Filinau S.V.¹, Valasheniuk A.N.¹, Udot P.S.²

¹ Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

²City ambulance station, Minsk

The use of L -lysine aescinat at patients with combined trauma in the prehospital

Резюме. Проанализировано качество оказания медицинской помощи 178 пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой в учреждении здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Минска за период с января по июль 2012 года. Изучена эффективность применения L-лизина эсцината у пострадавших с сочетанной травмой, у которых доминирующим повреждением была черепно-мозговая травма.

Ключевые слова: L-лизина эсцинат, сочетанная травма, механические повреждения, политравма, черепно-мозговая травма, скорая медицинская помощь, догоспитальный этап.

Медицинские новости. – 2013. – №12. – С. 61– 64.

Summary. This article analyzes the quality of care 178 victims with severe concomitant injury employees health care «City ambulance station» Minsk for the period from January to July 2012, we study the efficacy of the drug L-lysine aescinat in patients with concomitant trauma dominant damage which was a traumatic brain injury.

Keywords: L-lysine аescinate, concomitant injury, mechanical injury, polytrauma, traumatic brain injury, ambulance, pre-hospital phase.

Meditsinskie novosti. – 2013. – N12 – P.  61– 64.

Пострадавшие с сочетанной травмой – наиболее сложный и тяжелый контингент пациентов. У этой категории больных самая высокая смертность и инвалидность, 70% из них получают травмы в дорожно-транспортных происшествиях и при падении с высоты, и это трудоспособное молодое население [1].

Как показывает опыт многих стран, материальные затраты, продолжительность и результаты лечения, дальнейшее состояние здоровья и работоспособность, а часто и жизнь человека зависят в первую очередь от своевременного оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе [4, 7].

Действия врачей скорой помощи в настоящее время выходят далеко за пределы функции транспортировки и скорейшей доставки пострадавших в стационар. Скорая медицинская помощь стала истинным этапом оказания квалифицированной помощи, и чем раньше начато лечение пострадавших с сочетанными повреждениями, тем больше шансов рассчитывать на его эффективность. При тяжелой механической травме определяющими являются факторы времени и качества оказания медицинской помощи [5].

Наибольший удельный вес в структуре сочетанной травмы занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ). Многие пациенты с тяжелой ЧМТ погибают до поступления в больницу, около 90% смертей связано с данной травмой. Пациенты, пережившие ЧМТ, часто имеют остаточные нейропсихологические нарушения, значительно затрудняющие нормальную жизнь дома и на работе. Таким образом, даже небольшое уменьшение смертности и числа осложнений вследствие ЧМТ окажет существенный положительный эффект на общественное здоровье. Основной акцент терапии пациентов с подозрением на тяжелую ЧМТ – предотвращение вторичного повреждения головного мозга: в первую очередь это обеспечение адекватной оксигенации и поддержание достаточного мозгового перфузионного давления.

Пересмотр стратегии нейропротекторной терапии, уменьшение внутритканевого отека, восстановление реологических свойств крови, микроциркуляции, лимфоциркуляции требует поиска новых лекарственных средств. Таким требованиям отвечает L-лизина эсцинат. В последние годы этот препарат широко применяется для лечения посттравматических и послеоперационных отеков [2, 3, 6].

С целью ранней нейропротекции и уменьшения отеков в зоне травматических повреждений проведено исследование по применению L-лизина эсцината 0,1% раствора для инъекций в ампулах (производство АО «Галичфарм» корпорации «Артериум») на догоспитальном этапе у пострадавших с сочетанной травмой при доминировании ЧМТ.

L-лизина эсцинат – водорастворимая соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты L-лизина. По фармакологическим свойствам относится к капилляростабилизирующим средствам. Препарат быстро диссоциируется в крови на ионы лизина и эсцина. Действующее вещество – эсцин. Препарат обладает эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным и противоболевым действием. Эсцин снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждая расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, повышая тонус вен, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, дает мембраностабилизирующий эффект, с этим и связано противоотечное, противовоспалительное и обезболивающее действие. L-лизина эсцинат имеет принципиально иной механизм противоотечного действия по сравнению с осмотическими диуретиками и салуретиками.

