Nespriadko V.P., Baranovskiy O.V., Kisel Z.F.
А.А. Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine
Pecularities of prosthetic treatment in patients with full tooth loss on one of the jaws
Резюме. Предложена методика ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов на одной из челюстей, предполагающая применение комбинации полного и частичного съемного протеза, при изготовлении которых использованы лингвализированная окклюзия и объемное моделирование базиса. Эффективность предложенного способа протезирования доказана клиническими и лабораторными методами.
Ключевые слова: полный съемный протез, атрофия, постановка зубов, лингвализированная окклюзия, объемное моделирование.
Современная стоматология. – 2014. – №1. – С. 81–83.
Summary. This article highlights the new method of orthopedic treatment of patients with a combination of full and partial tooth loss, using a combination of full and partial dentures with lingualized occlusion, volumetric basis modeling. The efficiency of proposed technique is proved by clinical and laboratory methods of research.
Keywords: full removable denture, partial removable denture, abutment tooth, atrophy, teeth arrangement, lingualized occlusion, volumbesis modelity.
Sovremennaya stomatologiya. – 2014. – N1. – P. 81–83.
Данное исследование выполнено в рамках комплексной научно-исследовательской работы кафедры ортопедической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца «Особенности формирования окклюзионной плоскости при изготовлении разных конструкций зубных протезов» (номер государственной регистрации 19605007061).
Проблема ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов остается актуальной и сегодня [1–3]. Особого внимания заслуживают случаи, когда полностью отсутствуют зубы лишь на одной из челюс-тей. В этой ситуации конструирование только одного полного съемного зубного протеза проводится с учетом противоположного зубного ряда, который может быть как интактным, так и с частичными дефектами, замещенными несъемными или частичными съемными протезами [4]. В таких случаях довольно сложно создать сбалансированную окклюзию, особенно в условиях гипермобильности нижней челюсти и при наличии деформации окклюзионной плоскости. В настоящее время остается неосвещенным вопрос, касающийся особенностей постановки зубов в полных съемных протезах на верхнюю или нижнюю челюсть при наличии зубного ряда – антагониста с деформированной окклюзионной поверхностью, который не всегда отвечает оптимальному варианту постановки зубов в полном съемном протезе.
В данной работе приведено клиническое подтверждение актуальности и действенности разработанной методики ортопедического лечения пациентов, у которых на одной из челюстей полностью отсутствуют зубы, а другая имеет частичные дефекты зубного ряда, с помощью комбинации полного и частичного съемных протезов [5]. Суть предложенной методики состоит в том, что конструирование съемных протезов при отсутствии зубов на одной из челюстей проводится с учетом анатомо-топографических особенностей зубочелюстного аппарата и в соответствии с правилами расположения зубных дуг, а также оптимально смоделированного протеза в пределах нейтральной мышечной зоны. Применение этой методики позволяет проводить моделирование протеза согласно оптимальному объему протезного пространства и размещать протез в нейтральном положении по отношению к антагонирующим силам, воспользовавшись функциями окружающих тканей для улучшения его фиксации. Методика объемного моделирования всех поверхностей базиса протеза предполагает использование функциональных проб, составленных из обычных движений губ, щек, языка и челюсти.
Для постановки искусственных зубов в съемных протезах мы применяли лингвализированную окклюзию, которую предлагает ряд авторов при полном отсутствии зубов, а также для создания окклюзионных контактов при изготовлении протезов на имплантатах. При этом варианте постановки зубов предполагается создать контакт небных бугров моляров и вторых верхних премоляров с фиссурами нижних одноименных зубов по принципу «пестик – ступка», а остальные бугры этих зубов находятся вне контактов с антагонис-тами. Таким образом, окклюзионные контакты смещены язычно, что обеспечивает бесперебойные боковые движения нижней челюсти при жевании, дает возможность распределить жевательное давление по центру альвеолярного отростка, улучшить стабилизацию протезов [2].
Цель исследования – усовершенствование ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов на одной челюсти и частичными дефектами зубного ряда на противоположной стороне путем усовершенствования изготовления частичных и полных съемных зубных протезов, что позволяет предупредить развитие осложнений на участке опорных зубов.
