Gavrilov A.V.

Kharkiv State Medical University, Ukraine

Clinical and diagnostic features of infectious lesions

of the central nervous system in HIV-positive patients

Резюме. ВИЧ-инфекция приобрела в мире характер пандемии. Поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных людей проявляется психической или (и) неврологической симптоматикой, которая становится очевидной в терминальном периоде развития заболевания. Под наблюдением находилось 475 ВИЧ-позитивных больных. Поражение ЦНС наблюдалось у 197 (41,5%) больных в возрасте 23–51 год. Наиболее часто регистрировались менингиты (менингоэнцефалиты), вызванные вирусом Эпштейн–Барра (34%) и микобактерией туберкулеза (27,6%); энцефалиты, вызванные токсоплазмой (28,4%). Исследование показало, что в неврологическом статусе данных больных имеются особенности, знание которых поможет врачу в ранней постановке диагноза и назначении адекватной этиотропной терапии.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, вирус Эпштейн–Барра, токсоплазма, микобактерия туберкулеза, энцефалит, менингит, менингоэнцефалит.

Медицинские новости. – 2013. – №12. – С. 85–88.

Summary. HIV infection has become a pandemic in the world. Involvement of the central nervous system in HIV-infected individuals manifest mental or (and) neurological symptoms, which, unfortunately, is evident in the terminal period of the disease. We observed 475 HIV-positive patients. CNS disease was observed in 197 (41,5%) patients aged 23–51 years. The most frequently reported meningitis (meningoencephalitis) caused by the Epstein-Barr virus (34%) and Mycobacterium tuberculosis (27,6%), encephalitis caused by Toxoplasma (28,4%). The study found that the neurological status of these patients has its own characteristics, knowledge of which will help the doctor with the early diagnosis and the appointment of an adequate etiological treatment.

Keywords: HIV infection, AIDS, Epstein-Barr virus, toxoplasmosma, mycobacterium tuberculosis, encephalitis, meningitis, meningoencephalitis.

Meditsinskie novosti. – 2013. – N12. – P. 85–88.

ВИЧ-инфекция приобрела в мире характер пандемии. По данным ВОЗ, за короткое время она стала проблемой номер один, оттеснив на второе место рак и сердечно-сосудистые заболевания [11]. С момента выявления ВИЧ им заразилось почти 60 млн человек и 25 млн умерло от болезней, связанных с ним [1, 15]. В последние годы, несмотря на внедрение в практику высокоактивной антиретровирусной терапии, постоянно растет количество больных ВИЧ, нуждающихся в стационарном лечении, увеличивается количество пациентов с терминальной стадией ВИЧ-инфекции и число летальных случаев [10–12].

Поражение центральной нервной системы встречается у 30–90% ВИЧ-инфицированных людей, у 40–90% из них оно проявляется психической или/и неврологической симптоматикой, которая становится очевидной в терминальном периоде развития заболевания. А диагностика на ранних этапах развития патологического процесса, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны, затруднена [8, 9].

Многие авторы считают, что изменения головного мозга у инфицированных ВИЧ и больных СПИДом могут быть обусловлены различного рода оппортунистическими инфекциями, опухолевым процессом, цереброваскулярными заболеваниями, демиелинизирующим процессом, а также непосредственным действием вируса иммунодефицита. Причем поражения центральной нервной системы (ЦНС) могут развиваться как одновременно или параллельно с ВИЧ-инфекцией, так и через некоторое время после инфицирования [1, 3, 6].

Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных больных представляет особую сложность в работе врача-инфекциониста, так как клинически выраженная симптоматика встречается значительно реже, чем морфологические изменения в ткани мозга [4].

Согласно данным литературы, признаки поражения ЦНС находят при клиническом обследовании у 30% больных, а при патоморфологическом исследовании поражения нервной системы умерших от СПИДа – в 80–90% случаев. У 10–45% пациентов неврологические симптомы выступают в качестве инициальных симптомов ВИЧ-инфекции [5, 13, 14, 16].

