Volkov V.I.

Republican Children’s Surgical Center, Minsk, Belarus

Comparison of prothrombin complex concentrate (Octaplex^®) and fresh frozen plasma in children with bleeding of different ethiology

Pезюме: В статье отражен опыт ведения 27 детей с кровотечениями различной этиологии, наблюдавшихся в реанимационном отделении Республиканского детского хирургического центра в 2011–2012 гг., проведено сравнение эффективности лечения стандартным методом с использованием свежезамороженной плазмы и метода коррекции гемостаза с применением концентрата протромбинового комплекса (Октаплекс®). Показана высокая эффективность применения Октаплексa® в лечении острых кровотечений у детей с хирургической патологией.

Ключевые слова: концентрат факторов протромбинового комплекса, кровотечения, Октаплекс.

Summary. There were observed 27 children with bleeding of different ethiology, who were the patients of resuscitation department of the Children’s surgical center in 2011–2012. There were compared two methods of treatment: the use of fresh frozen plasma and correction of hemostasis with the prothrombin complex concentrate (Octaplex®). There was shown high effectiveness of Octaplex® in treatment of acute bleeding in children with surgical pathology.

Keywords: prothrombin complex concentrate, bleeding, Octaplex.

Использование свежезамороженной плазмы (СЗП) для коррекции гемостаза (особенно свыше 15 мл/кг) ассоциировано с развитием ряда периодически встречающихся неблагоприятных эффектов и осложнений [1, 4]. При трансфузии компонентов крови, не прошедших очистку высокотехнологичными методами (обработка сольвент-детергентным методом, нанофильтрация), существует возможность заражения реципиентов сифилисом, гепатитами В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекцией. Среди специфических неблагоприятных реакций можно назвать аллергические реакции и анафилаксию, связанные с трансфузией острое повреждение легкого и гемолиз из-за введения антител к антигенам группы крови, особенно A и B. Связанное с трансфузией острое повреждение легкого обусловлено присутствием лейкоцитарных аллоантител в плазме донора. Перегрузка объемом, крайне нежелательная у детей с портальной гипертензией и сердечной недостаточностью, нередко ограничивает применение больших объемов плазмы, необходимых для обеспечения надежного гемостаза. Кроме того, применение СЗП нередко ассоциировано с неадекватной коагуляцией.

Разработка и внедрение высокоэффективных методов лечения кровотечений у детей позволит улучшить контроль и уменьшить летальность при кровотечениях, не поддающихся консервативной терапии. Одним из современных гемостатических препаратов, который все шире находит свое применение в лечении массивных кровотечений различной этиологии у детей, является концентрат факторов протромбинового комплекса – Октаплекс® (концентрат коагуляционных факторов IX, II, VII и X, протеины S и C в стандартизованных количествах). Октаплекс® широко используется для лечения и предоперационной профилактики кровотечений, связанных с приобретенным дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания крови, вызванным применением антагонистов витамина К [3, 5, 6]. В последние годы Октаплекс® успешно применяется и у больных с кровотечениями, причина которых связана с коагулопатией другого генеза (гипокоагуляционная стадия ДВС-синдрома, гемодилюция, а также для снижения кровопотери) [6, 7]. В настоящее исследование включены дети с хирургической патологией, у которых Октаплекс® применялся с целью снижения кровопотери. ДВС-синдром в Республиканском детском хирургическом центре (РДХЦ) встречается редко и среди проанализированных случаев не отмечен.

Применение Октаплекс® для остановки кровотечения лишено ряда недостатков, присущих использованию СЗП. Благодаря высокой концентрации факторов свертывания в небольшом объеме риск волемической перегрузки сводится к нулю. Октаплекс® проходит сольвент-детергентную вирусную инактивацию и нанофильтрацию, поэтому риск передачи инфекционных агентов минимален. При применении Октаплекса® достигается более быстрая коррекция МНО. Кроме того, его применение ассоциировано с низким риском тромботических и трансфузионных осложнений по сравнению с СЗП.

Цель исследования – изучение и сравнение эффективности использования СЗП и Октаплекса® в комплексном лечении пациентов с кровотечениями различной этиологии.

Материалы и методы

Объектом исследования были 27 детей, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации РДХЦ в 2009–2011 гг. с кровотечениями различной этиологии. Все дети были разделены на две группы: 1-я группа (15 детей) – пациенты, которым проводилась комплексная консервативная терапия в соответствии с общепринятыми в РДХЦ стандартами диагностики и лечения кровотечений с использованием СЗП и криопреципитата; 2-я группа (12 детей) – пациенты, у которых для купирования кровотечения использовался Октаплекс®.

Концентрат протромбинового комплекса вводился детям, у которых клиническая картина (скорость кровотечения) и возможность своевременного гемостаза позволяла избежать хирургического вмешательства. Октаплекс® назначали всем детям в дозе 25–30 МЕ/кг внутривенно капельно со скоростью 2–3 мл в минуту (не более 1 флакона (500 МЕ) – новорожденным, 2–4 флакона (1000–2000 МЕ) – после года). В процессе исследования оценивали скорость остановки кровотечения, необходимость переливания эритроцитарной массы, частоту трансфузионных реакций и осложнений, показатели свертывающей системы крови до и после эпизода кровотечения. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью стандартных пакетов программ Exel 2007 и STATISTICA 6.0 с использованием критериев Уилкоксона и Стьюдента. Достоверно значимыми признавались результаты при уровне достоверности р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Из 27 детей, находившихся на лечении в РДХЦ, у 8 причиной кровотечения была геморрагическая болезнь новорожденного (у 5 в 1-й группе и у 3 во 2-й). У 11 пациентов (6 из 1-й и 5 из 2-й группы) развивалась острая кровопотеря из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) на фоне портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Подробно этиологические причины кровотечений у детей, находившихся на лечении в РДХЦ, представлены в табл. 1.

