Laptevа Е.А.¹, Lapteva I.M.²

¹Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

²Republican Scientific and Practical Centre of Pulmonology and Tuberculosis, Minsk, Belarus

Effectiveness of the application of the differentiated diagrams of therapy

in the patients with chronic bronchitis and COPD

Резюме. Цель исследования – изучение эффективности дифференцированного применения антибактериальных лекарственных средств у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями бронхов (хроническим бронхитом (ХБ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)). Было обследовано 52 пациента с ХБ и 50 с ХОБЛ, все они на момент исследования находились в стадии обострения заболевания. Оценивалось влияние дифференцированного лечения на показатели иммунного статуса, выраженности воспалительного процесса в бронхах и общего состояния пациентов.

Ключевые слова: хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, антибактериальное лечение.

Summary. The purpose of a study was the study of effectiveness in the differentiated application of antibacterial medicines in patients with the chronic inflammatory diseases of bronchi (by chronic bronchitis and by the COPD). Was inspected 52 patients with chronic bronchitis, and 50 with the COPD. All patients at the moment of a study were found in the stage of the aggravation of disease. Was evaluated the influence of the differentiated treatment on the indices of immune status, manifestation of inflammatory process in the bronchi and the general states of patients.

Keywords: chronic bronchitis, chronic obstructive lung disease, antibacterial treatment.

Хронический бронхит (ХБ) – одно из самых распространенных заболеваний, симптомы которого зачастую не побуждают пациента обратиться за медицинской помощью и тем более – к длительной приверженности лечению. В то же время, являясь «фактором риска» возникновения более грозной патологии – хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), это заболевания требует более пристального внимания как со стороны пациентов, так и со стороны терапевтов. Своевременное и адекватное лечение ХБ – эффективный метод предотвращения развития и прогрессирования обструктивных изменений в бронхах и возникновения ХОБЛ.

В настоящее время проблема ХОБЛ приобретает все большую медицинскую и социальную значимость, что обусловлено широкой распространенностью патологии, высокими показателями инвалидизации и смертности населения при этом заболевании, сложностями в лечении пациентов [1–3].

Обострения ХОБЛ значительно ухудшают качество жизни больных и прогноз заболевания [4]. Частые обострения заболевания способны критически cнижать функциональные респираторные резервы [5], являются фактором риска летального исхода [6]. Обострения ХОБЛ, кроме того, являются затратной статьей расходов системы здравоохранения [7]. Своевременное и эффективное лечение обострений может замедлить прогрессирование заболевания [8, 9]. Традиционная терапия обострения ХОБЛ включает в себя антибиотики, бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды и муколитики [1, 2]. Результаты применения различных видов лечения противоречивы и не позволяют рассчитывать на достаточную эффективность этих лекарственных средств при их использования у всех категорий пациентов с ХОБЛ [7].

Цель исследования – изучение эффективности дифференцированного применения антибактериальных лекарственных средств у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями бронхов – ХБ и ХОБЛ.

Материалы и методы

Были обследованы 52 пациента с ХБ и 50 с ХОБЛ, всего – 102 человека. Все они на момент исследования находились в стадии обострения заболевания. Оценивалось влияние дифференцированного лечения на показатели иммунного статуса, выраженности воспалительного процесса в бронхах и общего состояния пациентов.

Критерии включения в исследование: установленный диагноз ХБ и ХОБЛ III–IV стадий, согласно рекомендациям GOLD [7]; наличие ≥2 признаков обострения ХОБЛ по N.R. Anthonisen et al. [16].

Из исследования исключались больные, имевшие в анамнезе бронхиальную астму, атопию и аллергический ринит, сопутствующие хронические заболевания в фазе обострения; пациенты с пневмонией и застойной сердечной недостаточностью; больные, неспособные правильно выполнять дыхательный маневр при тестировании функции внешнего дыхания (ФВД), дети до 18 лет.

 Таблица 1. Частота встречаемости пневмотропных бактерий, абс. (%)

Были выделены две группы: пациенты с ХБ (52 человека) и пациенты с ХОБЛ (50 человек) – основная группа; сравнение результатов лечения проводили с группами больных ХБ (30 человек) и ХОБЛ (30 человек), которые получали лечение, не предусматривающее дифференцированного подхода, – группа сравнения. Кроме того, сравнение результатов исследования бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) проводилось с группой практически здоровых лиц, не имевших какой-либо патологии со стороны бронхолегочной системы, способной повлиять на результаты исследования, – контрольная группа.

