Dudareva I.V.1, Erokhina O.A2
1Belarusian State Medical University, Minsk
2N.N. Alexandrov National Cancer Centre of Belarus, Minsk, Belarus
Information content of the conventional methods of cytological diagnosis adenolimfom
Резюме: Обсуждаются причины низкой результативности цитологической диагностики аденолимфом и поднимается вопрос о необходимости разработки новых методик предоперационной верификации опухолей слюнных желёз с целью оптимизации хирургического лечения.
Ключевые слова: аденолимфома, слюнные железы, цитологическая диагностика.
Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 93–96.
Summary: In this article discussed the reasons of low potency the cytological diagnosis of the adenolymphoma and have been raised the question of develop the new methods for preoperative verification the tumor of the salivary glands with the aim of optimization surgical treatment.
Key words: adenolymphoma, salivary glands, cytological diagnosis.
Sovremennaya stomatologiya. – 2013. – N2. – P. 93–96.
Аденолимфома (АЛ) является второй по частоте доброкачественной опухолью слюнных желёз, составляя от 1,7 до 30% всех опухолей данной локализации [4].
Для определения тактики хирургического лечения предоперационная диагностика АЛ остается актуальной по настоящее время. Так, предоперационная верификация диагноза позволяет провести удаление данной опухоли по капсуле, не повреждая ткань самой железы. Эта методика более щадящая по сравнению с резекцией слюнной железы.
Предоперационная диагностика базируется на совокупности данных клинических наблюдений, лучевых методов (УЗИ, МРТ, РКТ). Решающее значение имеют морфологические методы исследования.
Несмотря на то что образования околоушных желёз доступны пальпаторному исследованию и часто имеют поверхностное расположение, вопрос о способе забора биологического материала для верификации диагноза остается открытым. Чаще применяется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, FNA – fine needle aspiration), позволяющая получить материал для цитологического исследования. Чувствительность и специфичность данного метода варьирует от 60 до 86% [1, 3, 6].
Преимущества ТАБ: возможность проведения в амбулаторных условиях; относительно простое выполнение; невысокая стоимость процедуры; минимально инвазивная процедура; низкий процент осложнений.
Вариабельность показателей специфичности и чувствительности у разных авторов может быть объяснена такими факторами, как различие в методиках процедуры взятия материала, разнообразие строения АЛ, уровень квалификации врача-цитолога, осуществляющего морфологическую диагностику [9]. D.C. Howlet et al. показали, что чувствительность ТАБ при проведении ее «вслепую» равна 38% [7].
Для уверенного цитологического заключения в пользу АЛ цитограмма должна содержать два компонента: эпителиальный и лимфоидный. Как правило, фон мазка составляет аморфное или гранулярное бесструктурное вещество, иногда встречаются клеточный и ядерный детрит. Эпителий представлен онкоцитами. Это клетки с обильной цитоплазмой и мономорфными, округлыми, небольшими ядрами, формирующие монослойные пласты (напоминают метаплазированный эпителий). Обязательно присутствуют лимфоидные элементы разной степени дифференцировки [12]. Однако такая картина может иметь место при типичных вариантах АЛ.
Сложности в установлении характера патологического процесса возникают при наличии в пунктате некротических масс, клеток с признаками метаплазии, пара- или дискератоза.Описанный клеточный состав может иметь место при кистозных изменениях в ткани слюнной железы и получен как при АЛ, так и при сиалоаденитах, доброкачественных лимфоэпителиальных образованиях, мукоэпидермоидной карциноме, кистозных формах других опухолей (как доброкачественных, так и злокачественных), собственно кистах околоушных желёз [2,10].
По соотношению стромы и эпителиального компонента G. Seifert выделяет четыре гистологических подтипа.
Подтип 1: (классическая АЛ) по 50% эпителиального и лимфоидного компонентов. Для него характерна описанная выше классическая цитограмма.
