Артериальная гипертензия (АГ) – одна из ведущих причин развития мозгового инсульта. Критериями АГ, согласно рекомендациям ВОЗ (2003), являются повышение систолического артериального давления (САД) более 140 мм рт. ст. и диастолического (ДАД) более 90 мм рт. ст. при двухкратном измерении. На основе международных исследований, метаанализов, научного и клинического опыта подтверждена необходимость гипотензивной терапии как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта [6]. К настоящему времени изучено влияние на заболеваемость и смертность после инсульта некоторых гипотензивных препаратов: периндоприла в сочетании с индапамидом [15]; эпросартана [5]; нитрендипина [25]. Данные исследований PATS, HOPE, PROGRESS, MOSES и ACCESS показали необходимость коррекции повышенного АД всем больным после инсульта, что снижает вероятность повторного острого нарушения мозгового кровообращения [28, 31, 40]. В то же время вопросы проведения гипотензивной терапии и целевой уровень АД у больных с острым ишемическим инсультом остаются предметом научных и клинических дискуссий [38].

В настоящее время для снижения АД применяют семь основных групп препаратов: диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы медленных кальциевых каналов, антагонисты рецепторов ангиотензина II, агонисты имидазолиновых рецепторов, блокаторы альфа-адренорецепторов. В 2003 г. вышли рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ, в которых были изложены новые научные положения по лечению больных гипертензией. К препаратам первой линии относятся диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ [7]. Раннее начало гипотензивной терапии рекомендуют больным с высокой степенью риска развития осложнений при таких состояниях, как ДАД более 100 мм рт. ст.; в случае сочетания АГ с поражением органов-мишеней, сахарного диабета, паренхиматозных заболеваний почек, сердечно-сосудистых заболеваний — ДАД более 90 мм рт. ст.; САД более 160 мм рт. ст., особенно у лиц старше 60 лет [2, 14, 30, 32].

При купировании гипертонических кризов назначают сублингвально клонидин (0,075 или 0,15 мг), каптоприл (25 мг), нифедипин (10 мг); внутривенно струйно медленно дибазол (1% раствор 4—8 мл в 10 мл физиологического раствора), обзидан (0,1% раствор 3—5 мл в 20 мл физиологического раствора), клонидин (0,1—0,2 мг в 20 мл физиологического раствора), лазикс (40—80 мг в 10 мл физиологического раствора). В стационарных условиях можно внутривенно медленно вводить нитроглицерин со скоростью 5—100 мкг/мин.

Для начальной и длительной терапии больных с цереброскулярными заболеваниями чаще всего применяют таблетированные формы гипотензивных препаратов:

Диуретики:

- Спиронолактон – калий-, магний-сберегающий диуретик, блокатор синтеза альдостерона: начальная доза 25 мг, максимальная суточная доза 100 мг.

- Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик: начальная доза 12,5 мг, максимальная суточная доза 100 мг, прием раз в сутки, для длительного лечения рекомендуют дозу не выше 50 мг.

- Фуросемид – петлевой диуретик короткого периода действия: начальная доза 40 мг, максимальная суточная доза 240 мг, прием 2—4 раза в сутки.

Бета-блокаторы:

- Атенолол – кардиоселективный бета-блокатор, без внутренней симпатомиметической активности, нерастворимый в липидах: начальная доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг, прием 1—2 раза в сутки.

- Небиволол – блокатор бета-1-адренорецепторов с антигипертензивным, антиангинальным действием, модулирует синтез эндотелиального релаксирующего фактора — оксида азота (NO). Противопоказан при печеночной недостаточности, беременности, лактации. С осторожностью применяют при сахарном диабете (возможна маскировка симптомов гипогликемии), гиперфункции щитовидной железы, псориазе. Понижение АД обусловлено уменьшением сердечного выброса, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления сосудов, торможением образования ренина, частичной потерей чувствительности барорецепторов: начальная доза 2,5 мг, максимальная суточная доза 5 мг, прием раз в сутки.

- Метопролол — кардиоселективный бета-блокатор без внутренней симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующей активностью, растворимый в липидах: начальная доза 50 мг, максимальная суточная доза 300 мг, прием 2 раза в сутки.

- Пропранолол — некардиоселективный бета-1- и бета-2-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, обладает мембраностабилизирующей активностью, растворимый в липидах. Снижение АД связано с урежением сердечного ритма, уменьшением сердечного выброса и повышением периферического сосудистого сопротивления: начальная доза 10 мг, максимальная суточная доза 480 мг, прием 2—4 раза в сутки.

