Flis P.S.¹, Kasianenko D.M.²

¹А.А. Bogomolets National Medical University, Kiev, Ukraine

²N.I. Pirogov National Medical University, Vinnytsya, Ukraine

Necessity of elimination of etiologic factors by means of cooperation with different

specialization doctors in the treatment of distal occlusion

Резюме. Устранение этиологического фактора является основой для достижения положительных результатов лечения и уменьшения вероятности рецидива любой патологии. Ортодонтическое лечение дистального прикуса не исключение. На основе научных литературных данных освещена роль отдельных этиологических факторов (генетических, функциональных нарушений, патологии лор-органов и др.) в возникновении и развитии дистального прикуса. Сделан вывод о необходимости взаимодействия врача-ортодонта и врачей других специальностей

(в частности, оториноларинголога), что обеспечит полное представление об аномальной окклюзии и путях ее решения и будет способствовать повышению качества лечения и уменьшению вероятности рецидива.

Ключевые слова: дистальный прикус, ортодонтическое лечение, ротовое дыхание, жевательная мускулатура, мимическая мускулатура.

Современная стоматология (Минск). – 2014. – №1. – С. 30–33.

Summary. The elimination of etiologic factor is being a basis for reaching positive results of treatment and decreasing the possibility of relapse of any pathology. Orthodontic treatment of distal occlusion is not an exception. On the basis of literary scientific data the role of separate, etiologic factors is illuminated (genetic, functional failures, pathologies of E.N.T. organs etc.) in appearance and development of distal occlusion. The conclusion is made about the necessity of interaction of orthodontists and doctors of different specialization (otolaryngologist, in particular), which will provide the full image about abnormal occlusion and the ways of dealing with it and will facilitate the increase of treatment quality and diminishing the chance of relapse.

Keywords: distal occlusion, orthodontic treatment, mouths, mastication muscle, facial muscle.

Sovremennaya stomatologiya (Minsk). – 2014. – N1. – P. 30–33.

Причины возникновения и развития дистального прикуса в научной литературе представлены достаточно широко. Однако сведения о значимости влияния отдельных этиологических факторов противоречивы и не систематизированы [1, 3, 12, 24].

Вид прикуса обеспечивается совместным воздействием внутренних и внешних факторов. Патогенез всех зубочелюстных аномалий рассматривают как процесс, при котором отмечаются нарушения или изменения направления роста тех или иных ростковых зон под влиянием внешних и внутренних неблагоприятных факторов. Зубочелюстные аномалии у детей формируются устойчивыми патогенетическими механизмами, которые удерживают стабильно высокий уровень их распространенности в популяции [6, 16]. Эти механизмы связаны с факторами генетического характера, ухудшением здоровья женщин и детей: высокой частотой осложненного течения беременности и родов, ростом хронических заболеваний, относительным повышением частоты врожденной и наследственной патологии [6, 16].

Физиологическая и патологическая окклюзия зубных рядов характеризуется тремя морфофункциональными признаками: зубочелюстной, мышечной и суставной. Поэтому для достижения стабильного результата при планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать результаты диагностики этих составляющих аномальной окклюзии. В возникновении челюстно-лицевых аномалий имеют значение как генетическая, так и экологическая обусловленность. Различают генетически обусловленные, врожденные и приобретенные челюстно-лицевые аномалии в пренатальном и постнатальном периодах развития ребенка. О прямом наследовании изменения количества и формы зубов, несоответствии размеров челюстей и зубов свидетельствуют результаты генеалогического анализа. Пороки развития зубов, челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области, так называемые врожденные аномалии, связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде [21]. Большое количество приобретенных челюстно-лицевых аномалий обусловлено также влиянием негативных внешних факторов и вредных привычек в период формирования временного, сменного и постоянного прикуса. Данные обследования 1609 финских детей продемонстрировали высокую частоту наследственных аномалий зубочелюстной системы [25] и подтвердили распространенный взгляд на то, что наследственные факторы определяют развитие челюстей и прикуса, тогда как внешние факторы оказывают лишь модифицирующее действие. Л.П. Григорьева [7] указывает, что 17–21% аномалий зубочелюстной системы, в том числе прикуса, генетически обусловлены, другие приобретены в результате действия неблагоприятных факторов внешней среды.

