Лучевая диагностика — основная диагностическая дисциплина клинической медицины. Достижения современной радиологии значительно улучшили качество диагностики и сократили время пребывания больного на койке. Важнейшее значение имеет организация всей службы лучевой диагностики, куда входит не только рентгенология, но и компьютерная томография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография и другие способы медицинской визуализации [1, 3, 7].
Наблюдаемое в последние два десятилетия бурное развитие средств лучевой диагностики открыло перед клинической медициной принципиально новые возможности, сделав доступными для исследования практически все органы и тканевые структуры человеческого тела. Поэтому лучевой визуализации в медицине отводится центральная роль [3, 4].
В связи с новой концепцией развития здравоохранения в Республике Беларусь, новыми задачами и принципами организации как первичной медико-санитарной, так и стационарной помощи населению должна перестроиться и диагностическая служба лечебно-профилактических учреждений [2, 5, 6].
Главный радиолог Минздрава и главные специалисты по лучевой диагностике (ЛД) областных управлений здравоохранения стремятся разработать реальные деловые концепции долгосрочного развития службы лучевой диагностики. В связи с этим мы наблюдаем всплеск двух процессов, которые стремятся к единству и целостности.
Первый процесс — эмоциональный, когда главный специалист пытается понять, что он хочет и чем он может гордиться. В связи с этим очень важно, чтобы в руководстве органов здравоохранения были реальный лидер и команда, способные делать выбор, требующий от них больших душевных сил.
Второй процесс — рациональный, т.е. стратегическое мышление областных управлений здравоохранения и Минздрава. Руководители должны научиться анализировать перспективные альтернативы, фокусироваться на приоритетах, разрабатывать планы и бюджеты, рассчитывать риски и пр.
Как главному радиологу Минздрава, так и некоторым главным специалистам ЛД областных управлений здравоохранения кроме стратегического «сердца» нужны беспристрастные стратегические «мозги». Чтобы не произошло перекоса в ту или иную сторону, они должны наращивать стратегическую компетентность. Для этого, на наш взгляд, необходимо четко ответить на несколько вопросов.
Зачем нужна стратегия?
Пессимисты, сомневающиеся в необходимости стратегии для здравоохранения, во многом правы. Стратегическое управление по силам далеко не всем руководителям и не всем медицинским учреждениям необходимо.
Стратегия не нужна большинству лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые не думают, как им жить в долгосрочной перспективе. Чаще всего стратегические решения в таких ЛПУ принимаются руководителями, когда этого требует конкретная сложившаяся ситуация (например, смертельный случай из-за диагностической ошибки: нужно закупить новую аппаратуру, повысить квалификацию врачей).
В последние годы наметилась устойчивая тенденция, когда руководители медицинских учреждений испытывают потребность в системных решениях, которые сами по себе являются более долгосрочными и прочными, чем ситуативные: нужна система управления персоналом; пора внедрять корпоративную информационную систему, чтобы работать прозрачнее и эффективнее.
Без четких и внятных стратегических выборов в управлении не только диагностической службы, но и всего здравоохранения невозможно построить что-то долгосрочное и системное.
Можно ли заниматься стратегией без стратегической азбуки?
Известно, что каждый руководитель — стратег, но не каждый руководитель является профессионалом в стратегии.
Не стоит обольщаться, что вы сможете придумать свою «стратегическую машину» лучше, чем до вас это сделали сотни и даже тысячи руководителей, чей опыт, проанализированный и обобщенный, и составляет стратегический менеджмент. Прежде чем применять собственные оригинальные методы, решения в стратегическом управлении, необходимо овладеть набором типовых, эталонных стратегий, разобраться с основными понятиями и инструментами бизнес-стратега. Только овладев основами стратегического управления, руководитель сможет принять взвешенное решение о том, в какой мере его служба (организация) нуждается в системе стратегического управления.
Чем стратегия не является?
Стратегия не является набором мероприятий по приведению организации в порядок. Некоторые руководители считают, что стратегия управления состоит в оптимизации существующих процессов на производстве, разработке новой структуры, проведении кадрового аудита, рекрутировании на рынке труда нужных для заполнения вакансий людей, назначении их на должности в новой организационной структуре, обучении каждого в соответствии с должностной позицией, обеспечении регулярного управленческого цикла (анализ, планирование, исполнение, учет, контроль и коррекция). Однако этот алгоритм стратегией не является. Если вы слабы в операциях, вам не поможет никакая стратегия.