Антагонисты кальция:

- Амлодипин – дигидропиридиновый селективный блокатор кальциевых каналов 2-го типа. Можно назначать при АГ, стабильной стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии, сердечной недостаточности: начальная доза 2,5 мг, максимальная суточная доза 10 мг, прием раз в сутки.

- Нифедипин короткого действия – дигидропиридиновый селективный блокатор кальциевых каналов 2-го типа. Ограничен к применению при тахикардии. Рекомендован для лечения гипертонических кризов: начальная доза 20 мг, максимальная суточная доза 120 мг.

- Нифедипин длительного действия — дигидропиридиновый антагонист кальция с клинически доказанным антиатеросклеротическим действием. Гипотензивный эффект связан с прямым вазодилатирующим, слабым диуретическим и натрийуретическим действием, угнетением агрегации тромбоцитов. Считается препаратом выбора у больных с ДАД выше 110 мм рт. ст. Назначают при исходной брадикардии, поскольку гипотензивный эффект сопровождается рефлекторной тахикардией: начальная доза 20 мг, максимальная суточная доза 100 мг, прием 1—2 раза в сутки.

- Верапамил короткого действия – селективный блокатор кальциевых каналов 1-го типа, антигипертензивный препарат, антиаритмическое средство IV класса. Ограничен к применению при нарушениях автоматизма и проводимости сердца: начальная доза 120 мг, максимальная суточная доза 480 мг, прием 3—4 раза в сутки.

- Верапамил длительного действия показан при стенокардии, АГ, гипертрофической кардиомиопатии, постоянной форме мерцательной аритмии и трепетания предсердий, мигрени. Возможно употребление вместо бета-блокаторов при проблемах с их назначением: начальная доза 80 мг, максимальная суточная доза 480 мг, прием 1—2 раза в сутки.

- Дилтиазем – селективный блокатор кальциевых каналов 3-го типа, антигипертензивный препарат, антиаритмическое средство IV класса. Показан при АГ, стенокардии (внутрь), мерцательной аритмии, трепетании предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (внутривенно). Начальная доза 30 мг, максимальная суточная доза 360 мг, прием 3—4 раза в сутки.

- Нитрендипин – антагонист кальция: начальная доза 10 мг, максимальная суточная доза 20 мг, прием 1—2 раза в сутки.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

- Каптоприл — начальная доза 50 мг, максимальная суточная доза 150 мг, прием 2—4 раза в сутки.

- Эналаприл –начальная доза 5 мг, максимальная суточная доза 40 мг, прием 1—2 раза в сутки.

- Рамиприл – применяют при АГ, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда: начальная доза 2,5 мг, максимальная суточная доза 5 мг, прием раз в сутки.

- Фозиноприл – назначают при АГ: начальная доза 10 мг, максимальная суточная доза 40 мг, прием раз в сутки.

Согласно приложению к Постановлению Министерства здравоохранения РБ 17.09.2003 г. N 43 в лечебных учреждениях разрешен к применению для лечения АГ клонидин (син.: гемитон, катапресан, клофелин) (таблетки 0,075 мг, 0,150 мг, 0,3 мг; раствор для инъекций 0,01% по 1 мл) – антиадренергический препарат центрального действия: начальная доза 0,075 мг, максимальная суточная доза 4,5 мг [1]. Этот препарат рационально использовать для лечения гипертензивных кризов, а также как временное дополнение, пока основной препарат не выйдет на плато действия.

Необходимо отметить, что в регистр лекарственных препаратов, рекомендованный Минздравом Республики Беларусь 14.09.2004 г. для тендерных закупок, входят следующие снижающие артериальное давление медикаменты: гидрохлортиазид, спиронолактон, амлодипин, нифедипин, фозиноприл, эналаприл, метопролол, небиволол, клонидин, нитроглицерин.

По данным современных исследований, 70% больных с АГ нуждаются в проведении комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевых значений АД [1, 13]. Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации антигипертензивных препаратов: 1) диуретик и бета-блокатор; 2) диуретик и ингибитор АПФ; 3) диуретик и антагонист кальция; 4) диуретик и блокатор ангиотензиновых рецепторов; 5) антагонист кальция дигидропиридинового ряда и бета-блокатор; 6) антагонист кальция и ингибитор АПФ; 7) альфа- и бета-блокаторы [6].