Материалы и методы
В клинике кафедры ортопедической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца провели комплексное обследование 139 пациентов (возраст от 41 до 80 лет) с полным отсутствием зубов на одной из челюстей и частичной адентии – на противоположной.
С целью выявления потенциальных причин затруднения адаптации к съемным протезам проводили исследование диагностических моделей у пациентов, которые имели недавно изготовленные полные съемные протезы (ПСП), но не пользовались ими. Диагностические модели фиксировали в артикулятор с использованием лицевой дуги. В результате проведенных исследований у 67,5% пациентов выявлено отсутствие двухсторонней сбалансированной окклюзии, что, на наш взгляд, ухудшало стабилизацию съемных протезов. Центрические и эксцентричные супраконтакты отмечены у 45,3% обследованных. В ортопедическом лечении зубочелюстных деформаций нуждались 37,2% человек. У пациентов с интактным зубным рядом без выраженных зубочелюстных деформаций устранение супраконтактов проводили, используя выборочное пришлифовывание зубов.
Коррекцию окклюзионных контактов осуществляли с помощью диагностического прибора Tekscan T-Scan® III Computerized Occlusal Diagnostic System (Tekscan Inc., США). Пациента просили с максимальным усилием прикусить сенсорную пластину устройства T-Scan III толщиной 0,3 мм, выполненную в форме зубной дуги. Сигнал из тензодатчика передавался на процессор персонального компьютера, где он обрабатывался в программной среде Tekscan ІІІ v. 6.0. Представлены данные о распределении контактных точек в виде трехмерной столбчатой диаграммы, которая меняется в режиме реального времени, отображая последовательность возникновения окклюзионных контактов на отдельных участках зубного ряда. Нагрузка, которая приходилась на каждый зуб, была выражена в процентах относительно максимальной силы сжатия зубов. На отдельных графиках фиксировалось время окклюзионного контакта и распределение нагрузок между правой и левой половинами нижней челюсти. Зоны чрезмерной нагрузки корректировались, после чего снова проводили исследование. Процедуру повторяли до достижения оптимального результата.
Несъемные конструкции при лечении зубочелюстных деформаций изготавливали в артикуляторе, учитывая диагностическую постановку искусственных зубов на беззубой челюсти.
Следующий этап исследования проводили у пациентов с полной потерей зубов на верхней челюсти. Включенные в исследование лица распределены на группы с учетом анализа анатомо-топографических особенностей верхней беззубой челюсти (типы беззубых челюстей по Шредеру) и зубного ряда на нижней челюсти (интактный зубной ряд, наличие несъемных или съемных конструкций зубных протезов). В состав I группы включены пациенты с полной потерей зубов на верхней челюсти и интактным или восстановленным несъемными конструкциями зубных протезов зубным рядом на нижней челюсти. По типу беззубой верхней челюсти I группа разделена на 3 подгруппы. В подгруппу А включили пациентов с первым типом беззубой верхней челюсти по Шредеру, в подгруппу В – со вторым, в подгруппу С – с третьим типом.
В состав II группы вошли лица с полной потерей зубов на верхней челюсти и час-тичной адентией зубов на нижней челюсти, восстановленной частичным съемным протезом. Были также выделены 3 подгруппы (А, В и С), соответствующие первому, второму и третьему типу беззубой верхней челюсти по Шредеру. С целью изучения влияния постановки искусственных зубов на стабилизацию ПСП верхней челюсти измеряли подвижность базиса протеза относительно протезного ложа во время жевания (использовали способ измерения подвижности, разработанный на кафедре ортопедической стоматологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца). Сравнение величины подвижности базиса ПСП на верхней челюсти проводили через 1 месяц после адаптации человека к протезу.