Оппортунистические инфекции у больных СПИДом составляют 30%. К ним относятся токсоплазмозная, герпетическая, цитомегаловирусная, криптококковая, туберкулезная инфекции и др. [7]. В каждом клиническом случае требуется проведение специфической и симптоматической терапии, поэтому уточнение характера патологического процесса весьма важно. Остается недостаточно изученным спектр возбудителей, которые вызывают поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных больных, мало изучен вопрос о клинических проявлениях различных оппортунистических инфекций при СПИДе. Поэтому необходимо знать основные формы проявлений нейро-СПИДа. Это будет способствовать ранней диагностике заболевания, своевременной терапии, позволит предупредить или хотя бы замедлить прогрессирование патологического процесса и не только продлить жизнь больных, но и сохранить ее качество [2].

Цель исследования – усовершенствование диагностических критериев инфекционных поражений ЦНС на основании комплексного клинико-лабораторного обследования ВИЧ-позитивных больных.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клиническую картину данных поражений ЦНС на фоне ВИЧ-инфекции.

2. Определить диагностическое значение уровня CD4+ клеток у ВИЧ-положительных больных с инфекционными поражениями ЦНС.

3. Выявить характерные клинико-лабораторные проявления поражений ЦНС у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от возбудителя.

Материалы и методы

Исследование проводилось на кафедре инфекционных болезней Харьковского национального медицинского университета, в Областной клинической инфекционной больнице (Харьков) с 2008 по 2013 г. Под наблюдением находилось 475 ВИЧ-инфицированных больных.

Основным критерием оценки иммунного статуса был уровень СД4+ клеток. Он позволял определить стадию заболевания, возможность возникновения СПИД-индикаторных заболеваний, необходимость назначения антиретровирусной терапии и химиопрофилактики оппортунистических инфекций.

Этиологический фактор устанавливался на основании исследования ликвора методом ПЦР на наличие фрагментов ДНК вирусов герпеса 1, 2, 3 и 6-го типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейн–Барра (ВЭБ) и токсоплазмы. Для подтверждения туберкулезной этиологии поражения ЦНС были использованы микроскопические и микробиологические лабораторные методы. Также использовались ПЦР и быстрые культуральные методы с использованием системы ВАСТЕС [17]. Для обнаружения дрожжеподобных грибов проводилась окраска ликвора тушью.

Результаты и обсуждение

Под наблюдением находилось 475 ВИЧ-позитивных больных. Поражение ЦНС наблюдалось у 197 (41,5%) больных в возрасте 23–51 лет, среди которых было 63 (59,4%) мужчины и 43 (40,6%) женщины. Этиологический фактор поражения ЦНС был установлен у 116 (58,9%) ВИЧ-инфицированных больных. Этиологическая структура инфекционных поражений ЦНС у ВИЧ-позитивных больных: вирус Эпштейн–Барра – (34%), токсоплазма – (28%), микобактерии туберкулеза (МБТ) – (28%), ЦМВ – цитомегаловирус (6%), ВПГ-1, 2 – (28), криптококк – (2%). У 81 (41,1%) больного этиология осталась невыясненной.

Были выделены три группы ВИЧ-инфицированных пациентов: 1-я – 40 (34%) больных с поражением ЦНС ВЭБ; 2-я – 33 (28,4%) больных с токсоплазмозным поражением ЦНС, 3-я – 32 (27,6%) больных с туберкулезным поражением ЦНС.

При детальном опросе большинство (57,1%) больных отмечали в анамнезе употребление инъекционных наркотических веществ, 8,6% больных сообщали о половом пути инфицирования ВИЧ, в 34,3% случаев путь заражения ВИЧ остался неизвестным (рисунок).

