Thorevsky O.V.

The Main Military Clinical Hospital of Ukrainian Defense Ministry, Kyiv

Combine anaesthetic providing at surgical treatment of colorectal cancer for patients with hypertensive and ischemic illness

Резюме. Показано, что сочетанное применение общей анестезии и эпидуральной анальгезии при радикальных вмешательствах по поводу колоректального рака обеспечивает достаточную защиту у возрастных пациентов с наличием выраженной сопутствующей кардиологической патологии.

Ключевые слова: сочетанная анестезия, колоректальный рак, эпидуральная анальгезия, гипертоническая и ишемическая болезнь сердца.

Медицинскиеновости. – 2013. – №8. – С.66–69.

Summary. It has been demonstrated that combined use of GA and epidural analgesia provides sufficient protection in onco-rectal surgery in aged patients with co-existing severe diseases.

Keywords: combined anaesthesia, rectal cancer, segmental level of epidural analgesia, patients with ischemic heart disease and hypertension.

Meditsinskie novosti. – 2013. – N8. – P.66 –69.

Сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные новообразования остаются важной проблемой современной медицины и занимают первые места как причины смертности и инвалидности населения.

Проблема обеспечения безопасности пациента во время и после оперативного вмешательства является фундаментальным направлением современной анестезиологии и реаниматологии (цит. по [1]). У этой категории пациентов осложнения достигают 40%, что обусловлено не столько основным заболеванием, сколько частотой послеоперационных осложнений вследствие наличия сопутствующей кардиологической патологии [4].

В период наркоза, особенно у онкологических больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наблюдаются изменения параметров системной и регионарной гемодинамики. Поэтому при обезболивании стараются не спровоцировать срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые установились во время хода заболевания и лечения гипертонической болезни и ИБС, по возможности не перерывать этого лечения и снижать возможные побочные реакции (суммацию гипотензивного эффекта, несоответствие объема и емкости сосудистого русла, снижение насосной функции сердца и др.) [6].

Сочетание эпидуральной анальгезии (ЭА) с общей анестезией при онкопроктологических вмешательствах используется в Главном военно-медицинском клиническом центре (ГВМКЦ) МО Украины с 1997 г. и за последние 10 лет было применено более чем у 600 больных. Причина такой активности – клинически значимые эффекты ЭА, а именно: уменьшение дозы общих анестетиков и наркотических анальгетиков со снижением риска их токсических эффектов, ускоренное восстановление функции оперированного кишечника, снижение количества осложнений со стороны систем дыхания и кровообращения, а также уменьшение частоты рецидивов опухоли и смертности при резекции прямой кишки по поводу рака [1–6].

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность применения сочетанной анестезии при радикальных онкопроктологических вмешательствах у больных с гипертонической и ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы

Мы проанализировали лечение 89 онкологических больных с гипертонической и ишемической болезнью сердца, которым в клинике абдоминальной хирургии ГВМКЦ «Главный военный госпиталь» МО Украины были выполнены операции по поводу колоректального рака. Среди них было 72 (80, 9%) мужчины и 17 (19,1%) женщин; молодого и среднего возраста (до 59 лет) 30 человек (33,7%), пожилого и старческого (60–89 лет) – 59 (66,3%). Из сопутствующей патологии доминировала ИБС в различных ее проявлениях (до 92%). Кроме ИБС, наиболее часто имела место СН 1–2Б (41,6% пациентов), ГБ 2–3 ст. (29,2% пациентов) и мерцательная аритмия с политопной экстрасистолией (10,1% пациентов).

Поскольку продолжительность оперативного вмешательства является предиктором развития осложнений, мы подробнее проанализировали состояние гемодинамики у 39 больных с оперативными вмешательствами больше 3 часов. Эти больные были разделены на 2 группы:

1-я группа – 28 больных, которым операция выполнена в условиях общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких и продленной эпидуральной анестезии.

2-я группа –11 больных, которым операция выполнялась в условиях общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких без продленной эпидуральной анестезии.

Больные обеих групп (39 чел.) по отношению к применению фармакологической коррекции ингибиторами АПФ были распределены еще на две подгруппы: 1-я подгруппа – без фармакологической коррекции ингибиторами АПФ, 2-я подгруппа – с фармакологической коррекцией. Подгруппы были сопоставимы по возрасту, продолжительности основного и сопутствующих заболеваний. Стандарт мониторинга, обеспечение безопасности больного и контроль над адекватностью анестезии включал «минимальный мониторный стандарт», принятый в Гарвардской медицинской школе (Carlson R.W., Geheb M.A., 1993; Blitt C.D., Hines R.L., 1995).

