Minasyan A.M.
Yerevan State Medical University after M.Heratsi, Armenia
Diuretic resistance as an indicator of ultrafiltration in patients with cardiorenal syndrome
Резюме. Кардиоренальный синдром (КРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого. Диуретики являются важной частью ведения больных с КРС и обеспечивают эффективное улучшение симптомов. Резистентность к диуретикам при лечении больных с КРС является индикатором плохого прогноза и описывается как понижение или отсутствие ответа на мочегонные. Метод ультрафильтрации оказывает быстрое и прогнозируемое выведение жидкости из сосудистого русла без электролитных нарушений и сопутствующих им последствий. Однако процесс ультрафильтрации связан как с высокой ежедневной стоимостью лечения, так и c необходимостью более длительного контроля за больными, что делает особенно актуальными дальнейшие исследования в этом направлении с целью совершенствования протоколов ведения больных с КРС, резистентных к диуретикам.
Ключевые слова: кардиоренальный синдром, резистентность к диуретикам, ультрафильтрация.
Медицинскиеновости. – 2013. – №8. – С. 26 – 28.
Summary. The cardiorenal syndrome (CRS) is the pathophysiological impairment of the kidney and heart, in which acute or chronic dysfunction of one of them can cause acute or chronic dysfunction of the other. Diuretic agents have long been considered as an essential part of the treatment of the CRS patients and provide effective symptomatic relief. Diuretic resistance is a big problem in managing of the patients with CRS as well as an indicator of poor prognosis. It is described as a clinical state in which the diuretic response is diminished or lost before the therapeutic goal of relief from congestion has been reached. The use of ultrafiltration is a potential therapeutic procedure in patients with diuretic resistance, which can alleviate volume overload and provide a quick and predictable removal of fluid that is free of induced electrolyte abnormalities and associated consequences. On the other hand, ultrafiltration may be related to high daily cost and more patient supervision. Further clinical studies are required in order to establish an effective approach in diuretic resistant patients with CRS.
Keywords: cardiorenal syndrome, diuretic resistance, ultrafiltration.
Meditsinskie novosti. – 2013. – N8. – P. 26 –28.
Кардиоренальный синдром (КРС) – это патофизиологическое расстройство сердца и почек, при котором острая или хроническая дисфункция одного из этих органов ведет к острой или хронической дисфункции другого [20]. Приблизительно у 50% больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН) [23]. Ухудшение функции почек выявлено у 27% пациентов, госпитализированных по поводу ХСН [8].
Гетерогенная патофизиология делает лечение КРС сложной задачей. Единой гарантирующей успех терапии КРС не существует ввиду того, что у каждого больного уникальный анамнез, факторы риска развития и сочетанные заболевания. Немаловажное значение имеет отсутствие исследований у больных с сочетанной ХСН и почечной дисфункцией, большинство работ проводилось в популяции с относительно сохранной функцией почек [23]. И наконец, серьезной проблемой в лечении КРС является развитие резистентности к диуретикам [9, 10], инотропным средствам. Таким образом, необходим новый терапевтический подход, который включает раннюю диагностику КРС, раннее и продолжительное лечение больных с ХСН и хронической болезнью почек (ХБП), что сохранит функции почек [13].
В США 90% из миллиона госпитализированных в течение года больных с ХСН поступали с симптомами гиперволемии [24], которая способствовала прогрессированию сердечной недостаточности и смертности [11].
Лечение больного с декомпенсированной сердечной недостаточностью и застойными явлениями обычно симптоматическое и направлено на выведение жидкости из сосудистого русла, что не оказывает положительного влияния на выживаемость и не замедляет прогрессирования заболевания. Это придает особое значение оптимизации лекарственной терапии, включая эффективные дозы ?-блокаторов, препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и антагонисты альдостерона. Такой терапевтический подход может повысить выживаемость и снизить частоту госпитализаций, хотя влияние и вышеуказанного лечения на функцию почек и гемодинамические показатели при декомпенсации нуждается в тщательном контроле [13].
Диуретики – важная часть ведения больных с КРС [22]. Так, по данным ADHERE, 80,8% зарегистрированных пациентов постоянно получали лечение диуретиками на момент поступления в клинику, 88% получали внутривенную диуретическую терапию в течение всего периода пребывания в больнице по поводу декомпенсированной сердечной недостаточности [26]. Петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретические препараты обеспечивают эффективное кратковременное улучшение симптоматики. Однако они не лишены недостатков, таких как активация нейрогормональных систем, опосредованное повреждающее влияние на функцию левого желудочка, повышение периферического сосудистого сопротивления, активности ренина плазмы, альдостерона, норэпинефрина [2]. Через указанные механизмы диуретики могут привести к нарушению функции почек, что повысит риск смертности [6, 7, 13].
