Lashkul Z.V.

Zaporozhye Medical Academy of Post-Graduate Education, Ukraine

Influence of health care reform in Ukraine on the indices of morbidity

and mortality from arterial hypertension

Резюме: Цель исследования – изучить предпосылки реформы здравоохранения в Украине, приоритеты проводимых реформ, эффективность реформирования, ее влияние на заболеваемость и смертность от артериальной гипертензии.

Ключевые слова: реформирование здравоохранения, семейная медицина, экстренная медицинская помощь, регулирование цен на медикаменты, заболеваемость и смертность от артериальной гипертензии.

Медицинские новости. – 2014. – №3. – С. 32–35.

Summary. The aim of this study was provided to examine the prerequisites of health care reform in Ukraine, the priorities of the reforms, the effectiveness of the reform and its impact on morbidity and mortality from hypertension.

Keywords: health care reform, family medicine, emergency medicine, regulation of prices for medicines, morbidity and mortality from hypertension.

Meditsinskie novosti. – 2014. – N3. – P. 32–35.

Запорожская медицинская академия последипломного образования, УкраинаСложившаяся за последние годы критическая демографическая ситуация в Украине, с высоким показателем общей смертности населения и низкой рождаемостью, неоднократно ставила перед правительством задачи о необходимости реформирования отрасли здравоохранения. В связи с политической нестабильностью в Украине на протяжении последних 20 лет ни одна из запланированных реформ не была реализована.

На Европейской министерской конференции ВОЗ «Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние», состоявшейся 25–27 июня 2008 г. в городе Таллине, было подчеркнуто, что общий вклад системы в формирование здоровья нации достигает 35% от всех факторов, определяющих здоровье. Общая смертность в возрасте до 75 лет может быть снижена на 23% у мужчин и на 32% у женщин. Смертность от ишемической болезни сердца может быть снижена на 40–50% [3, 4].

Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен в своем докладе подчеркнула важность системы здравоохранения в оказании медицинской помощи: «Известно, что ни деньги, ни оснащение не могут обеспечить достаточный прогресс в организации медицинской помощи, если отсутствуют системы, которые в состоянии предоставить своевременную и адекватную медицинскую помощь тем, кто наиболее в ней нуждается» [4].

Анализ существующей системы организации медицинской помощи в Украине показал, что количество медицинских учреждений в Украине в 2 раза превышает показатели Европейского союза (ЕС) (0,63 и 0,32 на 10 тыс. населения соответственно). В Украине в 1,5 раза больше коек: 81,5 на 10 тыс. населения в 2012 г. (ЕС – 54,5 в 2010 г.). Обеспеченность врачами в Украине составляет 49 на 10 тыс. населения (ЕС – 30), а обеспеченность врачами общей практики в 2012 году составила всего 2,25 на 10 тыс. населения (ЕС – 8,2 в 2010 г.) [9].

Зарплата врача ниже средней по промышленности на треть, финансируется койка, а не медицинская услуга; личные затраты населения на оказание медицинских услуг составляют 50% от общего объема финансирования. Младенческая смертность составляет 8,2 на 1000 живорожденных в 2012 г. (в ЕС в 2 раза меньше: 4,1). Общая смертность населения в полтора раза выше, чем в странах Европы. Смертность населения от заболеваний сердечно-сосудистой патологии и внешних причин в 2–3 раза превышает показатели развитых стран [6, 13]. Вывод один – существующая система здравоохранения не устраивает ни пациента, ни врача, ни власть.

Учитывая сложившееся положение, в Украине принята Программа экономических реформ на 2010–2014 годы, которая направлена на повышение благосостояния населения и реформу медицинского обслуживания. Цель реформирования здравоохранения в Украине – улучшение показателей здоровья населения за счет обеспечения доступности медицинской помощи, ее качества, улучшение эффективности государственного финансирования и создание условий для здорового образа жизни.

Повышение качества медицинских услуг предусматривает переход к закупке медицинских услуг на контрактной основе, внедрение медицинских стандартов, улучшение материально-технической базы лечебных учреждений, внедрение индикаторов качества работы медицинских учреждений и создание экономической мотивации для улучшения качества медицинских услуг.

Повышение доступности медицинских услуг предусматривает структурное разделение первичной, вторичной и третичной медицинской помощи, в частности реформирование оказания первичной медицинской помощи по принципам общей практики – семейной медицины.

