Zhernosek V.F.

Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

New drug correction of functional disorders of the gastrointestinal tract in children

Резюме. Приведены современные данные об этиологии, патогенезе, критериях функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей и подростков. Представлена технология лечения с помощью тримебутина.

Ключевые слова: функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, дети, Tribux®.

Медицинские новости. – 2013. – №12. – С. 31–35.

Summary. In the article the modern data on the etiology, pathogenesis, the criteria of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents. Treatment technology provided by trimebutin.

Keywords: functional disorders of the gastrointestinal tract, children, Tribux®.

Meditsinskie novosti. – 2013. – N12. – P. 31–35.

Функциональные расстройства (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Согласно современным представлениям, ФР ЖКТ – это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений. Основные физиологические функции ЖКТ: секреция, переваривание, всасывание и моторика. Он является средой обитания симбионтной микрофлоры, влияет на становление функций иммунной системы. Перечисленные функции взаимосвязаны, поэтому в начале заболевания может иметь место нарушение только одной из функций, по мере развития болезни могут изменяться и другие [2, 6].

Регуляция моторики ЖКТ опосредуется взаимодействием нервных и гуморальных механизмов. Регуляторные системы имеют сложную иерархию (центральная, вегетативная и энтеральная нервная системы). Большая часть функций регулируется на местном уровне. На уровне стенки кишечника интрамуральные и вставочные нейроны объединены в сплетения – подслизистое (мейсснеровское) и межмышечное (ауэрбаховское). Они представляют собой энтеральную нервную систему. Медиаторами энтеральной нервной системы являются ацетилхолин, серотонин, норадреналин, дофамин, оксид азота, АТФ и энкефалины. Их действие разнонаправленное. Так, энкефалины – лиганды периферических опиатных рецепторов трех основных типов (мю (μ), дельта (?), каппа (?)). Их относят в группу рецепторов, сопряженных с G-белками. Эти рецепторы расположены на всем протяжении ЖКТ как в гладкомышечных клетках, так и в энтеральной нервной системе. В гладкомышечной ткани опиатные рецепторы присутствуют в циркулярном слое гладких мышц, в энтеральной нервной системе –расположены на ганглионарных клетках межмышечного и подслизистого сплетений тонкой кишки и на интрамуральных нервных волокнах. Нарушение в системе опиатных рецепторов сказывается на функционировании различных отделов ЖКТ. Воздействие опиоидных пептидов и опиатных агонистов на моторику ЖКТ зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Опиоидные пептиды или их агонисты в энтеральной нервной системе модулируют регуляцию пропульсивной моторики [2, 4, 6].

ФР ЖКТ у детей полиэтиологичны. На взаимоотношения ЖКТ и регулирующие его деятельность системы влияют стрессорные факторы. Определенную роль может играть повышенная реактивность ЖКТ. Предрасположенность к ФР нередко обусловлена генетически. Повышенная реактивность на различные стрессорные воздействия может быть следствием перинатальной патологии, при которой воздействие стрессорных факторов на пластичный мозг плода и новорожденного ребенка приводит к возникновению, закреплению и реализации в последующие возрастные периоды определенных реакций со стороны кишечной трубки. Так, любые стрессорные ситуации у новорожденного (синдром дыхательных расстройств, инфекции и т.д.) способны изменять активность вегетативной нервной системы. У детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы наблюдается типичная картина стрессорной реакции в виде симпатикотонии, которая при тяжелых поражениях сменяется парасимпатикотонией, причем быстрота «срыва» адаптации коррелирует с тяжестью поражения центральной нервной системы. Нисходящее влияние центральной и вегетативной нервной системы, несомненно, может изменять функции кишечника. Эндокринная система кишечника способна реагировать на изменение жизненно важных функций как непосредственно, так и под влиянием центральной регуляции. Кроме того, дети могут предъявлять жалобы, копируя поведение окружающих их взрослых [2, 3, 6]. Многие ФР ЖКТ у новорожденных и детей раннего возраста обусловлены незрелостью механизмов регуляции пропульсивной активности ЖКТ. С возрастом по мере созревания этих механизмов ФР такого генеза бесследно исчезают.