 Таблица 1. Причины кровотечений у детей, находившихся на лечении в РДХЦ

Хирургический гемостаз – конечный этап лечения кровотечений при хирургической патологии. Критериев оценки степени кровопотери у детей много, но ни один не универсален. Оценивают по величине (% от потерянного объема циркулирующей крови, если это можно оценить визуально), по клинике (частота сердечных сокращений, симптом бледного пятна, частота дыхания, неврологический статус), по уровню снижения гематокрита и т.д. Кроме того, принятие решения о хирургическом вмешательстве с целью остановки кровотечения зависит от темпа кровопотери при наличии визуальной информации. Например, потери по плевральному дренажу, составляющие 6–10 мл/кг в течение 2 ч после операции, считаются «хирургическим» кровотечением, «требующим» оперативного вмешательства. Распределение детей по возрасту представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение детей по возрасту

 В 1-й группе пациентов после однократного применения СЗП в дозе 10 мл/кг остановка кровотечения была достигнута лишь у 4 детей, среднее время остановки кровотечения составило 30 мин. Пятерым детям для достижения кровоостанавливающего эффекта потребовалось повторное введение СЗП в дозе 10 мл/кг, среднее время остановки кровотечения составило 50 мин. В двух случаях для достижения гемостаза потребовалось переливание более 30 мл/кг СЗП. У троих детей с кровотечением из ВРВП остановки кровотечения удалось достигнуть лишь при постановке зонда Блэкмора. У одного ребенка прекращение кровотечения было достигнуто лишь хирургическим путем. В 11 из 12 всех случаев применения Октаплекса® была достигнута остановка кровотечений в течение 15–20 мин после однократного внутривенного введения препарата. При этом уже в течение 10 мин после начала введения препарата отмечалось быстрое и выраженное уменьшение темпа и объема кровотечения. В одном случае у ребенка с массивным кровотечением из ВРВП потребовалось повторное введение Октаплекса®.

В двух случаях использование СЗП было ассоциировано с развитием посттрансфузионных реакций. У одного ребенка развилась пирогенная реакция легкой степени, у второго – аллергическая реакция в виде крапивницы. В группе пациентов, получавших концентрат протромбинового комплекса, осложнений не наблюдалось.

В группе детей, получавших Октаплекс®, значительно снизилась частота применения донорской крови и ее компонентов по сравнению с 1-й группой (р < 0,05). Переливание компонентов донорской крови в 1-й группе потребовалось в 87% наблюдений (в 13 случаях из 15), во 2-й – в 50% (6 детям из 12). В обеих группах наблюдалась большая потребность в компонентах донорской крови у пациентов с кровотечениями из ВРВП.

При анализе результатов исследования были выявлены достоверные различия в длительности госпитализации детей 1-й и 2-й групп. Длительность пребывания в стационаре больных 1-й группы составила 11 ± 3,1 дня, 2-й — 8 ± 2,3 (р < 0,05).

Также отметим, что в случае экстренной ситуации применение Октаплекса® не требовало предварительного определения группы крови пациента и, таким образом, значительно уменьшало время начала терапии. Результаты исследования свидетельствуют о высоком гемостатическом эффекте Октаплекса® для остановки кровотечений различной этиологии. Применение препарата быстро вызывает кровеостанавливающий эффект, снижает потребность применения плазмы и компонентов донорской крови, а в некоторых случаях позволяет отказаться от их использования.

В заключение следует отметить, что апробированная в РДХЦ программа трансфузионно-инфузионного обеспечения с применением Октаплекса® позволила сократить объемы применяемых донорских эритроцитосодержащих сред (p < 0,05), избежать посттрансфузионных осложнений (р < 0,05), сократить сроки пребывания детей в стационаре (р < 0,05). Следует отметить экономический эффект от внедрения Октаплекса® в широкую клиническую практику лечения кровотечений различной этиологии. Благодаря применению Октаплекс® значительно снижаются затраты на донорскую кровь и СЗП, а также экономятся средства за счет сокращения сроков пребывания пациента в стационаре, в частности, в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

 Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – 3-е изд. – М.: Ньюдиамед, 2008. – 292 с.

2. Суханова Г.А., Вдовин В.В., Свирин П.В. // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2011. – № 1 (45). – С. 24–30.

3. Минов А.Ф., Дзядько А.М. // Мед. новости. – 2012. – № 3. – С. 55–58.

4. Watson G.A., Sperry J.L., Rosengart M.R. et al. // J. Trauma. – 2009. – Vol. 67. – P. 221–227.

5. Demeyere R., Gillardin S., Arnout J., Strengers P.F.W. // Vox. nguinis. – 2010. – Vol. 99. – P. 251–260.

6. Arnйkiana V., Camousa J., Fattalb S. et al. // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. – 2012. – Mode of access: doi:10.1093/icvts/ivs224.

7. Fries D., Innerhofer P., Perger P. et al. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. – 2010. – Bd. 45, N 9. – S. 552–561.

Медицинские новости. – 2012. – №9. – С. 44-46.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.