Стратегия отличается от наведения порядка внутри управлений здравоохранения и Минздрава большим масштабом и внешним вектором изменений. Стратегия — это не набор целей и задач. Стратегия — это ответ на вопрос: «Как достичь поставленных целей?» Она включает цели и задачи, но и, что важнее, задает сценарий, как будут происходить те или иные запланированные события.
Так что же такое стратегия?
Стратегия — это знание своей позиции, например значимость лучевой диагностики в клинической медицине, понимание перспектив ее развития, дифференциация в применении в зависимости от целей и задач, стоящих перед диагностической службой. Стратегия — это искусство руководителя, знание своей позиции, принятие ответственных решений, анализ огромного количества фактов. Стратегия — это умение выиграть заранее. Каждому руководителю следует помнить, что если он знает, что делать, то он выигрывает единожды, а если знает зачем, то выигрывает всегда.
Поэтому в стратегическом плане развития лучевой диагностики нужно многое переделать.
Необходимо создать и быстро внедрить в клиническую практику программы-алгоритмы комплексной диагностики заболеваний, включающие лучевые, клинические, лабораторные и патоморфологические методы исследования, и в первую очередь должна произойти коренная реорганизация службы лучевой диагностики. Важная роль отводится лучевой диагностике на этапах лечения и реабилитации больных.
Остро стоит вопрос выбора рационального комплекса диагностических средств, формирования диагностических программ (алгоритмов) с учетом эффективности, экономичности и безвредности каждого из методов визуализационной диагностики применительно к типовым клиническим синдромным ситуациям.
При совершенствовании первичной медико-санитарной помощи следует иметь в виду, что все лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь как городским, так и сельским жителям, функционально и организационно связаны воедино, поэтому при проведении исследований должны соблюдаться этапность и преемственность, чтобы не заниматья «переделками» на последующих этапах.
Интеграция всех видов получения диагностического изображения (рентгенологическое исследование, тепловидение, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография) в рамках одной дисциплины позволяет специалистам правильно определить, в каком случае какой метод или сочетание методов должно быть использовано и какова должна быть их последовательность (поэтапная диагностика). Если в ЛПУ правильно и хорошо организована диагностическая служба, то высок и его авторитет, высоки показатели лечебной помощи.
Крайне назрела необходимость разработки доктрины развития службы лучевой диагностики, которая должна быть увязана (согласована) с другими лечебными специальностями.
Эта доктрина, или «концепция», должна состоять из трех важнейших разделов:
1. Сведения по диагностическим средствам и рекомендации для УЗО и МЗ при оснащении и переоснащении ЛПУ. Сюда входит контроль изделий рентгенотехники, МРТ, УЗ аппаратуры и др. при закупке, приемке, монтаже и в процессе эксплуатации. Этот раздел работы должна выполнять «Белмедтехника» с медремзаводом.
2. Эксплуатация средств лучевой диагностики, контроль выполнения диагностических процедур. Ответственный — отдел лучевой безопасности и дозиметрии.
3. Научно-методические разработки программ, алгоритмов диагностики, выработки критериев оценки качества работы службы, разработки нормативных документов и т. д. Это можно поручить профильному НИИ. Там сконцентрирован большой штат научных сотрудников.
Доктрину нельзя путать с концепцией. Доктрина здравоохранения — это конституция, на основе которой разрабатываются программы по различным разделам медицины, в том числе лучевой диагностике. Концепция — это система связанных между собой и вытекающих один из другого взглядов на то или иное явление. Решение стратегической задачи развития лучевой диагностики во многом зависит от тактики, образа действий, линии поведения руководителя в достижении намеченной цели.
Есть два способа распределения управленческих полномочий: командный и сознательный (основанный на доверии).