Подходы к первичной профилактике инсульта в настоящее время достаточно четко определены благодаря доказательной медицине. Большинство рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показало снижение относительного риска развития инсульта у больных АГ при эффективной гипотензивной терапии. Следует отметить, что ни для одного конкретного препарата не доказано существенных преимуществ перед другими для первичной профилактики мозгового инсульта. Выбор конкретного препарата зависит главным образом от наличия сопутствующей патологии, профиля побочных эффектов, индивидуальной переносимости и приверженности больного к лечению (комплайентности). Наиболее широкими показаниями обладают ингибиторы АПФ и антагонисты кальция. Некоторые ограничения к назначению диуретиков и бета-блокаторов, в частности возможное неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмен, нивелируются в последние годы появлением новых препаратов данных групп, лишенных этих побочных эффектов (среди диуретиков – индапамид, среди бета-блокаторов – бисопролол, мето-пролол) [37].

При выборе лекарственных препаратов в зависимости от возраста больных придерживаются тенденции: у молодых чаще использовать ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, у пожилых – антагонисты кальция и диуретики [8]. Более низкий тонус симпатической нервной системы и активность ренин-ангиотензиновой и альдостероновой систем у пожилых объясняет преимущественный выбор тиазидовых диуретиков и антагонистов кальция [35]. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, лацидипин) повышают симпатическую активность миокарда, что сопровождается тахикардией. Недигидропиридиновые производные могут ухудшать сократительную способность миокарда и усиливать симптомы сердечной недостаточности [27].

В современных клинических условиях при оказании помощи больным с инсультом при АГ вследствие экономических, социальных причин основное место занимают ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, диуретики и антагонисты кальция [17]. В случае непереносимости препаратов первой линии, недостаточного антигипертензивного эффекта, наличия метаболического синдрома к лечению могут быть добавлены агонисты имидазолиновых рецепторов, такие как физиотенз (син.: моксонидин, таб. 2 и 4 мг) и антагонисты рецепторов ангиотензина II: лозартан (син.: козаар, таб. 50 мг), валсартан (син.: диован, таб. 80 и 160 мг), ирбесартан (син.: апровель, таб. 75, 150 и 300 мг), эпросартан (син.: теветен, таб. 600 мг), телмисартан (син.: микардис, прайтор, таб. 40 и 80 мг).

Вопрос о снижении АД во время острого инсульта остается дискутабельным. До настоящего времени крупных рандомизированных клинических исследований проведено недостаточно, чтобы научно обосновать какие-либо конкретные рекомендации по данному вопросу. Американская ассоциация по инсульту дает следующие рекомендации: если у больного с ишемическим инсультом уровень САД> 220 мм рт. ст. или ДАД от 120 до 140 мм рт. ст., то АД следует осторожно снизить примерно на 10—15% при тщательном наблюдении за возможным появлением новых неврологических нарушений [18].

САД> 185 мм рт. ст. или ДАД> 110 мм рт. ст.— противопоказания для использования активатора тканевого плазминогена (t-РА) в течение первых 3 часов после ишемического инсульта. Особенно тщательно следует контролировать АД у больных с ишемическим инсультом после проведения тромболитической терапии. Подъем АД выше 180/105 мм рт. ст. в течение 24 часов после тромболизиса требует внутривенного введения антигипертензивных препаратов для предупреждения кровоизлияния в мозг.

Большинство неврологов придерживаются мнения, что в остром периоде ишемического инсульта следует избегать чрезмерного снижения АД, усугубляющего прогрессирование ишемии мозга [20, 21, 28]. Установлено, что быстрое снижение АД при приеме гипотензивных лекарственных средств в некоторых случаях может приводить к нарушению перфузии ишемизированного участка мозга с последующим нарастанием неврологического дефицита [24]. Артериальная гипертензия может являться адаптивной реакцией в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла (головной мозг, сердце, почки и др.) [15, 23]. Цель гипотензивной терапии — поддержание АД ниже опасного уровня — 180/110 мм рт. ст. и сохранение при этом нормального объема кровотока [29]. Согласованные рекомендации ряда европейских неврологических обществ и Совета по инсульту, опубликованные в 2000 г., предусматривают, что в первые 24–48 ч от начала острого инфаркта мозга: 1) не требуется медикаментозного снижения АД, если однократно измеренное систолическое АД не превышает 230, а диастолическое – 140 мм рт. ст.; 2) снижение АД показано, если при повторных измерениях САД превышает 220, а ДАД составляет 120–140 мм рт. ст. [23].

Хотя польза антигипертензивной терапии представляется несомненной, остаются спорные вопросы тактики ее проведения для вторичной профилактики инсульта. Главный вопрос, вызывающий дискуссии между специалистами и наиболее сложный для практического врача, – безопасность снижения АД при определенных этиопатогенетических вариантах инфаркта мозга [41]. С одной стороны, исследование HOT не выявило осложнений вследствие избыточного снижения АД при проведении вторичной профилактики инсульта [36]. С другой стороны, хорошо известны факты снижения цереброваскулярной реактивности у лиц с артериальной гипертензией, с гипертензивной ангиоэнцефалопатией II—III стадии, при выраженном тромбокклюзирующем поражении экстракраниальных артерий [10, 12]. Развитие и прогрессирование сосудистой деменции при АГ, проявления радиологической картины лейкоареоза объясняют эпизодами снижения АД, особенно в ночное время [3, 11].

