• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Мараховский К.Ю.

Эффект перорального приема эмульсии Эспумизана® L на качество изображения слизистой оболочки желудка при эндоскопии с увеличением

Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск

Marakhouski K.Yu.

National Research Center «Mother and Child», Minsk, Belarus

Effect of oral intake of Espumisan® L on image quality of gastric mucosa in endoscopy with zoom

 

Резюме. Применение пеногасителей в эндоскопии является важным аспектом получения изображения без артефактов. При подготовке пациента к проведению эндоскопии с оптическим увеличением применение данных препаратов становится практически обязательным. Использование эмульсии Эспумизан® L перед исследованием продемонстрировало доказательное улучшение визуализации по сравнению с контрольной группой пациентов.

Ключевые слова: эндоскопия c оптическим увеличением, пеногасители, Эспумизан® L, визуализация.

Summary. Application of defoaming agent in endoscopy is an important aspect for obtaining image without artifacts. It is very important aspect of patient preparation for endoscopy with optical magnification. Emulsion of Espumisan® L was used to. It have demonstrated improvement of visualization in comparison with control group.

Keywords: endoscopy with optical magnification, defoaming agent, Espumisan® L, visualization.

 

Выявление интраэпителиальных изменений специфического характера, размер которых может быть меньше одного миллиметра, и топическая привязка их к участкам слизистой желудка – так можно сформулировать задачу современной эндоскопии. На ее решение влияет сочетание нескольких факторов. Первое – это уровень используемого оборудования: степень детализации обусловливает информативность получаемого изображения, но и усиливает требования к двум другим факторам, а именно к профессиональному навыку врача эндоскописта и наличию внешних причин, влияющих (большей частью в направлении ухудшения) на получение идеального изображения.

С другой стороны, чем выше класс оборудования, тем более наглядно влияние артефактов на получение эндоскопического изображения. То есть у врача, работающего волоконным фиброэндоскопом, нет объективных причин считать, что некоторое количество слюны на слизистой будет влиять на результат исследования. Cпециалисты, использующие модели видеоэндоскопов с поддержкой видеосигнала HD, оптического увеличения и освещением слизистой узковолновым светом, отмечают важность исключения влияния внешних факторов. В нашей работе мы отмечаем влияние характера и количества содержимого пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на время и объем диагностического видеоэндоскопического исследования аппаратами высокого класса. Переход врача эндоскописта на работу таким оборудованием сопряжен с некоторыми проблемами изменения терминологии и удлинением времени исследования, поэтому особенно важным становится качество подготовки слизистой.

Итак, одним из наиболее важных факторов, влияющих на качество результатов оценки слизистой оболочки при эндоскопии, является степень очищения поверхности слизистой оболочки, т.е. качество подготовки к исследованию. Степень уверенности распознавания изменений слизистой оболочки (степень видимости изменений – visibility) связана с устранением таких компонентов, как густая слизь, газовые (воздушные) пузырьки, образующие пенистое содержимое.

Среди лекарственных средств, улучшающих подготовку желудка, следует отметить симетикон. Симетикон по сути является детергентом, способствующим диспергированию газа в кишечнике. Имеются публикации по оценке уменьшения количества газовых пузырьков при использовании симетикона во время колоноскопии, что создает условия для улучшения видимости. Он снижает поверхностное натяжение пузырьков воздуха и вызывает слияние мелких пузырьков в более крупные, которые легко удаляются с содержимым кишечника. Использование Эспумизана® L (производитель «Берлин-Хеми АГ», Германия) при эндоскопии не является новаторством [3, 8, 13], однако в настоящее время его применение, вероятно, обязательно, так как размеры определяемых структур значительно уменьшились и даже небольшое количество пенистого содержимого может закрывать исследуемый участок, например дисплазии. Необходимость использования этого вспомогательного средства при эндоскопии подчеркивали исследователи, которые в своей практической работе выполняли не рутинные исследования, а с получением специализированного изображения по японской классификации [1, 2].

Опубликованное проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показывает улучшение визуализации слизистой оболочки желудка при применении симетикона [11]. Однако в этой работе не оценивались данные при использовании эндоскопии с увеличением.