Изучение анамнеза заболевания показало, что во всех группах пациентов заболевание начиналось постепенно. Средние сроки поступления в стационар: 1-я группа – на 39-й день от начала заболевания, 2-я группа – на 87-й день, 3-я – на 53-й. Большинство (60%) пациентов поступало в стационар в среднетяжелом состоянии, 32,4% больных попали в стационар в тяжелом состоянии. Нарушение сознания отмечалось у 27,6% пациентов. Тяжесть заболевания была обусловлена степенью интоксикации и иммунодефицита, а также выраженностью неврологической симптоматики и развитием такого осложнения, как отек-набухание головного мозга, который и был непосредственной причиной смерти. В 3-й группе смертность была наиболее высокой – 59%, в 1-й группе составила 18,2%, во 2-й группе было 18,2% летальных случаев. У пациентов 2-й группы заболевание протекало преимущественно в виде энцефалита (64% случаев), в 1-й и 3-й группах в виде менингита (менингоэнцефалита) – 72 и 47% случаев соответственно.

Больные всех трех групп жаловались на общую слабость (до 88% случаев); головную боль (до 87,5%), которая чаще была диффузной и усиливалась в вечернее время. Интенсивность головной боли была неоднородной в различных группах. Так, наиболее интенсивная головная боль отмечалась у больных 1-й и 3-й групп, сопровождалась тошнотой – до 37,5% (р<0,05) и рвотой – до 43,8% (р<0,05) случаев. Головокружение отмечалось чаще у больных 1-й группы (75,8% случаев, р<0,05), чем во 2-й группе – 43,75%.

Выраженность интоксикационного синдрома, проявляющегося повышением температуры тела, была неоднородной. Так, у 35% больных 1-й группы (р<0,01) и 51,5% 2-й группы (р<0,05) температура оставалась нормальной, в 3-й группе чаще (93,8%) достигала субфебрильных и фебрильных цифр (р<0,01).

При объективном обследовании от 27,3 до 37,5% пациентов имели нарушения ориентации в месте, времени и личности. Только у 21,2% больных 2-й группы отмечались расстройства высших интегративных функций в виде снижения памяти (р<0,05). Психические расстройства встречались у 22,5% больных 1-й группы (р<0,02), 2-я группа – 6% больных, 3-я – 12,5%.

Менингеальный синдром был более выражен и встречался чаще у больных 1-й и 3-й групп и характеризовался ригидностью затылочных мышц у 70 и 90,6% больных соответственно (р<0,01); симптомами Кернига – 62,5 и 90,6% больных (р<0,01) и Брудзинского – 7,5 и 12,5% соответственно.

Двигательные нарушения в виде гемипарезов, парапарезов и тетрапарезов отмечались у больных всех групп (от 31,3 до 48,5%). Эпилептиформный синдром отмечался чаще (24,2%) у больных 2-й группы (р<0,02). Симптомы поражения пирамидного пути имели от 15,6 до 25% пациентов, что свидетельствовало о тяжести поражения головного мозга вследствие распространения общеотечных изменений в ткани мозга.

Как следствие поражения ствола головного мозга наблюдались нарушения функций черепных нервов (II-VII, IX, XII). Так, у 10% больных 1-й группы и 21,2% пациентов 2-й группы отмечалось снижение остроты зрения (р<0,05); у 17,5% больных 1-й группы, 3% больных 2-й группы и 6,2% больных 3-й группы наблюдался бульбарный синдром. Вестибуло-атактический синдром чаще встречался у пациентов 2-й группы и проявлялся в виде головокружения в 75,8% случаев, шаткости ходьбы – 66,7% (р<0,01), шаткости в позе Ромберга – 48,5% (р<0,02) случаев.

При проведении диагностической люмбальной пункции у больных всех групп был получен серозный ликвор, который вытекал под нормальным или несколько повышенным давлением у больных 2-й группы и под повышенным давлением – 1-й и 3-й групп. В ликворе больных 1-й и 2-й групп отмечался умеренный плеоцитоз, у больных 3-й группы он достигал в среднем 228?10⁶/л клеток. Содержание белка в ликворе было повышено во всех группах. Уровень глюкозы и хлоридов оставался в пределах нормы у больных 1-й и 2-й групп, а в 3-й группе отмечалось значительное снижение глюкозы и умеренное снижение хлоридов (таблица).