L-лизина эсцинат вводился внутривенно (струйно медленно) в разведении на физиологическом растворе. Доза на одно введение составляла 10 мл в момент оказания помощи пострадавшим на месте происшествия. Суточная доза препарата 20 мл. Вторая доза вводилась с интервалом 12 часов уже в стационаре. Длительность лечения – 7 суток.

Клинические исследования проводились на базе Городской станции скорой медицинской помощи Минска и Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Минска. Обследовано 178 пострадавших в возрасте от 18 до 74 лет с сочетанной травмой, одним из повреждений была ЧМТ. Пострадавшие были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и диагнозу. Первая группа: 100 человек (74 мужчины, 26 женщин), возраст 36,6±4,4 года. Вторая группа: 78 человек (60 мужчин, 18 женщин), возраст 36,6±5,8 года.

Пациентам 1-й группы на догоспитальном этапе оказывалась помощь по стандартной схеме, соответствующей мнемонике ABCD. Во 2-й группе дополнительно вводился L-лизина эсцинат.

Для оценки функции ЦНС проводили клиническое и неврологическое исследование. Глубину коматозного состояния пациентов определяли с помощью шкалы ком Глазго (ШКГ). Всем больным на уровне приемного отделения выполнялась компьютерная томография головного мозга. Статистическую обработку данных проводили c использованием общепринятых статистических методов.

При обследовании пострадавших на месте происшествия оценивалось состояние по шкале тяжести травм (табл. 1, 2).

Таблица 1. Шкала тяжести травм (баллы суммируются, общее число от 1 до 16)

Таблица 2. Тяжесть травмы у пострадавших контрольной и опытной групп

АД больше 90 мм рт.ст. в контрольной (1-й) группе определялось у 58 пациентов, меньше 90 мм рт.ст. – у 36, ниже 60 мм рт.ст. – у 6 чел.; во 2-й группе – у 49, 26 и 3 пострадавших соответственно.

Частота дыхательных движений в 1-й группе составляла от 10 до 24 у 98 пострадавших, ниже 9 – у 2 чел. Во 2-й группе: свыше 25 дыхательных движений – у 4 пострадавших, 10–24 дыхательных движений – у 71 чел., менее 9 – у 3 чел.

Нарушение сознания характеризовалось как кома 2 (по шкале ком Глазго 5–6 баллов) у 48 пострадавших 1-й группы и у 37 чел. 2-й группы; как кома 1 (ШКГ 7–8 баллов) – у 33 пострадавших контрольной группы и у 27 чел. – опытной (2-й); как сопор (9 баллов ШКГ) – у 15 пострадавших 1-й группы и 11 чел. – 2-й группы. Состояние ниже 9 баллов по ШКГ относилось к тяжелой ЧМТ.

ЧМТ средней тяжести (10–12 баллов ШКГ) имела место у 19 чел. 1-й группы и 14 пациентов 2-й группы. ЧМТ легкой степени (13–15 баллов) диагностировано у 4 чел. 1-й группы и 3 пациентов 2-й группы.

Анизокория у адекватных пострадавших наряду с ухудшением сознания вызвала подозрение на внутричерепное кровотечение у 2 пациентов 1-й группы со степенью тяжести 10–12 баллов по ШКГ и у 2 чел. 2-й группы. КТ-исследование в приемном отделении подтвердило это подозрение.

Физиологические аспекты, характеризующие тяжесть ЧМТ, включают внутричерепное давление (ВЧД), мозговой кровоток (МК) и доктрину Монро–Келли, на которую можно ориентироваться при оказании помощи пациентам с сочетанной травмой на догоспитальном этапе. Эта доктрина представляет собой простую, но жизненно важную концепцию, связанную с пониманием динамики ВЧД. Она основывается на том, что объем полости черепа постоянен (жесткий, нерастяжимый резервуар), поэтому постоянным будет и общий объем компонентов, располагающихся в ней. Мозговое вещество составляет 80–85% интракраниального объема, или 1200–1600 мл: нейроны – 500–700 мл, глия – 700–900 мл, внеклеточная жидкость – до 75 мл. Кровь и ликвор суммарно составляют 15–20% интракраниального объема, т.е. приблизительно по 100–150 мл. Венозная кровь и спинномозговая жидкость могут вытесняться из резервуара, поэтому непосредственно после повреждения объемное образование, такое как гематома, может увеличиваться, не приводя к росту ВЧД. Однако после того как компенсаторные возможности вытеснения СМЖ и венозной крови будут исчерпаны, внутричерепное давление быстро нарастает, как это видно на графике: экспоненциальная кривая включает пологую часть, характеризующую зону объемной компенсации, а также устремляющуюся вверх часть кривой, характеризующую стадии суб- и декомпенсации (рисунок).