При проведении эндоскопической оценки микроархитектоники слизистой с использованием видеоэндоскопа с оптическим увеличением или высоким разрешением у пациентов с предполагаемым наличием кишечной метаплазии слизистой желудка нами используется водный раствор эмульсии симетикона (Эспумизан® L) в качестве пеногасителя. Использование данного раствора носит постоянный характер и варьирует в пределах от 60 до 300 мл на одно исследование. После струйного введения на слизистую полученный объем жидкости отсасывается. Процедура занимает от 3 до 7 минут. Выполнение отмывания слизистой с использованием раствора эмульсии симетикона в увеличительной эндоскопии, по мнению международных экспертов, обязательно.

Настоящее исследование выполнялось с целью определения целесо-образности приема эмульсии симетикона (Эспумизан® L) в фиксированной дозе для оптимизации подготовки слизистой желудка и оценки степени (качества) визуализации при проведении увеличительной эндоскопии или эндоскопии желудка высокого разрешения.

В исследование включались пациенты, направляемые в РНПЦ «Мать и дитя» для детализации и уточнения состояния слизистой желудка. У каждого должно было быть предшествующее эндоскопическое обследование с результатами биопсии, в которой было детектировано наличие кишечной метаплазии или дисплазии легкой степени, – то есть состояние слизистой желудка относится к предраковым изменениям слизистой и требует детализации и/или прогнозирования ситуации [7, 15].

Использовалось оборудование «Olympus»: эндоскопическая видеостойка экспертного класса Exera II с эндоскопами GIF-H180 – фиксированное оптическое увеличение и высокое разрешение и GIF-Q160Z – регулируемое оптическое увеличение до 110 раз. Оба аппарата поддерживают функцию освещения слизистой узковолновым светом (NBI – Narrow Band Imagine).

Включались в исследование пациенты старше 18 лет, без эрозивно-язвенных поражений слизистой. Пациенты заполняли и подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критерием исключения являлось наличие образований, выступающих в просвет слизистой. Каждое исследование архивировалось в виде видеозаписи в формате avi.

Трое врачей эндоскопистов различной квалификации, имеющих опыт работы с используемым оборудованием, проводили слепую оценку каждой видеозаписи. Использовалась приведенная ниже система оценки.

Первичные и вторичные переменные исследования. Первичной переменной в данном исследовании является степень визуализации деталей слизистой оболочки (детализованная оценка состояния слизистой оболочки желудка). Вторичные переменные – наличие содержимого, наличие пенистого содержимого и степень общей визуализации слизистой.

Особенности градационной оценки. Для уменьшения степени неопределенности в оценке слизистой выработана градационная оценка, т.е. проведена внутренняя стандартизация по следующей градации:

А – наличие содержимого: 0 – нет; 1 – небольшое количество; 2 – среднее; 3 – большое количество содержимого. Комментарий: среднее значение оценки четырех исследователей, составляющее менее 1, расценивается как «определенно нет содержимого»; 1 и более, но менее 2 – «небольшое количество», 2 и более, но менее 3 – «среднее», 3 и более – «большое»;

Б – наличие пенистого содержимого: 0 – нет; 1 – небольшое количество; 2 – среднее; 3 – большое количество содержимого. Комментарий: среднее значение оценки четырех исследователей менее 1 расценивается как «определенно нет содержимого»; 1 и более, но менее 2 – «небольшое количество»; 2 и более, но менее 3 – «среднее»; 3 и более – «большое»;

С – создает ли содержимое трудности для общей оценки состояния слизистой: да/нет (1/0). Комментарий: среднее значение оценки четырех исследователей, составляющее 0 и менее 0,5, расценивается как «определенно не создает»; 1 и более 0,5 – «да, создает»;

Д – создает ли содержимое трудности для детализованной оценки состояния слизистой: да/нет (1/0). Комментарий: как в пункте С.

В исследование было вовлечено 60 больных. Исследуемая группа: 30 пациентов, принимавших Эспумизан L в объеме 3,0 мл за один час до исследования. Контрольная группа: 30 человек, не получавших препарат. При необходимости в обеих группах использовался раствор Эспумизана L в дистиллированной воде, подаваемый через биопсийный канал для прицельного отмывания слизистой. 

Статистическая обработка. Оценки, выраженные в полуколичественной шкале каждого оценивавшего эндоскописта, суммировались; рассчитывалась средняя величина в баллах.

Полученные величины градационной оценки использовались для статистического анализа. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica-6 версия 6.1, серия 1203d, программы NCSS 2004 R, с использованием методов описательной статистики, дисперсионного анализа.

