Meljnychuk N.V.
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine
Development of a new method of correcting voice function
in prosthetic treatment with using complete denture
Резюме. Проведен анализ коррекции голосовой функции на клиническом этапе проверки постановки искусственных зубов на твердом базисе протеза в ротовой полости при ортопедическом лечении полного отсутствия зубов съемными пластиночными протезами на основе энтропийных характеристик звука «С» буквосочетания «ИС». Установлено, что эталоном произношения (на примере 72 лиц с сохраненными зубными рядами, без дефектов произношения слов) нужно считать значение среднеквадратичного отклонения оценок энтропии, которое составляет 0,04. Специальное программное обеспечение позволяет выполнять все расчеты (в том числе сравнительные) в автоматическом режиме и представлять их графически. Использование твердого, одинаковой толщины по всей плоскости базиса протеза и проведение речевой коррекции на клиническом этапе изготовления полного съемного протеза сокращает сроки речевой адаптации к протезам после их фиксации.
Ключевые слова: энтропия, речевая артикуляция, полное съемное протезирование, восстановления речевой функции.
Медицинские новости. – 2013. – №11. – С. 80–84.
Summary. Тhe analysis of voice correction function on the clinical validation stage productions of artificial teeth on a solid was made basis in the oral cavity, with the total absence of orthopedic treatment of teeth with removable plate denture based on entropy characteristics of the consonant «C» letter combination «IC». It is established that the standard of pronunciation (for example, 72 persons with saved dental series, no defects pronunciation of words) to read the value of the standard deviation estimates of entropy, which is 0,04. Specialized software allows to realize the calculation of entropy evaluation and comparison operations in automatic mode, with the further presentation of the results in the form of digital sets are convenient for the graphic. Use of a solid, uniform throughout the thickness of the basal plane of the prosthesis and the holding of speech correction in the clinical stage of complete dentures is assisting more emergency speech adaptation to prostheses after fixation.
Keywords: entropy, speech articulation, removable full dentures, restore the function of speech.
Meditsinskie novosti. – 2013. – N11 – P. 80–84.
Полные съемные конструкции остаются самым распространенным методом ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов [4]. До последнего времени стоматологи-ортопеды не придавали большого значения фонетическому фактору в повышении функциональной эффективности съемных конструкций, доверяя принципу Turner (1927): «Если протезы правильно изготовлены, произношение больного автоматически восстанавливается». Как свидетельствуют данные В.П. Чикора (2006), Н.В. Калинина (1990), у многих пациентов после рационального ортопедического лечения полного отсутствия зубов произношение действительно нормализуется в срок от одной недели до одного месяца, благодаря большим адаптационным возможностям органов ротовой полости, в первую очередь – языка [1].
Незначительных, на первый взгляд, нарушений произношения отдельных фонем врачи, как правило, не замечают, так как они слабо проявляются при обычном разговоре, но становятся заметными при громком отчетливом произношении (Н.В. Калинина, В.А. Загорский; 1990) [2].
Повысить эффективность ортопедического лечения в фонетическом плане можно лишь при условии конструирования протеза с учетом закономерностей речевой артикуляции. Правильное словообразование и произношение в связи с протезированием зависит от постановки зубного ряда, от рельефа вестибулярной и оральной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты [3]. Если жевательную функцию можно проверить только после фиксации полного съемного протеза, то качество произношения звуков можно проверять на этапах его изготовления. Для успешного лечения больных полными съемными пластиночными протезами нами предложено проверять и корректировать произношение на клинических этапах изготовления протеза.
Есть рекомендации по фонетическому контролю и коррекции уже готовых съемных конструкций, но не по функционально направленному их построению. При ортопедическом лечении полными съемными пластиночными протезами не всегда учитываются индивидуальные клинико-физиологические особенности протезного ложа и ротовой полости, тем самым нарушается принцип индивидуального лечения полного отсутствия зубов [5].
Врач стоматолог-ортопед не может заранее определить, у кого из пациентов следует ожидать полноценного восстановления голосовой функции после ортопедического лечения полного отсутствия зубов, а у кого возникнет шепелявость или другие изменения произношения звуков. Ведь правильное словообразование и произношение в связи с фиксацией полного съемного пластиночного протеза зависит не только от постановки зубов, но и от толщины и рельефа вестибулярной и оральной поверхностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, фиксации и стабилизации протеза. Если жевательную функцию можно проверить только на готовых протезах, то качество произношения звуков целесообразно проверять на этапах изготовления протеза. Поэтому для успешного лечения больных полными съемными пластиночными протезами большое значение имеет диагностика голосовой функции и ее коррекция на клинических этапах изготовления протеза.
Цель исследования – повысить эффективность ортопедического лечения пациентов полными съемными пластиночными протезами путем усовершенствования способа конструирования протеза с учетом закономерностей речевой артикуляции.