Анализ подвижности базисов ПСП на верхней челюсти относительно протезного ложа во время жевания проводили отдельно у пациентов І и II группы. У большей части обследованных в І группе наблюдали увеличение подвижности базиса верхнечелюстного ПСП по сравнению с таковой во II группе. На наш взгляд, это связано с большим жевательным давлением, которое развивают жевательные мышцы у пациентов с интактным зубным рядом или несъемными зубными протезами на нижней челюсти. Существенных отличий в величине подвижности базиса ПСП на верхней челюсти во время жевания не наблюдалось лишь у лиц с первым типом беззубой верхней челюсти по Шредеру. В подгруппе В и С пациенты при жевании отмечали увеличение подвижности базиса ПСП относительно протезного ложа. Эта закономерность была характерна для исследуемых обеих групп. В подгруппе С наблюдалась существенно большая подвижность базиса ПСП относительно протезного ложа при жевании, чем у пациентов со вторым типом, что, на наш взгляд, связано с ухудшением анатомо-топографических условий для стабилизации протеза. Однако установлено уменьшение подвижности базиса ПСП на верхней челюсти в подгруппах В и С при использовании в протезах лингвализированной окклюзии по сравнению с ПСП, изготовленными с помощью классической сбалансированной окклюзии. Этот результат свидетельствует об улучшении стабилизации верхнечелюстного протеза во время жевания при использовании в протезах лингвализированной окклюзии и объемного моделирования базиса протеза.
С целью исследования влияния адгезивных средств на стабилизацию верхнечелюстного ПСП также измеряли подвижность базиса протеза относительно протезного ложа во время жевания. В качестве адгезивного средства использовали крем «Фиксодент» (VOСO, Германия). У большинства пациентов в обеих группах использование адгезивного средства уменьшало подвижность базиса верхнечелюстного протеза во время жевания в среднем на 23% по сравнению с подвижностью протеза без адгезивного средства, за исключением лиц, отнесенных к подгруппе А, у которых применение адгезивного средства почти не влияло на изучаемый показатель.
Таким образом, установлено, что с точки зрения стабилизации ПСП на верхней челюсти при втором и третьем типе по Шредеру наиболее эффективным при постановке зубов является использование лингвализированной окклюзии и объемного моделирования базиса протеза. В данной клинической ситуации применение адгезива существенно улучшает стабилизацию ПСП.
При полной потере зубов на нижней челюсти сравнение классической и предложенной методики протезирования осуществляли, исследуя электромиографические параметры жевательных мышц и жевательную эффективность. Выявлена статистически значимая корреляция результатов исследований по типам беззубой нижней челюсти по Келлеру. У пациентов с 2, 3, 4 типом беззубой нижней челюсти по Келлеру, которые имели интактный или восстановленный несъемными протезами зубной ряд на верхней челюсти, предложенная методика изготовления ПСП способствовала более значимому повышению средней амплитуды биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности m. masseter и m. temporalis, более выраженному уменьшению продолжительности периодов активности и покоя m. masseter и m. temporalis у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой во всех периодах исследования.
Это было характерно также и для пациентов с 2, 3, 4 типом беззубой нижней челюсти по Келлеру и с зубным рядом, восстановленным частичными съемными протезами (как в основной, так и в конт-рольной группах) на верхней челюсти.
Исследование жевательной эффективности также свидетельствовало о преимуществах предложенной методики изготовления протеза. Прирост жевательной эффективности имел статистически значимую корреляцию с типом беззубой нижней челюсти по Келлеру. Через 12 месяцев различие в жевательной эффективности протезов, изготовленных по двум методикам, достигало своего максимума и составляло соответственно 4% (1 тип челюсти по Келлеру), 7% (6 тип челюсти по Келлеру), 9% (3 тип челюсти по Келлеру) и 11% (2 тип челюсти по Келлеру) у пациентов I группы. Во II группе этот показатель составил 2% (1 тип челюсти по Келлеру), 6% (6 тип челюсти по Келлеру), 10% (3 тип челюсти по Келлеру) и 13% (2 тип челюсти по Келлеру).
Полученные результаты свидетельствуют о преимуществах предложенной методики изготовления протеза с точки зрения жевательной эффективности у пациентов с 2, 3 и 6 типом беззубой челюсти по Келлеру. Можно констатировать, что у лиц с 1 типом беззубой нижней челюсти по Келлеру показатели жевательной эффективности обе методики изготовления ПСП статистически значимых отличий не имели. Однако у пациентов с интактным или восстановленным несъемными протезами зубным рядом на верхней челюсти жевательная эффективность была выше, чем у обследованных, которые имели зубной ряд на верхней челюсти, восстановленный частичными съемными протезами.
Использование литых металлических накладок на жевательных поверхностях моляров искусственных зубов в ПСП позволяет более длительное время сохранять эффективность использования лингвализированной окклюзии и замедлять снижение высоты прикуса, которое происходит вследствие стирания бугров искусственных зубов. Через 3 года после наложения протезов, изготовленных по предложенной методике и с металлическими накладками на искусственных зубах, существенного уменьшения жевательной эффективности не происходит.