«Римские критерии III». Все ФР ЖКТ можно условно разделить на две большие группы: сопровождающиеся нарушением моторной функции и сопровождающиеся болью. В 2006 г. была принята новая классификация ФР пищеварения, получившая название «Римские критерии III» [5, 8, 9]. ФР пищеварения были разделены на шесть рубрик:

А. Функциональные эзофагеальные расстройства.

В. Функциональные гастродуоденальные расстройства.

С. Функциональные кишечные расстройства.

D. Синдром функциональной абдоминальной боли.

E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.

F. Функциональные аноректальные расстройства.

G. Функциональные расстройства у новорожденных и младенцев.

H. Функциональные расстройства у детей и подростков.

В этой классификации выделены ФР у новорожденных и младенцев, детей и подростков.

G. ФР у новорожденных и младенцев:

G1. Младенческие срыгивания

G2. Младенческий синдром руминации

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческие колики

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая дисхезия

G7. Функциональный запор

H. ФР у детей и подростков:

H1. Рвота и аэрофагия

H1a. Синдром руминации

H1b. Синдром циклической рвоты

H1c. Аэрофагия

H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастродуоденальными расстройствами

H2a. Функциональная диспепсия

H2b. Синдром раздраженной кишки

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Детская функциональная абдоминальная боль

H2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли

H3. Запор и недержание кала

H3a. Функциональный запор

H3b. Недержание кала

Детские и младенческие гастроинтестинальные ФР включают разнообразные сочетания, часто зависящие от возраста, постоянных или рецидивирующих симптомов, которые не удается объяснить наличием структурных или биохимических отклонений. Функциональные расстройства детского возраста иногда встречаются у нормально развивающихся детей (например, младенческие срыгивания) или являются результатом неадекватного поведенческого ответа на внешние или внутренние стимулы (например, функциональный запор или задержка кала – ответ на болезненную дефекацию). Особенности ФР младенческого и детского возраста: зависимость от родителей (их порога беспокойства, опыта, восприятия болезни, эмоционального состояния); необходимость четкой дифференциации между болезнью и здоровьем.

Младенческие срыгивания (регургитация). Срыгивание – это непроизвольный возврат проглоченной пищи в рот с (или без) вытеканием ее изо рта. Срыгивания – обычное явление у нормальных детей первых месяцев жизни. Рвота – это обусловленный ЦНС рефлекс, при котором желудочное/кишечное содержимое с силой выталкивается через рот с вовлечением гладких и скелетных мышц за счет скоординированного движения 12-перстной кишки, желудка, пищевода и диафрагмы. Желудочно-пищеводный рефлюкс – ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод и/или рот, приводящий или способствующий повреждению тканей или воспалению. При наличии эзофагита, обструктивных апноэ реактивных изменений дыхательных путей, легочной аспирации, затруднений при кормлении и глотании, нарушений общего состояния и развития диагностируется гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Критерии диагностики (наличие всех перечисленных ниже признаков у здорового ребенка в возрасте 3 недель – 12 месяцев): срыгивания (вытекание пищи изо рта или из носа) 2 или более раз в день в течение 3 и более недель; отсутствие рвоты, примеси крови в рвотных массах, аспирации, апноэ, нарушений общего состояния, затруднений при кормлении и глотании или неправильного положения во время и/или после кормления. Надо учитывать, что срыгивания более 1 раза в день встречаются у 67% здоровых детей в возрасте 4 месяцев. С возрастом частота срыгиваний уменьшается и составляет 24% в возрасте 6 месяцев, 5% – в возрасте 10–12 месяцев [8].

