Marochkov A.V., Lipnitsky A.L., Ryabinina I.A., Lipnitskaya V.V., Moysak I.G.

Mogilev Regional Clinical Hospital, Belarus

The use of rocuronium (Esmeron®) in patients with obesity during multicomponent endotracheal anesthesia with Sevoflurane

Резюме. Дозирование миорелаксантов в клинической практике у пациентов с ожирением – трудная задача. Цель настоящего исследования  – определить оптимальную схему дозирования рокурония в составе многокомпонентной сбалансированной эндотрахеальной анестезии севофлураном при абдоминальных лапароскопических операциях у больных с ожирением. Нами было установлено, что у пациентов с ожирением, подвергающихся лапароскопическим хирургическим вмешательствам, во время многокомпонентной эндотрахеальной анестезии севофлураном следует применять дозу рокурония 0,45 мг/кг, рассчитанную на идеальную массу тела по формуле Лоренца.

Ключевые слова: рокуроний, анестезия, ожирение, нервно-мышечный блок.

Summary. Dosing of muscle relaxants in clinical practice in obese patients is a difficult task. The aim of study was to determine the optimal dosing scheme of rocuronium as part of a multicomponent balanced endotracheal anesthesia with sevoflurane for laparoscopic abdominal operations in patients with obesity. We established that obese patients undergoing laparoscopic surgery during sevoflurane anesthesia should be applied dose rocuronium 0,45 mg/kg, calculated on ideal body weight using the formula of Lorentz.

Keywords: rocuronium, anesthesia, obesity, neuromuscular block.

Данные о влиянии ожирения на фармакодинамику недеполяризующих нервно-мышечных релаксантов противоречивые [6, 12]. Люди с одинаковым индексом массы тела (ИМТ) могут значительно отличаться по «составу» тела и распределению жира. Кроме того, трудно оценить печеночный метаболизм лекарственных препаратов в клинических условиях [5]. Puhringer F.K. et al. показали, что фармакокинетика рокурония, обладающего низкой липофильностью, не отличалась у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела [10]. Объемы распределения, время полувыведения, клиренс были одинаковые в обеих группах. Фармакодинамические данные, такие как время начала, продолжительность действия и время восстановления, были также сопоставимы. Тем не менее в предыдущем исследовании тех же авторов время начала было, как правило, быстрее, и длительность действия была больше у пациентов с ожирением, чем у пациентов с нормальной массой тела (хотя эти различия не были статистически значимыми) [11].

Дозирование миорелаксантов в клинической практике у пациентов с ожирением – непростая задача. Рокуроний (Эсмерон®) имеет среднюю длительность действия (30–45 минут) и при этом делает возможной интубацию трахеи через 60–90 секунд после введения, что позволяет считать его альтернативой сукцинилхолину [2]. Расчет рокурония на интубацию, используя фактическую массу (ФМ) тела у пациентов с ожирением, несет в себе риск более длительной нервно-мышечной блокады [7, 11]. Дозирование его и расчет на идеальную (должную) массу (ИМ) тела пациента также не всегда оптимален из-за более длительного времени начала действия и плохих условий для интубации [11].

Цель исследования – определить оптимальную схему дозирования рокурония в составе многокомпонентной сбалансированной эндотрахеальной анестезии севофлураном при абдоминальных лапароскопических операциях у больных с ожирением.

Материалы и методы

После разрешения Комитета по этике УЗ «Могилевская областная больница», а также получения письменного информированного согласия от каждого из пациентов в проспективное, рандомизированное исследование было включено 58 человек (4 мужчины и 54 женщины) в возрасте от 18 до 80 лет (в среднем 57,5±11,7 года), которым в 2011–2012 гг. выполнялось однотипное хирургическое вмешательство (лапароскопическая холецистэктомия).

Критерии включения в исследование: проведение анестезии при плановых оперативных вмешательствах, лица обоего пола, возраст от 18 лет и старше, оценка физического статуса пациентов по ASA I–III класс.

Из исследования исключались пациенты, принимавшие препараты, которые могут существенно влиять на нервно-мышечную проводимость (НМП) (карбамазепин, аминогликозиды, линкозамиды и диуретики). Также исключались пациенты с патологией нервной системы, заболеваниями почек и печени. Ожидаемая продолжительность общей анестезии – приблизительно 35–50 минут. Пациенты, которым во время наркоза требовалось назначение дополнительных доз эсмерона или у которых наблюдался нестабильный контроль нервно-мышечный передачи, также были исключены из исследования.