Однако неврологи, имеющие значительный опыт работы с инсультными больными, знают, что в остром периоде инфаркта мозга гипертонические кризы вызывают больше осложнений, чем эпизоды гипотензии [9]. С особой осторожностью следует проводить снижение АД у больных с повторными транзиторными ишемическими атаками, с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией, а также при тяжелом стенозе каротидной или базилярной артерии.

После острой фазы инсульта постепенно достигают целевых значений АД ниже 140/90 мм рт. ст. При проведении комбинированной антигипертензивной терапии рациональным признано сочетание диуретика с ингибитором АПФ; диуретика с бета-блокатором; диуретика с антагонистом кальция; бета-блокатора с ингибитором АПФ; бета-блокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция.

В раннем восстановительном периоде инсульта систематический контроль эффективности и безопасности гипотензивной терапии необходимо осуществлять в амбулаторных условиях [19, 26, 41]. Желательно, чтобы пациент или ухаживающие за ним лица регулярно проводили регистрацию показателей АД и принятых препаратов. Причинами неудовлетворительного контроля АГ у больных после инсульта могут быть неправильная техника измерения АД, употребление алкоголя (более 12 г в сутки), депрессия, ожирение, резистентность к инсулину, выраженный болевой синдром, курение и др. [4, 22].

Больные, перенесшие инсульт, наряду с гипотензивной терапией вынуждены принимать ряд медикаментов, направленных на лечение неврологической и соматической патологии [24, 33, 39]. К веществам, повышающим уровень АД и нивелирующим эффект гипотензивной терапии, относятся алкоголь, кокаин, кофеин, анестетики, антидиуретический гормон, ангиотензин, циклоспорин, эритропоэтин, стероидные гормоны, амфетамин, нестероидные противовоспалительные препараты, натрийсодержащие антациды и парентеральные антибиотики, симпатомиметики, оральные контрацептивы [26]. В то же время бета-блокаторы и клонидин в случае внезапной отмены способны вызывать стойкое и высокое повышение АД.

Независимо от характера и сроков медикаментозной гипотензивной терапии всем больным с инфарктом мозга при артериальной гипертензии целесообразно проводить мероприятия по изменению образа жизни:

- прекращение курения;

- снижение веса за счет уменьшения общей калорийности пищи и жиров; замена насыщенных жиров поли- и мононенасыщенными;

- регулярные физические нагрузки (с учетом характера двигательного дефицита);

- ограничение потребления поваренной соли до 5г в сутки (принцип «приправы вместо соли»);

- ограничение приема алкоголя (менее 30 г в сутки у мужчин и 20 г у женщин в пересчете на чистый алкоголь);

- увеличение потребления фруктов и овощей [16, 34].

В заключение следует напомнить, что больные с АГ после перенесенного инфаркта мозга нуждаются в постоянном приеме не только гипотензивных лекарственных средств, но и антиагрегантов, антикоагулянтов, а также препаратов, регулирующих уровень холестерина в крови. Вопрос о роли повышенного кровяного давления в патогенезе острого инфаркта мозга, несмотря на многочисленные зарубежные и отечественные исследования, продолжает оставаться дискуссионным.

При проведении гипотензивной терапии АД снижают до целевых значений, но темп достижения этих показателей может существенно различаться у больных в зависимости от патогенетического варианта ишемического инсульта, исходных значений кровяного давления, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости проводимой терапии. Взаимопонимание между пациентом, членами семьи и врачом в плане решения возникающих задач является основным условием успешного ведения больных с артериальной гипертензией как в остром, так и в восстановительном периоде инсульта.

Литература 

1.      Атрощенко И.Е., Атрощенко Е.С. // Мед. новости. – 2004. — N 8. – С. 24—28.

2.      Глезер М.Г., Соболев К.Э., Бойко Н.В. и др. Диагностика и тактика ведения больных с артериальной гипертонией: Метод. рекомендации. — М., 2002.

3.      Калашникова Л.А., Кулов Б.Б. // Инсульт. –2002. — N 7. –С.3–8.

4.      Калиниченко А.В., Соломатин А.П., Дмитриев А.М. // Мед. новости. – 2004. —N 8. – С. 12—18.