Синдром младенческой руминации. Это редкое расстройство, характеризующееся добровольным привычным отрыгиванием недавно проглоченной пищи в рот. Отрыгнутую пищу ребенок пережевывает и затем новь глотает или выплевывает. В основе младенческой руминации может лежать психо-социальная депривация. Критерии диагностики (наличие всех следующих признаков на протяжении не менее 3 последних месяцев): повторные сокращения брюшных мышц, диафрагмы и языка; отрыгивание желудочного содержимого в рот, которое либо срыгивается, либо пережевывается и повторно глотается; наличие 3 и более из следующих признаков: начало между 3 и 8 месяцами; отсутствие эффекта от мер, применяемых при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, назначения антихолинергических препаратов, принудительного кормления через зонд или гастростому; не сопровождается тошнотой или беспокойством; не встречается во время сна и во время контактов с окружающими.

Синдром циклической рвоты. Может встречаться в любом возрасте. Синдром циклической рвоты характеризуется повторяющимися стереотипными эпизодами интенсивной тошноты и рвоты, длящимися от нескольких часов до нескольких дней, чередующимися с периодами полного благополучия продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Частота эпизодов рвоты – от 1 до 70 за год, в среднем около 12 в год. Интервалы между приступами могут быть как равномерными, так и различающимися по продолжительности. Как правило, приступы начинаются в одно и то же время суток (чаще ночью или утром). Продолжительность эпизодов имеет тенденцию быть постоянной у одного больного. Рвота наиболее интенсивна в первые часы приступа, затем частота рвоты уменьшается, но тошнота сохраняется до конца эпизода. Эпизоды обычно заканчиваются так же быстро, как и начинаются. По окончании приступа нормальное самочувствие восстанавливается быстро, если пациент не потерял значительного количества жидкости и электролитов. Клиническая характеристика приступа: тошнота, рвота, бледность, слабость, усиленное слюнотечение, боли в животе, повышенная чувствительность к шуму, свету, запахам, головная боль, послабление стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, мраморность кожи, лейкоцитоз, в 80% случаев можно идентифицировать провоцирующие факторы приступа. Критерии диагностики синдрома циклической рвоты: 2 или более эпизода интенсивной тошноты и упорной рвоты, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней; возвращение к обычному состоянию здоровья с длительностью периодов благополучия от нескольких недель до нескольких месяцев. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися повышением внутричерепного давления, глиомами ствола мозга, вестибулитом, обструктивными уропатиями, гастритом, дуоденитом, панкреатитом, частичной кишечной непроходимостью, феохромоцитомой, гипокортицизмом, сахарным диабетом, дефицитом орнитин-транскарбамилазы и другими дефектами обмена мочевины, дефицитом средней цепи ацетил-коэнзим А-дегидрогеназы, пропионовой ацидемией, изовалериановой ацидемией, порфирией. Осложнения приступов: дефицит жидкости и электролитов, кровавая рвота при пролабировании стенки желудка, пептический эзофагит с или без синдрома Мэллори–Вэйса, дефицит внутриклеточного калия и магния, гипертензия, неадекватная секреция антидиуретического гормона.

Младенческие колики. Термин «колика» обозначает боль в животе, вызванную наличием обструкции в мочевых, желчевыводящих путях или кишечнике. Младенческая колика – это поведенческий синдром раннего детского возраста, включающий длительный необъяснимый безутешный крик. Младенческая колика – это приступы раздражительного крика продолжительностью более 3 часов в день, наблюдающиеся не реже 3 раз в неделю. Нет никаких доказательств того, что младенческие колики вызваны болью в животе или какой-либо другой части тела. Младенческая колика не связана с каким-то органическим поражением. Приступы плача начинаются внезапно, без видимой причины, чаще во второй половине дня. Приступы крика имеют тенденцию разрешаться спонтанно после 3–4 месяцев жизни. В среднем пик плача приходится на возраст 6 недель, постепенно уменьшаясь к 12 неделям. Критерии диагностики: приступы раздражительности, беспокойства или крика, начинающиеся и оканчивающиеся без видимой причины; эпизоды длятся 3 и более часов в день, повторяются 3 и более раз в неделю на протяжении не менее 1 недели; не прогрессируют, отсутствуют отклонения в состоянии.