Травмированный мозг подвержен ишемии и инфаркту из-за сильного снижения мозгового кровотока, обусловленного самим по себе травматическим событием. Эта ишемия может легко осложниться вторичными нарушениями, вызванными гипотензией, гипоксией или гипокапнией, вследствие, например, чрезмерно агрессивной гипервентиляции. Поэтому следует прилагать все усилия для сохранения перфузии головного мозга путем снижения возросшего ВЧД, поддержания нормального внутрисосудистого объема, нормального среднего АД и восстановления нормальной оксигенации и нормокапнии.

Тяжелое травматическое повреждение головного мозга нарушает ауторегуляторные механизмы, в связи с чем так важно оказание помощи с первых минут.

За время наблюдения из нашего исследования по причине смерти досрочно выбыло 10 пострадавших контрольной группы и 5 – опытной.

У пациентов, которым вводили L-лизина эсцинат, уже через 30 минут после введения препарата отмечалось улучшение общего самочувствия и неврологического статуса.

Сравнение состояния пациентов на догоспитальном этапе и на момент поступления в стационар. АД сохранилось на прежнем уровне или вследствие общепринятой терапии поднялось до 90 мм рт ст. и выше у 9 пострадавших 1-й группы и 17 чел. 2-й группы. АД оставалось на том же уровне или снизилось у 14 пострадавших 1-й группы и 6 чел. 2-й группы.

При оценке согласно доктрине Монро–Келли во 2-й группе только в одном случае резко повысилось ВЧД в течение 1-го часа; в контрольной группе это наблюдалось у 6 пострадавших, что свидетельствует о нарушении мозгового кровотока, о наличии отека-набухания содержимого черепной коробки или продолжающемся внутричерепном кровотечении. То есть введение L-лизина эсцината удлинило «золотой час» и стало хорошим прогностическим признаком для пациентов 2-й группы.

У пострадавших в опытной группе более выражена тенденция к увеличению средних значений оценок состояния пациентов по ШКГ. Так, за период наблюдения в течение 1-го часа у пострадавших с суммой баллов ниже 9 средняя сумма баллов выросла в опытной группе на 35%, в контрольной – на 16,2%.

При КТ-исследовании в приемном отделении внутричерепные гематомы определены у 6 пострадавших контрольной группы и 4 – опытной. По оценке специалистов лучевой терапии, отек-набухание головного мозга был менее выражен у больных, которым вводился L-лизина эсцинат (данные КТ требуют дополнительного исследования специалистами).

Таким образом, применение L-лизина эсцината в комплексной терапии сочетанной травмы, когда одно из повреждений – ЧМТ, эффективно предотвращает внутричерепную гипертензию, связанную с развитием отека головного мозга и позволяет удлинить срок «золотого часа».

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Волошенюк А.Н., Филинов С.В. // Воен. мед. – 2011. – №1. – С.118–120.

2. Дзяк Л.А., Сирко А.Г., Сук В.М. // Оригинальные исследования. – 2010. – №5 (35).

3. www.mif-ua.com/archive/issue- 13643/article- 13669. 

4.Островая Т.В., Черний В.И., Андронова И.А. // Междунар. неврол. журн. – 2008. – №3. – С.41–48.

5. Сингаевский А.Б., Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. – 2002. – №2. – С.62–65.

6. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: рук-во для врачей. – М., 2009. – 176 с.

7. Черний Т.В., Андронова И.А., Черний В.И., Городник Г.А. // Междунар. неврол. журн. – 2010. – №1 (31). www.mif-ua.com/archive/issue-11786/article-11826. www.mif-ua.com/archive/issue-11786/article-11816.

8. Odero W. et al. Guidelines for conducting community serveys on injuries and violence: справочное издание. – Geneva: WHO, 2004.

Медицинские новости. – 2013. – №12. – С. 61-64.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.