Все данные проверяли на соответствие распределению Гаусса. Для этого применяли количественный тест Шапиро–Уилка (Shapiro–Wilk W), строили квантильные графики, сопоставляли гистограмму распределения изучаемого показателя с теоретической кривой нормального распределения при оцененных значениях среднего и стандартного отклонения. При значении теста, существенно превышающем принятый за критический уровень значимости p=0,05, а также при отсутствии существенных отклонений от прямой на квантильных графиках считали, что нет оснований отвергать предположение о соответствии изучаемого параметра Гауссовому распределению. При значениях теста, близких к критическому значению, решение о соответствии распределения принимали на основании вида квантильных графиков. Дополнительно нормальность распределения оценивалась по семи критериям: Shapiro – Wilk W, Anderson – Darling, Martinez – Iglewicz, Kolmogorov – Smirnov, D’Agostino Skewness, D’Agostino Kurtosis, D’Agostino Omnibus. Окончательное решение о нормальности распределения принималось с учетом всех критериев, но при разных вариантах значений преимущество отдавалось двум критериям – Шапиро – Уилка (Shapiro – Wilk W) и Колмогорова – Смирнова (Kolmogorov – Smirnov).

Для описательной статистики учитывались: N наблюдений, среднее, доверительный интервал (ДИ 95,0%), геометрическая средняя, гармоническая средняя, медиана, сумма, квартили (нижняя и верхняя), процентили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка.

Данные о распределении качественных параметров (градация в оценке), а также сгруппированных количественных данных (возрастная группа) представлялись в виде частотных распределений с указанием удельного веса категории параметра (если количество наблюдений было достаточно большим) и/или в виде абсолютного количества наблюдений.

Для сравнения качественных данных, которые можно представить в виде таблиц сопряженности 2x2, применяли двухсторонний точный тест Фишера. Для сравнения качественных стратифицированных данных, которые можно представить в виде k таблиц сопряженности 2x2, применяли тест Кохрейна – Мантеля – Ханцеля с оценкой p методом Монте-Карло.

При сравнении порядковых данных использовался критерий линейно-линейной зависимости с оценкой p методом Монте-Карло.

При сравнении частотных распределений в группах использовали критерий χ2 с поправкой на непрерывность.

При решении вопроса о принятии нулевой гипотезы в качестве критического уровня значимости (двухсторонних тестов) использовалось значение p = 0,05 (2,5).

При уровне значимости нулевой гипотезы p<0,05 различия считались статистически значимыми. При p>0,05 предполагалось, что нет достаточных статистических оснований для отклонения нулевой гипотезы о равенстве групп.

 

 

Группа без симетикона

Всего 30 пациентов. Возраст: среднее значение 55,6 года (ДИ 95%= 50,5–60,8), медиана – 52,5 (25–75 процентили = 44,8–67). Гендерное соотношение: 8 мужчин, 22 женщины, преобладали женщины – 73,3%.

Проведенные расчеты значений по оценке каждого из выбранных показателей представлены в таблицах.

Как следует из результатов, представленных в табл. 1 и 2, преобладало среднее количество содержимого (показатель А) (медиана 2,1 (25–75 процентили = 1,3–2,8)) и небольшое и среднее количество пенистого содержимого (показатель Б) (медиана 1,6 (25–75 процентили = 1,0–2,3)).

 

 

Для визуализации слизистой оболочки желудка в группе без симетикона (эспумизана) по показателю «создает ли содержимое трудности для общей оценки состояния слизистой» (показатель С) преобладало наличие трудностей – медиана +1, т.е. да, имелись трудности (табл. 3). Как видно по гистограмме (рис. 3), у 18 (60%) пациентов определенно имелись трудности в общей оценке состояния слизистой.

 

 

 

 

Для визуализации слизистой оболочки желудка в группе без симетикона (эспумизана) по показателю «создает ли содержимое трудности для детализированной оценки состояния слизистой (показатель Д) преобладало наличие трудностей – медиана + 1, т.е. да имелись трудности, более того – 25 процентиль составляет 0,9 (табл. 4). Как видно по гистограмме (рис. 4), у 23 (77%) пациентов определенно имелись трудности в детализованной оценке слизистой.

Группа с симетиконом

Всего 30 пациентов. Возраст: среднее значение – 51,5 (ДИ 95% = 46,1–56,9), медиана – 49,0 (25–75 процентили = 39,8–60,1). Гендерное соотношение: 12 (40%) мужчин, 18 (60%) женщин. Обратим внимание: в этой группе пациенты были моложе, чем в группе без симетикона, и было менее выражено гендерное смещение.