Подтип 2: (эпителиальный, stroma poor) железистая часть опухоли значительно преобладает над лимфоидной, самый частый подтип – эпителиальный компонент составляет 70–80%. Цитологическая картина представлена большим количеством онкоцитов и незначительным – лимфоидных элементов, что заставляет в первую очередь думать об онкоцитоме и лишь в случае большего содержания лимфоидного компонента можно предположить наличие АЛ.
Подтип 3: в опухоли отмечается резко выраженная лимфоидная инфильтрация с формированием множественных лимфоидных фолликулов (stroma-rich), эпителиальный компонент составляет 20–30%. В цитограмме преобладают элементы хронического воспаления или лимфатического узла (лимфоциты, в меньшем числе лейкоциты, гистиоциты); если скопления онкоцитарных клеток в пунктате отсутствуют, у цитолога нет оснований заподозрить АЛ.
Подтип 4: гистологически характеризуется экстенсивной плоскоклеточной метаплазией. Клеточный состав мазков может быть представлен бесструктурным веществом с или без элементов воспаления (кистозное содержимое), реже выявляются клетки плоского или метаплазированного эпителия с ороговением и атипией: роговые чешуйки, паракератоциты, дискератоциты (их качественный и количественный состав отражают степень выраженности плоскоклеточной метаплазии). Данная цитограмма не является патогномоничной только для 4-го подтипа АЛ, но может иметь место при любой кисте (простая или с воспалением), кистозной форме другой доброкачественной опухоли. В случае выраженной плоскоклеточной метаплазии железистого компонента и при значительном представительстве в мазке и онкоцитов, и пара-, дискератоцитов цитолог может ошибочно заподозрить наличие мукоэпидермоидного рака (МЭР).
В связи с вышеуказанным объяснимо, почему процент совпадений цитологического и послеоперационного гистологического заключений в диагностике АЛ невелик – при ТАБ классический состав цитограммы встречается при 1-м и 2-м подтипах АЛ [10]. Невысокая информативность цитологического исследования объясняется особенностями морфологического строения опухоли, что приводит к недостаточному количеству в пунктате характерных для АЛ клеточных элементов. В этих случаях, как правило, проводится повторная пункционная биопсия, однако информативность цитологического исследования при этом увеличивается незначительно [2, 6]. Кроме того, возможны вторичные изменения опухоли в виде некроза, хронического воспаления, что обусловливает неспецифичность цитологической картины в мазках [8].
Raghuveer et al. использовали методику пункционной биопсии без аспирации (FNS – fine needle sampling) [11]. Они отметили ее более высокую диагностическую точность по сравнению с пункционной биопсией с аспирацией (FNA, т.е. ТАБ) – 89 и 75% соответственно, объясняя этот факт отсутствием разрушения тканевого взаимоотношения. Однако ряд других авторов отрицают преимущество пункционной биопсии без аспирации, указывая на незначительное отличие их результативности [5, 12]. Мы согласны с их мнением, поскольку сам принцип получения и приготовления цитологического препарата способствует нарушению тканевой архитектоники.
Цель исследования – определить чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии, производимой по общепринятой методике при диагностике аденолимфом околоушных желёз.
Материалы и методы
Проанализированы результаты обследования и лечения 46 пациентов, лечившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии №1 на базе 9-й и 11-й клинических больниц города Минска за период 1997–2011 гг. Учитывались результаты цитологической и послеоперационной гистологической диагностики. ТАБ и последующее цитологическое исследование проводились в Минском консультативно-диагностическом центре с научным консультированием в патологоанатомическом отделении РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова.
Техника взятия материала: после обработки операционного поля раствором антисептика образование фиксировалось пальцами левой руки, прокол производился правой рукой. Для ТАБ использовали шприц объемом не менее 10 мл и тонкие иглы (18–21G). Критерием нахождения иглы в образовании являлось смещение опухоли при движении иглы. Пальцем левой руки фиксировали иглу на определенной глубине, а правой рукой выполняли аспирацию, создавая вакуум в шприце. Продвижение иглы в толщу опухоли осуществляли в нескольких направлениях. После получения необходимого количества материала содержимое иглы из шприца переносили на предметное стекло. Весь пунктат наносили на сухие обезжиренные предметные стекла и при помощи другого стекла делали мазки, распределяя материал тонким слоем.
