с 132,9 в 2009 г. до 105,8 на 100 тыс. населения в 2012 г. Реализация постановления Кабинета Министров Украины №907 от 05.09.2012г. «Об утверждении порядка частичного возмещения стоимости медикаментов для лечения лиц с гипертонической болезнью», реализация национального проекта «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства», возрождение принципа профилактической направленности в первичном звене здравоохранения, позволили снизить показатель общей смертности с 15,2 в 2010 г. до 14,5 в 2013 г. Стандартизованный показатель смертности от сердечно-сосудистой патологии за этот период снизился с 801,4 до 682,1 на 100 тыс. населения. Среди трудоспособного населения – с 224 до 167,4. Ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 69,0 до 71,1 года. Младенческая смертность за аналогичный период уменьшилась с 9,2 до 8,5 на 1000 новорожденных (Центр медицинской статистики МОЗ Украины).

Выводы:

1. Реализация приоритетных направлений развития и реформирования национальной системы здравоохранения позволила положительно повлиять на показатели общей смертности, смертности от сердечно-сосудистой патологии, смертности от внешних причин, младенческой смертности.

2. На ход и результативность реформ отрицательно влияли факторы риска, связанные с управлением, недостаточным финансированием, отсутствием разъяснительной работы среди населения и медицинской общественности. При внедрении результатов реформы системы здравоохранения в непилотных регионах должны учитываться эти риски, а также мнение общественности и данные социологических опросов.

3. Профилактическое направление советского здравоохранения положило начало научно-материалистическому объяснению причин возникновения болезней, заключающихся в неблагоприятных условиях внешней среды, быта, образа жизни, труда, воздействующих на человека. Национальные программы по профилактике сердечно-сосудистой патологии должны включать доступные формы и методы, с учетом распространенности таких факторов риска, как артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, гиподинамия. Программы должны быть направлены на повышение благосостояния, общей культуры населения, борьбу с курением, алкоголизацией и т.д.

4. Изучение опыта организации медицинской помощи в разные исторические периоды развития нашей страны позволит не повторять ошибки при реформировании здравоохранения: закрытие участковых больниц, сокращение стационарных коек в сельской местности, вырождение принципов бесплатности, профилактической направленности медицинской помощи, заложенных еще в период земской медицины.

5. Связь науки и практического здравоохранения, широко реализованная в советский период, должна лечь в основу планирования научных тем, открытий новых кафедр и институтов, подготовки специалистов с учетом требований сегодняшнего дня.

6. Процесс реформирования отрасли длителен. Он не всегда сопровождается лишь позитивными событиями, непременно возникают ситуации, которые будут вызывать неоднозначную реакцию населения. Структурная перестройка отрасли и изменение механизмов финансирования затрагивают интересы влиятельных структур, потому стабильная и последовательная политическая воля необходима для успешного завершения начатого.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бойцов С.А. Структура факторов сердечно-сосудистого риска и качество мер их профилактики в первичном звене здравоохранения в России и в Европейских странах (по результатам исследования ЕURIKA) / С.А.Бойцов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – №2. – С.11–16

2. ВОЗ Европейский региональный комитет. Шестьдесят первая сессия. Баку, Азербайджан, 12–15 сентября 2011 г. План действий по Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012–2016 гг. – С.2–5.

3. ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире: Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. – Женева, 2008. – 125 с.

4. ВОЗ. Трагедія, якої можна уникнути: Подолання в Україні кризи здоров’я людини. Досвід Європи. Світовий Банк. – К., 2009. – 72 с.

5. Закон Украины «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой области и г. Киеве»

6. Моніторінг розвитку соціальної сфери України за 2012 рік. НАН України. Центр перспективних соціологічних досліджень. – Київ,2013. –141с.

7. Новосельський С.А. Смертность и продолжительность жизни в России. Петроград. Типография внутренних дел России. – 1916. – 208 с.

8. Петровский Б.В. 60 лет Советского здравоохранения. – М. Медицина, 1977. – 207 с.

9.Рашин А.Г Население России за 100 лет (1811–1913). – М.: Гос. стат. издат.,1956. – 273с.

10. Рубакин Н.А. Россия в цифрах. – СПб.: Изд-во «Вестника знания» (В.В.Битнера). – 1912. – 214 с.

11.Слабкий Г.О. Формування у населення здорового способу життя в умовах упровадження сімейної медицини / Г.О.Слабкий // Управління закладом охорони здоров’я. –2010. – №12. – С.21–27

12.Устінов О.В. Реформування охорони здоров’я: стратегія, тактика, ризики // Укр. мед. часопис. –№5 (79). – 2010. – С.12–16.

13. Шарабчиев Ю.Т. Основные тенденции реформ здравоохранения за рубежом: приватизация, национализация, страхование / Ю.Т.Шарабчиев // Мед. новости. –1995. – №1. – С.32–40.

14. Armesto S.G. Health Care Quality Indicators Project 2006 Data Collection Uptdate Report / Armesto S.G., Lapetra M-L. G., Wei L., Kelley E. – OECD Health Working Papers. – 2007. – № 29. – 157 р.

15. Joumard I. Health Care Systems: Efficiency and Institutions [Electronic resource] / І.Joumard, C.André, C.Nicq // OECD Economics Department Working Papers. − 2010. − N769. – Resource is available at http://dx.doi.org/10.1787/5kmfp51f5f9t-en− [OECD Publishing]..

Медицинские новости. – 2014. – №4. – С. 24-28.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.