Проведенные расчеты значений по оценке каждого из выбранных показателей представлены в таблицах.

Как следует из результатов, представленных в табл. 5 и 6, преобладало небольшое и среднее количество содержимого (А–АЭ): медиана 1,5 (25–75 процентили = 1,0–2,0)) и небольшое количество пенистого содержимого и его отсутствие (Б–БЭ): медиана – 0,5 (25–75 процентили = 0,0–1,1).

 

 

По наличию трудностей для общей оценки (С–СЭ) преобладало отсутствие трудностей: медиана= 0,0. Т.е. нет, не имелось трудностей (табл. 7).

По наличию трудностей для детальной оценки (Д–ДЭ) преобладало отсутствие трудностей: медиана = 0,25; 75 процентиль = 1,0. Т.е. нет, не имелось трудностей в 75% случаев (табл. 8).

 

 

 

Проведено сопоставление результатов оценки в двух группах по непараметрическим тестам для первичной переменной (Д – детальная оценка слизистой оболочки желудка; Д – группа без симетикона, ДЭ – группа с симетиконом (эспумизаном)).

Между медианами имеется достоверная разность: в группе ДЭ медиана – 0,3, в группе Д медиана – 1,0. Имеется достоверная разница по тесту Вилкоксона (Wilcoxon Signed – Rank Test) по сопоставлению медиан р>0,05, мощность = 100% (табл. 9). 

Доля пациентов с возможной детальной оценкой слизистой оболочки желудка в группе с применением симетикона достоверно больше, чем в группе без использования симетикона (табл. 10).

Оценка шанса (Odds Ratio – OR) успешной детальной оценки состояния слизистой оболочки желудка при применении эспумизана: OR(ДЭ) / OR(Д) = 7,667, с учетом поправки на ненормальность распределения = 3,5; р = 0,005.

Возможность оценить детали слизистой оболочки желудка (оценка шанса (Odds Ratio – OR)) при применении эспумизана в 3–7 раз выше по сравнению с группой без применения Эспумизана® L.

С учетом имеющейся гетерогенности групп исследования проведена оценка влияния пола и возраста на результаты подготовки желудка к эндоскопии и на результаты определения состояния его слизистой оболочки (ANOVA). Достоверных различий не обнаружено. Также достоверно отсутствовало влияние возраста и пола при анализе отдельно по группам (без и с Эспумизаном® L).

Наличие газа в желудке, безусловно, создает помехи для инструментальной визуализации слизистой оболочки. Особое значение это имеет при использовании современной технологии эндоскопии с увеличением. Адекватная подготовка к эндоскопическому исследованию желудка – значимый этап, оказывающий существенное воздействие на окончательное диагностическое заключение. Положительный эффект симетикона в отношении качества ультрасонографического, эндоскопического и рентгеновского изображения продемонстрирован в ряде рандомизированных контролируемых исследований [4, 9, 10, 12, 14, 16, 18].

Имеются публикации о возможности уменьшения газообразного содержимого в желудке при проведении волоконной [6] и капсульной [5] эндоскопии. По мнению авторов публикаций, такое уменьшение газообразного содержимого повышает объективность эндоскопического исследования состояния верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта [5, 6].

Применение Эспумизана® L в качестве пеногасителя обусловлено свойствами самого симетикона:

- препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте;

-  не оказывает существенного влияния на рН и объем желудочного содержимого;

- не влияет на процессы пищеварения и всасывания питательных веществ;

- не влияет на всасывание и действие других лекарственных средств;

- может применяться в любых возрастных группах.

Однако все предыдущие работы проводились с применением волоконной оптики, без увеличения. С другой стороны, недостатком указанных выше публикаций является весьма слабая аналитическая часть по объективизации эффектов симетикона при выполнении эндоскопического исследования. Фактически единственная работа имеет удовлетворительную доказательность – публикация Wu L. et al., где авторы отмечают улучшение степени уверенности распознавания изменений слизистой оболочки (степень видимости изменений – visibility) [17].

Полученные нами результаты, представленные выше, доказывают, что проведение эндоскопии с использованием симетикона позволяют:

– достоверно уменьшить количество содержимого в желудке (преобладало небольшое количество содержимого и его отсутствие: медиана – 0,5 (25–75 процентили = 0,0–1,1);

– полностью устранить трудности для такой оценки, как общая степень видимости изменений (visibility): медиана –0,0, т.е. нет, не имелось трудностей;

– полностью устранить трудности для детальной оценки (детальная степень видимости изменений при увеличительной эндоскопии): медиана – 0,25, 75 процентиль = 1,0, т.е. нет, не имелось трудностей в 75% случаев в группе с применением эспумизана.