Пути эффективного государственного финансирования, предусмотренные программой – это сокращение четырех-уровневой системы финансирования до двух-трех уровней; формирование нацио-нальной системы единых экономически обоснованных тарифов на медицинские услуги, повышение части первичной медицинской помощи в общих объемах финансирования медицинских услуг; стимулирование проведения профилактических мероприятий и создание стимулов для здорового образа жизни путем создания межведомственных программ формирования здорового образа жизни. В основу программы положен опыт реформирования здравоохранения Европейских стран [7, 14–16].

Степень успешности государственной политики определяется ее воздействием на здоровье [3–5]. Нами изучено влияние принимаемых на государственном и региональном уровне мер на основные показатели здоровья населения, и прежде всего на заболеваемость и смертность от артериальной гипертензии, которая признана основным фактором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2].

Внедрение семейной медицины в Украине начато еще в 1987 г. Пальма первенства принадлежит Львову. В 1991 г. введена специальность «врач общей практики». В большинстве высших учебных заведений открыты кафедры семейной медицины.

7 июля 2011 г. принят Закон Украины «О проведении реформирования здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве». Реализация пилотного проекта преду-сматривала модернизацию здравоохранения на всех уровнях. По окончании проведения пилотного проекта положительный опыт планируется внедрить по всей Украине.

На государственном уровне в 2012–2014 гг. определены следующие приоритеты: завершение реформы первичной медицинской помощи, модернизация экстренной медицинской помощи, создание системы оказания перинатальной помощи, создание единого медицинского пространства. Реформа первичной медицинской помощи по принципу семейной медицины в полном объеме завершена в пилотных регионах, во многих регионах она была внедрена решением местных властей значительно раньше, к концу 2013 г. созданы центры первичной медицинской помощи на всей территории Украины.

Запорожская область относится к тем регионам, где реформа первичной медицинской помощи в ряде районов проводилась решением региональных органов власти. В 2001 г. распоряжением председателя Запорожской областной государственной администрации принято решение о внедрении модели первичной медицинской помощи в ряде районов области на принципах семейной медицины. На основании распоряжения областной государственной администрации приняты решения сессий районных советов о реформировании первичной медицинской помощи. В итоге большинство районов области уже к 2009 г. оказывали первичную медицинскую помощь согласно этой модели. Под семейные амбулатории были переданы в основном административные здания. Все семейные амбулатории были оснащены необходимым медицинским оборудованием, транспортом. Приказом МЗ Украины №338 от 06.07.2004 «О проведении эксперимента с международным участием по внедрению современной модели семейной медицины в Автономной республике Крым, Запорожской и Хмельницкой областях» усовершенствована организация медицинской помощи по принципам врача общей практики / семейного врача в Михайловском районе Запорожской области. Благодаря этому проекту все семейные амбулатории были оснащены компьютерной техникой. С врачами и медицинским персоналом проводилась дополнительная учеба, ряд специалистов прошли стажировку в Англии. Кафедрой социальной медицины, организации и управления здравоохранением Запорожской медицинской академии последипломной подготовки заключен договор с администрацией Михайловского района о сотрудничестве и научном сопровождении проводимой реформы. Основная задача научного сопровождения заключалась в изучении общественного мнения населения и медицинских работников. По результатам социологического опроса населения и медицинских работников проводилась разъяснительная работа через средства массовой информации, тренинги с семейными врачами о значимости реформы первичной медицинской помощи, о роли семейного врача в вопросах профилактики сердечно-сосудистой патологии. На всей территории области в семейных амбулаториях, центрах первичной медицинской помощи внедрены «Школы здоровья по профилактике артериальной гипертензии» [9].

