Matveev V.A.

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Belarus

Effectiveness and safety of Clarithromycin in children with acute infectious respiratory pathology

Резюме. Изучена эффективность и безопасность применения кларитромицина у 36 детей с инфекционной респираторной патологией, в том числе 15 с внегоспитальными неосложненными пневмониями и 21 с острым бронхитом. Выздоровление достигнуто у 97,2% больных. Побочные эффекты в виде тошноты и повторной рвоты отмечены всего у 1 ребенка (4,8%). Сделан вывод о высокой эффективности и безопасности кларитромицина при изученных заболеваниях.

Ключевые слова: дети, инфекции дыхательных путей, кларитромицин.

Summary. There was studied the effectiveness and safety of Clarithromycin in 36 children with infectious respiratory pathology, including 15 children with community-acquired uncomplicated pneumonia and 21 children with acute bronchitis. The recovery was achieved in 97,2% of patients. The side effects (nausea and repeated vomiting) were observed in 1 patient (4,8%). There was made a conclusion about high effectiveness and safety of Clarithromycin in the studied diseases.

Keywords: children, infections of airway, Clarithromycin.

Кларитромицин (КЛМ) относится к представителям так называемых «новых макролидов», содержит 14 атомов в лактонном кольце. Получен в результате химического модифицирования эритромицина путем замещения гидроксильной группы в положении С6 на CH3-группу. Это улучшило и сделало более стабильным всасывание в желудочно-кишечном тракте, повысило кислотную устойчивость и антибактериальную активность (АТБ-активность) препарата в отношении ряда патогенов, в том числе внутриклеточных [1].

КЛМ действует на значительное число клинически значимых микроорганизмов: это грамположительные (+) кокки, кроме энтерококков, атипичные бактерии, некоторые грамотрицательные (–) палочки, простейшие [2]. В показаниях к применению препарата значатся инфекции кожи и мягких тканей, эрадикация Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью, профилактика и лечение процессов, обусловленных комплексом Mycobacterium avium [3]. Однако главным является использование КЛМ при инфекциях дыхательных путей у пациентов различного возраста. Изучение клинической эффективности и безопасности КЛМ у детей с указанной патологией и стало направлением настоящего исследования.

В исследование были включены 36 пациентов, находившихся на лечении в Витебской областной детской клинической больнице в середине-конце 2012 г. У 15 детей на основании клинико-лабораторных данных и рентгенографии легких был установлен диагноз внегоспитальная неосложненная пневмония, в том числе правосторонняя очаговая и очагово-сливная в нижней доле – у 8, правосторонняя сегментарная и очаговая в верхней доле – у 2, левосторонняя очаговая в нижней доле – у 2, двухсторонняя очаговая нижнедолевая – у 3 больных. У 21 ребенка на основании клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о поражении нижних дыхательных путей, в отсутствие очаговых изменений при рентгенографии легких, был диагностирован острый бронхит (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных

Этиологический диагноз заболевания удалось расшифровать у 8 (22,2%) больных: 2 – с внегоспитальной пневмонией, 6 – с острым бронхитом. У всех в сыворотке крови обнаружены антитела класса IgM к Mycoplasma pneumoniaе методом ИФА (Myc. pneumoniae IgM, Virion/Serion, Germany; Myc. Рneumoniae IgM-ИФА-Бест, Вектор-Бест, Россия).

Терапию КЛМ (преимущественно лекарственное средство «Фромилид», КРКА, Словения) пациенты получали в различных вариантах: 24 больных – в качестве монотерапии, 6 – в виде комбинации с цефтриаксоном либо цефотаксимом с первых дней заболевания, 6 – в качестве второй ступеньки терапии после первичного курса приема бета-лактамов. При этом 22 ребенка (61,1%) получали препарат в таблетированной форме, остальные в виде суспензии.

При обработке полученных данных (расчете средней, ошибки средней и доверительных интервалов) использовался пакет программ Statistica 6,0.

