Turna E.U., Kryuchkova O.N.

Crimean State Medical University named by S.I. Georgievsky, Simferopol, Ukraine

Combined antihypertensive therapy and its effect on the rigidity

of the peripheral vessels in patients with ischemic stroke in history

Резюме. Представлены данные собственного исследования по оптимизации комбинированного лечения артериальной гипертензии у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе с учетом влияния различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на упруго-эластические свойства артерий.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемический инсульт, суточное мониторирование артериального давления, жесткость периферических артерий, комбинированная антигипертензивная терапия.

Медицинские новости. – 2013. – №11. – С. 77–79. 

Summary. The paper presents the self-study, which aimed to optimize the combined treatment of arterial hypertension in patients with ischemic stroke in history, taking into account the effect of different choices of combined antihypertensive therapy on the elastic properties of the arteries.

Keywords: hypertension, ischemic stroke, blood pressure monitoring, peripheral arterial stiffness, combined antihypertensive therapy.

Meditsinskie novosti. – 2013. – N11 – P. 77–79.

В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушения мозгового кровообращения отличаются наиболее тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности [1, 11]. Основным модифицируемым фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения ишемического характера является артериальная гипертензия (АГ) [3, 4, 8]. Достижение «целевых» цифр артериального давления (АД) позволяет снизить кардиоваскулярный риск у этих пациентов [6, 10]. Кроме того, адекватная антигипертензивная терапия уменьшает частоту повторных нарушений мозгового кровообращения независимо от исходного артериального давления [12]. Проблемы особенностей течения АГ у больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ), и связи показателей суточного мониторирования АД (СМАД) с риском развития повторного инсульта недостаточно изучены [7, 9].

Нормализация САД и ДАД у пациентов высокого кардиоваскулярного риска – наиболее значимый, но не единственный модифицирующий фактор риска. Необходимо также учитывать влияние комбинированной антигипертензивной терапии на жесткость артерий и суточный ритм АД. По итогам крупных международных проспективных исследований, жесткость артериальной стенки рассматривается как независимый прогностически неблагоприятный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений [2, 5]. Однако данных по изучению степени ремоделирования периферических сосудов у пациентов высокого и очень высокого риска недостаточно, нет убедительных данных о положительном влиянии определенных классов антигипертензивных препаратов на показатели эндотелиальной дисфункции в сосудах крупного и среднего калибра.

Изучение особенностей циркадного ритма АД и параметров ригидности артериальной стенки у пациентов с АГ, перенесших ИИ, актуально в поиске путей дополнительного снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе повторных цереброваскулярных осложнений, а также возможности дифференцированного подхода к антигипертензивной терапии с учетом выявленных маркёров дополнительного сердечно-сосудистого риска.

Цель исследования – изучение влияния различных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии на циркадный ритм АД при СМАД и жесткость периферических сосудов у пациентов с АГ, перенесших ишемический инсульт.

Материалы и методы

Всего обследовано 145 пациентов. Основную группу составили 75 пациентов с АГ I и II степени, перенесших ИИ и/или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) более 3 месяцев назад на момент включения в исследование, которые были рандомизированы на две группы: группа А – 37 пациентов (средний возраст 60,76±1,32 года, 21 мужчина, 16 женщин), группа В – 38 пациентов (средний возраст 60,76±1,39 года, 22 мужчины, 16 женщин). Пациентам группы А с целью контроля АГ назначалась комбинация олмесартан 10–20 мг в сутки и гидро-хлортиазид 12,5–25 мг в сутки (олм+гхт), пациентам группы В назначалась комбинация олмесартан 10–20 мг в сутки и амлодипин 5–10 мг в сутки (олм+амл).

Группа сравнения – 30 пациентов с АГ I и II степени без клинических поражений органов-мишеней: средний возраст 59,32±1,32 года (р<0,05), 18 мужчин, 12 женщин.

Группа контроля – 30 человек без сердечно-сосудистых заболеваний и факторов кардиоваскулярного риска, сопоставимых по полу и возрасту.

Всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД аппаратом холтеровского мониторирования АД и ЭКГ типа АВРМ-04 (Labtech, Венгрия). Измерения АД при суточном мониторировании проводились каждые 30 минут в период дневной активности и каждые 40 минут во время ночного сна. Проводили анализ средних значений систолического и диастолического АД (САД и ДАД), показатели «нагрузки давлением» (НД САД и НД ДАД), вариабельность систолического АД (ВАР САД), диастолического АД (ВАР ДАД), PsАД за сутки, в дневное и ночное время, также рассчитывались скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД (СУП САД и СУП ДАД).

