Проблема инсульта сохраняет свою актуальность и значимость во всем мире, что обусловлено высоким уровнем смертности от инсульта, значительной частотой и тяжестью его социальных последствий. В Республике Беларусь в 2000—2004 гг. абсолютное число лиц, впервые признанных инвалидами при инсульте, составляло 4512—4954 чел. в год, только 20% из них частично сохраняли трудоспособность, 34% признавались инвалидами первой группы и нуждались в постоянной помощи и уходе других лиц.

Одним из важнейших направлений в преодолении тяжелых последствий инсульта является реабилитация (Р), позволяющая уменьшить тяжесть социальных последствий инсульта и улучшить качество жизни больных. Целью реабилитации больных инсультом является полное или частичное восстановление нарушенных функций и способностей (критериев жизнедеятельности, включая трудоспособность), преодоление или смягчение инвалидности.

Система реабилитации больных инсультом в Республике Беларусь сформирована в 90-х гг. прошлого века, но в силу развивающейся медицинской науки и внедрения инновационных технологий нуждается в периодическом обновлении и доработке. В различных регионах и лечебных учреждениях Р проводится в разном объеме и на весьма отличающихся уровнях. В настоящее время назрела необходимость внедрения стандартных режимов Р больных инсультом, что позволит унифицировать ее организацию в республике.

Стандартизация предусматривает определение обязательных этапов Р, задачи каждого этапа, объем реабилитационной помощи на этапах, четкие показания к их проведению. Стандарты (протоколы реабилитации) должны соответствовать современному уровню реабилитационной помощи и быть дифференцированными в зависимости от уровня лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) (районный, городской, областной, республиканский), специализации отделения Р (неспециализированные и специализированные), клинико-реабилитационной группы (КРГ) и реабилитационного потенциала (РП) пациентов. Для больных инсультами необходима дифференциация в зависимости от фазы (периода) (острая, восстановительная и фаза последствий) и тяжести инсульта, характера и тяжести его последствий, во многом определяющих РП.

Обязательным условием протоколов является внедрение критериев эффективности Р, дифференцированных в зависимости от КРГ и РП. Это позволит контролировать процесс Р, оценить расходы на ее проведение и эффективность.

Критериями эффективности реабилитации больных инсультом являются: оптимально возможное восстановление дефектных функций, социально-бытовой активности (передвижения, самообслуживания, ориентации, контроля своего поведения), трудоспособности.

Очевидно, что у значительной части больных инсультом реализовать поставленные цели в полном объеме невозможно, и существуют объективные пределы эффективности Р, определяемые реабилитационным потенциалом больного. В силу этого критерии эффективности Р должны быть дифференцированными в зависимости от РП.

Стандартизированные протоколы Р в краткой форме и наглядно отражают весь курс Р в целом и отдельные его этапы, дифференцированные в зависимости от категории больных, фазы Р и РП. Они содержат степень выраженности нарушений, методы обследования, которые разделены на обязательные и дополнительные, необходимые для оценки динамики восстановления нарушений в процессе Р; подробно представлен объем реабилитационной помощи, количество процедур, продолжительность процедуры, время проведения и предполагаемый конечный результат.

В соответствии со стандартизированной технологией длительный процесс Р больных инсультом проводится в несколько этапов, последовательно сменяющих друг друга, обеспечивая непрерывность реабилитационного процесса, который продолжается от 3—6 мес до 1—1,5 года в зависимости от исходного состояния, характера и тяжести дефекта, РП, успешности его реализации. Разделение всего периода реабилитации на этапы принципиально важно, поскольку на каждом из них решаются конкретные задачи, без реализации которых переход к следующему этапу нецелесообразен. Поэтому в Республике Беларусь разработана этапная система оказания медицинской помощи больным инсультом, предусматривающая помощь на догоспитальном этапе, создание специализированных инсультных отделений или коек в неврологических отделениях, внедрение реабилитационных мероприятий на этом этапе, проведение Р на собственно реабилитационных этапах (приказ МЗ РБ N 188 от 21.06.2000 г.).

Первым этапом реабилитации является лечебно-реабилитационный (этап ранней Р в остром и начале раннего восстановительного периода инсульта). Он проводится в отделении патологии сосудов мозга или в общем неврологическом отделении и включает интенсивную терапию инсульта, на фоне которой назначаются отдельные реабилитационные мероприятия. Лечебно-реабилитационный этап показан всем больным инсультом без отбора и завершается определением реабилитационного потенциала. Условие перевода на следующий этап Р — выявление на раннем этапе РП, о чем свидетельствует уменьшение нарушений в раннем периоде инсульта не менее чем на 10—15%.

Собственно реабилитационные этапы организации Р начинаются после окончания лечебно-реабилитационного этапа и включают стационарный, амбулаторный и домашний этапы.

Стационарный этап, как правило, является продолжением лечебно-реабилитационного. Он предназначен для больных тяжелым и среднетяжелым инсультом в раннем, реже в позднем восстановительном периоде. Основным показанием к стационарному этапу Р является наличие реабилитационного потенциала, даже низкого, у больных с выраженными очаговыми симптомами, которые приводят к ограничению мобильности, коммуникации, самообслуживания, что делает невозможным проведение Р на амбулаторном этапе.

Амбулаторный этап предназначен для больных, имеющих средний и высокий РП и восстановивших мобильность и общение до уровня, достаточного для самостоятельного посещения поликлиники. Амбулаторные отделения Р неспециализированные, организуются при крупных городских поликлиниках и центральных районных больницах.

Домашний этап показан для пациентов с крайне низким РП или его отсутствием, которые переводятся на этот этап по завершении лечебно-реабилитационной фазы, и для больных, имеющих РП и выполняющих программу Р в домашних условиях в перерывах между циклами на других этапах Р или по их завершению.