Всем пациентам в процессе лечения проводились общеклиническое обследование, исследование ФВД, фибробронхоскопия (ФБС). Во время ФБС оценивали интенсивность воспаления слизистой оболочки бронхиального дерева, используя классификацию J.M. Lemoine [18]. В жидкости БАЛЖ, полученной при ФБС, изучали клеточный состав, определяли содержание иммуноглобулинов А, М и G (IgА, IgМ и IgG), бактериологический пейзаж. Эффективность лечения больных определяли по выраженности клинических симптомов ХОБЛ в баллах [20] – кашля, одышки, продукции мокроты, количества хрипов над легкими исходно и по окончании курса лечения. Одышку оценивали по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома; 1 – минимальное проявление, не ограничивающее активность; 2 – выраженное проявление, ограничивающее активность, 3 – резкое ограничение активности. Показатели кашля соотносились с 4-балльной шкалой: 0 – отсутствие симптома; 1 – только утром; 2 – редкие эпизоды (2–3) в течение дня; 3 – частые эпизоды (>3) в течение дня. Выраженность хрипов определяли по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома; 1 – единичные хрипы, исчезающие при покашливании; 2 – единичные, постоянные; 3 – множественные, постоянные. Количество отделяемой мокроты оценивали по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие симптома; 1 – скудное количество; непостоянный симптом; 2 – скудное количество, постоянно; 3 – умеренное количество (<50 мл) в течение дня; 4 – >50 мл в течение дня.

Статистическая обработка результатов проведена при помощи программы Statistica 5.0 (Stat Soft, 1996) с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Проведенное исследование пациентов с ХБ и ХОБЛ позволило выделить определенные клинико-лабораторные характеристики данных больных.

При госпитализации все пациенты страдали кашлем со слизистой или слизисто-гнойной мокротой и одышкой, у 96,2% выслушивались хрипы в базальных отделах легких, у 40,4% выявлялись лейкоцитоз в крови и повышенная СОЭ. При исследовании ФВД различного характера нарушения легочной вентиляции определялись у 73,1% (38) пациентов c ХБ и у всех больных ХОБЛ, причем в 86,5% случаев – значительной степени выраженности.

В бронхиальном дереве у пациентов с ХБ регистрировалось воспаление I степени интенсивности, у больных с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ – I–II степени, у пациентов с бронхитическим фенотипом – II–III степени. Обострение ХОБЛ сопровождалось нарушениями клеточного состава БАЛЖ и показателей местного иммунитета В БАЛЖ пациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми людьми в среднем было повышено в 1,9 раза общее количество клеток (р < 0,05) и снижено в 2,2 раза количество жизнеспособных клеток (р < 0,05). При изучении цитограммы БАЛЖ пациентов с ХОБЛ было установлено снижение содержания альвеолярных макрофагов (р < 0,05) и увеличение содержания нейтрофилов (р < 0,05). Кроме того, в БАЛЖ пациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми снижалось содержание IgA, IgG в 1,9–3,4 раза (р < 0,05). У пациентов с ХБ показатели цитограммы БАЛЖ имели менее выраженные отличия по сравнению с группой практически здоровых лиц.

В результате проведенного бактериологического исследования было выявлено, что для пациентов с ХБ в БАЛЖ характерными были находки грамположительных кокковых форм и атипичных микроорганизмов, в основном в виде моноинфекции. Аналогичная картина выявлялась при эмфизематозном фенотипе ХОБЛ. При ХОБЛ с бронхитическим фенотипом бактериологическая картина БАЛЖ была представлена ассоциациями микроорганизмов, среди которых доминировали грамотрицательные энтеробактерии (табл. 1).

На основании полученных данных бактериологического исследования БАЛЖ назначалась дифференцированная антибактериальная терапия. Причем другие лекарственные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, бронхо- и муколитики назначались всем больным ХОБЛ и ХБ по показаниям). Так, пациентам с ХБ был назначен кларитромицин (Фромилид) в дозе 250 мг через 12 ч в течение 7 дней, больным с эмфизематозным ХОБЛ – по 500 мг Фромилида через 12 ч в течение 7 – 10 дней. Пациентам с бронхитическим фенотипом ХОБЛ назначались респираторные фторхинолоны, карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений. Состояние больных ХБ оценивалось через 7 дней, ХОБЛ – через 10.