Основными принципами анестезиологического обеспечения больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией были адекватная антиноцицептивная защита, обеспечение адекватного газообмена, тщательный мониторинг систем дыхания и кровообращения, периоперационная нормотермия.

Результаты и обсуждение

По данным ЭКГ у 61 (67,7%) больного были выявлены рубцовые изменения, нарушение сердечного ритма, внутрижелудочковые блокады (блокада левой ножки пучка Гисса – 15,4%, блокада правой ножки пучка Гисса – 7,2%) и атриовентрикулярные (АВ) блокады (I степени – 3,4%, II степени – 2,2%). В 6,6% случаев была зарегистрирована фибрилляция предсердий.

У 14 (8%) больных при обследовании в клинике выявлены незарегистрированные ранее признаки недостаточности коронарного кровотока, в частности подъем сегмента ST (50% случаев), депрессия сегмента ST (35,7% случаев) и негативные зубцы Т (14,3% случаев). Этим больным назначили кардиопротекторную терапию (нитраты, метаболические препараты).

Так как продолжительность и травматичность операций были разными, особое внимание уделяли колебаниям АД (систолического, диастолического, среднего) и ЧСС во время операции, анализируя максимальные и минимальные их отклонения. У 27 (30,3%) больных к началу эпидуральной анестезии наблюдали повышение систолического AД свыше 140 мм рт.ст., в 6 (6,7%) – ЧСС превышала 90 в минуту. Во время проведения эпидуральной анестезии наблюдали достоверное (р<0,001) снижение показателей систолического AД на 29,1%, диастолического – на 20,26%, среднединамического – на 24,5%, ЧСС – на 9,6%; снижались до нормы AД и ЧСС.

Таким образом, эпидуральная анестезия в одних случаях содействовала снижению AД у больных с артериальной гипертензией до нормального уровня, рекомендованного экспертами ВОЗ и Украинской ассоциации кардиологов, а в некоторых случаях при снижении АД нам легко удавалось корректировать его своевременным или профилактическим проведением инфузионной терапии.

Во время эпидуральной анестезии наблюдали достоверное увеличение ударного объема и ударного индекса на 10,3%, уменьшение общепериферического сопротивления на 9,4%. Фракция выброса существенно не менялась. Сердечный выброс снижался (на 7,3%), поскольку увеличение ударного объема нивелировалось уменьшением ЧСС.

Таким образом, применение эпидуральной анестезии содействовало снижению и стабилизации, в пределах оптимальных значений, показателей системной гемодинамики. Нами было отмечено, что увеличение ударного объема сердца и уменьшение общепериферического сопротивления сосудов при эпидуральной анестезии достигается путем своевременной адекватной коррекции патогенетических изменений у больных с ишемической и гипертонической болезнями.

Средние значения показателей гемодинамики у 39 больных с колоректальным раком в интраоперационном периоде при операциях более 3 часов представлены в таблице.

Таблица. Средние значения показателей гемодинамики у больных с колоректальным раком в интраоперационном периоде при оперативных вмешательствах более 3 часов

 * р < 0,5 между группами на этапах анестезии.

Отмеченна высокая эффективность в нормализации показателей системной гемодинамики у больных с эпидуральной анестезией, которым проведена предоперационная коррекция гипертонической и ишемической болезней.

Ингибиторы АПФ, снижая общее периферическое сопротивление сосудов, благодаря снижению перед- и постнагрузки улучшали работу сердца. Отмечено уменьшение резких колебаний артериального давления как фактора развития осложнений.

Проанализирована динамика уровня гликемии, которая характеризует катехоламиновую стадию стресса и адекватность обезболивания (больные с сахарным диабетом в исследования не включались, забор анализов осуществлялся во время введения растворов, которые не содержат глюкозу). Исходные показатели у всех больных не выходили за пределы физиологической нормы (3,3–5,5 ммоль/л). Статистически значимых отличий между группами не выявлено.

Так, и через час во 2-й группе наблюдалось повышение уровня глюкозы в сравнении с начальным до 8,7 при колебаниях от 7,7 до 9,5 с дальнейшим повышением через 2–3 часа до 9,2 при колебаниях от 8 до 10,7. В группе леченных ингибиторами АПФ наблюдалось снижение уровня глюкозы в сравнении с предыдущей группой до 8 при колебании 7,1–9,4 ко второму часу; до 3–4 часов отличия с предыдущей группой были несущественные.

У больных с эпидуральной анестезией операция проходила с меньшими колебаниями глюкозы: через час – от 6,2 до 6,8 ммоль/л, через два – от 5,9 до 6,4 ммоль/л.