З. И. Гараев [4] на основе использования клинико-генеалогического метода, родословных и сегрегационного анализа семей пробандов с зубочелюстными аномалиями обнаружил вертикальное распределение прогнатического прикуса. По данным автора, прогнатический прикус имеет аутосомно-доминантный и мультифакториальный тип наследования. Им же установлено влияние кровнородственных браков на структуру патологии зубочелюстной системы, которое при прогнатическом прикусе проявляется в 36,6% случаев. При этом популяционные и внутрисемейные (без учета инбридинга) частоты прогнатического прикуса составляют соответственно 10 и 15%. А внутрисемейный коэффициент инбридинга в семьях с аномалиями прикуса в 8,25 раза превышает его средние популяционные значения. Такого рода сведения позволяют квалифицированно провести медико-генетическую консультацию, в результате которой пациенты или их родственники получают информацию о наследовании патологии, вероятности ее развития и способов предупреждения.

В.А. Дистель [8] приводит данные по аутосомно-доминантному типу наследования диастемы, трем, скученности зубов, аномалий положения отдельных зубов, аномалий числа зубов. По мнению автора, прогнатия носит мультифакториальный и аутосомно-доминантный тип наследования, что говорит о необходимости консультирования генетиком детей с аномалиями прикуса.

Возможность реализации генетической программы зависит также от сочетания различных внешних условий, влияющих на организм. Зубочелюстные аномалии развиваются вследствие многих неблагоприятных факторов, встречающихся в процессе роста и развития организма ребенка. Так, в возникновении и развитии аномалий зубочелюстной системы общепринятыми факторами считают влияние патологии органов дыхания, вредных привычек, кариеса зубов и его осложнений, рахита, заболеваний эндокринной системы ребенка, хронической интоксикации ребенка [14].

Внешние факторы, вызывающие физиологическое или патогенное действие на процесс развития зубочелюстного аппарата, можно разделить следующим образом: функциональные факторы (миофункциональная патология мышц челюстно-лицевой области), влияние различных заболеваний (рахит, туберкулез и др.), экологическое воздействия. Аппозиционный рост в местах шовного соединения зависит также от функции напряжения жевательной и мимической мускулатуры. Отсутствие совпадения челюстей в сагиттальном направлении является результатом нарушения сочетанного роста между хрящевыми образованиями на верхней и нижней челюсти.

Среди факторов риска возникновения дистального прикуса следует выделить функциональные нарушения. К возникновению дистального прикуса приводит привычка сосания пальцев, которая развивается в первые месяцы жизни [23]. По данным В.П. Окушко [17], при обследовании 117 детей с привычкой сосания пальца прогнатия была отмечена в 47% случаев. У детей, которые не преодолели с возрастом вредную привычку, отмечается нарастание случаев прогнатического прикуса (в 3–4 года – 21,5% , в 12 лет – 41,9%).

Ребенок рождается с физиологической ретрогенией, и при грудном вскармливании после прорезывания временных резцов соотношение челюстей нормализуется. Физиологические движения нижней челюсти в процессе сосания груди способствуют развитию нижней челюсти, жевательных, мимических мышц и формированию правильного прикуса. При искусственном вскармливании рост нижней челюсти задерживается, происходит также задержка развития мышц и сохраняется ретрогения младенца. А.А. Погодина [19] в этих условиях наблюдала у детей развитие прогнатии в 2–3 раза чаще, чем при грудном вскармливании.

Формированию дистального положения нижней челюсти способствует также темпоральный тип жевания. При темпоральном типе жевания собственно жевательные мышцы прикреплены к височно-нижнечелюстному сустава ближе, чем при массетериальном. Эта анатомическая особенность приводит к повышению процесса жевания, в результате пища проглатывается в недостаточно измельченном виде, а тонус собственно жевательных мышц меняется.