Несмотря на обоснованное использование петлевых диуретиков, в условиях декомпенсированной ХСН и использования ряда других лекарств, таких как вазодилататоры, они могут вызвать гипотензию у больных с систолической дисфункцией и пониженной преднагрузкой [13]. Выявлена взаимосвязь назначения высоких доз диуретиков с риском внезапной смерти и сердечной недостаточностью [5, 17].
Большая проблема при лечении больных с КРС – резистентность к диуретикам. Это индикатор плохого прогноза у больных с ХСН и описывается как понижение или отсутствие ответа на диуретики до улучшения симптомов, связанных с застоем [10]. Она может быть обусловлена рядом факторов, таких как замедление кишечной абсорбции пероральных препаратов, связанное с отеком слизистой, понижение почечной перфузии, недостаточные дозы лекарств, одновременное использование нестероидных противовоспалительных средств, которые ингибируют синтез вазодилататоров и натрийуретических простагландинов, повышенное потребление соли [9, 10, 14].
Резистентность к диуретикам проявляется после первых доз лекарств и быстрее преодолевается продолжительной инфузией фуросемида, чем его однократным введением, с дальнейшей внутривенной инъекцией тиазидов. При комбинированной терапии мочегонных необходим тщательный мониторинг, поскольку она может привести к чрезмерной потере натрия и калия [18]. Длительная внутривенная инфузия петлевых диуретиков у резистентных больных в противоположность их однократному введению, возможно, способствует более оптимальной и эффективной доставке лекарства к почечным канальцам, тем самым обеспечивая длительную ингибицию реабсорбции натрия [13].
В исследовании Cochrane проводилось сравнение ряда научных работ по продолжительной и одномоментной инфузиям петлевых диуретиков у больных с ХСН: отмечен лучший диуретический эффект и более короткий период госпитализации в случаях с их продолжительным введением [21]. D.C. Brater, обобщая рекомендации по применению петлевых диуретиков у больных с ХСН в соответствии с функцией почек, отмечает, что назначение максимально эффективных доз мочегонных и ограничение потребления соли должны быть продолжены до достижения адекватного ответа; в случаях отрицательного результата предпочтительно добавление тиазидных диуретиков в сочетании с калийсберегающими препаратами [4].
Агрессивная терапия мочегонными у этого контингента больных может привести к индуцированной диуретиками гиповолемии, что спровоцирует почечную недостаточность, как это отмечено у больных с острым КРС. Следовательно, постепенное достижение диуретического эффекта предпочтительнее агрессивного, особенно при 1-м типе КРС [19].
Когда симптомы застоя и количество циркулирующей жидкости становятся прогрессирующе возрастающими, их трудно регулировать общепринятыми терапевтическими методами лечения. У больных, резистентных к диуретикам, с целью уменьшения гиперволемии, при значительном понижении функции почек и электролитных нарушениях, применяется метод ультрафильтрации (УФ) [15, 16, 25].
УФ – это метод удаления жидкости и низкомолекулярных соединений из циркулирующей крови через полупроницаемую мембрану в условиях трансмембранного градиента давления. В сравнении с диуретиками УФ более предсказуемый и безопасный метод нормализации обьема циркулирующей крови с минимальными электролитными и гормональными нарушениями [12]. Гемодинамические изменения, вызываемые УФ, умеренны и сопровождаются понижением давления в правом предсердии и давления заклинивания [16]. Сердечный выброс и ударный обьем не изменяются или повышаются незначительно. Последующий переход жидкости в кровоток из гипергидрированного интерстиция является важным компенсаторным механизмом, обеспечивающим равновесие внутрисосудистого перемещения жидкости, что при адекватной скорости и равноценном количестве ее поступления не сопровождается гипотензией [16].
Несколько научных центров участвовало в осуществлении рандомизированного RAPID–CHF исследования по сравнению эффективности УФ с общепринятым лечением пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН. Авторы отметили большее количество выведенной жидкости при УФ, чем при обычном лечении [3].
P. G. Agostoni et al. выявили, что у большинства больных ответ на диуретики восстанавливается после одного сеанса УФ и это позволяет поддержать и исправить достигнутый клинический результат в течение последующих дней и даже месяцев [1]. Следовательно, восстанавливая диурез и чувствительность к диуретикам, УФ прерывает порочный круг, который приводит к резистентности терапии мочегонными препаратами [16].