Одним из приоритетных направлений реформирования отрасли здравоохранения стала реформа экстренной медицинской помощи. Решение этой проблемы для Украины является одной из актуальных задач реформирования отрасли здравоохранения в целом. Прежде всего, это обусловлено высоким показателем смертности населения от внешних причин. В рамках принятого закона «Об экстренной медицинской помощи», который вступил в силу 01.01.2013 года, проведена реорганизация службы скорой медицинской помощи, медицины катастроф и санитарной авиации в одну мощную оперативно-диспетчерскую службу, оснащенную современной техникой, прежде всего GPS-навигаторами, обеспечивающими контроль местонахождения и передвижения бригад. Основная цель такой реформы – объединение кадрового и материально-технического потенциала для оперативного обеспечения своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи к пациенту. При этом оперативность приезда бригад скорой медицинской помощи (СМП) в городе должна составлять не более 10 минут, в сельской местности 20 минут. По данным за 2013 г. по Запорожской области, 92,7% бригад скорой медицинской помощи приезжали своевременно. Появилась тенденция по уменьшению количества обращений за скорой медицинской помощью. Так, количество обращений на 1 тысячу населения в 2010 г. составляло 310,0 в 2013 – 291,9.

В рамках национального проекта «Своевременная медицинская помощь» служба СМП в полном объеме обеспечена медикаментами (впервые за годы независимости Украины). Ежегодно, начиная с 2012 г., проводится обновление транспорта службы скорой помощи, только в 2013 г. МЗ Украины закуплено 1000 автомобилей. Согласно принятой программе, предусмотрено до 2016 г. провести полную замену транспорта.

Большая работа проводится по подготовке семейных врачей, врачей для работы на СМП. Приняты ряд нормативных документов по повышению стимулирования эффективности работы медицинского персонала. В пилотных регионах постановлением Кабинета министров Украины от 05.03.2012 №209 введена надбавка к заработной плате за количество и качество выполненной работы. На региональном уровне решением сессий районных рад вводятся надбавки семейным врачам от 10 до 50% от оклада. Реализуются льготы на обеспечение семейных врачей мобильными телефонами, бесплатным проездом, льготы по коммунальным платежами и т.п. Семейными врачами активно внедряется консультирование по телефону, организация службы неотложной медицинской помощи.

При условии эффективного функцио-нирования первичной медицинской помощи, службы экстренной медицинской помощи уже в первые годы от начала реформы можно ожидать уменьшения нагрузки на вторичную медицинскую помощь, уменьшения обращаемости населения в СМП, улучшения ряда показателей здоровья населения [12, 13].

Чтобы оценить происходящие изменения, необходимо проанализировать ситуацию в Украине и Запорожской области за последние годы.

Анализируя демографическую ситуацию в Украине, необходимо отметить, что тенденция к росту общей смертности и смертности от заболеваний органов кровообращения в Украине началась с 1975 г. Показатель общей смертности на тот период составлял 10,0 на 1000 населения (табл. 1).

Таблица 1. Общая смертность населения в Украине, Запорожской области и ЕС в 1975–2013 гг., на 1000 населения

Таблица 2. Динамика смертности от сердечно-сосудистой патологии в Украине, Запорожской области и ЕС в 1975–2013 гг., на 100 тыс. населения

В структуре смертности населения в Украине первое место занимают заболевания органов кровообращения. Показатель смертности населения от заболеваний органов кровообращения составлял в 1975 г. 566,4 на 100 тыс. населения и был на уровне показателей Европейских стран (табл. 2).

Значительно выше показатель общей смертности и смертности от заболеваний органов кровообращения среди сельских жителей и лиц мужского пола. Так, смертность среди жителей сельской местности в 2012  г. составила 1211,5 на 100 тыс. населения, среди городских жителей – 960,2. Смертность мужчин от заболеваний органов кровообращения трудоспособного возраста в 5 раз превышает смертность среди женщин аналогичного возраста.

Анализируя демографическую ситуа-цию в Украине, эксперты ВОЗ сделали следующие выводы: 25% преждевременных смертей в Украине можно было бы предупредить при помощи эффективного лечения; 80% смертей среди мужчин трудоспособного возраста и 30% смертей среди женщин трудоспособного возраста можно было бы предупредить при помощи надлежащего лечения на уровне первичной медицинской помощи. Одна треть украинцев умирает преждевременно, в возрасте до 65 лет. Около половины смертей в возрасте до 75 лет можно было бы преду-предить при проведении надлежащей профилактики и лечения [6].