Среди включенных в исследование детей преобладали мальчики (P<0,001). Заболевание у большинства протекало в среднетяжелой форме (P<0,001). Практически у трети больных имелся отягощенный аллергологический анамнез (см. табл. 1). Аллергическая форма бронхиальной астмы выявлена у 6 детей (3 из них – из группы пациентов с пневмониями), аллергический ринит – 1, пищевая аллергия – 2, рецидивирующие бронхообструкции – 1, непереносимость АТБ-средств, преимущественно бета-лактамов, – 3 ребенка. Кроме того, один ребенок имел тяжелую врожденную патологию – артрогрипоз, трое относились к группе часто и длительно болеющих, двое страдали паратрофией.

Таблица 2. Эффективность кларитромицина у детейс острой инфекционной респираторной патологией

Результативность использования КЛМ у пациентов с острой инфекционной патологией дыхательных путей была высокой (табл. 2). Средний койко-день не превышал 10, температурная реакция длилась менее 3 дней, в среднем через 5 дней от начала лечения состояние ребенка расценивалось уже как удовлетворительное, примерно в те же сроки исчезал кашель и аускультативные изменения в легких. Средняя продолжительность инфильтративных изменений в легких у больных с пневмониями не превышала 14 дней, однако, вероятнее всего, она была существенно меньше. 14 дней – это средний срок повторного рентгенологического исследования, результаты которого у всех пациентов были нормальными.

В целом клиническая эффективность терапии кларитромицином составила 97,2%. Ни у кого из больных препарат не пришлось отменять в связи с отсутствием положительной динамики. Только у одного ребенка с острым бронхитом КЛМ был заменен другим макролидным АТБ в связи с плохой переносимостью, хотя к этому времени уже наблюдался определенный позитивный эффект назначенной терапии.

Как и другие макролиды, КЛМ – низкотоксичное АТБ-средство [1]. В то же время при его применении описано возникновение, хотя и весьма редкое, ряда побочных эффектов (табл.3).

Таблица 3. Побочные эффекты, описанные в инструкции по применению кларитромицина (лекарственное средство «Фромилид», КРКА, Словения) [3]

Среди обследованных больных переносимость КЛМ была расценена нами как хорошая. Из всех указанных в табл. 3 побочных эффектов были зарегистрирована только тошнота и повторная рвота у одного ребенка с острым бронхитом (4,8%), что послужило поводом к отмене лекарственного средства. Все остальные возможные нарушения отсутствовали. Это касалось в том числе изменений на ЭКГ (16 обследованных) и сдвигов основных лабораторных показателей, включая биохимические (15 обследованных). Несмотря на наличие в группах значительного числа пациентов с неблагоприятным аллергологическим анамнезом, в том числе лекарственным, ни у кого из детей в ходе лечения КЛМ никаких аллергических реакций не отмечено. Бронхообструктивный синдром, имевший место более чем у трети детей с острым бронхитом, на фоне применения КЛМ у всех имел позитивную динамику.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о высокой терапевтической активности кларитромицина у детей с острыми бронхитами и внегоспитальными пневмониями в условиях клинического применения. Сходные данные приводят и другие исследователи, оценивая эффективность КЛМ при целевой патологии в 85,7–100% в зависимости от этиологии процесса [4–9]. По данному показателю КЛМ в целом не уступает таким АТБ-средствам, как амоксициллин/клавуланат, цефуроксим или левофлоксацин [4, 10, 11], при высокой скорости наступления результата, нередко превышающей таковую у амоксициллина и некоторых цефалоспоринов [12]. Быстрая позитивная динамика патологического процесса в дыхательных путях у детей на фоне назначения КЛМ подтверждается и нашими данными.

Эффективность КЛМ при изученной патологии может быть обусловлена несколькими факторами. Во-первых, оптимальным антимикробным спектром в отношении основных потенциальных возбудителей процессов в дыхательных путях. КЛМ в сравнении с другими 14–15-членными макролидами имеет наименьшие МИК_50-90 в отношении важнейших грамположительных кокков: пневмококков, в том числе с промежуточной чувствительностью к пенициллину, стафилококков, стрептококков групп А и В. То же касается значительной части грамотрицательных бактерий, в том числе Moraxella (Branhamella) catarrhalis, причем как вырабатывающих, так и не вырабатывающих ?-лактамазы [4–6]. За счет синергизма с метаболитом 14-гидрокси-КЛМ у препарата отмечается достаточная клиническая активность в отношении наиболее проблемного для макролидов патогена – H.influenzae [1, 2, 5]. При этом подавляющий эффект отмечается и в отношении штаммов указанного возбудителя, продуцирующих ?-лактамазы [4]. Чрезвычайно высока активность КЛМ и в отношении атипичных бактерий, являющихся важными этиологическими агентами при изучаемой патологии [4–6].