Расстройства дефекации. Частота стула у здоровых младенцев и детей уменьшается с возрастом. У детей, вскармливаемых грудью, частота дефекаций может составлять от 12 раз в сутки до 1 раза в 3–4 дня. Выделение твердого кала может встречаться с первых дней жизни у детей на искусственном вскармливании. Эти дети могут испытывать болезненную дефекацию и предрасположены к функциональному запору. В среднем наблюдается снижение частоты стула с 4 раз в день в первую неделю жизни до 1–2 раз в день к возрасту 4 лет. 97% детей в возрасте 1–4 лет имеют частоту стула от 3 раз в день до 1 раза в 2 дня. Приобретение навыка контроля над дефекацией и мочеиспусканием не может быть ускорено путем ранних высаживаний. Инициатива ребенка – надежный индикатор готовности оставаться сухим и чистым. Большинство детей достигают частичного добровольного контроля над дефекацией к 18 месяцам. До 98% детей в возрасте 4 лет приучены к туалету.

Функциональная диарея. Под функциональной диареей понимают ежедневный стул 3 и более раз за сутки, безболезненный, с неоформленным калом, на протяжении 4 и более недель с началом в раннем или дошкольном возрасте. Ребенка никак не беспокоит частый стул. Функциональная диарея не свидетельствует о нарушении в состоянии здоровья при условии адекватной по калоражу диеты. Признак спонтанно разрешается к школьному возрасту. Критерии диагностики: ежедневный безболезненный стул 3 и более раз, кал неоформленный; длительность симптомов не менее 4 недель; появление симптомов в возрасте от 6 до 36 месяцев; дефекация отмечается во время бодрствования; нет никаких отклонений в состоянии, если потребление энергии адекватное. Следует дифференцировать с недавно перенесенными кишечными инфекциями, приемом слабительных, антибиотиков или изменениями в диете при частом наличии слизи и/или видимых непереваренных остатков пищи. Тщательный анамнез может выявить такие нарушения в рационе, как перекармливание, чрезмерное употребление в пищу фруктовых соков или сорбитола, избыточное потребление углеводов при недостатке жиров, а также пищевую аллергию. Надо учитывать, что при отсутствии нарушений в развитии синдром мальабсорбции маловероятен.

Младенческая дисхезия. Дисхезия – это напряжение, плач с покраснением лица и видимым усилием, продолжающиеся в течение некоторого времени (10–20 минут) перед отхождением мягкого или жидкого кала. Стул ежедневный, иногда по несколько раз в день. Признаки могут появляться с первых недель жизни и проходят через несколько недель спонтанно. Критерии диагностики (наличие обоих признаков у младенцев младше 6 месяцев): по крайней мере 10 минут напряжения и крика перед успешным отхождением мягкого кала; никаких других проблем со здоровьем.

Функциональный запор. У 40% детей с функциональными запорами симптомы появляются на первом году жизни. Среди детей в возрасте 22 месяцев запоры выявляются в 16% случаев. Критерии диагностики (наличие по крайней мере 2 признаков на протяжении 1 месяца и более у детей до 4 лет): стул 2 или менее раз в неделю; по крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю у ребенка, приобретшего навыки туалета; жалобы на длительную задержку стула; жалобы на болезненные и затрудненные дефекации; наличие большого количества фекальных масс в прямой кишке; жалобы на выделение каловых масс большого диаметра, затрудняющих дефекацию. Сопровождающие признаки: раздражительность, снижение аппетита и/или раннее насыщение. Сопровождающие признаки купируются после отхождения обильного стула. Недержание кала может происходить у детей, накапливающих фекальные массы. Недержание – объективный маркер для контроля лечения. Болезненная дефекация – основная причина, побуждающая ребенка задерживать стул. Особенность функционального запора – скопление фекальных масс в прямой кишке, которое может быть выявлено при физикальном исследовании или после дефекации. Функциональный запор – диагноз, который устанавливается на основании расспроса и физикального обследования. Никакие дополнительные исследования не являются ни желательными, ни необходимыми. К функциональному запору, как правило, приводит одна из 3 ситуаций: появление твердого кала у ребенка при переводе на искусственное вскармливание или введении в рацион твердой пищи; в процессе приучения к горшку дети находят дефекацию болезненной; дети, посещающие организованный коллектив, стараются избегать дефекаций в течение пребывания вне дома. Физикальное обследование включает выявление значительных размеров ректальных фекальных масс (выше края малого таза) путем бимануальной пальпации. Проведение ректального исследование желательно после установления хороших взаимоотношений с ребенком и семьей. Нередко выявляются частые сопутствующие нарушения со стороны мочевого тракта. У старших детей отмечается более низкое качество жизни, формируется заниженная самооценка.