Оценка шанса (Odds Ratio – OR) успешной детальной оценки состояния слизистой оболочки желудка при применении эспумизана, с учетом поправки на ненормальность распределения, равна 3,5 при р =0,005, т.е. симетикон в 3,5 раза улучшает частоту возможности детальной оценки состояния слизистой оболочки желудка. При применении Эспумизана® L более высок шанс получить возможность оценить детали слизистой оболочки желудка: в 7 раз выше по сравнению с обследованием без применения Эспумизана.

Выводы:

1. В группе без применения симетикона (Эспумизана® L) имелись трудности общей оценки слизистой (преобладало наличие трудностей – медиана +1; 25 процентиль составляет 0,9) и детализированной оценки (у 77% пациентов в группе).

2. Выявлена достоверная разница в группе с применением симетикона и без него по детализованной оценке микроархитектоники слизистой (достоверная разница по тесту Вилкоксона (Wilcoxon Signed – Rank Test) по сопоставлению медиан, р >0,05).

3. Оценка шанса (Odds Ratio – OR) успешной детальной оценки состояния слизистой оболочки желудка при применении Эспумизана® L: OR(ДЭ) / OR(Д) = 7,667, с учетом поправки на ненормальность распределения = 3,5 при р=0,005, то есть шанс более частой возможности оценить детали слизистой оболочки желудка при применении эспумизана в 3–7 раз выше по сравнению с обследованием без применения эспумизана.

4. Эспумизан® L, принимаемый до и во время исследования, является необходимым вспомогательным средством для проведения видеоэндоскопии желудка с оптическим увеличением и/или в условиях высокого разрешения с освещением слизистой оболочки узковолновым светом.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Заблодский А.Н. // Мед. новости. – 2009. –3№13. – С.14–16.

2.Мараховский К.Ю., Белявская С.В. // Медицина. –2009. – №4. – С.30–36.

3. Самедов Б.Х., Жердев А.И. // 7-я Российская гастроэнтерологическая неделя: тезисы по эндоскопии. – М., 2001. – 26 с.

4. Abu-Yousef M.M., El-Zein Y. // Radiology. – 2000. – Vol.217. – P.780–785.

5. Albert J., Gobel C.M. et al. // Gastrointest. Endosc. – 2004. – Vol.59. – P.487–491

6. Bertoni G., Gumina C., Conigliaro R. et al. // Endoscopy. – 1992. – Vol.24. – P.268–270

7. Dinis-Ribeiro M., Areia M., de Vries A.C. et al. // Endoscopy. – 2012. – Vol.44. – P.74–94.

8. Gasster M., Weswater J.O., Molle W.E. // Gastroenterology. – 1954. – Vol.27. – P.652–655.

9. Herrerias Gutierrez J.M., Garcia Montes J. // Clin. Ther. – 1994. – Vol.16. – P.483–489.

10. Kaplan M.A., Prior M.J., Ash R.R. et al. // Arch. Fam. Med. – 1999. – Vol.8. – P.243–248.

11. Keeratichananont S., Sobhonslidsuk A., Kitiyakara T. et al. // J. Med. Asssoc. Thai. – 2010. –Vol.93, N8. – P.892–897.

12. Lev-Toaff A.S., Lnger J.E., Rubin D.L. et al. // Amer. J. Roentgenol. – 1999. – Vol.173. – P.431–436.

13. McDonald G.B., O`Leary R., Stratton C. // Gastrointes Endosc. 1978. – Vol.24, N6. – P.283.

14. Sahani D.V., Jhaveri K.S., S’souza R.V. et al. // Acad. Radiol. – 2003. – Vol.10. – P.491–496.

15. Uedo N., Ishihara R., Iishi H. et al. // Endoscopy. – 2006. – Vol.38. – P.819–824.

16. Varas M.J., Lopez A. // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. – 1991. – Vol.113. – P.69–72.

17. Wu L., Cao Y., Liao C. et al. // Scand. J. Gastroenterol. – 2011. – Vol.46(2). – P.227–235.

18. Yiengpruksawan A., Lighdale C.J., Gerdes H., Botet J.E. // Gastrointest. Endosc. – 1991. – Vol.37. – P.543–546.

  

Медицинские новости. – 2012. – №12. – С. 39-44.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

 

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer