Grigorieva T.S.
Crimean State Medical University named by S.I.Georgiyevskiy, Simferopol, Ukraine
Results of surgical treatment sebaceous cysts
of the face by sparing method (capsulotomy)
Резюме. Статья содержит результаты хирургического лечения атером (опухолеподобных образований) лица, проведенного у 123 больных. Комплексный анализ клинических и лабораторных (ЛДФ-метрия) исследований позволил установить, что оперативное лечение атером щадящим методом (цистотомии) значительно снижает травматичность вмешательства, интенсивность нарушений микрогемодинамики, существенно увеличивая эстетические характеристики послеоперационного рубца.
Ключевые слова: атеромы, лечение, цистотомия.
Медицинские новости. – 2013. – № 10. – С. 64–67.
Summary. Article contains results of surgical treatment sebaceous cysts of the face conducted at 123 patients. Complex analysis of clinical and laboratory (LDF) researches allowed to establish that surgical treatment sebaceous cysts by a sparing method (capsulotomy) considerably reduces injuring of tissues and intensity of violations of microhaemodynamics, significantly increases esthetic characteristics of a postoperative scar.
Keywords: sebaceous cysts, treatment, capsulotomy.
Meditsinskie novosti. – 2013. – N 10. – P. 64–67.
Высокие эстетические требования к результатам заживления ран мягких тканей лица влияют на выбор метода хирургического лечения, в том числе опухолеподобных образований – атером.
Множественные модификации традиционного метода хирургического лечения атером (цистэктомии) не позволили уйти от радикального подхода к выполнению вмешательства и снизить его травматичность. Возникающие в раннем послеоперационном периоде осложнения (чрезмерный отек, гематома, нагноение раны, расхождение швов), негативно влияют на течение восстановительных процессов, увеличивают риск образования грубого рубца [4, 5]. Все это явилось основанием для разработки щадящего метода хирургического лечения атером лица, способствующего сокращению объема травмированных (оперированных) тканей при сохранении высокого уровня эффективности по результатам отдаленных наблюдений.
Цель исследования – повышение эффективности и эстетичности хирургического лечения пациентов с атеромами лица, снижение частоты послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности оперативного вмешательства.
Материалы и методы
Основой для анализа клинического материала послужили данные, полученные при обследовании и лечении 123 пациентов, обратившихся в хирургический кабинет стоматологической поликлиники с целью лечения атеромы, развившейся в челюстно-лицевой области. В контрольной группе (62 человека) оперативное вмешательство проводили по традиционной методике удаления атером – цистэктомии [3, 4]. В зависимости от размеров атеромы, глубины сформированного дефекта накладывали 2–3 погружных шва на подкожную клетчатку (нитью «Викрил» 3/0) и непрерывный внутрикожный шов («Пролен 4/0»). Наружно использовали асептическую повязку.
В хирургической практике широко известен щадящий метод лечения одонтогенных (эпителиальных) кист челюстей – цистотомия, предполагающий частичное удаление стенки образования с последующим формированием сообщения (бухты) с преддверием или полостью рта. Данный способ, используемый в стоматологии исключительно при заболеваниях твердых тканей, стал прототипом предложенного нами метода хирургического лечения эпителиальных кист лица, в том числе атером. Этот выбор основан на результатах проведенного нами гистоморфологического исследования 50 типичных атером, результаты которого показали, что оболочка сальной кисты состоит из соединительнотканной основы и выстилки, состоящей из многослойного плоского ороговевающего (эпидермальная киста) и неороговевающего эпителия (атерома) [1].
Представителям основной группы (61 человек) хирургическое лечение атером было проведено предложенным нами методом цистотомии. После проведения инфильтрационной анестезии скальпелем рассекали кожу над атеромой. Длина разреза зависела от диаметра образования, но не превышала 5 мм. Вскрывали капсулу кисты, эвакуировали содержимое кюретажной ложкой. Внутреннюю поверхность капсулы обрабатывали раствором антисептика. Края раны прижигали методом электро- или термокоагуляции, формируя при этом из линейного разреза круглое отверстие. Рану закрывали асептической повязкой. Перевязки и осмотры раны выполняли ежедневно (декларационный патент Украины «Способ хирургического лечения атером» № 61900 от 25.07.2011 г.).
Клиническую оценку хода течения воспалительных и восстановительных реакций, развивающихся в мягких тканях паравульнарной зоны, проводили ежедневно, анализируя частоту встречаемости и степень выраженности основных местных клинических признаков (отека, гиперемии, инфильтрации и болевого компонента). Оценивали три степени распространенности гиперемии: незначительная (в пределах 1–5 мм от линии шва), умеренная (6–8 мм) и выраженная (9 мм и более). Послеоперационный отек мягких тканей также оценивали по степени выраженности симптома [4]. При этом незначительным считали отек, локализованный в пределах одной анатомической области (расположения разреза) и не доходящий до ее границ. Умеренный отек распространялся до границ контролируемой анатомической области, а выраженный имел границы, выходящие за пределы этой области. Различали две степени распространения инфильтрации мягких тканей – незначительную (охватывает часть паравульнарной области) и выраженную (распространяющуюся на всю зону хирургической травмы и включающую в себя всю послеоперационную рану). Дифференцировали три степени проявления болевого компонента: слабую, умеренную, выраженную.