Развитие и функциональное состояние языка существенно влияют на развитие зубочелюстного аппарата, а вместе с тем и на развитие и функцию мышц. Микроглоссия, особенно в сочетании с укороченной уздечкой языка, приводит к возникновению атипичного положения кончика и корня языка в покое и при функции и не может не способствовать неправильному формированию челюстей и мышц. В возникновении зубочелюстных аномалий существенную роль играет нарушенная моторика языка [3]. У детей в процессе формирования ортогнатического прикуса по мере роста тонус мышц верхней губы снижается, а тонус мышц языка повышается. Однако в норме тонус мышц верхней губы всегда превалирует над тонусом мышц языка. Если возникает обратное соотношение, то формируется прогнатический прикус.

Формирование дистального прикуса возможно вследствие медленного роста и развития нижней челюсти, вызванного травмой, хроническим воспалением, врожденным отсутствием или гибелью зубных зачатков. По данным В.М. Водолацкого [2], формирование дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии отмечается при одностороннем недоразвитии нижней челюсти. Причиной развития дистальной и перекрестной окклюзии в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов было двустороннее недоразвитие нижней челюсти.

Е.Г. Перова [18] исследовала в течение трех лет возможности саморегуляции зубочелюстных аномалий и деформаций в группе детей 3–9 лет (период временного прикуса и начальный период сменного прикуса): 206 человек с нарушениями опорно-двигательного аппарата, 111 детей с нарушением осанки, 95 детей со сколиозом. Автор у всех обследованных детей отметила следующие зубочелюстные аномалии и деформации: глубокая резцовая окклюзия – 44,17±3,46% случаев; дистальная окклюзия – 24,76±3,01%, аномалии зубных рядов – 19,90±2,78% (р<0,001). То есть существует определенная зависимость между зубочелюстными аномалиями и нарушениями опорно-двигательного аппарата. Также автор отмечала высокую распространенность зубочелюстных аномалий у детей с нарушениями осанки: их частота была в 1,6, а у больных сколиозом – в 2,5 раза выше, чем в группе практически здоровых детей, и нарастала с увеличением степени сколиоза [18]. По данным Б.В. Головской [5], у 72,9% детей со сколиозом наблюдаются зубочелюстные аномалии, причем существует прямая зависимость между их сложностью и степенью сколиоза. Следует отметить, что почти всегда в развитии аномалии прикуса играют роль несколько факторов, которые взаимно обусловливают друг друга и таким образом связаны в единую патогенетическую цепь.

Дистальная окклюзия имеет наибольший процент рецидивов: от 60% в случаях с удалением зубов до 75–100% – в клинических ситуациях без удаления зубов [9]. Рецидив после ортодонтического лечения происходит вследствие особенностей окклюзионных соотношений, генетически обусловленного несоответствия размеров и формы зубов верхней и нижней челюстей, продолжения роста челюстей, миофункционального несоответствия вследствие перераспределения тонуса жевательных мышц после окончания действия ортодонтической нагрузки [11, 22].

Нарушение функции дыхания является ключевым в процессе формирования дистального прикуса. Существует три типа дыхания: носовое (физиологическое), ротовое и смешанное (патологические). Причины возникновения патологического типа дыхания могут быть разными. Во-первых, невозможность прохождения воздушной струи через нос за счет непроходимости носовых ходов по причине искривления носовой перегородки, разрастания полипов, аденоидов, гипертрофии носовых раковин, частых простудных заболеваний, гайморита, наличия хронического и аллергического ринита. Во-вторых, невозможность дышать носом за счет устойчивой вредной привычки дышать через рот. Даже после устранения причины, которая препятствовала прохождению воздушной струи через нос, вредная привычка дышать ртом остается и требует определенной коррекции со стороны врача. Характерные признаки ротового дыхания: несмыкание губ, исчезновение отрицательного давления в полости рта. Клинически это проявляется отвисанием нижней челюсти за счет уменьшения тонуса поднимающих нижнюю челюсть мышц, двойным подбородком, что указывает на глоссоптоз, т.е. на западение языка, несмыкание губ свидетельствует о потере тонуса круговой мышцы рта, при которой происходит сужение верхнего зубного ряда, наиболее выраженное в области клыков и премоляров. Ротовой тип дыхания способствует общим нарушениям в организме. Хронический ротовой тип дыхания развивается у людей, испытывающих постоянные физические нагрузки (профессиональные спортсмены, танцоры, балерины). Этот критерий может учитываться при сборе анамнеза у пациента или его родителей.

При нормальном носовом дыхании и сомкнутых губах боковые поверхности языка предоставляют достаточное давление на верхний зубной ряд, а при ротовом дыхании язык занимает неправильное положение и не поддерживает нормальную форму верхнего зубного ряда. Давление щечных мышц на верхний зубной ряд при полуоткрытом рте приводит к его деформации. Сужение верхнего зубного ряда в области клыков препятствует нормальному смыканию зубных рядов. Возникает рефлекторное сокращение задних пучков височных мышц, нижняя челюсть смещается постериально, то есть развивается дистальный прикус. Если форма верхнего зубного ряда своевременно не исправлена, то такое нарушение сохраняется и закрепляется гиперактивность мышечных пучков, смещая нижнюю челюсть назад. У большинства больных с подобными аномалиями прикуса нижняя губа располагается в промежутке между верхними и нижними передними зубами, дети прикусывают ее. Это способствует протрузии верхних передних зубов, ретрузии нижних передних зубов и нижней челюсти, в результате чего увеличивается сагиттальная щель между резцами. Установлена достоверная связь между частотой зубочелюстных аномалий и нарушением носового дыхания. Так, по данным Ф.Ф. Маннановой [15], зубочелюстные аномалии у детей с патологией полости носа и глотки встречаются в 2,2 раза чаще (84,7±2,7%), чем у детей без лор-заболеваний (38,7±1,9%, р<0,001). Установлена достоверная прямая связь между затрудненным носовым дыханием и сужением зубных дуг. Нарушение функции дыхания является одной из причин безуспешного лечения и рецидивов аномалий прикуса.

Установлена зависимость вида зубочелюстной аномалии от характера патологии лор-органов. Прогнатический прикус чаще встречается при искривлении носовой перегородки, хроническом рините. Ротовое дыхание, которое является следствием воспалительных процессов в полости носа, формирует характерное положение головы у ребенка во время сна – голова запрокинута назад, что способствует развитию прогнатического прикуса.

Одна из основных причин безуспешного лечения и рецидивов аномалий прикуса – нарушение функции носового дыхания и несвоевременное устранение нарушенной функции носового дыхания [20]. На материале 83 клинических наблюдений за детьми с зубочелюстными аномалиями и синдромом затрудненного носового дыхания вследствие аденоидов установлено, что наиболее распространенной зубочелюстной аномалией у этих пациентов является дистальная окклюзия зубных рядов, что характеризуется антипозицией верхней челюсти, ретропозицией нижней челюсти, тенденцией к вертикальному типу роста челюстей, бипротрузией резцов, сагиттальным несоответствием челюстей, сужением верхней челюсти в области точек Пона на премолярах и молярах [10]. На кафедре стоматологии детского возраста Винницкого национального медицинского университета имени М.И. Пирогова было обследовано 90 пациентов с дистальным прикусом. У 63 был обнаружен ротовой тип дыхания за счет невозможности прохождения воздуха через нос, или за счет вредной привычки дышать ртом. Таким образом, в группу риска при формировании дистального прикуса попадают дети, имеющие заболевания лор-органов, в результате которых исключается прохождение воздушной струи через нос, вследствие чего изменяется тип дыхания и формируется устойчивая вредная привычка дышать ртом.

Заключение. В связи с перечисленными выше данными вопросы лечения дистального прикуса, стабилизации его результатов приобретают особое значение. Взаимодействие с врачами смежных специальностей должно быть обязательным звеном на этапе диагностики и составления плана ортодонтического лечения. Заключение оториноларинголога по обусловленности возникновения ротового типа дыхания, по причине непроходимости носовых ходов или по причине устойчивой вредной привычки дышать ртом кардинально влияет на выбор метода лечения и способов устранения функциональных нарушений. Это будет способствовать повышению качества лечения и уменьшению вероятности рецидива за счет устранения этиологического фактора, ставшего причиной дистального прикуса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиева Р.Г. Изучение доступности населению стоматологической помощи / Р.Г.Алиева, А.В.Апшский // Экономика и менеджемент в стоматологии. – 2000. – №2. – С.88–89.