ФР у детей старшего возраста, подростков имеют особенности.

Синдром руминации у подростков. В раннем возрасте наиболее часто встречается у мальчиков, в подростковом – среди девочек. Критерии диагностики (наличие всех признаков из перечисленных): повторная безболезненная регургитация пищи с последующим пережевыванием или выплевыванием, характеризующаяся началом вскоре после приема пищи, отсутствием эпизодов во время сна, отсутствием эффекта от мероприятий, применяющихся при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни; отсутствие рвоты; отсутствие каких бы то ни было воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических процессов, которые могли бы объяснить наличие симптомов; признаки должны наблюдаться по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 месяцев. Регургитация обусловлена произвольным сокращением мышц брюшного пресса. Наиболее часто руминация встречается у умственно отсталых и педагогически запущенных детей. У трети детей находят психологические расстройства: депрессию, тревожно-обсессивные расстройства и навязчивые состояния. Примерно у половины детей имеет место снижение массы тела. Необходимо исключать гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, ахалазию кардии, гастропарез, нервную булимию, анатомические нарушения.

Синдром циклической рвоты. Критерии диагностики не имеют существенных отличий от критериев у детей раннего возраста.

Аэрофагия. Аэрофагия – ощущение распирания в эпигастрии, возникающее в результате заглатывания воздуха и уменьшающееся после отрыжки. Критерии диагностики (наличие по крайней мере 2 признаков из перечисленных, симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении 2 месяцев): заглатывание воздуха; вздутие живота из-за скопления воздуха в кишечнике; повторяющаяся отрыжка или повышенное отхождение газов из кишечника. Заглатывание воздуха может не замечаться родителями, и потому должно быть подтверждено врачом. В связи с наличием вздутия живота аэрофагию следует дифференцировать с кишечной псевдообструкцией и синдромом мальабсорбции. Во сне вздутие живота уменьшается или проходит.

Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами. При ее диагностике необходимо учитывать симптомы «тревоги»: постоянная боль в правом верхнем или правом нижнем квадранте живота; боль, которая заставляет ребенка просыпаться ночью; дисфагия; артрит; персистирующая рвота; перианальные заболевания; кровь в испражнениях или рвотных массах; необъяснимая потеря веса; ночная диарея; замедление линейного роста; наличие в семейном анамнезе воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, язвенной болезни; задержка полового развития; необъяснимая лихорадка. При ФР их не должно быть.

Функциональная диспепсия. Симптомы диспепсии: боль в эпигастрии, эпигастральное жжение; дискомфорт в эпигастрии; быстрое насыщение; переполнение желудка; вздутие в эпигастральной области; тошнота. Патогенетические механизмы при функциональной диспепсии: замедленная эвакуация желудочного содержимого; гиперчувствительность желудка к растяжению; нарушения аккомодации; Нр-инфекция; гиперчувствительность 12-перстной кишки по отношению к липидам; гиперчувствительность 12-перстной кишки по отношению к кислоте. Диагностические критерии (наличие всего из приведенного ниже, симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 месяцев): постоянная или рецидивирующая боль или дискомфорт в эпигастрии; боль не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты и характера стула; отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических, неопластических изменений, которые могли бы объяснить наличие симптомов диспепсии. Признано нецелесообразным обязательно проводить фиброгастродуоденоскопию для подтверждения диагноза. У пациентов наблюдается высокая частота психологических и вегетативных расстройств.

Синдром раздраженного кишечника. Критерии диагностики: боль или дискомфорт в животе, связанные с двумя или более признаками в течение по крайней мере 25% времени: уменьшаются или проходят после дефекации, начало симптомов ассоциируется с изменением частоты стула, начало симптомов ассоциируется с изменением характера стула; отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов; симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю в течение по крайней мере 2 месяцев. Признаки, совокупность которых подтверждает диагноз: ненормальная частота стула (4 или более раза в день и 2 или менее раз в неделю); изменения характера испражнений (плотные или водянистые); нарушения характера дефекации (напряжение, императивные позывы, чувство неполного опорожнения); выделение слизи; вздутие живота. Как правило, присутствует много других жалоб. Диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения.

Абдоминальная мигрень. Критерии диагностики (наличие всего из перечисленного): приступы острой интенсивной параумбиликальной боли, длящиеся 1 час и более; периоды нормального самочувствия продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев; боль нарушает нормальную жизнедеятельность, боль ассоциируется с 2 или более признаками (анорексия, тошнота, рвота, головная боль, фотофобия, бледность); отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов; симптомы наблюдались 2 и более раз в течение предшествующих 12 месяцев. Дополнительные критерии: семейные случаи мигрени, морская болезнь в анамнезе. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней, нарушая нормальную активность и деятельность ребенка. Необходимо исключение обструкции мочевых путей, кишечника и билиарного тракта, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии. Наличие эффекта от применения антимигренозных препаратов подтверждает диагноз.

Детская функциональная абдоминальная боль. Критерии диагностики (должны наблюдаться все из перечисленных ниже): эпизодическая или постоянная боль в животе, недостаточно критериев для диагностики другого функционального гастроинтестинального расстройства; отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов; симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю на протяжении по крайней мере 2 месяцев.

Синдром детской функциональной абдоминальной боли. Включает наличие детской функциональной абдоминальной боли в течение 25% времени в сочетании с 1 или более следующих признаков: некоторое нарушение ежедневной жизнедеятельности; дополнительные соматические симптомы (головная боль, боли в конечностях, нарушения сна); симптомы наблюдаются по крайней мере 1 раз в неделю в течение по крайней мере 2 месяцев.

Функциональный запор. Диагностические критерии (должны наблюдаться два или более из следующих критериев у ребенка в возрасте старше 4 лет, с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника; соответствие критериям должно соблюдаться не менее 2 месяцев): две или менее дефекации в неделю; по крайней мере 1 дефекация в неделю; сохраняющаяся поза или чрезмерное волевое удержание стула; болезненный или жесткий стул; наличие большого количества фекальных масс в прямой кишке; стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации.

Преходящее недержание кала. Наличие всего из перечисленного у ребенка старше 4 лет: дефекация в неприемлемом социальному контексту месте по крайней мере 1 раз в месяц; отсутствие свидетельств воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, которые объясняли бы наличие симптомов; отсутствие доказательств задержки стула; симптомы наблюдаются в течение по крайней мере в течение 2 месяцев.

Лечение ФР ЖКТ. Обязательный компонент медикаментозной терапии большинства ФР ЖКТ у детей – применение лекарственных средств, направленных на нормализацию моторики и купирование болевого синдрома [2, 3, 5, 8, 9]. Сложность подбора препаратов, нормализующих моторику, обусловлена разнообразным характером нарушений [7].

Облегчают подбор терапии препараты, которые позволяют нормализовать моторную функцию независимо от исходного состояния. Этим свойством обладают некоторые агонисты периферических опиатных рецепторов. Примером такого лекарственного средства является тримебутин – синтетический агонист всех трех типов периферических опиатных рецепторов (µ, ? и??). Тримебутин непосредственно воздействует на гладкие мышцы ЖКТ; оказывает влияние и на гуморальную регуляцию ЖКТ, повышая секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида. Тримебутину свойственна также анальгетическая активность. В основе этого эффекта лежит повышение порога болевой чувствительности, у него также наблюдается местная обезболивающая активность [1, 2, 4].