5.      Мартынов М.Ю., Бойко А.Н., Петухов Е.Б. и др. // Журн. неврологии и психиатрии. – 2002. — N 4. – С. 26—30.

6.      Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Коробко И.Ю. Современная терапия артериальной гипертензии: Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов. — Мн., 2004.

7.      Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 225 от 3 сентября 2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией». — Мн., 2001.

8.      Пристром М.С., Сушинский В.Э. // Мед. новости. –2004.— N8. – С. 3—6.

9.      Сорокоумов В.А., Тимофеева А.А., Богатенкова Ю.Д. // Артериальная гипертензия. – 2003. – Т. 9, N 5. – С. 1—12.

10.     Чечеткин А.О., Варакин Ю.Я.. Горностаева Г.В., Реброва О.Ю. // Инсульт. – 2002. — N5. – С. 32–36.

11.     Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. и др. // Неврол. журнал. – 2000. — N3. – С. 47–54.

12.     Шмырев В.И., Остроумова В.Д., Гажонова В.Е. и др. // Инсульт. – 2002. — N7. – С. 48–51.

13.     Amar J., Cambou J.P., Touze E. et al. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 1579 —1583.

14.     Boldt J. // Crit. Care. – 2002. – V. 6. – P. 52—59.

15.     Castillo J., Leira R., Garcia M.M. et al. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 520 – 526.

16.     Chapman N., Huxley R., Anderson C. et al. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 116—121.

17.     Chobanian A.V., Bakris G. L., Black H.R. et al. // Hypertension. – 2003. – V. 42. – P. 1206—1252.

18.     Chobanian A.V., Bakris G. L., Black H.R. et al. // Ñåðäöå. – 2004. – Ò. 3, N 5 (17). – Ñ. 224 —259.

19.     Dewey H. M., Thrift A. G ., Mihalopoulos C. et al. // Stroke. – 2002. – V. 33. – P. 1028 —1033.

20.     Friday G., Alter M., Lai S.-M. // Stroke. – 2002. – V. 33. – P. 2652—2657.

21.     Goldstein L.B. // Hypertension. – 2004. – V. 43. – P. 137 —141.

22.     Goodfriend T.L., Calhoun D.A. // Hypertension. – 2004. – V. 43. – P. 518 — 524.

23.     Hacke W., Kaste M., Olsen T.S. et al. // Cerebrovasc. Dis. – 2000. — N 10, Suppl. 3. – P. 22—23.

24.     Hankey G.J., Klijn C.J.M., Eikelboom J.W.// Stroke. – 2004. –V.35. – P. 389– 391.

25.     Hanley D.F., Hacke W. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 365 – 366.

26.     Iadecola C., Gorelick P.B. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 348 – 350.

27.     Ivanusa M., Ivanusa Z. // B.M.C. Public Health. – 2004. – V. 4. – P. 26.

28.     Lawes C.M.M., Bennett D.A., Feigin V.L., Rodgers A. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 776 —785.

29.     Leonardi-Bee J., Bath P.M.W., Phillips S.J., Sandercock P.A.G. // Stroke. —2002. – V. 33. – P. 1315—1320.

30.     Mant J.W., Richards S.H., Hobbs F.D. et al. // B.M.C. Cardiovasc. Disord. – 2003. – V. 3. – P. 9.

31.     Morbidity and Mortality After Stroke—Eprosartan vs Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES): Major Ongoing Stroke Trials //Stroke.–2004.–V. 35. –P. 46—57.

32.     Morrison A.C., Brown A., Kardia S.L.R. et al. // Stroke. – 2003. – V. 34. — P. 1170—1175.

33.     Palagummi P., Saltzman H., Ezekowitz M. // Amer. Heart J. – 2005. – V. 149, Suppl. 1. – P. 32—35.

34.     Pedelty L., Gorelick P.B. // Hypertension. – 2004. – V. 44. – P. 1 — 5.

35.     Qureshi A.I., Suri M.F.K., Kirmani J.F., Divani A.A. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 2346 — 2350.

36.     Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. – 2001. – V. 358. – P. 1033–1041.

37.     Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. // Stroke. – 2003. – V. 34. – P. 2741—2748.

38.     Recommendations for clinical trial evaluation of acute stroke therapies / Stroke Therapy Academic Industry Roundtable II (STAIR-II) // Stroke. – 2001. – V. 32. – P. 1598 —1606.

39.     Ringleb P.A., Bhatt D.L., Hirsch A.T. et al. // Stroke. – 2004. – V. 35. – P. 528 – 532.

40.     Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. // Stroke. – 2003. – V. 34. – P. 1699—1703.