Методика анестезии. Премедикацию и вводную анестезию проводили по одинаковой схеме. Индукция состояла из последовательного введения фентанила и пропофола (1,8 мг/кг (1,7–2,0)) в стандартных расчетных дозах. Анестезия поддерживалась ингаляцией севофлурана в дозе 1,7 об.% (1,4–1,9) на выдохе (0,8 МАК (0,7–0,9)) в кислородо-воздушной смеси с FiO2=50% и болюсным введением фентанила в дозе 6,4 мкг/кг/час (4,9?8,0). С целью интубации пациента и поддержания мышечной релаксации во время операции применялось болюсное введение рокурония бромида в дозе 0,45 мг/кг. Интубация трахеи выполнялась методом прямой ларингоскопии анестезиологом с опытом работы более 4 лет. ИВЛ во время наркоза проводили в режиме VCV с циркуляцией по полузакрытому контуру и потоком свежих газов 1 л/мин. В периоперационном периоде регистрировались параметры гемодинамики, оксигенации (пульсоксиметрия), вентиляции, контролировался газовый состав вдыхаемой и выдыхаемой смеси и электроэнцефалографической энтропии.

Контроль нервно-мышечной передачи осуществлялся с помощью модуля нервно-мышечной проводимости (NMT) монитора для анестезии Datex-Ohmeda S/5TM (Datex-Ohmeda Inc, Финляндия). В исследовании мы применяли режим «Train of Four» (TOF). Сразу после введения миорелаксанта начиналось измерение НМП с максимально коротким интервалом – 10 секунд. В протоколе исследования регистрировались следующие показатели:

1. Время начала действия (секунды) – время от завершения инъекции миорелаксанта до исчезновения ответа на 4 стимул (TOF равен 0) или максимального снижения TOF.

2. Начало восстановления НМП (минуты) – время от завершения внутривенной инъекции миорелаксанта до появления ответа на 4 стимул (время появления TOF).

3. Продолжительность действия (минуты) – время от завершения внутривенной инъекции миорелаксанта до появления значения TOF, равного или более 25%.

4. Индекс восстановления (минуты)  – временной интервал от конца продолжительности действия (TOF=25%) к 75%-ному восстановлению TOF.

Момент экстубации трахеи определяли с помощью контроля нервно-мышечной проводимости (TOF 70% и более), а также клинических признаков восстановления НМП: открытие глаз, способность поднятия и удержания головы над операционным столом в течение 5 секунд (тест Дама), сила рукопожатия. Декураризация у пациентов не проводилась.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Statistica 7.0. Данные представлены в виде медианы и 25–75% квартилей. Статистическую значимость различий средних более двух групп оценивали с использованием непараметрического дисперсионного анализа (Kruskal?Wallis ANOVA). Для определения значимости различий между средними конкретных групп применялись критерии Манна–Уитни. Для анализа категориальных данных использовали Хи-квадрат по Пирсону. Для оценки корреляции использовали коэффициент корреляции Спирмена (Spearman rank, R).

Результаты и обсуждение

В исследование было включено 58 пациентов с ожирением (по определению ВОЗ, индекс массы тела ≥30 [14]). У 5 пациентов в ходе анестезии приходилось вводить дополнительные дозы рокурония бромида в связи с удлинением операции, у 1 пациента наблюдался нестабильный контроль НМП. Эти пациенты были исключены из исследования.

Доза рокурония (0,45 мг/кг) рассчитывалась или на фактическую массу тела (группа 1), или на идеальную массу тела (группы 2 и 3). Идеальная масса рассчитывалась по двум формулам: формуле Лоренца и модифицированной формуле Брока (Брока?Бругша) [1].

Для расчета по формуле Лоренца необходимо знать только рост пациента: (рост (см) – 100) – (рост (см) – 150) / 2) (группа 2). Вес по формуле Брока рассчитывается, учитывая рост и тип тело-сложения (группа 3): рост ? 100 (при росте 155–165 см), рост – 105 (при росте – 166–175 см), рост – 110 (при росте 175 см и выше). Пациентам с астеническим типом телосложения из результата нужно вычесть 10%, с гиперстеническим – прибавить 10%.

Пациенты всех групп статистически достоверно не отличались между собой по возрасту, полу, массе и ИМТ (в 1-й группе  – 34,6 кг/м² (31,5–36,1), во 2-й–32,9 кг/м² (31,9–34,5), в 3-й – 33,1 кг/м² (31,5–35,4), p>0,1), тяжести состояния по ASA, длительности операции и общей анестезии.

Дозы препаратов на индукцию и поддержание анестезии во всех трех группах не отличались. Показатели гемодинамики (систолическое и диастолическое АД, среднее АД и ЧСС), пульсоксиметрии и электроэнцефалографической энтропии между группами на всех этапах также не имели значимых различий.

После введения рокурония у 5 пациентов во 2-й группе и у 4 человек в 3-й группе значение TOF максимально снижалось до 5–10%, однако полностью не исчезало. При расчете дозы на ФМ у всех пациентов происходило полное исчезновение значения TOF (таблица).

Показатели нервно-мышечной проводимости в исследуемых группах

* для анализа использовали критерий Краскела−Уоллиса (Kruskal−Wallis ANOVA); ** для анализа категориальных данных использовали Хи-квадрат по Пирсону (Pearson Chi-square).

Время начала действия рокурония было наименьшим при расчете дозы на ФМ – 80 с (52–127). При расчете дозы по формулам Лоренца и Брока время наступления полного нервно-мышечного блока (НМБ) было дольше: (125 с (75–340) во 2-й группе и 110 с (80–200) – в 3-й), однако значимых отличий между всеми тремя группами не было (р=0,08).

Всем пациентам через 90–120 с была проведена интубация трахеи с первой попытки методом прямой ларингоскопии. Условия для интубации во всех группах (проведение ларингоскопии, расслабление голосовых связок и их движение, наличие реакции на введение эндотрахеальной трубки и раздувание манжеты) были хорошими или отличными.

Начало восстановления нервно-мышечной проводимости статистически достоверно происходило быстрее во 2-й и 3-й группах (20 мин (18–23) и 22 мин (19?25) соответственно), чем в 1-й (33 мин (27–43), р<0,001). Продолжительность действия рокурония также была наибольшей в 1-й группе: 39,5 мин (35–51). Во 2-й группе продолжительность действия препарата составляла 31 мин (28–33), в 3-й – 32 (29,5–35) (р<0,001). Нарастание TOF с 25 до 75% происходило за одинаковое время во всех трех группах (индекс восстановления нервно-мышечного блока) (таблица).

С целью определения корреляций между расчетной дозой релаксанта и его временными интервалами действия у каждого из 52 пациентов рассчитана доза рокурония, если бы он вводился на ФМ или на ИМ (по формулам Лоренца и Брока). Выявлено, что слабая обратная корреляция с временем начала НМБ имеется только при дозе рассчитанной на основе формулы Лоренца (Spearman rank, R= –0,42, р=0,05). Время начала восстановления НМП и продолжительность действия самую сильную корреляцию также имели с дозой, вводимой на основе формулы Лоренца (R=0,63 и R=0,56 соответственно; р<0,05). Коэффициенты корреляции для доз, вводимых на основе фактической массы тела и формулы Брока: R=0,45 и R=0,52 (p<0,05) соответственно для времени начала восстановления НМП; R=0,47 и R=0,5 (p<0,05) соответственно для времени продолжительности действия.

Результаты нашего исследования показали, что у пациентов с ожирением, которым проводится многокомпонентная эндотрахеальная анестезия севофлураном во время абдоминальных лапароскопических вмешательств, дозирование рокурония (0,45 мг/кг) на основе ИМ предпочтительнее дозированию на основе ФМ. При дозировании рокурония на ИМ продолжительность действия препарата была значительно короче во 2-й и 3-й группах при сравнительно одинаковых условиях для интубации трахеи. Кроме того, более длительное время анестезии в 1-й группе, при сравнительно одинаковой длительности операции, связано, как мы считаем, именно с большей продолжительностью действия рокурония в этой группе.

В 1-й группе мужчин было больше, чем в 3-й группе – 12 и 5% соответственно. (Во 2-й группе мужчин не было.) Данный факт может иметь большое значение, так как продолжительность действия нервно-мышечной блокады, согласно исследованию [3], короче у мужчин, чем у женщин. Однако, поскольку общее количество лиц мужского пола было минимальным (3 человека) и статистически достоверных различий по полу не выявлено, мы считаем, что данный факт не повлиял на достоверность полученных результатов.

В найденных нами исследованиях, изучавших действие рокурония, не анализировалась доза 0,45 мг/кг. Не указаны временные интервалы действия для этой дозы и в официальной инструкции по препарату. Поэтому мы не можем сравнить полученные нами результаты с другими аналогичными исследованиями. У больных без ожирения, получавших рокуроний в дозе 0,6 мг/кг на ФМ, время восстановления НМП составляло около 20 мин [8], а продолжительность действия колебалась от 23 до 36 мин [9, 13]. Эти временные интервалы практически совпадают со значениями, полученными в нашем исследовании при расчете дозы в 0,45 мг/кг на ИМ у больных с ожирением. Практически все приведенные исследования производились при внутривенной анестезии пропофолом, чтобы избежать предполагаемого пролонгирования действия рокурония ингаляционными анестетиками. Однако полученные нами данные показывают, что севофлуран не удлиняет НМБ рокурония (такие же данные получены и в исследовании [13]).

При расчете дозы на ФМ 75-й процентиль продолжительности действия равен 51 мин. Значит, восстановление НМП начинается у 25% пациентов почти через 1 час после введения рокурония. Для сравнения: 75-й процентиль во 2-й и 3-й группах составлял 33 и 35 мин соответственно. Учитывая, что операция длилась в нашем исследовании в среднем 28 мин (25?35), данное различие между группами является клинически значимым. Можно предположить, что расчет рокурония у пациентов с ожирением на ФМ делает миорелаксацию менее управляемой.

В нашем исследовании индекс восстановления нервно-мышечного блока был одинаковым во всех группах. И, видимо, при введении стандартных доз рокурония (0,3–0,6 мг/кг) он не изменяется. Полученные данные подтверждаются и в других исследованиях [3]. В клинике данная предсказуемость восстановления НМП имеет большое значение.

Начало действия рокурония в 1-й группе – 80 с (52–127), наименьшее среди трех групп (р=0,08). Учитывая этот уровень достоверности, мы допускаем, что при большей величине выборки данные различия будут статистически достоверны. Однако, так как условия для интубации через 90–120 с во всех группах были хорошими или отличными (а именно этот критерий наиважнейший), мы считаем различия в начале действия рокурония у пациентов в трех группах несущественными. Также в «Инструкции по применению» препарата Эсмерон® значится, что после введения дозы 0,45 мг/кг приемлемые условия для интубации создаются через 90 с. Кроме того, сообщается и о применении малых доз рокурония (0,3 мг/кг на ФМ), где оптимальные условия для интубации трахеи наблюдались через 2 мин после введения рокурония у 18 из 20 пациентов [4].

Поскольку только при расчете дозы рокурония по формуле Лоренца имеется обратная корреляция с временем начала действия (R= –0,42, р=0,05), а также самая сильная корреляция из всех групп с началом восстановления и длительностью действия, мы считаем, что ИМ следует рассчитывать именно по этой формуле (Лоренца).

Таким образом, пациентов с ожирением, подвергающихся лапароскопическим хирургическим вмешательствам длительностью 25?35 мин, во время многокомпонентной эндотрахеальной анестезии севофлураном следует применять дозу рокурония 0,45 мг/кг, рассчитанную на идеальную массу тела по формуле Лоренца.

Л и т е р а т у р а

1. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. Этиология, патогенез, клинически аспекты. – М.: Мед. информ. агентство, 2006. – 456 с.

2. Миронов Л.Л., Сатишур О.Е. Миорелаксанты: учеб. пособие. – Мн.: БелМАПО, 2002. – 42 с.

3. Adamus M., Gabrhelik T., Marek O.I. // Eur. J. Anaesthesiol. – 2008. – N 25. – P.589–595.

4. Barclay K., Eggers K., Asai T. // Br. J. Anaesth. – 1997. – N 78. – P. 92–94.

5. Cheymol G. // Clin. Pharmacokinet. – 2000. – № 39.  – P.215–231.

6. Fisher D.M., Rosen J.I. // Anesthesiology. – 1987. – Vol.65. – P.286–291.

7. Leykin Y., Pellis T., Lucca M. at al. // Anesth. Analg. – 2004. – N 99. – P. 1086–1089.

8. Maidatsi P.G., Zaralidou A.T., Gorgias N.K. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. – 2004. – Vol.21. – N 10. – P. 781– 786.

9. Naguib M. // Anesthesiology. –1994. – № 81. – P. 388–395.

10. Puhringer F.K., Keller C., Kleinsasser A. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. – 1999. – N 16. – P.507–510.

11. Puhringer F.K., Khuenl-Brady K.S., Mitterschifftha-ler G. // Eur. J. Anaesthesiol. Suppl. – 1995. – N 11. – P. 107–110.

12. Savarese J.J., Caldwell J.E., Lien C.A. et al. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists / In: Miller R.D. – Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. – 490 р.

13. Schultz P., Ibsen M., Ostergaard D., Skovgaard L.T. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 2001. – N 45. – P. 612–617.

14. Waist Circumference and Waist-Hip Ratio. Report of a WHO Expert Consultation. – Geneva, 2011. – Р. 70.

Медицинские новости. – 2012. – №8. – С. 80-83.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.