Условием перевода на этапы Р является уменьшение нарушенных функций в лечебно-реабилитационной фазе не менее чем на 10—15% и наличие РП по другим его категориям.

В зависимости от тяжести инсульта и степени РП среди подлежащих Р больных инсультом формируются четыре подгруппы реабилитантов. Цели, промежуточные задачи, сроки Р, реабилитационный маршрут у них существенно различаются.

Первая группа реабилитантов — больные тяжелым инсультом с нарушением функций и жизнедеятельности 4—3 ФК с низким РП.

Конечные цели: уменьшение дефекта на 20—30% (в пределах 3 ФК), самостоятельное осуществление нерегулируемых потребностей (личная гигиена, одевание, прием пищи, самостоятельное осуществление физиологических отправлений, передвижение в пределах жилья, общение на бытовом уровне), преодоление первой группы инвалидности.

Реабилитационный маршрут: острое стационарное отделение (2,5—3 нед.), неспециализированное отделение Р (25—30 дней), домашний этап (1—1,5 мес), по показаниям — специализированное стационарное отделение Р. Направление на МРЭК — в оптимальных случаях к концу 4-го месяца, II группа инвалидности, продолжение Р инвалида в позднем восстановительном периоде на домашнем этапе.

Промежуточные задачи отражают постепенное достижение конечной цели по мере перехода с этапа на этап: через 1 мес — самостоятельное сидение и вертикализация, общение, через 2 мес — передвижение рядом с постелью, постепенное овладение основными навыками.

Нереализация этих задач требует переоценки РП. При его отсутствии показано раннее направление на МРЭК (через 2,5—3 мес от начала инсульта) для определения I группы инвалидности; РП в будущем крайне низкий.

Вторая группа реабилитантов — больные инсультом средней тяжести с нарушением функции 3—2 ФК, имеющие средний, реже низкий РП.

Конечные цели: уменьшение нарушений до 2—1 ФК, остаточный дефект — 26—40%, восстановление ограничений жизнедеятельности до 2 ФК, снижение тяжести инвалидности до III группы, частичное, редко полное восстановление трудоспособности (ФК 2—1).

Реабилитационный маршрут: острое отделение (14—17 дней), стационарное неспециализированное отделение Р (21—24 дня), домашний этап Р (2—2,5 мес). Направление на МРЭК при среднем РП через 3,5—4 мес, возможно продление временной нетрудоспособности (ВН) свыше 4 мес с последующим определением III группы инвалидности за ограничение жизнедеятельности по дефекту, возвращение к труду с ограничениями, иногда полное восстановление трудоспособности, при низком РП направление на МРЭК после восстановления самообслуживания (через 2,5—3 мес).

Промежуточные задачи Р: через 2 мес — передвижение в пределах жилья (отделения Р), расширение бытовой активности и общения, через 3 мес — передвижение за пределами помещения до 0,7—1 км и/или умеренное ограничение общения, через 4—5 мес — достижение удовлетворительной бытовой активности, через 4—8 мес — возвращение к труду.

При нереализации перечисленных задач в течение 2,5—3 мес показано раннее направление на МРЭК для установления II группы инвалидности и продолжения Р инвалида.

Третья группа реабилитантов — больные легким инсультом с наличием высокого, реже среднего РП. Функциональный дефект в начале инсульта может достигать 2 или 1 ФК, реже 3, но хорошо или полностью восстанавливается в относительно короткие сроки, не оказывая явного влияния на социально-бытовую активность, за исключением ограничения профессиональной трудоспособности в отдельных случаях.

Конечные цели Р: полное восстановление нарушений или незначительный дефект (1 ФК не более 5—20%), полное социально-бытовое восстановление, полное, реже значительное восстановление профессиональной трудоспособности.

Реабилитационный маршрут: острое отделение (7—10 дней), амбулаторный (2—3 нед.), домашний (2—3 нед.). Выписка на работу через 1,5—2 мес, при потере квалифицированной профессии и невозможности равноценного трудоустройства — направление на МРЭК для определения III группы инвалидности и проведения профессиональной Р инвалида.

Промежуточные задачи Р: через 1 мес — значительное или полное социально-бытовое восстановление, через 1,5—2 мес — восстановление трудоспособности.

Четвертая группа реабилитантов — больные малым инсультом. РП, как правило, высокий, за исключением выраженных основного и сопутствующих заболеваний, предшествующих нарушению кровообращения, и редких случаев утраты профпригодности.

Конечные цели Р: полное функциональное и социально-бытовое восстановление трудоспособности, иногда незначительное, редко значительное ее ограничение (трудоустройство по линии врачебно-консультативной комиссии или III группа инвалидности).

Реабилитационный маршрут: острое отделение (5—7 дней), амбулаторный этап (2—3 нед.). Выписка на работу через 3—6 нед.

Промежуточные задачи: от 2—3 дней до 2—3 нед. — полное восстановление функций и бытовой активности, через 3—6 нед. — восстановление трудоспособности.

Таким образом, стандартизированный подход к реабилитации позволяет унифицировать ее проведение в разных ЛПУ, осуществлять ее в оптимальные сроки, использовать стандартное количество процедур и объективно контролировать весь процесс реабилитации в различных клинико-реабилитационных группах больных. 

Литература 

1. Гиткина Л.С., Смычек В.Б., Рябцева Т.Д. // Организация этапной реабилитации больных инсультом: Сб. м-лов съезда невропатологов и нейрохирургов Республики Беларусь. — Мн., 2002. — С. 15—17.

2. Колбанов В.В., Смычек В.Б., Гиткина Л.С. и др. // Мед. панорама. — 2002. — N 10. — С. 28.