Для мониторинга процессов нарушения и восстановления микроциркуляции крови в группах сравнения в послеоперационном периоде использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) [2, 6]. В основе данного исследования лежит регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле при помощи метода неинвазивного зондирования тканей лазерным излучением с последующей компьютерной обработкой отраженного от тканей излучения, основанном на эффекте Доплера [2]. Исследования выполняли до, а также через 1 и 7 суток после операции.
Результаты и обсуждение
Клинические наблюдения, проведенные в раннем послеоперационном периоде, позволили отметить, что выраженность проявления местных воспалительных реакций у пациентов в основной группе были менее интенсивными (см. рисунок). Так, наличие признака гиперемии у представителей контрольной группы (М ср. за 7 сут) было зарегистрировано в 46,99% случаев, тогда как в основной – в 31,13% (при р < 0,05). Максимальное количество случаев выявления симптома, а также интенсивности его проявления приходилось на первые трое суток послеоперационного периода.
Анализ интенсивности и длительности проявления признака отека (см. рисунок) позволил отметить, что на протяжении всего периода исследований (1–7-е сутки) степень его выраженности была достоверно меньшей у представителей основной группы (56,89%), где удаление кисты проводилось по предложенной нами методике (по сравнению с контрольной группой – 70,49% случаев). Выявленные различия объясняются, на наш взгляд, существенным снижением травматичности операции, что обусловливает снижение интенсивности ответных местных сосудистых реакций.
В прооперированных тканях в просвете поврежденных капилляров появляется клейкое вещество в виде нежелатинированного фибрина. При замедлении кровообращения в сосудах воспаленной ткани лейкоциты соприкасаются с фибринной пленкой, пробуравливают базальную мембрану капилляра и выходят за пределы кровеносного сосуда в воспаленную ткань, обеспечивая процесс инфильтрации [4]. Результаты, полученные в группах сравнения по частоте регистрации признака инфильтрации (см. рисунок), также позволили выявить достоверные различия. Так, по данным М ср. (за 7 сут) отсутствие воспалительного инфильтрата было зафиксировано в 97,13 % случаев в основной группе и в 88,3% случаев в контрольной (р < 0,05). Впервые наличие незначительного проявления симптома было отмечено на 3-и сутки в контрольной группе (у 4,84% обследованных), достигнув максимальных значений на 5-й день – 19,35%. Важно указать, что к 10-му дню послеоперационного периода у пациентов контрольной группы все еще наблюдалось незначительное проявление симптома (9,68%), что стало основанием для продления и усиления курса комплексного лечения.
В основной группе развитие раневого процесса сопровождалось меньшей частотой проявления признака инфильтрации. При этом выраженной степени симптома отмечено не было на протяжении всего периода наблюдений (10 сут), незначительное проявление впервые зарегистрировано на 4-е сутки в 3,28% случаев, а к 10-му дню симптом отсутствовал полностью.
Будучи субъективным признаком оценки реакции местных тканей на причиненную травму, интенсивность и характер болевого компонента опосредованно указывают на выраженность развивающегося воспалительного процесса [4].
Анализ средних значений показателей (М ср.) по признаку самопроизвольной боли позволил выявить достоверные межгрупповые различия (см. рисунок). Так, отсутствие симптома в контрольной группе было зарегистрировано в 78,8% случаев, в основной – в 94,14% (при р < 0,02), тогда как наличие болевого компонента отмечено в 21,2 и 5,85% случаев соответственно (при р < 0,02).
Оценивая выраженность проявления и динамику угасания анализируемых признаков воспаления (гиперемия, отек, инфильтрация, самопроизвольная боль) за 7 сут раннего послеоперационного периода в группах сравнений, мы отметили следующую характерную особенность. У пациентов в основной группе, где хирургическое лечение атером проводили предложенным нами методом, все перечисленные симптомы имели достоверно меньшую интенсивность проявления и частоту встречаемости, в сравнении с контролем. Это существенно оптимизировало условия для течения раневого процесса.
Результаты ЛДФ-метрии, проведенной в раннем послеоперационном периоде, позволили выявить значимые различия в показателях микрогемодинамики у представителей обеих групп сравнения. Так, отмечавшиеся более высокие значения показателей микроциркуляции у представителей контрольной группы, в числе которых амплитудные значения пульсовых (Ап) и дыхательных волн (Ад), свидетельствуют об увеличении кровенаполнения артериол, венул, а также раскрытии прекапиллярных сфинктеров, следствием чего является увеличение кровенаполнения капиллярного отдела микроциркуляторного русла, что сопровождается гиперемией тканей и формированием периваскулярного отека [2, 6].