Применение ингибиторов АПФ не оказывало существенного влияния на уровень глюкозы при проведении обез-боливания, хотя отмечалась тенденция к снижению в среднем на 0,4–0,5 на каждом этапе с предыдущей группой. В группе без эпидуральной анестезии уровень глюкозы был достоверно выше на всех этапах исследования.

У больных второй группы во время операции уровень глюкозы превышал границы физиологической нормы, что свидетельствовало о недостаточно эффективной анестезиологической защите от хирургической агрессии.

Особых отличий влияния анестезии на кровопотерю в группах не наблюдалось (р<0,05). Современные позиции большинства клиницистов сводятся к поддержанию уровня гемоглобина почти на всем периоперационном периоде на уровне исходных величин, что достигается использованием кровосохраняющих технологий, среди которых особое значение имеет тщательный гемостаз, контролируемый на фоне адекватных величин АД.

Величина диуреза в течение операции была достоверно выше у больных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии, как пролеченных ингибиторами АПФ так и не леченных.

В результате блокады симпатических отделов наступает вазодилатация. Для того чтобы привести в соответствие объем циркулирующей крови с емкостью сосудистого русла, выполнялась дополнительная инфузионная терапия. Переведение больных на самостоятельное дыхание и экстубация у больных с эпидуральной анестезией осуществлялось раньше, чем в другой группе вследствие меньшей затраты наркотических средств.

Несмотря на эпидуральную анестезию, по ходу операций вводились наркотические анальгетики (фентанил 0,5+0,12 мг) на интубацию и при ревизии органов брюшной полости, которая выходила за зону эпидуральной блокады. Без эпидуральной анестезии их вводили больше (1,15+0,26 мг), что влияло на скорость восстановления дыхания и экстубации.

Время экстубации в группе пролеченных ингибиторами АПФ было меньше. Это объясняется влиянием на спланхнический кровоток, увеличением печеночного кровотока и непосредственным влиянием ингибиторов АПФ на метаболизм в печени. Восстановление моторно-эвакуаторной функции (появление кишечных шумов, отхождения газов и самостоятельного стула) отмечалось ранее в группе с эпидуральной анестезией.

Хотя продолжительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии была приблизительно одинаковая, продолжительность послеоперационного лечения при применении ингибиторов АПФ сократилась в среднем на 10 дней, что связано с меньшими осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Нормализация артериального давления и снижение постнагрузки приводили работу сердца в соответствие с коронарным кровотоком.

В условиях оптимизированных вариантов анестезиологического обеспечения при объединении эпидуральной анестезии с ИВЛ достигается больший лечебный эффект симпатической блокады как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Данное обстоятельство отражается улучшением перфузии органов, ранним восстановлением перистальтики кишечника и снижением количества послеоперационных осложнений.

Выводы:

1. При проведении обезболивания методом продленной эпидуральной анестезии у больных с ИБС и гипертонической болезнью отмечена стабилизация в пределах нормальных (или близких к ним) показателей гемодинамики в интра- и раннем послеоперационных периодах.

2. Нормализация артериального давления при применении ингибиторов АПФ благодаря снижению постнагрузки приводила работу сердца в соответствие с коронарным кровотоком.

3. Стабилизация показателей гемодинамики в интра- и раннем послеоперационных периодах содействовала уменьшению частоты послеоперационных ишемий миокарда.

4. Применение эпидуральной анестезии для послеоперационного обезболивания более эффективно (по сравнению с общей анестезией) влияет на улучшение результатов оперативных вмешательств при колоректальном раке, уменьшает продолжительность лечения больных в стационаре и частоту релапаротомий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Горбась І.М. // Артериальная гипертензия. – 2008. – №2 (2). – С.13–18.

2. Горбась І.М., Смирнова О.О., Кваша І.П., Дорогой А.П. // Артериальная гипертензия. – 2010. – №6 (14). – С.51–67.

3. Мультидисциплинарный подход в плановой хирургии колоректального рака у больных старческого возраста / П. Царьков, В. Никода, В. Стамов и др. // Хирургия. – 2012. – №2. – С.4.

4. Эпидуральная анестезия и анальгезия: рук. для врачей / В.В. Суслов и др. – 2011. – 256 с.

5. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы / А.М. Овечкин, С. В. Свиридов // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2006. –Т.1. – http: //www.musicaldoctor.ru /muzmed/poslebol.html

6. Lassen K. et al. // Arch. Surg. –2009. – Vol.144 (10). – P.961–969.

 Медицинские новости. – 2013. – №8. – С. 66-69.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.