Периферическое кровообращение оценивалось с помощью допплерографии сосудов шеи с исследованием в общих сонных артериях скоростных показателей (V ps – пиковая систолическая скорость кровотока, V ed – конечно-диастолическая скорость кровотока) и показателей жесткости сосудов среднего калибра (RI – индекс резистентности, PI – пульсационный индекс) справа и слева.

Жесткость аорты и крупных сосудов эластического типа оценивалась с расчетом индекса AASI (Ambulatory Arterial Stiffness Index), являющегося суррогатным маркёром ригидности, который определяли по следующей методике: для каждого пациента с помощью линейного регрессионного анализа устанавливали степень взаимосвязи САД и ДАД, полученных при СМАД. AASI считали по формуле: AASI=1–B, где B – коэффициент линейной регрессии.

Показатели периферического крово-обращения и СМАД в основной группе оценивались до начала лечения и через год на фоне антигипертензивной терапии.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью вариационной статистики с применением пакета «Statistica 10». Использовались методы описательной статистики, определялось соответствие вида распределения признака закону нормального распределения. Сравнивали группы по показателям с помощью непараметрического анализа на основе критериев Манна–Уитни и Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Сравнительный анализ показателей суточного мониторирования АД в основной группе и группе сравнения позволил выявить особенности суточной динамики АД у пациентов с АГ, перенесших ИИ. Различия среднесуточных показателей САД, ДАД и СрАД, а также показателей нагрузки давлением и вариабельности САД и ДАД в группе пациентов с АГ, перенесших ИИ, и в группе сравнения были статистически незначимы (р>0,05).

При этом нами было выявлено достоверное повышение среднесуточных показателей PsАД у пациентов с АГ, перенесших ИИ. Средний показатель PsАД за сутки в основной группе исследования составил 57,01±1,07 мм рт. ст., что достоверно выше, чем в группе сравнения (52,63±1,1 мм рт. ст.), р<0,05.

Особенностью суточной динамики АД у пациентов, перенесших ИИ, явились также достоверно более высокие скоростные показатели утреннего подъема АД. СУП САД в основной группе составила 25,2±3,1 мм рт. ст. в час, что в 1,5 раза выше, чем в группе сравнения (16,5±2,0), р<0,05. Аналогично и СУП ДАД в группе пациентов, перенесших ИИ, превышала данный показатель в группе сравнения: 18±2,9 и 13±2,3 мм рт. ст. в час соответственно, р<0,05.

По результатам допплерографии сосудов шеи, в начале исследования средняя толщина комплекса интима–медиа (ТКИМ) у пациентов с АГ, перенесших ИИ, составила справа 950,0±16,85 мкм, слева 970,0±16,23 мкм и была достоверно больше (р<0,0001), чем у пациентов с АГ без ИИ в анамнезе: справа 847,1±28,67 мкм, слева 858,19±31,06 мкм. При изучении скоростных показателей в общей сонной артерии нами были выявлены достоверные отличия в основной группе по сравнению с группой пациентов с АГ без ИИ в анамнезе. У пациентов с АГ, перенесших ИИ, отмечалось достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока (V ps) в ОСА, которые составили в основной группе справа 57,92±2,01 см/с и слева 55,6±2,32 см/с, в группе сравнения 68,73±2,9 см/с и 68,77±2,55 см/с соответственно, р<0,05. Аналогично в основной группе отмечалось достоверное снижение конечно-диастолической скорости (V ed) кровотока по сравнению с пациентами с АГ без ИИ в анамнезе. Так, в основной группе этот показатель составил справа 15,79±0,58 см/с и слева 15,12±0,54 см/с, в группе сравнения 19,43±1,12 и 19,88±1,25 см/с соответственно, р<0,05. Показатели жесткости сосудистой стенки (RI, PI) достоверно не различались (р>0,05) в группах исследования, но были достоверно выше, чем в группе контроля.

Оценка эластичности аорты и крупных сосудов с использованием индекса AASI не выявила достоверных различий (р>0,05): в основной группе – 0,343, в группе сравнения – 0,399.

Через год на фоне терапии оценивались антигипертензивные эффекты исследуемых комбинаций препаратов. Среднесуточные САД и ДАД в группе А составили 118,8±1,23 и 74,95±0,94 мм рт. ст., в группе В – 121,2±1,28 и 72,16±1,2 мм рт. ст. соответственно (р>0,05), что свидетельствует о сопоставимом антигипертензивном эффекте комбинаций олм+амл и олм+гхт.