Исходный уровень (норма) амплитуды пульсовых ритмов (Ап) составил 4,01 перф. ед. Увеличение уровня Ап отражает возрастающий объем притока артериальной крови в мягкие ткани послеоперационной области, что клинически сопровождается большей интенсивностью местных воспалительных реакций [2]. Через одни сутки после хирургического лечения атером у представителей контрольной группы показатель Ап был на 59,85% (р1 < 0,01) выше значения нормы, тогда как в основной группе – на 18,7% (р1 < 0,05), при этом межгрупповая разница составила 41,15% (р2 < 0,01). К 7-м суткам, по мере развития процессов восстановления, показатель Ап проявил тенденцию к снижению, превышая исходные значения более значимо у представителей контрольной группы (на 40,9%) по сравнению с основной (на 11,47%).
Аналогичная динамика отмечалась и в характере изменений показателя амплитуды дыхательной волны (Ад), отражающей кровенаполнение венул и соответственно величину венозной гиперемии, а также интенсивности послеоперационного отека мягких тканей [6]. В норме уровень Ад составил 5,54 перф. ед. У пациентов контрольной группы через одни сутки после хирургического вмешательства зафиксированы более высокие значения данного показателя. Так, уровень Ад в здесь превысил значение нормы на 63,9% (р1 < 0,01), тогда как в основной группе – всего на 20,76% (р1 < 0,01). Достоверными оказались и межгрупповые различия (43,14%, при р2 < 0,01). Через неделю на фоне снижения клинического проявления интенсивности отека мягких тканей наблюдали уменьшение амплитудных значений дыхательных ритмов (Ад). Однако в контрольной группе уровень Ад в этот контрольный срок все же превышал показатели основной группы на 35,2% (р2 < 0,01), что свидетельствует о сохраняющихся нарушениях в венозном оттоке на фоне более выраженного послеоперационного отека мягких тканей.
Таким образом, с помощью ЛДФ мы получили еще одно обоснованное подтверждение тому факту, что у пациентов контрольной группы, где операцию проводили по традиционной радикальной методике, наблюдался более выраженный и длительный отек мягких тканей паравульнарной области, что на ЛДФ-грамме находило свое отражение в увеличении значений показателей Ад и Ап.
Отдаленные результаты лечения больных наблюдали через 6 мес. и год. Рецидива заболевания у пациентов в обеих группах отмечено не было. У представителей основной группы через год случаев выявления широкого типа рубца выявлено не было, тогда как в контроле этот показатель составил 13,79%. Также здесь были отмечены случаи формирования неравномерного ступенчатого рубца и послеоперационной деформации поверхностных тканей. На долю среднего и тонкого типа рубцов в основной группе пришлось 15,62 и 84,37% соответственно, в контроле – 24,13 и 62, 07% соответственно.
Выводы:
1. Анализ клинических особенностей течения послеоперационного раневого процесса в первые 7 суток восстановительного периода позволяет выявить достоверные межгрупповые различия по признакам гиперемии, отека, инфильтрации и болевого компонента, указывает на менее выраженные местные воспалительные реакции, развивающиеся после применения предложенного нами щадящего метода хирургического лечения атером лица.
2. Результаты ЛДФ-мониторинга, проведенного в раннем послеоперационном периоде, свидетельствуют об имеющихся значимых различиях в основных показателях микрогемодинамики (Ап и Ад) у представителей групп сравнения, что отражает более выраженные нарушения микроциркуляции, развивающиеся на фоне выполнения травматичной радикальной операции у пациентов в контрольной группе (по сравнению с основной).
3. Отдаленные результаты лечения пациентов с атеромами лица указывают на преимущества щадящей (предложенной) хирургической методики, позволяющей выполнять операцию через малый хирургический доступ, сохранять при этом высокий лечебный эффект и повышать эстетические показатели послеоперационного рубца.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Безруков, С.Г. Гистоморфологические особенности строения атером лица / С.Г. Безруков, Т.С. Григорьева // Таврический мед.-биол. вестн. – 2013. – Т. 16, № 1 (61). – С. 52–55.
2. Крупаткин, А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров. – М.: Медицина, 2005. – 254 с.
3. Солнцев, А.М. Кисты челюстно-лицевой области и шеи / А.М. Солнцев, В.С. Колесов. – Киев: Здоровье, 1982. – С. 131.
4. Тимофеев, А.А. Челюстно-лицевая хирургия / А.А. Тимофеев. – Киев: Медицина, 2010. – 576 с.
5. Федоров, В.Д. Учение о ране: от А.В. Вишневского до наших дней / В. Д. Федоров, А.М. Светухин, С.П. Глянцев // Хирургия. Журн. им Н. И. Пирогова. – 2004. – № 8. – С. 56–61.
6.Fagrell, B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice, Laser Doppler / B. Fagrell. – Nicosia; London: Med-Orion Publishing, 1994. – P. 127–134.
Медицинские новости. – 2013. – №10. – С. 64-67.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.