Микропрепараты окрашивали по методу Паппенгейма или Романовского – Гимзы, предварительно высушив мазок на воздухе.
Результаты и обсуждение
С 1997 по 2011 г. было прооперировано 46 человек с клиническим диагнозом «аденолимфома», в том числе 15 женщин и 31 мужчина; средний возраст пациентов составил 53 года.
Гистологически на послеоперационном материале АЛ установлена у 38 пациентов. Из семи гистологически не подтвержденных случаев в трех диагноз АЛ был выставлен на основании цитологического заключения, гистологически у этих пациентов верифицирована аденокарцинома слюнной железы. В четырех оставшихся наблюдениях основанием для диагностики АЛ послужили клинические данные. В одном из них в мазках определялись элементы крови, в трех – цитограмма была характерна для кистозной полости. Гистологический диагноз соответствовал базально-клеточной аденоме (1 чел.), аденокарциноме (1 чел.) и мукоэпидермоидному раку (2 чел.).
За исследуемый период совпадение цитологического и гистологического диагноза АЛ было в 13 из 38 случаев, что составило 34,2%. При этом в цитограмме определялась типичная картина АЛ (рис. 1).
У оставшихся 25 пациентов цитологическое заключение носило описательный характер. В двух случаях в цитограмме определялись одиночные онкоциты; низкая клеточность и нерепрезентативность картины не позволили цитологу высказаться в пользу АЛ (рис. 2). В одном наблюдении сделан вывод о доброкачественной эпителиальной опухоли, в другом – дан описательный ответ. Еще у одного пациента в мазках превалировали лимфоидные элементы с признаками гиперплазии, что можно расценить как состав лимфатического узла, наличие лимфоидных пролифератов в железе или как лимфоидный компонент АЛ в случае 3-го подтипа с лимфоидным преобладанием (stroma-rich). С учетом клинических данных цитологический ответ в этих трех наблюдениях трактовался в пользу АЛ.
У четырех пациентов в цитограмме выявлены признаки гипер-, пара- и дискератоза, что может иметь место как при кистозном варианте АЛ с плоскоклеточной метаплазией (4-й подтип), так и при кисте или кистозной форме любой другой доброкачественной опухоли. При этом в трех наблюдениях в препаратах найдено различное число элементов воспаления (рис. 3–5).
В 15 случаях цитограмма была представленна бесструктурным веществом, отмечено вариабельное количество элементов воспаления, в 3 случаях выявлен клеточный детрит. При описанной цитологической картине цитологическое заключение сформулировано как киста или киста с воспалением (рис. 6).
Еще в 3 случаях цитограмму можно считать неиформативной: в двух случаях она представлена элементами крови, в одном определялась жировая ткань.
Таким образом, в 35 из 38 наблюдений (92,1%) игла «находилась» в опухоли и для цитологического исследования получен материал, представляющий различные компоненты АЛ. Вместе с тем классическая цитологическая картина АЛ имела место лишь в 13 наблюдениях (сочетание эпителиального в виде онкоцитов и лимфоидного компонентов), еще в 3 малочисленность диагностического материала не позволила цитологу определить нозологическую форму образования. В 19 случаях пропунктированы участки с кистозными изменениями и плоскоклеточной метаплазией, которые не являются патогномоничным признаком АЛ, но при имеющихся клинических данных в пользу АЛ не исключают ее наличие. Истинно неинформативными можно считать цитограммы 3 пациентов (7,9%).
В 7 случаях пункционная биопсия проводилась повторно (дважды – 5 случаев, трижды – 2 случая). При этом повторные исследования были информативными в 3 из 5 случаев и в 1 из 2 соответственно.