Тримебутин оказывает регулирующее влияние на моторику ЖКТ в зависимости от ее исходного состояния: способен оказывать как возбуждающее, так и тормозящее воздействие на перистальтику. При этом он не оказывает центрального действия [1, 2, 4, 5]. Процесс нормализации моторной функции наступает быстро – через 30 минут после приема лекарственного средства.

Тримебутин снижает давление нижнего пищеводного сфинктера при ускорении опорожнения желудка, усиливает или тормозит перистальтику кишечника в зависимости от исходного состояния. Благодаря действию на различные типы опиатных рецепторов тримебутин восстанавливает нормальную функциональную активность мускулатуры кишечника, снижая ее в случае повышения и наоборот. Накоплен богатый клинический опыт применения тримебутина в лечении ФР ЖКТ как у взрослых, так и у детей [1, 2, 5, 6].

На белорусском фармацевтическом рынке появилась новая лекарственная форма тримебутина Трибукс® суспензия. Показания к применению препарата:

1) расстройства моторики ЖКТ, определяемые как синдром раздраженного кишечника;

2) функциональные расстройства ЖКТ и желчевыводящих путей: диарея, запоры, боли в животе, спастические состояния кишечника.

Выпускается Трибукс® суспензия в бутылках по 100 и 250 мл, содержащих порошок для приготовления суспензии для внутреннего применения по 480 и 1200 мг тримебутина соответственно. К упаковке прилагается мерный шприц емкостью 15 мл, что облегчает дозирование. Детям препарат назначается из расчета 1 мл (5 мг) на 1 кг массы тела в сутки в 2 или 3 приема. Маленьким детям препарат можно добавлять в бутылочку с водой или молочным продуктом.

Примерное дозирование: дети до 6 месяцев жизни – 2,5 мл суспензии 2–3 раза в сутки, с 6 до 12 месяцев – 5 мл 2 раза в сутки, от 1 до 5 лет – 5 мл 3 раза в сутки, старше 5 лет – 10 мл 3 раза в сутки, с 12 лет – 15 мл 3 раза в сутки. Возможна длительная поддерживающая терапия.

С учетом механизма действия тримебутина и сформулированных показаний в инструкции по применению Трибукс® суспензии, накопленного клинического опыта у детей препарат может быть включен в состав комплексной терапии ФР ЖКТ, начиная с первых дней жизни пациентам с кишечными коликами, расстройствами дефекации, абдоминальными болями, связанными с функциональными гастроинтестинальными расстройствами, в том числе при функциональной диспепсии и синдроме раздраженного кишечника.

Таким образом, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей – актуальная проблема педиатрии. Внедрение современных препаратов, нормализующих моторику ЖКТ в зависимости от исходного состояния, в схемы терапии ФР у детей разного возраста позволит оптимизировать лечение.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Белоусова Е.А., Булгаков С.А. // Фарматека. – 2011. – №2. – С.26–31.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А., Карпина Л.М. // Вопр. детской диетологии. – 2011. – Т.9. – №2. – C.10–14.

3. Лечение болезней у детей: справочник / В.Ф.Жерносек [и др.]; под ред. В.Ф.Жерносека. – Минск: Адукацыя i выхаванне, 2013. – 272 с.

4. Тропская Н.С., Попова Т.С. // Клин. гастроэнтерология и гепатология. – 2008. – №4. – С.294–297.

5. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта: пособие для врачей / Н.Н.Силивончик, С.И.Пиманов, Д.Д. Мирутко. – Минск, 2012. – 48 с.

6. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. // Справочник педиатра. – 2006. – №2. – С.17–32.

7. Camilleri M., Bueno L., Ponti B. et al. // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130, N5. – P.1421–1434.

8. Hyman P.E., Milla P. J., Benninga M.A. et al. // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130, N5. – P.1519–1526.

9. Rasquin A., Lorenzo C., Forbes D. et al. // Gastroenterology. – 2006. – Vol.130, N5. – P.1527–1537.

Медицинские новости. – 2013. – №12. – С. 31-35.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.