Выбор Фромилида был обусловлен фармакокинетикой и спектром действия лекарственного средства: хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта; биодоступностью 55% при приеме внутрь; особенностью основного метаболита – 14-гидроксикларитромицина, обладающего выраженной активностью в отношении Haemophilus influenzae; достижением максимальной плазменной концентрации менее чем через 3 ч и концентрации в бронхолегочной ткани, почти в 10 раз превышающей таковую в сыворотке.

Анализ результатов лечения показал, что в группе больных ХБ, получавших дифференцированное назначение антибактериальных средств, кашель сохранялся у 52,0%, выделение мокроты – у 44,0%, одышка – у 48,0%, хрипы в легких – у 12,0% пациентов. В группе больных, не применявших антибактериальное лечение или применявших его без учета вероятного возбудителя, кашель и одышка продолжали регистрироваться через 10 дней в 74,1%, выделение мокроты – в 70,3%, хрипы в легких – в 77,8% случаев. Кроме того, после применения дифференцированного антимикробного лечения у больных ХОБЛ регистрировались менее выраженные показатели, характеризующие интенсивность клинических симптомов заболевания (табл. 2): в сопоставлении с группой сравнения в 1,4–1,5 раза были меньше интенсивность одышки и кашля, хрипов в легких и количество выделяемой мокроты (р < 0,05).

Таблица 2. Влияние дифференцированных схем лечения на динамику респираторных симптомов

у больных ХБ и ХОБЛ

Характер проводимого лечения отразился и на показателях ФВД. В наибольшей степени дифференцированный подход к терапии оказался эффективным у больных ХБ и ХОБЛ с эмфизематозным вариантом (табл. 3, 4).

Таблица 3. Значения основных спирометрических показателей у больных ХБ и ХОБЛ основных групп

Таблица 4. Результаты 6-минутного шагового теста у больных ХБ и ХОБЛ основных групп

После проведенного лечения с учетом выделенного возбудителя у больных ХБ и ХОБЛ в основных группах повысились основные показатели, характеризующие бронхиальную проходимость (табл. 3). В группе сравнения динамика показателей ФВД была не столь выраженной (табл. 5) (p > 0,05). При анализе субъективных ощущений дыхательного дискомфорта при выполнении физической нагрузки (6-минутный шаговый тест) наиболее значимые различия до и после лечения были достигнуты у пациентов с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ в основной группе (табл. 4, 5).

В ходе лечения у пациентов обеих групп отмечалась тенденция к уменьшению интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов. Противовоспалительный эффект был более выраженным у больных ХБ основной группы. Так, в результате анализа данных бронхологического исследования у 59,6% (31 человек) пациентов с ХБ основной группы выявлялось воспаление I степени интенсивности, в группе сравнения воспаление сохранялось у 83,3% (25 человек). У 50% больных ХОБЛ с эмфизематозным фенотипом основной группы активность воспаления в бронхах выявлялась на уровне I степени, у остальных – I–II степени, в группе сравнения были получены аналогичные данные. У пациентов с ХОБЛ с бронхитическим фенотипом также не было получено достоверных различий в активности воспалительного процесса в основной группе и группе сравнения.

Таблица 5. Значения основных спирометрических показателей у больных ХБ и ХОБЛ групп сравнения

Таблица 6. Клеточный состав БАЛЖ и показатели местного иммунитета у больных ХБ и ХОБЛ основной группы

  *P < 0,05.

Клинический эффект терапии с использованием дифференцированных схем сопровождался улучшением клеточного состава БАЛЖ и показателей местного иммунитета (табл. 6). На фоне лечения в БАЛЖ у больных основной группы по сравнению с исходными данными снизилось общее количество клеток, нейтрофилов, повысилось число жизнеспособных клеток и альвеолярных макрофагов. Кроме того, увеличилось содержание IgA и IgG. У пациентов с ХОБЛ в группе сравнения клеточный состав и цитограмма БАЛЖ не отличались достоверно от таковых в основной группе. Однако у пациентов с ХБ в группе сравнения не было получено значимых различий при сравнении результатов до и после лечения, кроме того, уровень IgA и IgG в надосадочной жидкости был ниже, чем в основной группе (р < 0,05).

Таким образом, у больных ХБ и ХОБЛ, получавших в комплексном лечении дифференцированные схемы антибактериальной терапии, по сравнению с пациентами, терапия которым назначалась без учета предполагаемого возбудителя, положительная динамика клинических симптомов заболевания, показателей местного иммунитета и клеточного состава БАЛЖ была более выраженной.

Анализируя полученные результаты, следует отметить, что при обострении ХОБЛ особенно важными факторами, определяющими прогноз заболевания, становятся воспаление дыхательных путей и скопление слизи в просвете бронхов – факторы, способствующие колонизации микроорганизмов и инфицированию стерильных в норме отделов респираторного тракта [21]. Один из ведущих механизмов формирования воспаления в бронхах и его персистирующего течения – нарушения местного иммунитета [1]. В этих условиях у больных ХБ и ХОБЛ оправданно использование антибактериальных препаратов с направленным действием в отношении предполагаемого возбудителя. Как показали наши исследования, использование кларитромицина (Фромилид) у пациентов с ХБ и эмфизематозным фенотипом ХОБЛ в комплексной терапии обострений оказывало выраженное противовоспалительное действие, а лица с бронхитическим фенотипом ХОБЛ нуждаются в применении в комплексном терапевтическом воздействии антибактериальных средств, активных в отношении энтеробактерий и резистентных грамположительных микроорганизмов.

Выводы:

1. У больных ХОБЛ и в меньшей степени у пациентов с ХБ обострение заболевания сопровождается нарушением клеточного состава и изменением в иммунном статусе БАЛЖ.

2. Применение дифференцированных схем антибактериального воздействия при обострении ХБ и ХОБЛ способствует уменьшению активности воспаления в респираторном тракте, улучшает клеточный состав БАЛЖ и состояние местного иммунитета, повышает качество жизни пациентов, что выражается в уменьшении «дыхательного дискомфорта» и увеличении толерантности к физическим нагрузкам.

3. Этиологически обоснованное использование антибактериальных средств в терапии обострений ХБ и ХОБЛ проводится в комплексном терапевтическом воздействии с применением бронхо- и муколитиков, системных и ингаляционных кортикостероидов, оксигенотерапии и санационных мероприятий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А. Н. Кокосова. – СПб.: Лань; 2002. – 288 с.

2. Респираторная медицина / под ред. А. Г. Чучалин. – М.: Гэотар-Медиа, 2007. – Т. 1. – 800 с.

3. Vandervoorde J., Verbanck S., Gijssels L. et al. // Respir. Med. – 2007. – Vol. 101. – P. 525–530.

4. Langsetmo L., Platt R.W., Ernst P., Bourbeau J. // Amer. J. Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 177, N 4. – P. 396–401.

5. Donaldson G.C., Seemungal T.A.R., Bhowmik A., Wedzi-cha J.A. // Thorax. – 2002. – Vol. 57, N 10. – P. 847–852.

6. McGhan R., Radcliff T., Fish R. et al. // Chest. – 2007. – Vol. 132, N 6. – P. 1748–1755.

7. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO workshop report: updated 2006.

8. ВизельИ.Ю., ШмелевЕ.И., ВизельА.А. // Пульмонология. – 2008. – № 4. – С. 41–46.

9. Авдеев С.Н., Нуралиева Г.С., Батын С.З. и др. // Пульмонология. – 2007. – № 3. – С. 56–65.

10. Hasegawa I., Niisato N., Iwasaki Y., Marunaka Y. // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2006. – Vol. 343, N 2. – P. 475–482.

11. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. – М.: Астра-ФармСервис, 2003. – 1488 с.

12. Yang B., Yao D.F., Ohuchi M. et al. // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 19, N 5. – P. 952–958.

13. Gibbs B.F., Schmutzler W., Vollrath I.B. // Inflamm. Res. – 1999. – Vol. 48, N 2. – P. 86–93.

14. Paganin F., Bouvet O., Chanez P. et al. // Biopharm. Drug Dispos. – 1995. – Vol. 16. – P. 393–401.

15. Stetinova V., Herout V., Kvetina J. // Clin. Exp. Med. – 2004. – Vol. 4, N 3. – P. 152–158.

16. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. Intern. Med. – 1987. – Vol. 106. – P. 196–204.et al. // Ann.

17. Герасин В.А. Эндоскопические методы исследования // Болезни органов дыхания: рук-во для врачей. – М.: Медицина, 1989. – Т. 1. – C. 339–358.

18. Lemoine J.M. // Internist. – 1971. – Vol. 12. – P. 430–436.

19. Mancini G., Garbonara A., Heremans G. // Immunochemestry. – 1965. – Vol. 2, N 3. – P. 235–254.

20. Куницына Ю.Л., Шмелев Е.И. // Пульмонология. – 2003. – № 2. – C. 111–116.

21. Burnett D., Stockley R.A. // Thorax. – 1981. – Vol. 36. – P. 512–516.

Медицинские новости. – 2012. – №10. – С. 79-83.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.