2. Водолацкий В.М. Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков: дис. …д-ра мед наук. – Ставрополь, 2010. – 200 с.

3. Гараев З.И. Аномалии прикуса и инбридинг / З.И.Гараев // Цитология и генетика. – 1997. – Т.31, №3. – С.76–80.

4. Гараев З.И. Генетические аспекты зубочелюстныханомалийироль инбридингав их структуреичастотераспространения: автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М., 2000. – 39 с.

5. Головской В.П. Наследственная дисплазия соединительной ткани в практике семейного врача / В.П.Головской, Л.В.Усольцева, Н.С.Орлова // Семейный врач. – 2000. – №4. – С.52–57.

6. Григорьева Л.П. Прикус у детей. – Полтава, 1995. – 231 с.

7. Григорьева Л.П. Прогнатия.– Киев: Здоровье,1984.-80 с.

8. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Зубочелюстные аномалии и деформации. – М.; Н. Новгород, 2001. – 98 с.

9. Дубова О.М. Оптимизация результатов ортодонтического лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией: дис. …канд. мед. наук. – Пермь, 2008. – 106 с.

10. Евдокимова Н.А. Комплексный подход к диагностике, профилактике и лечению зубочелюстных аномалий у детей с аденоидами: дис. …канд. мед. наук. – СПб., 2011. – 130 с.

 11. Жачко Н.І. Вікові особливості лікування поворотів зубів: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Київ, 2007. – 20 с.

12. Зубкова Л.П., Хорошилкина Ф.Я. Лечебно-профилактические мероприятия в ортодонтии. – Київ: Здоров’я, 1993. – С.55–88.

13. Ильина-Маркосян Л.В. Электромиографическое изучение функционального состояния языка при ортогнатическом и открытом прикусах / Л.В.Ильина-Маркосян, М.П.Кожокару // Стоматология. – 1973. – №6. – С.63–67.

14. Кешикова И.А. Предклиническая диагностика, прогнозирование и профилактика аномалий формы зуб в науковій літературі ной дуги верхней челюсти у детей 3–6 лет: дис. …канд. мед. наук. – Новосибирск, 2007. – 139 с.

15. Маннанова Ф.Ф. Особенности лечения зубочелюстных аномалий при недоразвитии нижней челюсти в возрастном аспекте // Новое в стоматологии. – 1997. – Вып.1 (51). – С.114–125.

16. Образцов Ю.Л. Проблемы изучения распространенности и организации профилактики зубочелюстных аномалий у детей / Ю.Л.Образцов // Стоматология. – 1997. – №1. – С.71–72.

17. Окушко В.П. Аномалии зубочелюстной системы, связанные с вредными привичками, и их лечение. – М.: Медицина, 1975. – 157 с.

18. Перова Е. Г. Профилактика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Омск, 2000. – 25 с.

19. Погодина A.A. О патогенезе аномалий зубочелюстно-лицевой системы и их связи с заболеваниями носа и глотки: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Казань, 1958. – 11 с.

20. Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. Взаимосвязь местных и общих нарушений организма при аномалиях зубочелюстной системы: учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1977. – 22 с.

21. Яковець К.І. Становлення нижньої носової раковини у передплодовому періоді онтогенезу людини / К.І.Яковець // Акт. пит. клін. та експеримент, медицини: 84 підсумкова конференція присвячена 60-річчю Буковинської державної медичної академії: матеріали конф. – Чернівці: БДМА, 2003. – С. 165–168.

22. GraberT.M. Orthodontics principles and practice. – Daryaganj, New Delhi, India, Jaypee Brothers Medical Publishes, 2001. – S.597–606.

23. Larsson E. F. The prevalence and the etiology of the initial dummy- and finger-sucking habit / E.F.Larsson, K.Dahlin. – AJO-DO, 1994. – Р. 161–166.

24. McNamara J.A., Brudon W.L. Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition. – Ann Arbor USA, Needham Press, 1993. – 367 p.

25. Myllärniemi S. Malocclusion and childhood health / S. Myllärniemi // Proc. Finn. Dent. Soc. – 1972. – Vol.68. – P.286–291.

Современная стоматология. – 2014. – №1. – С. 30-33

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.