Кроме того, КЛМ активно проникает в ткани легкого, где его концентрация в 5–6, а в эпителиальных клетках в 20 раз выше, чем в плазме крови [5]. Альвеолярные макрофаги накапливают КЛМ в количествах, превышающих сывороточный уровень в 200–400 раз. Он также концентрируется в клетках иммунной системы [6]. Так, содержание КЛМ в гранулоцитах в 20–38, а в мононуклеарах в 16–24 раза выше, чем во внеклеточной жидкости [12]. За счет этого возможен транспорт АТБ непосредственно в очаг воспаления. Данный механизм описан также для азитромицина [1]. Однако по сравнению с азитромицином КЛМ имеет такое существенное преимущество, как быстрый период полувыведения с коротким «селективным окном» [10], препятствующим формированию резистентности бактерий к макролидным АТБ.

Активный метаболит 14-гидрокси-КЛМ также хорошо проникает в жидкости и ткани дыхательной системы, хотя достигаемые при этом концентрации ниже, чем у исходного вещества [5].

Переносимость КЛМ в нашем исследовании была хорошей. Хотя у одного ребенка с острым бронхитом данное лекарственное средство пришлось отменить, наблюдавшиеся побочные явления не были тяжелы и не столько делали продолжение терапии невозможным, сколько недостаточно комфортным. На диспепсические явления, как наиболее частый побочный эффект терапии КЛМ, указывают и другие исследователи [5, 12, 13]. Ни у одного из детей причиной отказа от применения КЛМ не стал горький вкус препарата, что свидетельствует о достаточной эффективности используемых для предотвращения подобной проблемы мер, в частности запивания не только таблеток, но и суспензии небольшим количеством жидкости. Прочие описанные в литературе негативные последствия приема КЛМ [3, 5, 14] у наблюдавшихся нами пациентов не зафиксированы и, по-видимому, вообще представляют значительную редкость [13].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности кларитромицина у детей с острыми бронхитами и вне-госпитальной пневмонией, в том числе при различных вариантах применения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Дейкс М., Перри К. // Рус. мед. журн. – 2006. – Т.14, №17 (269). – С.1264–1279.

2. Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия. – М.: МИА, 2009. – С.106–119.

3. Инструкция по медицинскому применению препарата «Фромилид». – http://medi.ru/ DOC/f8025.htm

4. Langtry H.D., Brogden N.R. // Drugs. – 1997. – Vol.53, №6. – P.973–1004.

5. Peters H.D., Clissold S.P. // Drugs. – 1992. – Vol.44, N 1. – P.117–164.

6. Zuckerman J.M. // Infect. Dis. Clin. N. Am. – 2004. – Vol.18. – P.621–649.

7. Numazaki K., Sakamoto Y., Umetsu M. et al. // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2000. – Vol.13, N3. – P.219–222.

8. Aurangzeb B., Hameed A. // J. Coll. Phys. Surg. Pak. – 2003. – Vol.13, N12. – P.704–707.

9. Матвеев В.А. Сравнительные характеристики кларитромицина при инфекциях дыхательных путей у детей // Мед. новости. – 2012. – №2. – С.39–44.

10. Рациональная антимикробная фармакотерапия / под ред В.П.Яковлева, С.В.Яковлева. – М.: Литтерра, 2003. – С.102–111.

11. Bradley J.S., Arguedas A., Blumer J.L. et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2007. – Vol.26, N10. – P.868–878.

12. Белобородова Н.В. // Педиатрия. – 2007. – №2. – С.35–40.

13. Lee P.I., Wu M.H., Huang L.M. et al. // J. Microbiol. Immunol. Infect. – 2008. – Vol.41, N1. – P.54–61.

14. Craft J.C., Siepman N. // Pediatr. Infect. Dis J. – 1993. – Vol.12, N3. – P.142–147.

Медицинские новости. – 2012. – №12. – С. 85-87.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.