При анализе параметров циркадного ритма АД в двух группах до лечения и через год на фоне терапии нами получены данные о различном влиянии комбинации олм+гхт и олм+амл на ВАР САД и PsАД.

Комбинация олм+амл снижала ВАР САД за сутки на 5 единиц (до лечения составила 17,38±0,72, на фоне терапии – 12,41±0,53, р<0,0005), на фоне терапии олм+гхт наблюдалось статистически незначимое снижение ВАР САД (до лечения – 17,64±0,98, на фоне терапии – 15,82±0,75, р>0,05).

Важными представляются полученные нами данные о различном влиянии комбинаций олм+гхт и олм+амл на динамику PsАД как независимый фактор сердечно-сосудистых осложнений и маркёр сосудистой жесткости. При сравнительной оценке эффективности назначенной комбинированной антигипертензивной терапии в группах А и В отмечалось более выраженное (статистически значимое) снижение PsАД за сутки, в дневное и ночное время в группе А на фоне терапии олм+гхт (PsАД за сутки в группе А до лечения составило 57,24±1,87 мм рт. ст., на фоне терапии – 42,61±1,13 мм рт. ст., р<0,01). Статистически значимого влияния комбинации олм+амл на динамику PsАД в группе В не выявлено (до лечения Ps АД за сутки в группе В составило 56,81±1,17 мм рт. ст., на фоне терапии – 54,08±0,76, р=0,0548).

Динамика скоростных (V ps, V ed) показателей, индексы сопротивления кровотока (RI, PI) по данным допплерографии сосудов шеи на фоне двух режимов комбинированной антигипертензивной терапии: на фоне приема комбинации олмесартан и амлодипин достоверно повышались V ps и V ed с обоих сторон (р<0,05), индексы сопротивления (RI, PI) достоверно не различались на фоне двух режимов антигипертензивной терапии.

На фоне терапии олм+гхт достоверно (р<0,05) снизился индекс амбулаторной жесткости в аорте и крупных сосудах эластического типа и составил 0,246 ед., в группе В этот показатель на фоне терапии был достоверно выше – 0,581 ед., р=0,003.

Выводы:

1. Применение изучаемых схем антигипертензивной терапии сопровождалось сопоставимым антигипертензивным эффектом, но отличалось по влиянию на показатели периферического и центрального кровотока.

2. Комбинация «олмесартан и амлодипин» способствовала статистически значимому снижению вариабельности систолического артериального давления за сутки, а также достоверному снижению пиковой систолической и конечно-диастолической скорости кровотока в общей сонной артерии, что свидетельствует о снижении жесткости сосудов среднего калибра.

3. Применение комбинации «олмесартан и гидрохлортиазид» сопровождалось более выраженным снижением пульсового артериального давления за сутки, днем и в ночное время, а также более выраженным снижением индекса амбулаторной жесткости артерий, что свидетельствует о более выраженном влиянии данной комбинации на жесткость крупных артерий эластического типа.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. – М., 2002. – 118 с.

2. Kingwell B.A., Gatzka C.D. // Am. J. Hypertension. – 2002. – Vol.20. – P.2337–2340.

3. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. // BMJ. –2009. – Vol.338. – P.b1665.

4. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. // Lancet. – 2002. – Vol.360. – P.1903.

5. Mattace-Raso F.U., van der Cammen T.J., Hofman A. et al. // Circulation. – 2006. – Vol.113.– P.627–663.

6. Messerli F.H., Bangalore S. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2011. – Vol.57. – P.114.

7. O’Brien E. ABPM blood pressure measurement is indispensable to good clinical practice. // J. Hypertension. – 2003. – Vol.21. – P.S11–S18.

8. Ovbiagele B., Diener H.C., Yusuf S. et al. // JAMA. – 2011. – Vol.306. – P.2137.

9.Pickering T.G., Shimbo D., Haas D. // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol.354. – P.2368–2374.

10. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. // Stroke. – 2003. – Vol.34. – P.2741.

11. Sarti C., Rastenyte D., Cepaitis Z., Tuomilehto J. // Stroke. – 2000. – Vol.31. – P.1588–601.

12. Sega R., Corrao G., Bombelli M. et al. // Hypertension. – 2002. – Vol.39. – Р.710–714.

Медицинские новости. – 2013. – №11. – С. 77–79.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.