Командное управление — это управление, когда отдаются приказы. Большинство исполнителей предпочитают слепое подчинение: «Иди туда, принеси то, сделай это и доложи, когда будет сделано». При такой форме управления руководителя интересуют методы выполнения работы, и он абсолютно не способен отвечать за результаты. Проку в этом мало. Чтобы направлять и контролировать работу, нужно много работников и контролеров.
По нашему мнению, следует отдавать предпочтение сознательному управлению. Это более эффективный способ управления, который основан на четырех уникальных человеческих особенностях: способности к самоанализу, воображении, совести и независимости воли. Здесь делается упор на результат, а не на методы: «Если ты возьмешься за работу, я не стану вмешиваться». Это и есть сознательное управление, оно предполагает доверие: «Я тебе доверяю, считаю, что ты справишься. Ты сам себе отдаешь приказы, ты сам себя контролируешь».
Способствует успехам и эволюционный путь развития, эволюционный подход к реформам, перестройке, а именно:
· создание условий для формирования нового, передового;
· улучшение условий перехода к новым структурам и формам деятельности;
· не принуждать никого к разработке и внедрению нового, а стараться поощрить действия сотрудника — вот путь к реализации задуманного.
Важная роль в успешном развитии лучевой диагностики должна принадлежать объективной оценке труда медицинского персонала. Оценка труда должна производиться по трем основным позициям:
· объем (интенсивность) труда;
· сложность труда;
· качество труда.
Показателем интенсивности труда является объем выполненных в течение месяца исследований, выраженных в условных единицах.
Коэффициент интенсивности — это отношение фактического объема выполненной работы к нормативному показателю.
Сложность труда оценивается коэффициентом сложности, а именно отношением суммы специальных методик исследования к общему числу выполненных исследований.
Коэффициент качества труда определяется как отношение суммы расхождений и осложнений исследований (выделено три категории) к общему числу исследований.
С учетом профессиональной вредности целесообразно ввести коэффициент лучевой нагрузки, определяемый как отношение объема выполненных исследований с лучевой нагрузкой к общему числу выполненных исследований.
Для комплексной оценки труда врача все указанные коэффициенты приводятся к интегральному показателю — коэффициенту труда. При этом коэффициенты интенсивности, сложности, лучевой нагрузки складываются, и из этой суммы вычитается коэффициент качества. Сравнительная оценка полученных коэффициентов обеспечивается посредством их сопоставления с ориентировочными показателями.
В решении неотложных вопросов лучевой диагностики необходимо избавиться от волюнтаризма, разумно сочетать централизованное и автономное территориальное управление, осуществлять продуманную и научно обоснованную реорганизацию службы на всех этапах лечения больных — догоспитальном, лечебном и реабилитационном.
К основным причинам, сдерживающим развитие службы лучевой диагностики, следует отнести:
· отсутствие современной доктрины организации лучевой диагностики;
· неадекватное структурирование службы в системе лечебно-профилактических учреждений;
· отставание нормативной базы службы от современных возможностей и требований клиники;
· несовершенный порядок аттестации врачей и средних медработников;
· отсутствие объективной оценки труда медицинского персонала.
1. Михайлов А.Н. // Проблемы медицинской интроскопии: Сб. науч. работ. — Вып. II. — Мн.: БелЦНМИ, 1996. — С. 5—7.
2. Михайлов А.Н. // Там же. — Вып. I (IV). — Мн.: БелЦНМИ, 1997. — С. 5—7.
3. Михайлов А.Н., Малевич Э.Е. //Изв. Бел. инженерной академии. — 1997. — N 1 (3). — С. 19—24.
4. Михайлов А.Н. // Основные направления организации современной службы лучевой диагностики: Тез. докл. 1-го съезда врачей Республики Беларусь. — Мн., 1998. — С. 179—180.
5. Михайлов А.Н., Абельская И.С., Малевич Э.Е. //Лучевая диагностика: настоящее и будущее: М-лы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь. — Гомель, 2005. — С. 433—437.
6. Цыбин А.К. //Медицина. — 2006. — N 1 (52). — С. 1—5.
7. Чиж Г.В., Цыбин А.К., Бровка И.В. //Лучевая диагностика: настоящее и будущее: М-лы V съезда специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь. — Гомель, 2005. — С. 445—447.
Медицинские новости. – 2006. – №5. – С. 77-80.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.