Материалы и методы
По общепринятой методике были обследованы 116 человек: контрольную группу составили 72 человека в возрасте от 38 до 60 лет с сохранившимися зубными рядами, группу исследования составили 44 ортопедических стоматологических пациента.
У лиц контрольной группы (n=72) был ортогнатический прикус без дефектов зубных рядов, они не имели дефектов произношения звуков. На основе произношения ими слога «ИС» был рассчитан и установлен эталон энтропии согласного звука «С». Для упрощения аналитического описания было установлено среднее квадратическое отклонение оценок энтропии согласного звука «С» как признак близости упомянутого фрагмента характеристики к прямой и установлен верхний предел на уровне 0,04, что позволяет получить приемлемое сходство для 97% случаев. На рис. 1 представлено его энтропийное графическое изображение (горизонтальная линия), полученное с помощью специализированного программного обеспечения WavAnaliser v1.2.
Группу исследования (n=44) составляли больные с отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях. Потеря зубов у них вызвана болезнями пародонта и осложнениями кариеса зубов. До потери зубов они не имели недостатков в произношении слов.
Для проверки и коррекции голосовой функции на клинических этапах изготовления полных съемных пластиночных протезов необходимо создать условия, приближенные к естественным. Кроме того, базис протеза должен отвечать определенным требованиям: иметь минимальную толщину и быть равномерным по толщине всей поверхности твердого нёба, быть прочным, не деформироваться от температуры ротовой полости, хорошо фиксироваться в полости рта, воспроизводить анатомический рельеф твердого нёба.
Для устойчивости базиса протеза на этапах примерки и воссоздания индивидуального анатомического рельефа твердого нёба на языковой поверхности базиса и более длительной работы с ним в ротовой полости нами предложено изготавливать твердый базис полного съемного пластиночного протеза из твердой эластичной пластины Биокрил С (Свидетельство о гос. регистрации №1412/2002) методом штамповки на аппарате miniSTAR (Свидетельство о гос. регистрации №1413/2002) фирмы Sheu-Dental. Данный способ позволяет изготовить базис полного съемного пластиночного протеза толщиной 1 мм по всей поверхности, воссоздающей индивидуальный анатомический рельеф твердого нёба.
Методика изготовления базиса
полного съемного пластиночного протеза
1. Снимают полный анатомический отпечаток, изготавливают гипсовую модель, по которой в аппарате «MiniSTAR» из пластинки «Биокрил» толщиной 2 мм штампуют базис протеза. Получают базовую пластинку толщиной 1 мм по всей плоскости твердого нёба, а на языковой поверхности – индивидуальный рельеф твердого нёба. Это доказано измерениями аппаратом «Профилометр». Средняя толщина базиса протеза, изготовленного стандартным методом, составляет 3,01±0,62 мм, методом штамповки – 0,95±0,04 мм (рис. 2).
Толщина базиса протеза, изготовленного методом штамповки, равномерная по всей плоскости твердого нёба (рис. 2б). А толщина базиса протеза, изготовленного обычным способом (рис. 2а), неравномерная: наблюдается утолщение в передней области нёба и в области его свода. Как раз эти участки отвечают за четкость произношения звуков «С», «Ш», «Ж» украинского языка.
При неблагоприятных анатомических условиях протезирования (ІІІ тип беззубой верхней челюсти по Шредеру и ІІІ, ІV тип беззубой нижней челюсти по Келлеру) для стабилизации и фиксации базиса протеза в полости рта при определении и фиксации центрального соотношения беззубых челюстей, а также для проведения фонетических проб и коррекции голосовой функции можно использовать фиксирующий крем «Corega».
2. На отштампованном базисе изготавливают восковые окклюзионные валики, которые примеряют в полости рта, определяют межальвеолярную высоту и фиксируют центральное соотношение челюстей, при этом не опасаясь смещения базиса протеза.
3. Следующий этап – постановка искусственных зубов по стеклу по М.Е. Васильеву на отштампованном базисе с помощью воска и проверка в ротовой полости, при которой формируют индивидуальные окклюзионные поверхности и в индивидуальном порядке корректируют голосовую функцию путем записи и анализа с помощью разработанной компьютерной программы произношения согласных звуков украинского языка.
Проверяя артикуляцию звуков, врач проверяет, отвечает ли постановка зубов индивидуальным особенностям пациента. В случае искаженного произношения звуков постановка зубов корректируется и снова контролируется до достижения желаемого результата.
Результаты и обсуждение
Результаты проведения коррекции голосовой функции представлены на клиническом этапе проверки постановки искусственных зубов на твердом базисе в полости рта при ортопедическом лечении полными съемными пластиночными протезами пациента Л., 1938 года рождения.