В рандомизированном исследовании UNLOAD проводилось сравнение применения УФ и обычной внутривенной терапии диуретиками у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью: выявлено большее количество выведенной жидкости у пациентов, получающих УФ, при одинаковой степени изменения проявлений одышки и качества жизни в обеих группах. В течение трех месяцев наблюдения частота повторных госпитализаций и дней, проведенных в больнице, была меньше в группе больных, получающих УФ. Что касается влияния УФ на функцию почек, особого эффекта отмечено не было. Не было выявлено взаимосвязи между количеством выведенной жидкости и уровнем креатинина, что подтверждает наличие других факторов, ответственных за нарушение функции почек при КРС [7].
Таким образом, при сравнении терапии диуретиками с ультрафильтрацией у больных с КРС выявлено, что УФ оказывает быстрое и прогнозируемое выведение жидкости из сосудистого русла, позволяющее достичь клинического и гемодинамического улучшения без электролитных нарушений и сопутствующих им последствий и с большей эффективностью при раннем начале [10, 16]. С другой стороны, процесс УФ связан как с высокой ежедневной стоимостью лечения, так и с необходимостью более длительного контроля за больными [12]. Вышесказанное диктует необходимость рандомизированных исследований с целью выявления преимущества ультрафильтрации у пациентов с КРС, резистентных к диуретической терапии, и совершенствования протоколов ведения этого контингента больных.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Agostoni P.G., Marenzi G.C., Pepi M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol.21. – Р.424–431.
2. Andrew A. House, Mikko Haapio, Johan Lassus et al. // Am. J. Kidney Dis. –Vol.56, N4. – 2010. – Р.759–773
3. Bart B.A., Boyle A., Bank A.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. –Vol.46, N11. – P.2043–2046.
4. Brater D.C. // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol.339, N6. – P.387–395.
5. Butler J., Forman D.E., Abraham W.T. et al. // Am. Heart. J. – 2004. – Vol.147. – Р.331–338.
6. Costanzo M.R., Heywood J.T., DeMarco T. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol.43, suppl. 1. – P.A180.
7. Costanzo M.R., Guglin M.E., Saltzberg M.T. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol.49, N6. – P.675–683.
8. Forman D.E., Bulter J., Wang Y. et al. // J. Am. Coll Cardiol. – 2004. – Vol.43. – Р.62–67.
9. Francis G. // Cleveland Clin. J. Med. – 2006. – Vol.73, suppl.2. – P.S8–S13.
10. Geisberg C., Butler J. // Cleveland Clin. J. Med. – 2006. – Vol.73, N5. – P.485–491.
11. Jain P., Massie B.M., Gattis W.A. et al. // Am. Heart. J. – 2003. – Vol.145. – Р.S3–S17.
12. Jaski B.E., Miller D. // Cur. Heart Failure Reports. – 2005. – Vol.2, N3. – P.148–154.
13. Koniari K., Marinos Nikolaou, Paraskevaidis I., Parissis J. // Int. J. Nephrol. –2011. – Article ID 194910. – 10 p.
14. Krдamer B.K., Schweda F., Riegger G.A.J. // Am. J. Med. – 1999. – Vol.106, N1. – P.90–96.
15. Libetta C., Sepe V., Zucchi M. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – Vol.22 (7). – Р.2013–2019.
16. Marenzi G., Lauri G., Grazi M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol.38. – Р.963–968.
17. Neuberg G.W., Miller A.B., O’Connor C.M. et al. // Am. Heart. J. – 2002. – Vol.144. – Р.31–38.
18. Oster J.R., Epstein M., Smoller S. // Ann. Internal Med. – 1983. – Vol.99, N3. – P.405–406.
19. Ronco C., Haapio M., House A.A. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol.52, N19. – P.1527–1539.
20. Ronco C., McCullough P., Anker S.D. et al. // Eur. Heart. J. – 2010. – Vol.31. – Р.703–711.
21. Salvador D.R., Rey N.R., Ramos G.C., Punzalan F.E. // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2004. – N1, Article ID CD003178.
22. Shah R.V., Givertz M.M. // Curr. Heart Fail. Rep. – 2009. – Vol.6(3). – Р.176–181.
23. Shlipak M.G. // Ann. Internal Med. – 2003. – Vol.138, N11. – P.917–924.
24. Thom T., Haase N., Rosamond W. et al. // Circulation. – 2006. – Vol.113. – Р.e85–151.
25. Udani S.M., Murray P.T. // Semin. Dial. – 2009. – Vol.22 (2). – Р.173–179.
26. Yancy C.W., Lopatin M., Stevenson L.W. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol.47. – P.76–84.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Медицинские новости. – 2013. – №8. – С. 26-28.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.