Не получая должной эффективности от проводимой ранее профилактики артериальной гипертензии, с 2012 г. на всей территории Запорожской области в семейных амбулаториях созданы Школы здоровья для больных гипертонической болезнью. Особенностью созданных школ является индивидуальная работа с пациентами, состоящими на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии трудоспособного возраста. Занятия направлены, прежде всего, на модификацию имеющихся факторов риска и воспитание приверженности к лечению [8]. За 2012–2013 гг. охвачено 9800 пациентов, целевых уровней артериального давления достигли 66%. По данным анкетирования среди этих пациентов, приверженность к лечению составила 89%. До начала занятий в школах, согласно полученным результатам социологического опроса, 72% респондентов «медикаменты принимали нерегулярно» или «от случая к случаю».

Как изменились показатели заболеваемости и смертности от артериальной гипертензии с момента начала реформы здравоохранения, как это повлияло на смертность от сердечно-сосудистой патологии в Запорожской области за период с 2010 по 2013 год?

Уровень смертности от сердечно-сосудистой патологии на региональном уровне снизился с 992,3 на 100 тыс. населения в 2010 г. до 938 в 2013 г. Это несколько ниже среднего показателя по Украине (960,2), но по-прежнему значительно выше показателей Европейских стран (215,7 в 2011 г.) (табл. 2). На 9% уменьшилась смертность от сердечно-сосудистой патологии в трудоспособном возрасте, уровень смертности мужчин трудоспособного возраста в 5 раз выше, чем среди женщин (табл. 3).

Таблица 3. Смертность от заболеваний органов кровообращения среди лиц трудоспособного возраста в зависимости от пола в Запорожской области с 2010 по 2012 г., абсолютные данные и показатели на 100 тыс. населения

За счет улучшения выявления артериальной гипертензии, увеличилась заболеваемость и распространенность этого заболевания, увеличился охват диспансерным наблюдением. На этом фоне появилась положительная динамика показателей смертности от артериальной гипертензии и ее осложнений (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей поражения взрослого населения артериальной гипертензией по Запорожской области (все формы)

Сравнивая показатели смертности населения в Запорожской области и в Украине, необходимо ответить, что статистический учет смертей по этой нозологии значительно отличается от показателей в других странах Европы. Так, в 2012 г. смертность от АГ в Украине была 1,3 на 100 тыс. населения, в России – 20,1, в Германии – 39,5, в Польше – 16,4 [8].

Опыт реформ здравоохранения в других странах доказал, что улучшения показателей здоровья нельзя ожидать в первые пять лет. Результативность реформы зависит не только от модели организации медицинской помощи, но прежде всего от уровня финансирования отрасли [7, 14].

С учетом реформ финансирование отрасли здравоохранения по области выросло с 735 гривен из расчета на одного жителя в 2010 г. до 1014 гривен в 2013 г. Средняя заработная плата по отрасли в 2010 г. составляла 1680 гривен, в 2013 г. – 3800. В пилотных регионах средняя зарплата врачей общей практики колеблется в зависимости от стажа и категории от пяти до семи тысяч гривен.

За счет государственного бюджета для обеспечения медикаментами отделений реанимации и анестезиологии выделено 7,8 млн гривен, для обеспечения скорой медицинской помощи – 12,6 млн гривен, на частичное возмещение стоимости медикаментов для больных гипертонической болезнью – 6,8 млн гривен. Улучшение финансирования медикаментозного обеспечения при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи, реализация решения Кабинета министров Украины №907 от 05.09.2012 «Об утверждении порядка частичного возмещения стоимости медикаментов для лечения лиц с гипертонической болезнью», а также проводимая индивидуальная работа семейными врачами в школах здоровья для больных гипертонической болезнью позволили положительно повлиять на динамику заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии и прежде всего от артериальной гипертензии и ее осложнений.

Выводы:

1. Независимо от наметившейся тенденции к снижению общей смертности населения как в Украине, так и в Запорожской области, ее уровень остается высоким и превышает практически в два раза аналогичные показатели в европейских странах. В структуре общей смертности первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания. Показатель смертности от заболеваний органов кровообращения в 3 раза выше среднего показателя по Европе.

2. Реформа первичной, экстренной медицинской помощи при надлежащем ее функционировании и финансировании позволит снизить заболеваемость и смертность от артериальной гипертензии и ее осложнений. Страны, которым за последние 30 лет удалость достичь значительного снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, использовали концепцию факторов риска при разработке и реализации профилактических программ. Внедрение индикаторов качества в первичном звене здравоохранения, выполнение межведомственных национальных и региональных профилактических программ является актуальным и своевременным.