Изменения ликвора у ВИЧ-инфицированных больных с инфекционными поражениями ЦНС

Рентгенологическое обследование пациентов 3-й группы выявило специфическое воспаление легких у 75% больных, что позволило предположить туберкулезное поражение ЦНС.

Исследование иммунного статуса: у больных всех групп уровень CD4+ клеток не превышает 100 в 1 мкл. Так, среднее количество CD4+ клеток в 1-й группе составило 49 в 1 мкл, во 2-й – 55 в 1 мкл, в 3-й – 91 в 1 мкл.

Выводы:

1. Среди наблюдаемых больных доминирующим путем заражения ВИЧ был инъекционный. По данным Областной клинической инфекционной больницы г. Харькова, наиболее частыми возбудителями, поражающими ЦНС у ВИЧ-позитивных больных, были вирус Эпштейн–Барра (34%), токсоплазма (28,4%) и микобактерия туберкулеза (27,6%). Заболевание развивалось в основном у лиц молодого возраста, независимо от пола. Инфекционные поражения ЦНС у ВИЧ-позитивных больных развиваются постепенно и проявляются клинически на фоне глубокого иммунодефицита. Количество CD4+ клеток меньше 100 в 1 мкл.

2. Клиническая картина инфекционных поражений ЦНС у ВИЧ-позитивных больных имеет особенности в зависимости от этиологии. Детальное исследование неврологического статуса больного и совокупность отдельных симптомов поможет врачу предположить ту или иную этиологию поражения ЦНС и начать раннюю этиотропную терапию.

3. Важное диагностическое значение в подтверждении этиологии поражения ЦНС имеет клинический анализ и ПЦР-исследование ликвора. Наличие очагов специфического туберкулезного воспаления в легких в сочетании с неврологической симптоматикой позволяет с большой долей вероятности установить туберкулезное поражение ЦНС.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гоженко А.И., Гуменюк Н.А., Гойдык В.С. [и др.] // Междунар. неврол. журн. – 2012. – №4 (50).

2. Евтушенко С.К. [и др.] // Междунар. неврол. журн. – 2006. – № 5(9). – С.147–157.

3. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Диагностика и лечение поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц при первичном и вторичном нейроСПИДе: метод. рекомендации. – Донецк, 2001. – С. 36.

4. Ермак Т.Н., Перегудова А.Б., Груздев Б.М. // Тер. архив. – 2006. – №1. – С.80– 81.

5. Кайдашев И.П., Герасименко Н.Д., Горбатенко В.В. [и др.] // Укр. терапевт. журн. – 2007. – № 2. – С.57–65.

6. Леви Д.Э. ВИЧ и патогенез СПИДа. – 2010. – С.736.

7. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. – СПБ., 2000. – С.74–82.

8. Мельничук П.В., Штульман Д.Р. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции. Болезни нервной системы. – М., 2003. – С.399–408.

9. Михайленко A.A., Осетров Б.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней: рук. для врачей. – СПб., 2001. – С.635–647.

10. Міністерство охорони здоров’я України. Гармонізований національний звіт про досягнутий прогрес у здійсненні заходів у відповідь на СНІД. Звітній період: Січень 2010 р. – грудень 2011 р. – Київ, 2012.

11. Палатова Н.М., Егорова О.Ю. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления и формы. Особенности сестринского процесса. Профилактика профессиональных заражений. – М., 2010.

12. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. – М., 2010. – С.192.

13. Manfredi R. // JAMA. – 2005. – Vol.293 – P.1393–1394.

14. Murphy E.L., Collier A.C., Kalish L.A. et al. // Ann. Int. Med. – 2001. – Vol.135. – P.17–26.

15. Stephenson J. // JAMA. – 2005. – Vol.294. – P.2961-a.

16. Stevens L., Lynm C., Glass R. // JAMA. – 2006. – Vol.296. – P.892.

17. World Health Organization TB/HIV a clinical manual. – 2nd ed. – 2004.

Медицинские новости. – 2013. – №12. – С. 85-88.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.