Клинический пример (рис. 3–5). Проверка постановки искусственных зубов у пациента Л., 1938 г. р. Для проверки восстановления голосовой функции выбран слог «ИС» украинского языка. Произношение слога записывали с помощью микрофона, исходный сигнал подвергали компьютерному анализу с помощью программы WavAnaliser v1.2, которая позволяет рассчитать оценки энтропии и сравнить в автоматическом режиме с последующим представлением результатов в виде цифровых наборов, удобных для графического представления (рис. 3).
Как видно из графика энтропийной кривой слога «ИС» (рис. 3б), согласный звук «С» значительно отклоняется от прямой линии и при прослушивании слышен не четкий звук «С», а с примесями свиста (?=0,107, ? – среднее отклонение энтропийных значений относительно прямой линии).
С помощью разогретого шпателя размягчаем воск на верхнем и нижнем твердых базисах и незначительно наклоняем фронтальные верхние и нижние искусственные зубы в губную сторону. Вводим твердый базис с искусственными зубами в ротовую полость, снова записываем произношение слога «ИС» пациентом и анализируем с помощью программы WavAnaliser v1.2 (рис. 4.).
Энтропийные изображения согласной части слога (рис. 4б) сначала отклоняются от прямой, но затем направляются к прямой и при произношении слога «ИС» слышен более чистый и четкий звук «С» (?=0,07).
После получения желаемого результата протез передается в лабораторию для замены воска на пластмассу литейным способом. Готовый полный съемный пластиночный протез фиксируется в ротовой полости и с помощью компьютерной программы проводится проверка произношения пациентом согласных звуков (рис. 5).
На рис. 5б видно, что энтропическая оценка согласного звука в конце произношения незначительно отклоняется от прямой линии (сигма=0,06), но в течение трех дней пользования протезами энтропийное изображение согласной части звукового ряда удовлетворительно группируется по прямой – рис. 5г (сигма =0,02).
Показатель сигма показывает среднее отклонение энтропийных значений относительно прямой линии и характеризует качество произношения согласного звука «С» у лиц, которым изготавливаются полные съемные пластиночные протезы. По отношению к здоровым показатель сигма на этапе проверки постановки искусственных зубов возрастает в 5,3 раза (p1<0,01) и составляет 0,107. После коррекции постановки с каждым этапом достоверно (p1<0,01) уменьшается сигма =0,07, сигма =0,06) и через 3 дня пользования протезом значение сигма приближается к показателю здоровых 0,02 (p1<0,01). По отношению к клиническому этапу проверки постановки искусственных зубов показатель сигма после коррекции постановки уменьшается в 1,5 раза и составляет 0,07, но недостоверно (p2> 0,05).
Таким образом, активное фонетическое участие больного в изготовлении протезов на этапе постановки искусственных зубов на твердом базисе и использования энтропийной оценки произношения согласного звука украинского языка способствует быстрой языковой адаптации к протезам в процессе их изготовления. Пациент постепенно привыкает к произношению в новых условиях. Важно, что тренировка происходит в присутствии врача. Такое фонетически контролируемое бездефектное произношение при построении протеза предупреждает формирование неправильных языковых навыков, поскольку правильное построение базиса протеза – одна из основных проблем фонетического аспекта протезирования. При тонком хорошо зафиксированном базисе протеза, который воспроизводит индивидуальный рельеф нёба, все языковые пробы проводятся в условиях, приближенных к естественным, при этом соблюдается принцип индивидуального протезирования.
Используя твердый базис протеза, мы получаем ряд преимуществ: 1) возможность проверки голосовой функции и ее коррекции на клинических этапах изготовления протеза; 2) минимальное и равномерное сужение резонаторного пространства за счет минимальной и равномерной толщины протеза по всей плоскости нёба; 3) максимальное пространство для речевых движений языка; 4) точное индивидуальное воспроизведение рельефа нёба на языковой поверхности базиса; 5) полноценная фиксация протеза и создание приближенных к естественным условий при определении межальвеолярной высоты и фиксации нижней челюсти в положении центральной окклюзии, при проверке постановки зубов; 6) сокращение периода адаптации к протезу; 7) достаточная прочность протеза.
Перспективно дальнейшее изучение энтропийных оценок согласных звуков при ортопедическом лечении полного отсутствия зубов съемными пластиночными протезами.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Чикор В.П. // Вестн. стоматологии. – 2005. – №4. – С.94–96.
2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. – М.: Медицина, 1990. – 224 с.
3. Василевская З.Ф. Коррекция речи при стоматологических вмешательствах. – К.: Здоровье, 1971. – 92с.
4. Лабунець В.А. Разработка научных основ планирования стоматологической помощи на современном этапе ее развития: автореф.. дис. …д-ра мед. наук. – М., 2000. – 36 с.
5. Нидзельский М.Я. Механизмы адаптации к стоматологическим протезам. – Полтава: Техсервис, 2003. – 116 с.
Медицинские новости. – 2013. – №11. – С. 80–84.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.