3. Реализация национального проекта по возмещению стоимости медикаментов для лечения лиц с гипертонической болезнью, позволяет обеспечить приверженность и беспрерывность лечения артериальной гипертензии.

4. Внедрение Школ здоровья, как современной технологии профилактики артериальной гипертензии в первичном звене здравоохранения, убедительно доказало их эффективность. Среди пациентов, прошедших обучение, вырос процент достижения целевого уровня артериального давления, улучшилась приверженность к лечению.

5. При проведении реформирования здравоохранения в Украине и регионе еще остаются проблемы, связанные с недостаточной информированностью населения и медицинских работников о целях и задачах реформы, с недостаточным финансированием, сопротивлением переменам как со стороны населения, так и со стороны медицинских работников. Все эти проблемы требуют принятия своевременных мер центральными и местными органами власти и организаторами здравоохранения на всех уровнях.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бойцов С.А. Структура факторов сердечно-сосудистого риска и качество мер их профилактики в первичном звене здравоохранения в России и в Европейских странах (по результатам исследования ЕURIKA) / С.А.Бойцов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2012. – №2. – С.11–16

2. Бойцов С.А. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России / С.А.Бойцов, Р.Г.Оганов // Рос. кардиол. журн. – 2013. – №4 (102). – С.6–13

3. ВОЗ. Европейский региональный комитет. Шестьдесят первая сессия. Баку, 12–15 сент. 2011 г. План действий по Европейской стратегии профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями, 2012–2016 гг. – ВОЗ, 2011. – С.2–5.

4 ВОЗ. Доклад о состоянии здравоохранения в мире: Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. – Женева, 2008. – 125 с.

5. ВОЗ. Оценка модели организации первичной медико-санитарной помощи в Беларуси. – ВОЗ, 2009. – 158 с.

6. ВОЗ. Трагедія, якої можна уникнути: Подолання в Україні кризи здоров’я людини. Досвід Європи. – Киев, 2009. – 72 с. Світовий Банк.

7 Ключенович В.И. Общественное здоровье: концептуальные подходы при создании модели управления / В.И.Ключенович // Мед. новости. – 2005. – №3. – С.65–70.

8. Коваленко В.М. Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу / В.М.Коваленко. – Київ, 2013. – 240 с.

9. Лашкул З.В Вплив моделі надання первинної медико-санітарної допомоги на принципах сімейної медицини на доступність і якість надання медичної допомоги: проблеми та шляхи вирішення / З.В. Лашкул // Україна. Здоров’я нації. – 2012. – №2–3 (22–23). – С.224–228.

10. Москаленко В.Ф. Концептуальні підходи до формування сучасної профілактичної стратегії в охороні здоров’я / В.Ф.Москаленко. – Київ, 2009. –238 с.

11. Оганов Р.Г. Обучение врачей первичного звена эффективному профилактическому консультированию / Р.Г.Оганов // Профилакт. медицина. – 2011. – №2 – С.1–4

12. Одринський В.А. Відповідність української загальної практики/сімейної медицини європейському визначенню / В.А.Одринський // Сучасні мед. технології. – 2012. –№3. – С.82–86

13. Слабкий Г.О. Формування у населення здорового способу життя в умовах упровадження сімейної медицини / Г.О.Слабкий // Управління закладом охорони здоров’я. – 2010. – №12. – С.21–27

14. Шарабчиев Ю.Т. Экономические модели и реформирование здравоохранения: опыт организации различных систем здравоохранения / Ю.Т.Шарабчиев // Мед. новости. – 2006. – №6. – С.61–68.

15. Armesto S.G. Health Care Quality Indicators Project 2006 Data Collection Uptdate Report / S.G.Armesto, M.-L.G.Lapetra, L.Wei, E.Kelley // OECD Health Working Papers. – 2007. – N29. –157 р.

16. Joumard I. Health Care Systems: Efficiency and Institutions [Electronic resource] / І.Joumard, C.André, C.Nicq // OECD Economics Department Working Papers. − 2010. − N769. – Resource is available at http://dx.doi.org/10.1787/5kmfp51f5f9t-en− [OECD Publishing]. . 

Медицинские новости. – 2014. – №3. – С. 32-35.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.