Таким образом, по нашим данным, чувствительность ТАБ в диагностике АЛ, проводимой по стандартной методике (без контроля УЗИ), составила 34,2%. По данным [7], чувствительность ТАБ при проведении «вслепую» составляет 38%. Эти показатели могут быть существенно увеличены путем проведения забора материала под контролем УЗИ (чувствительность, специфичность, точность составляют 80–97%, 82–92% и 81,8–95% соответственно), поскольку эхо-визуализация строения опухоли позволяет выбрать для пункции участок, не содержащий кистозных изменений [3, 13].
Выводы:
1. Низкая результативность цитологического исследования может быть обусловлена особенностями морфологического строения аденолимфом (преобладанием лимфоидной стромы, кистозной дегенерацией, плоскоклеточной метаплазией, вторичными изменениями), вследствие чего пунктат не содержит типичных для аденолимфом клеточных элементов или содержит недостаточное их количество.
2. Сложность диагностики обусловливает необходимость внедрения новых методик предоперационной верификации опухолей слюнных желёз с целью оптимизации хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варшавский, А.И. Клиника, диагностика и лечение аденом околоушной слюнной железы / А.И.Варшавский // Стоматология. – 2010. – №3. – С.41–44.
2. Варшавский, А.И. Клиника, диагностика и лечение аденолимфомы околоушной железы / А.И.Варшавский // Стоматология. – 2004. – Т.83, №3. – С.33–37.
3. Дробомыслова, Н.А. Лучевая диагностика новообразований слюнных желез / Н.А.Дробомыслова // Вопр. онкологии. – 2000, Т.46, №4 – С.472–476.
4. Недзьведь, Т.М. Структура и распределение наиболее частых эпителиальных опухолей слюнных желёз / Т.М.Недзьведь // Актуальные проблемы современной медицины 2000: м-лы конф. – Мн., 2000. – С.29.
5. Fine needle cytology of palpable head and neck lesion a comparison of sampling methods with and without suction / Allen [et al.] // Cytopathology. – 1999. – Vol.10, N2. – P.97–106.
6. Fine needle aspiration cytology (FNAC) of salivary gland tumours: repeat aspiration provides further information in cases with an unclear initial cytological diagnosis / P.A.Brennan [et al.] // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2010. – Vol.48, N1. – P.26–29.
7. Howlet, D.C. Diagnosing a parotid lump: fine needle aspiration cytology or core biopsy // Brit. J. Radiol. – 2006. – Vol.76. – P.295–297.
8. Jung, S.M. Warthin’s tumor with multiple granulomas: a clinicopathologic study of six cases / S.M.Jung, S.P.Hao // Diagn. Cytopathol. – 2006. – Vol.34, N8. – P.564–567.
9. Nguansangiam, S. Accuracy of fine needle aspiration cytology of salivary gland lesions routine diagnostic experience in Bangkok, Thailand / S.Nguansangiam [et al.] // Asian Pacific J. Cancer Prevention. – 2012. – Vol.13. – P.1583–1587.
10. Parwani, A.V. Diagnostic accuracy and pitfalls in fine-needle aspiration interpretation of Warthin tumor / A.V.Parwani, S.Z.Ali // Cancer. – 2003. – Vol.99, N3. – P.166–171.
11. Raghuveer Fine needle aspiration cytology versus fine needle sampling without aspiration. A prospective study of 200 cases / Raghuveer [et al.] // Indian J. Med. Sci. – 2002. – Vol.56, N9. – P.431–439.
12. Righi, A. Values and limits in fine needle aspiration in the diagnosis of Warthin tumour of the parotid gland / A.Righi, M.P.Foschini // Pathologica. – 2006. – Vol.98, N6. – P.635–639.
13. Role of fine needle aspiration cytology in salivary gland tumors with histological correlation / Sunil Kumar Y. [et al.] // J. Clin. Diagn. Research. – 2011. – Vol.5. – P.1375–1380.
14. Suzuki, K. Induction of parotitis by fine-needle aspiration in parotid Warthin’s tumor / K.Suzuki [et al.] // Otolaryngol Head and Neck Surg. – 2009. – Vol.141, N2. – P.282–284.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word.
Современная стоматология. – 2013. – №2. – С. 93-96
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.