Выводы:
1. Согласно результатам исследований, наличие зубочелюстных деформаций с окклюзионными нарушениями имело место у 67,2% пациентов, что явилось причиной затрудненной адаптации к ПСП. Устранение окклюзионных деформаций дало возможность успешно адаптироваться к ПСП 51,3% человек. Однако 49,7% отмечали недостаточную стабилизацию ПСП и затруднения в адаптации к протезам, что обусловлено наличием беззубых челюстей с неблагоприятными анатомо-топографическими условиями для фиксации протезов (второй и третий тип верхней челюсти по Шредеру, 2, 3 и 4 тип нижней челюсти по Келлеру).
2. Доказано, что при первом типе атрофии по Шредеру нет необходимости в применении методики объемного моделирования протеза и лингвализированной окклюзии. Об этом свидетельствует отсутствие достоверно значимых различий в подвижности базиса ПСП относительно протезного ложа во время жевания, изготовленного как по предложенной, так и по стандартной методике. Объемное моделирование протеза для верхней челюсти и использование при постановке зубов лингвализированной окклюзии показано при втором и третьем типе верхней челюсти по Шредеру. Об этом свидетельствует уменьшение подвижности базиса верхнечелюстного ПСП относительно протезного ложа во время жевания в 1,5 раза при применении предложенной методики протезирования по сравнению со стандартной. Использование адгезива также способствует улучшению стабилизации верхнечелюстного ПСП во время жевания.
3. У пациентов с 2, 3 и 4 типом беззубой нижней челюсти по Келлеру и с интактным или восстановленным несъемными протезами зубным рядом на верхней челюсти предложенная методика изготовления нижнечелюстного ПСП способствовала более значительному повышению средней амплитуды биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности m. masseter и m. temporalis, выраженному уменьшению продолжительности периодов активности и покоя m. masseter и m. temporalis. Это было характерно также для пациентов с 2, 3 и 4 типом беззубой нижней челюсти по Келлеру и с зубным рядом на верхней челюсти, восстановленным частичными съемными протезами.
4. У пациентов с интактным или восстановленным несъемными конструкциями зубным рядом верхней челюсти при 2, 3 и 4 типе нижней беззубой челюсти по Келлеру предложенная методика протезирования через 12 месяцев пользования протезами обеспечила увеличение жевательной эффективности на 19, 15 и 10% соответственно (по сравнению с показателями, полученными при применении стандартной методики). У пациентов с восстановленным частичными съемными протезами зубным рядом верхней челюсти и с 2, 3 и 4 типом нижней беззубой челюсти по Келлеру при использовании предложенной методики протезирования наблюдали увеличение жевательной эффективности соответственно на 21, 17 и 11%. При 1 типе нижней челюсти по Келлеру не выявлено преимуществ предложенной методики с точки зрения жевательной эффективности. Использование предложенной методики протезирования при изготовлении нижнечелюстных полных съемных зубных протезов позволило повысить процент пациентов, которые успешно адаптировались к протезам с 51,3 до 97,3%.
5.Предложенная методика является уникальной и не имеет аналогов, описанных в отечественных или зарубежных научных источниках. Проведение дальнейших исследований, которые подтвердят эффективность разработанного метода, и поиск возможностей его усовершенствования является залогом развития стоматологической науки не только в Украине, но и за ее пределами.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Варес Э.Я., Бойко Л.П. и др. Штампование и прессование пластмассы при изготовлении зубных протезов. – Львов: Медицина, 1986. – 158 с.
2. Воронов А.П., Воронов И.А., Лебеденко И.Ю. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов: учеб. пособие. – М.: Медпресс-Информ, 2006. – 320 с.
3. Загорский В.А. // Вестн. стоматологии. – 1999. – № 4. – С. 90–91.
4. Неспрядько В.П., Барановский О.В., Тихонов Д.О. // Вестн. проблем биологии и медицины. – 2013. – Вып. 1, Т. 1. – С. 173–177.
5. Оскольский Г.И. // Стоматология. – 1985. – Т. 64, № 5. – С. 54–58.
Современная стоматология. – 2014. – №1. – С. 81-83
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.